Farmaci per il trattamento del glaucoma

Il trattamento medico del glaucoma iniziò alla fine del 1800 con fisostigmina e pilocarpina. Negli Stati Uniti, il trattamento del glaucoma inizia solitamente con farmaci topici.

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Descrizione e fisiologia

Il trattamento del glaucoma inizia con l'uso di un regime terapeutico standard, ad eccezione di condizioni molto gravi, come una pressione intraoculare superiore a 40 mm Hg o un rischio di perdita della vista centrale. In genere, un farmaco viene prescritto in collirio in un solo occhio, con un esame ripetuto per valutarne l'efficacia dopo 3-6 settimane. L'efficacia viene determinata confrontando la differenza di pressione intraoculare nei due occhi prima del trattamento e dopo la terapia primaria. Ad esempio, se prima del trattamento la pressione intraoculare era di 30 mm Hg OD (oculus dexter - occhio destro) e 33 mm Hg OS (oculus sinister - occhio sinistro), e dopo la terapia primaria dell'occhio destro la pressione intraoculare è diventata di 20 mm Hg OD e 23 mm Hg OS, il farmaco è considerato inefficace. Se dopo il trattamento la pressione intraoculare è di 25 mm Hg OD e 34 mm Hg OS, il farmaco è efficace.

Esistono diverse classi di farmaci. Tutti questi farmaci riducono la pressione intraoculare attraverso meccanismi diversi. Il livello di pressione intraoculare è determinato dall'equilibrio tra secrezione e deflusso dell'umore acqueo. I farmaci possono inibire la secrezione o aumentarne il deflusso. I capitoli seguenti descrivono i meccanismi d'azione, gli effetti collaterali più comuni e le controindicazioni per le diverse classi di farmaci.

Si consiglia a tutti i medici di leggere attentamente le istruzioni incluse nella confezione quando prescrivono qualsiasi farmaco. I numeri riflettono le concentrazioni delle soluzioni e i dosaggi dei farmaci per via orale utilizzati negli Stati Uniti.

Classi ed esempi di farmaci farmacologici

Medicinale	Dosaggio utilizzato
A-agonisti
Apraclonidina (iopidina)	0,5%, 1%
Brimonidina (alfagan)	0,2%
Beta-bloccanti
Betaxololo (betoptic)	0,5%
Carteololo (Okupress)	1%
Levobunololo (Betagan)	0,25%, 0,5%
Metipranololo (optiPranolol)	0,3%
Timololo poliidrato (betimolo)	0,25%, 0,5%
Timololo (Timoptic)	0,25%, 0,5%
Inibitori dell'anidrasi carbonica - orali
Acetazolamide (Diamox)	125-500 mg
Metazolamide (neptazan, glauctabs)	25-50 mg
Inibitori dell'anidrasi carbonica - locali
Brinzolamide (azopt)	1%
Dorzolamide (trusopg)	2%
Farmaci iperosmolari
Glicerina (osmoglina)	Soluzione al 50%
Isosorbide (ismotico)	Soluzione al 4%
Mannitolo (osmitrol)	Soluzione al 5%-20%
Miotici
Fisostigmina (eserina)	0,25%
Cloridrato di pilocarpina (pilocarpina, pilocar)	0,25%, 0,5%, 1%, 2%, 4%, 6%
Nitrato di pilocarpina (pilagan)	1%, 2%, 4%
Prostaglandine
Bimatoprost (Lumigan)	0,03%
Latanoprost (xalatan)	0,005%
Travoprost (travatan)	0,004%
Unoprostone isopropilico (rescula)	0,15%
Simpaticomimetici
Dipivefrina (propina)	0,1%
Epinefrina (epifrina)	0,5%, 2%

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Agonisti alfa-adrenergici

Meccanismo d'azione: l'attivazione dei recettori _α -adrenergici del corpo ciliare inibisce la secrezione dell'umore acqueo.

