Come viene trattata la rinite allergica?

Obiettivi del trattamento per la rinite allergica

L'obiettivo principale è alleviare i sintomi della malattia. Il complesso delle misure terapeutiche comprende l'eliminazione degli allergeni, il trattamento farmacologico, l'immunoterapia specifica e l'educazione del paziente.

Indicazioni per il ricovero ospedaliero

Il trattamento della rinite allergica viene effettuato in regime ambulatoriale.

Eliminazione degli allergeni

Il trattamento della rinite allergica inizia con l'identificazione dei possibili allergeni causali, dopo la cui eliminazione, nella maggior parte dei casi, i sintomi della rinite diminuiscono.

I principali gruppi di allergeni che causano la rinite allergica

• Allergeni pollinici (polline di alberi, cereali ed erbe infestanti). Durante la stagione della fioritura, per eliminare gli allergeni, si consiglia di tenere chiuse finestre e porte in casa e in auto, di utilizzare l'aria condizionata in casa e di limitare il tempo trascorso all'aperto. Dopo una passeggiata, è consigliabile fare una doccia o un bagno per rimuovere il polline dal corpo e prevenire la contaminazione della biancheria.
• Spore di muffa. In caso di allergia alle spore di muffa, si raccomanda di pulire frequentemente gli ambienti in cui è possibile la proliferazione di muffa, pulire accuratamente umidificatori e cappe per rimuovere il vapore, utilizzare fungicidi e mantenere l'umidità relativa nell'ambiente al di sotto del 40%.
• Acari della polvere domestica, insetti (scarafaggi, tarme e pulci). Gli allergeni degli acari della polvere domestica si trovano in concentrazioni più elevate in tappeti, materassi, cuscini, mobili imbottiti, indumenti (principalmente quelli per bambini) e peluche. Gli escrementi degli acari sono il principale allergene nella polvere domestica. Misure di eliminazione:
  • i tappeti vengono sostituiti con altri facili da pulire, si dà la preferenza ai mobili in legno e in pelle;
  • la biancheria da letto viene lavata in acqua calda (almeno 60 °C) almeno una volta alla settimana;
  • utilizzare biancheria da letto e coprimaterassi speciali antiacaro che non lasciano passare l'allergene (ciò aiuta a ridurre la concentrazione degli acari della polvere domestica, ma non porta a una riduzione significativa dei sintomi della rinite allergica);
  • l'umidità relativa nell'appartamento è mantenuta a un livello non superiore al 40%;
  • utilizzare un aspirapolvere con filtro HEPA incorporato e collettori di polvere con pareti spesse (l'uso di purificatori d'aria non è efficace nella rimozione degli allergeni degli acari);
  • Per distruggere le zecche si utilizzano preparati chimici speciali: acaricidi (ad esempio, per i tappeti, una soluzione contenente benzoato di benzile, per i mobili imbottiti, una soluzione al 3% di acido tannico; gli acaricidi sono efficaci se usati regolarmente);
  • Per eliminare gli scarafaggi si consiglia un trattamento insetticida eseguito da personale appositamente formato.
• Allergeni animali. Misure di eliminazione:
  • sbarazzarsi degli animali domestici;
  • impedire che l'animale si trovi nella camera del bambino (se è impossibile allontanarlo);
  • bagno settimanale dell'animale (aiuta a ridurre la quantità di allergeni, ma i benefici di questa procedura sono discutibili);
  • utilizzo di filtri HEPA (riduce la quantità di allergeni nella stanza, ma è meno efficace rispetto all'eliminazione dell'animale).

Certo, la desensibilizzazione specifica è ottima, ma sono necessarie almeno 30 iniezioni, e cosa fare in caso di poliallergia? Il ciclo dura 4 mesi. A differenza dell'asma bronchiale, con rinite allergica nei bambini, anche l'immunoterapia specifica accelerata secondo Ziselson (36 giorni) è difficilmente giustificabile. Recentemente, si è affermata l'immunoterapia locale, che viene eseguita con allergeni standardizzati di polvere domestica, cereali, graminacee e inizia prima del picco stagionale con una frequenza di 3 volte a settimana per tre mesi tramite insufflazioni intranasali.

Si prevede un miglioramento clinico dopo un lungo periodo di tempo (settimane) dall'eliminazione degli allergeni.

Gli allergeni alimentari possono causare rinorrea nei bambini piccoli.

