Colestasi: trattamento

Trattamento farmacologico per colestasi

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Trattamento del prurito

Drenaggio delle vie biliari. Il prurito nei pazienti con ostruzione biliare scompare o diminuisce significativamente 24-48 ore dopo il drenaggio esterno o interno delle vie biliari.

Colestiramina. Quando questa resina a scambio ionico viene utilizzata in pazienti con ostruzione biliare parziale, il prurito scompare dopo 4-5 giorni. Si presume che colestiramina riduce il prurito, sali biliari vincolante nel lume intestinale e rimuovendole dalle feci, ma il meccanismo di azione è solo una stima, perché la causa del prurito in colestasi rimane poco chiaro. Quando assume colestiramina in una dose di 4 g (1 bustina) prima e dopo colazione, l'aspetto del farmaco nel duodeno coincide con le contrazioni della cistifellea. Se necessario, è possibile aumentare ulteriormente la dose (4 g prima di cena e cena). La dose di mantenimento è di solito 12 g / die. Il farmaco può causare nausea e avversione ad esso. L'uso del farmaco è particolarmente efficace nel combattere il prurito nei pazienti con cirrosi biliare primitiva, colangite sclerosante primitiva, atresia e stenosi del dotto biliare. C'è una diminuzione del livello degli acidi biliari e del colesterolo nel siero, una diminuzione o scomparsa dello xanth.

La colestiramina aumenta il contenuto di grasso nelle feci anche nelle persone sane. È necessario usare la medicina in dosi efficaci minime. Possibile sviluppo di ipoprotrombinemia dovuta al deterioramento dell'assorbimento della vitamina K, che è un'indicazione per la sua iniezione intramuscolare.

La colestiramina può legare calcio, altre vitamine liposolubili e medicinali coinvolti nella circolazione enteroepatica, in particolare la digitossina. La colestiramina e altri farmaci dovrebbero essere presi separatamente.

L'acido ursodesossicolico (13-15 mg / kg al giorno) può ridurre il prurito nei pazienti con cirrosi biliare primitiva a causa dell'azione coleretica o una diminuzione della formazione di acidi biliari tossici. L'uso di acido ursodesossicolico è accompagnato da un miglioramento degli indici biochimici nella colestasi indotta da farmaci, ma l'effetto antiprurito del farmaco in varie condizioni colestatiche non è stato dimostrato.

Farmaco del prurito

Tradizionale	Colestiramina
Effetto non permanente	Antistaminici; acido ursodesossicolico; fenobarbital
Ha bisogno di cautela	Rifampicina
L'efficienza è allo studio	Naloxone, nalmefene; ondansetron;

S-adenosilmetionina; propofol

Gli antistaminici sono usati solo per il loro effetto sedativo.

Il fenobarbitale può ridurre il prurito nei pazienti che sono resistenti ad altri tipi di trattamento.

L'antagonista dei oppioidi naloxone, secondo uno studio controllato randomizzato, ha ridotto il prurito con la somministrazione endovenosa, ma il farmaco non è adatto per l'uso a lungo termine. Risultati incoraggianti sono stati ottenuti con l'antagonista orale degli oppiacei nalmefene. I risultati di ulteriori studi controllati sono attesi; non ci sono attualmente forme commerciali del farmaco.

Un antagonista del recettore 5-idrossitriptamina, tipo 3 ondansetron, ha portato ad una riduzione del prurito in uno studio randomizzato. Gli effetti collaterali includono costipazione e cambiamenti nei campioni funzionali di fegato. Sono necessari ulteriori studi su questo farmaco.

Il farmaco ipnotico per la somministrazione endovenosa di propofol ha ridotto il prurito nell'80% dei pazienti. L'effetto è stato studiato solo con una breve applicazione.

La S-adenosil-L-metionina, migliorando la fluidità delle membrane e donando antiossidanti e molti altri effetti, è usata per trattare la colestasi. I risultati del trattamento sono contraddittori, l'uso del farmaco attualmente non va oltre gli studi sperimentali.

La rifampicina (300-450 mg / die) riduce il prurito per 5-7 giorni, che può essere dovuto all'induzione di enzimi o all'inibizione dell'acquisizione degli acidi biliari. Possibili effetti collaterali includono la formazione di calcoli alla cistifellea, una diminuzione del livello di colecalciferolo 25-OH, l'effetto sul metabolismo dei farmaci e l'emergere di microflora resistente agli antibiotici. La sicurezza dell'uso a lungo termine della rifampicina non è stata ancora stabilita, per cui è necessario un trattamento attento dei pazienti e l'osservazione per il trattamento di questo farmaco.

Steroidi. I glucocorticoidi riducono il prurito, ma questo peggiora significativamente la condizione del tessuto osseo, specialmente nelle donne in postmenopausa.