Effetti collaterali: irritazione locale, allergia, midriasi, secchezza delle fauci, secchezza degli occhi, ipotensione arteriosa, letargia.

Controindicazioni: se si stanno assumendo inibitori delle monoamino ossidasi, la brimonidina non deve essere prescritta ai bambini di età inferiore ai 2 anni a causa del rischio di apnea.

Nota: l'apraclonidina è indicata per l'uso a breve termine e per la prevenzione dei picchi di pressione intraoculare dopo il trattamento laser.

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Beta-bloccanti

Meccanismo d'azione: il blocco dei recettori beta-adrenergici del corpo ciliare riduce la pressione intraoculare riducendo la produzione di umore acqueo.

Effetti collaterali.

• Locali: visione offuscata, anestesia corneale e cheratite puntata superficiale.
• Sistemici: bradicardia o blocco cardiaco, broncospasmo, affaticamento, sbalzi d'umore, impotenza, ridotta sensibilità ai sintomi dell'ipoglicemia nel diabete insulino-dipendente, peggioramento della miastenia grave.

Controindicazioni: asma, malattie polmonari croniche ostruttive gravi, bradicardia, blocco cardiaco, insufficienza cardiaca congestizia, miastenia grave.

Commenti: In questo gruppo sono presenti farmaci non selettivi e relativamente cardioselettivi. I farmaci relativamente cardioselettivi possono avere meno effetti collaterali polmonari.

Selettività recettoriale relativa di vari farmaci del gruppo dei beta-bloccanti

• Farmaco / Specificità relativa dell'azione sui recettori
• Betaxololo / Relativamente cardioselettivo
• Carteololo / Non selettivo, ha attività simpaticomimetica intrinseca
• Levobunololo / Non selettivo, lunga emivita
• Metipranololo / Non selettivo
• Timololo poliidrato / Non selettivo
• Timololo maleato / Non selettivo

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Inibitori dell'anidrasi carbonica

Meccanismo d'azione: l'inibizione dell'enzima anidrasi carbonica riduce la produzione di acqua nel corpo ciliare. Quando somministrati per via parenterale, gli inibitori dell'anidrasi carbonica causano anche disidratazione del corpo vitreo.

Effetti collaterali

• Locale (con applicazione locale): amaro in bocca.
• Sistemico: se applicato localmente: aumento della produzione di urina, letargia, disturbi gastrointestinali, sindrome di Stevens-Johnson, rischio teorico di sviluppare anemia aplastica.
• Nel trattamento sistemico
  • ipopotassiemia e acidosi, calcoli renali, parestesia, nausea, crampi, diarrea, malessere, sonnolenza, depressione, impotenza, sapore sgradevole in bocca, anemia aplastica, sindrome di Stevens-Johnson.

Controindicazioni: allergia ai farmaci con gruppo solfo, iponatriemia o ipokaliemia, storia recente di calcoli renali, assunzione di diuretici tiazidici o preparati digitalici.

Farmaci iperosmolari

Meccanismo d'azione: disidratano il corpo vitreo e riducono il volume del fluido intraoculare attraverso il passaggio osmotico del fluido nello spazio intravascolare. I farmaci vengono somministrati per via orale o endovenosa.

Effetti collaterali

• Mannitolo. Insufficienza cardiaca congestizia, ritenzione urinaria negli uomini, mal di schiena, infarto del miocardio, mal di testa, disturbi mentali.
• Glicerolo. Vomito e sviluppo di insufficienza cardiaca congestizia sono meno probabili rispetto al mannitolo; gli altri effetti collaterali sono gli stessi del mannitolo.
• Isosorbide mononitrato. Come la glicerina, solo che l'isosorbide mononitrato può essere più sicuro da assumere in caso di diabete.

Controindicazioni: insufficienza cardiaca congestizia, chetoacidosi diabetica (glicerolo), emorragia subdurale o subaracnoidea, precedente grave disidratazione.