Trattamento farmacologico della rinite allergica

Se l'eliminazione degli allergeni non porta a una riduzione della gravità dei sintomi, si inizia la terapia farmacologica.

Farmaci antinfiammatori

I glucocorticosteroidi locali (intranasali) sono i farmaci di scelta nel trattamento della rinite allergica; riducono efficacemente la gravità di sintomi come prurito, starnuti, rinorrea e congestione nasale. Grazie all'effetto antinfiammatorio, questi farmaci sono più efficaci dei cromoni intranasali e degli antistaminici sistemici. L'effetto clinico dei glucocorticosteroidi intranasali si manifesta tra il 2° e il 3° giorno di trattamento, raggiungendo il massimo effetto tra la 2° e la 3° settimana e persistendo per tutta la durata del trattamento. Per ottenere il controllo della malattia, si raccomanda l'uso regolare e a lungo termine. I moderni glucocorticosteroidi intranasali, come mometasone e fluticasone, sono preferiti per l'uso in pediatria. Controllano adeguatamente i sintomi della rinite allergica e sono ben tollerati. I vantaggi di questi farmaci includono la possibilità di somministrazione una volta al giorno e un assorbimento sistemico minimo (rispettivamente <0,1 e 2%). Gli effetti collaterali si verificano nel 5-10% dei casi, tra gli effetti locali i più comuni sono starnuti, bruciore, irritazione della mucosa nasale, che di solito sono minimi e non richiedono l'interruzione del farmaco. In rari casi, con l'uso improprio di glucocorticosteroidi intranasali (spruzzamento sul setto nasale), è possibile la perforazione del setto nasale. Numerosi studi nei bambini hanno dimostrato che l'uso dei moderni glucocorticosteroidi intranasali (mometasone, fluticasone) a dosi terapeutiche non influisce sulla crescita e sul sistema ipotalamo-ipofisi-surrene. È stato dimostrato che il mometasone non ha effetti collaterali sistemici anche con un uso a lungo termine (1 anno). Considerati i risultati di singoli studi clinici che indicano un ritardo della crescita nei bambini di età compresa tra 3 e 9 anni con l'uso di beclometasone e un ritardo della crescita degli arti inferiori nei bambini con l'uso di budesonide, l'uso di questi glucocorticosteroidi è indesiderabile nella pratica pediatrica.

L'effetto preventivo del mometasone sul decorso della rinite allergica stagionale è stato dimostrato. Utilizzando il farmaco a dosaggio terapeutico 1 mese prima della fioritura prevista, il numero di giorni senza manifestazioni allergiche aumenta significativamente.

Per aumentare l'efficacia dei glucocorticosteroidi intranasali, si consiglia di liberare la cavità nasale dal muco prima della somministrazione del farmaco e di utilizzare anche creme idratanti.

• Il mometasone viene utilizzato nei bambini a partire dai 2 anni di età; la dose raccomandata è 1 insufflazione (50 mcg) in ciascuna metà del naso, 1 volta al giorno.
• Il fluticasone è approvato per l'uso nei bambini dai 4 anni in su e la prescrizione prevede 1 dose (50 mcg) in ciascuna metà del naso.
• Il beclometasone si usa a partire dai 6 anni di età; la dose raccomandata è 1-2 inalazioni (50-100 mcg) 2-4 volte al giorno, a seconda dell'età.
• Il budesonide è utilizzato nei bambini a partire dai 6 anni di età; si prescrive 1 dose (50 mcg) in ciascuna metà del naso 1 volta al giorno; la dose massima giornaliera è di 200 mcg.

Il mometasone (nasonex) presenta un profilo di efficacia/sicurezza ottimale nella classe dei glucocorticoidi intranasali. Grazie alle sue proprietà farmacologiche, all'elevata lipofilia e alla viscosità finale, il mometasone furoato penetra rapidamente nella mucosa nasale, non scende praticamente lungo la parete posteriore della faringe e massimizza l'effetto nel sito di infiammazione. Ciò determina l'elevata attività antinfiammatoria locale e la sicurezza sistemica del farmaco.

I glucocorticosteroidi sistemici (per via orale o parenterale) riducono la gravità dei sintomi della rinite allergica, ma data la possibilità di sviluppare effetti collaterali sistemici, il loro uso nel trattamento della rinite allergica nei bambini è molto limitato.