Methyltestosterone ad una dose di 25 mg / giorno sublingually riduce il prurito durante 7 giorni e è usato in uomini. Gli steroidi anabolizzanti, come stanazololo (5 mg / die), hanno meno effetto virilizzante con la stessa efficacia. Questi farmaci aumentano l'ittero e possono causare colestasi intraepatica in soggetti sani. Non hanno alcun effetto sulla funzionalità epatica, ma dovrebbero essere usati solo con prurito cutaneo refrattario e in dosi minime efficaci.

La plasmaferesi viene utilizzata per prurito refrattario, combinato con ipercolesterolemia e neuropatia xantomatosa. La procedura dà un effetto temporaneo, è costoso e richiede tempo.

Fototerapia. L'irradiazione UV per 9-12 minuti al giorno può ridurre il prurito e la pigmentazione.

Il trapianto di fegato può essere l'unico trattamento per alcuni pazienti con prurito cutaneo refrattario.

Decompressione biliardia

Le indicazioni per il trattamento chirurgico o conservativo sono determinate dalla causa dell'ostruzione e dalle condizioni del paziente. Con coledocolitiasi ricorrere alla papillosfinterotomia endoscopica e alla rimozione della pietra. Quando si ostruisce il tratto biliare con un tumore maligno, si giudica che i pazienti operanti siano resecabili. Se il trattamento chirurgico è impossibile e il tumore viene rimosso, i dotti biliari vengono drenati con un'endoprotesi, che viene installata dall'endoscopico o, se non riesce, da una via percutanea. Un'alternativa è l'imposizione di anastomosi bioliodigestive. La scelta del metodo di trattamento dipende dalle condizioni del paziente e dalle capacità tecniche.

La preparazione di un paziente per uno qualsiasi di questi tipi di trattamento è importante dal punto di vista della prevenzione delle complicanze, compresa l'insufficienza renale, osservata nel 5-10% dei pazienti e nella sepsi. Disturbi della coagulazione del sangue essere corretta somministrazione parenterale di vitamina K. Per la prevenzione della disidratazione e ipotensione, che può portare a necrosi tubulare acuta, iniettato liquido (solitamente 0,9% soluzione di cloruro di sodio) e monitorare bilancio idrico. Il mannitolo è usato per mantenere la funzione renale , ma prima che venga usato, il paziente non deve essere disidratato. I risultati di recenti studi sollevano dubbi sull'efficacia del mannitolo. La funzione renale anormale dopo l'operazione può essere in parte dovuta alla circolazione dell'endotossina, che viene assorbita intensivamente dall'intestino. Per ridurre l'assorbimento di endotossina, viene prescritto l'acido desossicolico o il lattulosio, che, a quanto pare, previene danni ai reni nel periodo postoperatorio. Questi farmaci sono inefficaci nei casi in cui l'insufficienza renale era presente prima dell'intervento chirurgico.

Per ridurre il rischio di complicanze settiche dopo l'intervento chirurgico e le manipolazioni medico-diagnostiche, prescrivere antibiotici. La durata del trattamento dopo le manipolazioni dipende da quanto sono marcati i segni delle complicanze settiche e dal successo della decompressione biliare.

Fattori importanti per determinare la frequenza di complicazioni e mortalità postoperatorie sono ematocrito basale del 30% o inferiore, il livello di bilirubina superiore a 200 micromoli / l (12 mg%) e ostruzione del cancro del tratto biliare. Per ridurre l'ittero espresso nel periodo preoperatorio è possibile mediante drenaggio esterno percutaneo dei dotti biliari o endoprotesi endoscopica, ma l'efficacia di queste procedure non è stata confermata in studi randomizzati controllati.

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Dieta con colestasi

Un problema particolare è la carenza di sali biliari nel lume dell'intestino. Le raccomandazioni dietetiche includono un'adeguata assunzione di proteine e il mantenimento dell'apporto calorico necessario al cibo. In presenza di steatorrea, l'assunzione di grassi neutri che sono scarsamente tollerati, insufficientemente assorbita e compromessa l'assorbimento del calcio, è limitata a 40 g / die. Un'ulteriore fonte di grassi può essere trigliceridi con una lunghezza media della catena (TCS) sotto forma di emulsione (ad esempio, un frappè). Il TCS viene digerito e assorbito come acidi grassi liberi anche in assenza di acidi biliari nel lume intestinale. Una quantità significativa di TCS è contenuta nella preparazione di "Scientific Hospital Supplies Ltd, Gran Bretagna" e olio di cocco per friggere e insalate. È inoltre necessario un supplemento di calcio aggiuntivo.

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Trattamento della colestasi cronica

• Grassi dietetici (in presenza di steatorrea)
• Restrizione dei grassi neutri (40 g / giorno)
• TSTS di ammissione supplementare (fino a 40 g / giorno)
• Vitamine liposolubili *
  • Dentro: K (10 mg / giorno), A (25.000 IU / giorno), D (400-4000 IU / giorno).
  • per via intramuscolare: K (10 mg una volta al mese), A (100.000 UI 3 volte al mese), D (100.000 UI una volta al mese).
• Calcio: latte scremato, calcio all'interno.

