Come vengono trattati i linfomi non-Hodgkin?

Di fondamentale importanza è il trattamento adeguato delle sindromi iniziali causate dalla localizzazione e dalla massa del tumore (sindromi da compressione) e dei disturbi metabolici dovuti alla sua disintegrazione (sindrome da lisi tumorale). Nel linfoma non-Hodgkin, le misure terapeutiche iniziano immediatamente dopo il ricovero del paziente in ospedale, assicurando l'accesso venoso, decidendo la necessità e la natura dell'infusione e della terapia antibiotica. Il trattamento iniziale del linfoma non-Hodgkin viene effettuato tramite un catetere periferico; la cateterizzazione della vena centrale viene eseguita in anestesia generale contemporaneamente alle procedure diagnostiche. Il monitoraggio dei parametri biochimici è obbligatorio per la diagnosi tempestiva dei disturbi metabolici.

La base del trattamento efficace dei linfomi non-Hodgkin infantili è la polichemioterapia. I regimi e l'intensità della terapia sono determinati dalla variante e dallo stadio della malattia. Per tutti i linfomi non-Hodgkin infantili, la prevenzione della neuroleucemia è obbligatoria. La radioterapia locale (sulla sede della lesione) non viene utilizzata, tranne in rari casi (per ridurre la massa tumorale nella sindrome da compressione).

Diversi paesi offrono programmi di trattamento pressoché identici ed efficaci per i linfomi non-Hodgkin pediatrici. In Europa, si tratta dei protocolli del gruppo BFM (Germania, Austria) e dell'SFOP (Francia). I programmi basati sui protocolli del gruppo BFM del 1990 e del 1995 sono ampiamente utilizzati, ma purtroppo non sempre in modo uniforme e corretto.

I programmi di trattamento per i diversi tipi di linfomi non-Hodgkin variano. Dipendono dalla struttura istologica e dall'immunofenotipo del tumore. I linfomi linfoblastici da cellule precursori (principalmente T, meno frequentemente B) dovrebbero essere trattati allo stesso modo, indipendentemente dall'affiliazione immunologica. Un'altra strategia viene utilizzata per la maggior parte dei linfomi non-Hodgkin infantili con un immunofenotipo a cellule B più maturo: il linfoma di Burkitt e i linfomi a grandi cellule B. Un protocollo separato è proposto nell'ambito del BFM per il linfoma anaplastico a grandi cellule e il linfoma a cellule T periferico. Pertanto, la maggior parte dei bambini con linfomi non-Hodgkin (circa l'80%) riceve la terapia secondo uno dei due protocolli di base:

• per i linfomi non-Hodgkin a cellule B e per la leucemia linfoblastica acuta a cellule B;
• per i linfomi non-Hodgkin linfoblastici non a cellule B.

Il trattamento dell'ultimo gruppo di tumori non è un compito facile, non ha ancora ottenuto risultati sufficientemente efficaci. È necessario sviluppare nuovi programmi che utilizzino altri gruppi di farmaci, come l'immunoterapia.

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Elementi base della polichemioterapia programmatica

Linfomi linfoblastici da cellule precursori, prevalentemente a cellule T, meno comunemente linfomi non-Hodgkin da cellule B:

• un ciclo continuo di polichemioterapia a lungo termine, simile ai programmi per il trattamento della leucemia linfoblastica acuta utilizzando glucocorticosteroidi, vincristina, ciclofosfamide, metotrexato, ecc. (durata totale 24-30 mesi);
• farmaci di base - derivati antraciclinici:
• terapia di mantenimento continua con mercaptopurina e metotrexato per 1,5-2 anni;
• l'intensità della fase iniziale della terapia è determinata dallo stadio della malattia;
• La prevenzione e il trattamento del danno al SNC includono la somministrazione endolombare obbligatoria di citostatici (citarabina e metotrexato) e glucocorticosteroidi in dosi appropriate all'età, nonché l'irradiazione cranica a una dose di 12-24 Gy per i pazienti con linfoma allo stadio III-IV.