Gli antistaminici di seconda generazione costituiscono la base per il trattamento della rinite allergica, indipendentemente dalla sua gravità. Ciò è dovuto al fatto che la rinite allergica è una malattia sistemica spesso associata ad altre manifestazioni allergiche (asma bronchiale/iperreattività bronchiale, orticaria, dermatite atopica). Inoltre, studi clinici hanno dimostrato che nelle forme moderate e gravi della malattia, la monoterapia con glucocorticoidi intranasali non è sempre sufficientemente efficace (oltre il 50% dei pazienti necessita di antistaminici aggiuntivi).

Antistaminici

Gli antistaminici sistemici prevengono e riducono i sintomi della rinite allergica come prurito, starnuti e rinorrea, ma sono meno efficaci contro l'ostruzione nasale. Non vi è alcun rischio di tachifilassi con l'assunzione di antistaminici di seconda generazione.

Gli antistaminici di prima generazione (cloropiramina, mebidrolina, clemastina) sono raramente utilizzati nel trattamento della rinite allergica a causa dei loro marcati effetti collaterali sedativi e anticolinergici. Questi farmaci compromettono le funzioni cognitive: concentrazione, memoria e capacità di apprendimento.

Gli antistaminici di seconda generazione, come desloratadina, loratadina e fexofenadina, non attraversano la barriera ematoencefalica e, a dosi terapeutiche, non hanno effetto sedativo e non influenzano la concentrazione, la memoria o la capacità di apprendimento.

La cetirizina e la levocetirizina attraversano la barriera ematoencefalica in misura minore rispetto agli antistaminici di prima generazione; a dosi terapeutiche possono causare sedazione (rispettivamente nel 15% e nel 5-6% dei casi).

• La desloratadina è usata nei bambini di età compresa tra 1 e 5 anni alla dose di 1,25 mg (2,5 ml), dai 6 agli 11 anni - 2,5 mg (5 ml) una volta al giorno sotto forma di sciroppo, oltre i 12 anni - 5 mg (1 compressa o 10 ml di sciroppo) una volta al giorno.
• La loratadina è usata nei bambini di età superiore ai 2 anni. Ai bambini di peso inferiore a 30 kg vengono prescritti 5 mg una volta al giorno, mentre ai bambini di peso superiore a 30 kg vengono prescritti 10 mg una volta al giorno.
• La cetirizina per i bambini da 1 a 6 anni è prescritta alla dose di 2,5 mg 2 volte al giorno o 5 mg 1 volta al giorno sotto forma di gocce, per i bambini di età superiore a 6 anni - 10 mg una volta o 5 mg 2 volte al giorno.
• La fexofenadina è usata nei bambini di età compresa tra 6 e 12 anni alla dose di 30 mg una volta al giorno, e oltre i 12 anni alla dose di 120-180 mg una volta al giorno.

La desloratadina è l'antistaminico più studiato nei pazienti con rinite allergica. In numerosi studi clinici, la desloratadina ha dimostrato un'elevata efficacia contro tutti i sintomi della rinite allergica, inclusa la congestione nasale, nonché i sintomi oculari e bronchiali concomitanti (in pazienti con congiuntivite allergica e asma concomitanti).

In termini di riduzione della gravità dei sintomi della rinite allergica, gli antistaminici sono meno efficaci dei glucocorticosteroidi intranasali e sono paragonabili o addirittura superiori ai cromoni. Nella rinite allergica lieve, gli antistaminici di seconda generazione possono essere utilizzati in monoterapia. Nella rinite allergica da moderata a grave, l'aggiunta di antistaminici di seconda generazione al trattamento con glucocorticosteroidi intranasali è giustificata.

Gli antistaminici intranasali (azelastina) sono efficaci nel trattamento della rinite allergica stagionale e perenne. Il loro utilizzo può causare bruciore al naso e un sapore amaro e metallico in bocca. L'azelastina è indicata nei bambini di età superiore ai 5 anni sotto forma di spray nasale, con una insufflazione 2 volte al giorno.

Cremona

L'acido cromoglicico è meno efficace dei glucocorticosteroidi intranasali, ma più efficace del placebo, nel trattamento della rinite allergica. Il farmaco viene utilizzato nei bambini con rinite allergica lieve sotto forma di spray nasali, 1-2 insufflazioni in ciascuna narice 4 volte al giorno. L'acido cromoglicico è il farmaco di prima scelta nei bambini di età inferiore a 3 anni e di seconda scelta nei bambini di età superiore a 3 anni. Il più efficace è l'uso profilattico del farmaco (prima del contatto con gli allergeni). Gli effetti collaterali sono minimi.