Miotici

Meccanismo d'azione: i colinergici ad azione diretta stimolano i recettori muscarinici, mentre i colinergici ad azione indiretta bloccano l'acetilcolinesterasi. I miotici causano la contrazione dello sfintere pupillare, che si ritiene apra il trabecolato e ne aumenti il deflusso.

Effetti collaterali

Colinergici ad azione diretta

• Locali: dolore nella zona delle sopracciglia, rottura della barriera emato-acqueo con angolo chiuso (aumenta il blocco pupillare e provoca lo spostamento anteriore del diaframma iridocristallino), diminuzione della vista crepuscolare, vari gradi di miopia, rotture e distacco della retina e possibile cataratta sottocapsulare anteriore.
• Sistemico: raro.

Colinergici ad azione indiretta

• Locali: distacco della retina, cataratta, miopia, miosi grave, chiusura dell'angolo, aumento del sanguinamento postoperatorio, stenosi puntata, aumento della formazione di sinechie posteriori nell'uveite cronica.
• Sistemici: diarrea, spasmi intestinali, enuresi, aumento dell'azione della succinilcolina.

Controindicazioni

• Colinergici diretti: patologia della periferia della retina, opacizzazione dell'ambiente centrale, giovane età (aumenta l'effetto miopico), uveite.
• Colinergici indiretti: somministrazione di succinilcolina, predisposizione alla rottura renale, cataratta sottocapsulare anteriore, chirurgia oculare, uveite.

Prostaglandine

Meccanismo d'azione: gli analoghi della prostaglandina F _2a migliorano il deflusso uveosclerale aumentando lo scambio di matrice extracellulare sulla superficie del corpo ciliare.

Effetti collaterali

• Locali: aumento della pigmentazione melaninica dell'iride, visione offuscata, arrossamento delle palpebre, sono stati segnalati casi di edema maculare cistico e uveite anteriore.
• Sistemici: sintomi di infezione sistemica delle vie respiratorie superiori, dolore alla schiena e al torace, mialgia.

Controindicazioni: gravidanza, si ritiene che non possa essere utilizzato in caso di stati infiammatori.

Simpaticomimetici

Meccanismo d'azione: nel corpo ciliare, la reazione è diversa: la stimolazione beta-adrenergica aumenta la produzione di umidità, mentre la stimolazione α ne riduce la produzione; nella rete trabecolare, la stimolazione beta-adrenergica provoca un aumento del deflusso lungo le vie tradizionali e alternative. In generale, riducono la pressione intraoculare.

Effetti collaterali

• Locali: nell'afachia è possibile l'edema maculare cistoide (più probabile per l'epinefrina che per la dipivefrina), midriasi, sindrome da astinenza sotto forma di iperemia, visione offuscata, depositi adrenocromici, blefarocongiuntivite allergica.
• Sistemici: tachicardia/extrasistole, ipertensione arteriosa, cefalea.

Controindicazioni: angolo della camera anteriore stretto e chiuso, afachia, pseudofagia, lenti a contatto morbide, ipertensione e malattie cardiache.

Commenti: la dipivefrina deve essere assunta per 2-3 mesi per ottenere il massimo effetto. L'adrenalina ha un'attività mista alfa- e beta-mimetica.

Farmaco combinato

Attualmente è disponibile solo un farmaco combinato: il cosopt (timololo con dorzolamide), che contiene il beta-bloccante timololo (0,5%) e l'inibitore topico dell'anidrasi carbonica dorzolamide.

Questo farmaco condivide il meccanismo d'azione, gli effetti collaterali e le controindicazioni sia dei beta-bloccanti sia degli inibitori locali dell'anidrasi carbonica.

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Bersaglio

L'obiettivo a breve termine dell'uso di farmaci è ridurre la pressione intraoculare. Gli obiettivi a lungo termine sono prevenire la cecità sintomatica e minimizzare gli effetti collaterali legati all'uso di farmaci.