Linfomi non-Hodgkin a cellule B (linfoma di Burkitt e linfoma Burkitt-simile, linfomi diffusi a grandi cellule B):

• Cicli di polichemioterapia ad alte dosi della durata di 5-6 giorni secondo uno schema terapeutico rigorosamente definito;
• i farmaci principali sono il metotrexato ad alto dosaggio e il ciclofosfamide (frazionamento);
• il carico citostatico (numero di cicli) è determinato dallo stadio della malattia, dalla massa del tumore (calcolata in base all'attività LDH) e dalla possibilità della sua resezione completa;
• non viene utilizzata la terapia di supporto;
• durata totale del trattamento: 2-6 cicli da 1 a 6 mesi;
• prevenzione del danno al SNC mediante somministrazione endolombare di citostatici.

Nel trattamento delle lesioni del sistema nervoso centrale, è indicato l'utilizzo del reservoir di Omayo. Per i pazienti ad alto rischio (leucemia linfoblastica acuta di stadio IV e a cellule B), in assenza di remissione completa entro i tempi previsti dal protocollo, è necessario valutare la possibilità di trapianto allogenico o autologo di cellule staminali emopoietiche, l'utilizzo di immunoterapia mirata e altri approcci sperimentali.

Il farmaco rituximab (mabthera), apparso negli ultimi anni e contenente anticorpi anti-CD20 umanizzati, ha mostrato buoni risultati nel trattamento dei linfomi a cellule B aggressivi negli adulti. Il farmaco ha permesso di superare la refrattarietà del tumore senza un pronunciato effetto tossico sul paziente. Sono in corso studi per l'inclusione del rituximab nei programmi di polichemioterapia per bambini affetti da leucemia linfoblastica acuta a cellule B, con decorso refrattario e recidive di linfomi non-Hodgkin a cellule B.

Il protocollo di trattamento per il linfoma anaplastico a grandi cellule ripete praticamente gli elementi sopra menzionati di un ciclo di polichemioterapia, senza supporto successivo. L'intensità della polichemioterapia è inferiore rispetto al protocollo per il linfoma non-Hodgkin a cellule B, principalmente a causa di una dose inferiore di metotrexato (ad eccezione dello stadio IV della malattia, che si osserva raramente in questo tipo di linfoma).

Il tasso di guarigione (sopravvivenza libera da eventi a 5 anni) nei bambini con i principali tipi di linfoma non-Hodgkin è, a seconda dello stadio della malattia, di circa l'80%: con tumori localizzati di stadio I e II, il tasso di sopravvivenza è quasi del 100%, negli stadi "avanzati" (III e IV), soprattutto con danni al sistema nervoso centrale, questa cifra è inferiore: 60-70%. Ecco perché è estremamente importante diagnosticare la malattia in modo tempestivo e iniziare il trattamento nelle fasi iniziali della malattia, utilizzare la terapia più radicale e anche cercare nuovi modi per influenzare il tumore.

Trattamento del linfoma non-Hodgkin recidivante

Il trattamento delle recidive del linfoma non-Hodgkin è un compito arduo, e nel caso del linfoma di Burkitt è praticamente senza speranza. Anche in altri tipi di linfoma, l'efficacia del trattamento in caso di recidiva è molto bassa. Oltre alla polichemioterapia intensiva, nel trattamento delle recidive si possono utilizzare metodi sperimentali: l'immunoterapia con anticorpi contro le cellule tumorali B (rituximab) e il trapianto di cellule staminali emopoietiche.

I protocolli di trattamento per i linfomi infantili includono lo sviluppo dettagliato di misure diagnostiche e terapeutiche, tenendo conto delle caratteristiche del decorso della malattia, delle possibili situazioni di urgenza, nonché delle raccomandazioni per la valutazione dell'efficacia del trattamento e del monitoraggio dinamico dei pazienti dopo il suo completamento. L'implementazione del programma terapeutico è possibile con la rigorosa aderenza non solo ai regimi di polichemioterapia, ma anche all'intero complesso delle misure sopra descritte, in reparti specializzati nell'ambito di ospedali pediatrici multidisciplinari altamente qualificati. Solo questo approccio ci consente di ottenere buoni risultati terapeutici per il linfoma non-Hodgkin, una malattia altamente maligna e una delle malattie oncologiche più comuni in età pediatrica.