Trattamento combinato della rinite allergica

Per i pazienti con malattia da moderata a grave o se il trattamento iniziale è inefficace, può essere prescritta una terapia di combinazione, che include glucocorticoidi intranasali e antistaminici di seconda generazione o acido cromoglicico. La terapia di combinazione con antistaminici di seconda generazione e glucocorticoidi intranasali aiuta a ottenere l'effetto desiderato utilizzando dosi inferiori di questi ultimi.

Farmaci per alleviare i sintomi

Decongestionanti. I vasocostrittori intranasali (nafazolina, ossimetazolina, xilometazolina) per il trattamento della rinite allergica nei bambini non sono raccomandati per più di 3-7 giorni a causa del rischio di sviluppare effetti collaterali sistemici e tachifilassi, che si manifesta con edema da rimbalzo della mucosa nasale. L'uso prolungato di farmaci di questo gruppo può causare rinite farmaco-indotta. È consentito l'uso di vasocostrittori nei pazienti con grave congestione nasale prima di prescrivere glucocorticoidi intranasali per non più di 1 settimana.

Idratanti. Questo gruppo di farmaci aiuta a idratare e pulire la mucosa nasale.

Effetto di diversi gruppi di farmaci sui singoli sintomi della rinite allergica

Medicinali	Starnuti	Secrezione nasale	Prurito al naso	Congestione nasale
Antistaminici	+++	++	+++	?
GCS intranasale	+++	+++	+++	++
Cremona	+	+	+	+/-
Decongestionanti				+++

Immunoterapia allergene-specifica

Questo metodo di trattamento prevede l'introduzione di dosi crescenti di un allergene a cui il paziente è risultato ipersensibile. Viene utilizzato per trattare la rinite allergica associata a ipersensibilità al polline delle piante e agli acari della polvere domestica, nonché (con un effetto minore) in caso di sensibilizzazione ad allergeni animali e muffe. L'immunoterapia allergene-specifica viene eseguita quando le misure di eliminazione e il trattamento farmacologico risultano inefficaci o in caso di effetti collaterali indesiderati causati dai farmaci utilizzati. Viene utilizzato nei bambini di età superiore ai 5 anni. La durata del trattamento è di 3-5 anni. L'immunoterapia allergene-specifica viene eseguita secondo un regime terapeutico personalizzato sotto la supervisione di un allergologo. I pazienti che ricevono l'allergene per via parenterale devono essere sottoposti a controllo medico per 30-60 minuti dopo l'iniezione (tempo necessario per la possibile comparsa di effetti collaterali).

Altri trattamenti per la rinite allergica

Trattamento chirurgico

Indicazioni:

• forme irreversibili di ipertrofia dei turbinati nasali che insorgono sullo sfondo della rinite allergica;
• iperplasia vera e propria della tonsilla faringea, che compromette significativamente la respirazione nasale e/o è accompagnata da deficit uditivo;
• anomalie dell'anatomia intranasale;
• patologia dei seni paranasali non eliminabile in nessun altro modo.

Educazione del paziente

• Fornire informazioni dettagliate sulle attività di eliminazione.
• Familiarizzazione con i moderni metodi di trattamento e possibili effetti collaterali.
• Introduzione alle diverse misure per prevenire le riacutizzazioni della rinite allergica (prevenzione prestagionale prima del previsto contatto con un allergene).
• Organizzazione di corsi sulle allergie, fornitura di materiali didattici e manuali.

Metodi chirurgici di trattamento della rinite allergica

Tonsillite cronica: non è stato dimostrato che la tonsillectomia migliori il quadro clinico della rinite allergica.

Deviazione del setto nasale: la rimozione delle spine è sicuramente indicata. La resezione va trattata con cautela ed è indicata solo in associazione a sindrome broncopolmonare e in età avanzata.

Rinite ipertrofica: è indicato il trattamento chirurgico, tuttavia è consigliabile ricorrere a metodi sottomucosi di concotomia con laser.

Anomalie nella zona delle vie nasali medie: è altamente consigliabile eliminarle per via endoscopica o con il laser.

Ipertrofia nella zona del vomere: laser o crioterapia obbligatori.

Poliposi nasale: fino a 3 anni - trattamento conservativo, l'immunoterapia è efficace. Dopo 3 anni - rimozione accurata dei polipi senza apertura del labirinto etmoidale con successiva terapia conservativa antirecidiva.