* La dose iniziale e la via di somministrazione dipendono dalla gravità dell'ipovitaminosi, dalla gravità della colestasi, dalla presenza di disturbi; dosi di mantenimento - sull'efficacia del trattamento.

Nella colestasi acuta, un aumento del tempo di protrombina può indicare la presenza di ipovitaminosi K. Si raccomanda la somministrazione parenterale di vitamina K alla dose di 10 mg / die per 2-3 giorni; Il tempo di protrombina di solito si normalizza dopo 1-2 giorni.

Nel tempo di protrombina cronica colestasi controllo, così come il livello di vitamine A e D nel siero. Se necessario, la terapia sostitutiva con vitamine A, D e K deve essere eseguita per via orale o parenterale, a seconda della gravità dell'ipovitaminosi, della presenza di ittero e steatorrea e dell'efficacia del trattamento. Se è impossibile determinare il livello di vitamine nel siero, la terapia sostitutiva viene effettuata empiricamente, specialmente se c'è ittero. La facile formazione di lividi comporta una deficienza di protrombina e vitamina K.

La violazione della visione crepuscolare è più adatta alla correzione con l'assunzione orale di vitamina A rispetto alla somministrazione intramuscolare. La vitamina E non viene assorbita, a questo proposito, i bambini con colestasi cronica hanno bisogno di una iniezione parenterale di tocoferolo acetato alla dose di 10 mg / die. In altri casi, è possibile la somministrazione orale in una dose di 200 mg / die.

Trattamento delle lesioni ossee in colestasi

L'osteopenia con malattie colestatiche si manifesta principalmente con l'osteoporosi. La violazione dell'assorbimento di vitamina D con lo sviluppo dell'osteomalacia è meno tipica. È necessario controllare il livello di 25-idrossivitamina D nel siero e nella densitometria, che determina la gravità dell'osteopenia.

Quando viene diagnosticata l'ipovitaminosi, a D viene prescritta una terapia sostitutiva alla dose di 50.000 UI di vitamina D per via orale 3 volte alla settimana o 100.000 UI per via intramuscolare una volta al mese. Se il livello orale di vitamina D nel siero non è normalizzato, è necessario un aumento della dose o della somministrazione parenterale della vitamina. In presenza di ittero o di un prolungato corso di colestasi senza ittero, è consigliabile un apporto preventivo di vitamina D; se è impossibile determinare la concentrazione di vitamina nel siero, il trattamento preventivo è prescritto empiricamente. In condizioni in cui il livello di vitamina D nel siero non è controllato, la via di somministrazione parenterale è preferibile alla somministrazione orale.

Nel trattamento dell'osteomalacia con la presenza di sintomi, il metodo di scelta è la somministrazione orale o parenterale di 1,25-diidrossivitamina D ₃, un metabolita biologicamente estremamente attivo della vitamina D, che ha una breve emivita. In alternativa, _{viene utilizzata} la-vitamina D ₃, ma la sua attività metabolica si manifesta solo dopo 25-idrossilazione nel fegato.

Il problema della prevenzione dell'osteoporosi nella colestasi cronica è stato studiato in un piccolo numero di studi. La dieta dovrebbe essere bilanciata con l'aggiunta di calcio. La dose giornaliera di calcio deve essere di almeno 1,5 g sotto forma di calcio o gluconato di calcio solubile. Si raccomanda ai pazienti di assumere latte scremato, dosa stare al sole o irradiazione UV. È necessario aumentare l'attività fisica, anche con osteopenia severa (in questi casi carichi moderati, complessi di esercizi speciali) sono raccomandati.

Evitare l'assunzione di corticosteroidi, che peggiorano il corso dell'osteoporosi. Nelle donne in postmenopausa è consigliabile la terapia sostitutiva con estrogeni. In un piccolo gruppo di pazienti con cirrosi biliare primitiva, rispetto al trattamento con estrogeni, non è stato osservato alcun aumento della colestasi e si è osservata una tendenza a ridurre la perdita ossea.

I vantaggi dell'uso di bifosfonati e calcitonina nelle lesioni ossee in pazienti con colestasi non sono stati stabiliti. Nei pazienti con cirrosi biliare primaria in un piccolo studio ha mostrato un aumento della densità ossea nel trattamento di fluoro, ma studi più ampi riducono stata osservata la frequenza delle fratture in postmenopausale, e l'efficacia di questi farmaci rimane controverso.

Per il dolore severo nelle ossa, la somministrazione di calcio per via endovenosa (15 mg / kg al giorno sotto forma di calcio gluconato in 500 ml di soluzione di glucosio al 5% per 4 ore) è efficace ogni giorno per circa 7 giorni. Se necessario, ripetere il trattamento.

Dopo il trapianto di fegato, il danno al tessuto osseo è aggravato, quindi è necessario continuare il trattamento con calcio e vitamina D.

Al momento non esiste un trattamento specifico per il dolore causato dalla reazione periostale. In genere, vengono utilizzati analgesici. Con l'artropatia, la fisioterapia può essere efficace.