Sinusite cronica: apertura endonasale, ripristino dell'aerazione. Asportazione di singoli piccoli polipi e cisti. Chirurgia radicale - solo per forme infettivo-allergiche in età avanzata.

Adenoidi: nella rinite allergica, anche la tonsilla faringea diventa un organo di shock, dove gli allergeni inalati vengono trattenuti. Questo fatto è confermato da metodi immunologici e istologici. L'ipertrofia di II e III grado è una chiara indicazione all'adenotomia, ma l'approccio a questo intervento nella rinite allergica deve essere cauto. È indicata la preparazione preoperatoria; l'intervento dovrebbe essere eseguito in assenza di una riacutizzazione della rinite, in caso di raffreddore da fieno, al di fuori della stagione della fioritura. La terapia postoperatoria è obbligatoria, poiché è in questo gruppo che si osserva un'alta percentuale di recidive.

La differenza nell'approccio alla correzione chirurgica della cavità nasale e dei seni paranasali

Riteniamo che in quest'ultimo caso sia appropriata una classificazione separata. Ciò è dovuto a diversi fattori. La rinite allergica presenta caratteristiche significative in diverse fasce d'età, quindi il criterio principale in questo caso dovrebbe essere l'approccio basato sull'età. Il decorso della rinite allergica e la sua eziologia (allergeni) differiscono da quelli degli adulti. L'ereditarietà, lo stato immunologico, le condizioni anatomiche e fisiologiche (ad esempio, l'assenza di seni frontali), le variazioni strutturali legate all'età che creano le condizioni per un'eccessiva concentrazione di allergeni e la formazione di zone focali di infiammazione allergica sono di grande importanza. Esistono altre patologie concomitanti degli organi otorinolaringoiatrici (ad esempio, adenoidi), un diverso approccio alla chirurgia (ad esempio, resezione sottomucosa del setto nasale), altre combinazioni con infezioni (ad esempio, con infezioni infantili), prevalgono i disturbi funzionali, mentre quelli organici sono meno caratteristici (ad esempio, poliposi nasale grave). Si riflettono le possibilità di trattamento dovute agli effetti collaterali dei farmaci, al rischio di malattie sistemiche e alle difficoltà metodologiche nel trattamento locale. Tutto ciò indica l'opportunità di una classificazione separata della rinite allergica in età infantile.

Classificazione per età della rinite allergica nell'infanzia

Età, anni	0-3	3-7	7-14
Eziologia dell'allergia	Cibo Medicinali	Inalazione	Inalazione
Fluire	Forme costanti	Stagionale Permanente	Stagionale Permanente
Malattie ORL associate	Anomalie dello sviluppo del naso Etmoidite Sinusite	Adenoidi Otite essudativa; Etmoidite mascellare	Poliposi nasale Sinusite poliposa Ipertrofia dei turbinati nasali Sinusite frontale Sfentide Setto deviato
Imparentato Allergico Malattie	Diatesi essudativa Dermatite atopica Congiuntivite	Bronchite asmatica	Asma bronchiale Dermatite atopica
Trattamento chirurgico	Eliminazione delle anomalie di sviluppo del naso Puntura dei seni mascellari	Adenotomia Etmoidectomia Puntura dei seni mascellari Cristotomia Antrotomia mascellare endonasale	Resezione del setto nasale Chirurgia laser sui turbinati nasali (sottomucosa) Trepanopuntura dei seni frontali Chirurgia radicale sui seni mascellari

Tattiche per un'ulteriore gestione

Frequenza di osservazione di un paziente con rinite allergica:

• pediatra - durante l'esacerbazione secondo le indicazioni cliniche, di solito una volta ogni 5-7 giorni; al di fuori dell'esacerbazione - una volta ogni 6 mesi;
• allergologo - al di fuori dei periodi di esacerbazione, una volta ogni 3-6 mesi.

Indicazioni per la consultazione con altri specialisti

Il paziente deve essere indirizzato a uno specialista (allergologo, otorinolaringoiatra) nei seguenti casi:

• inefficacia del trattamento farmacologico orale/intranasale;
• sintomi persistenti da moderati a gravi;
• la necessità di test cutanei/test di radioallergoassorbimento per identificare gli allergeni causali al fine di attuare misure di eliminazione e decidere l'immunoterapia allergene-specifica.
• malattie concomitanti (dermatite atopica, asma bronchiale, rinosinusite cronica/ricorrente);
• eventuali reazioni allergiche gravi che destano preoccupazione nel bambino e nei genitori.

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