Come viene trattata la spondilite anchilosante giovanile?

Metodi non farmacologici della spondilite anchilosante giovanile

Nel trattamento della spondilite anchilosante giovanile, particolare attenzione deve essere rivolta all'insegnamento al paziente di un regime terapeutico razionale, allo sviluppo del corretto stereotipo funzionale e a un set di esercizi terapeutici (LFK) accuratamente sviluppato, volti a limitare i carichi statici, mantenere una postura corretta e un'ampiezza di movimento sufficiente nelle articolazioni e nella colonna vertebrale. È importante incoraggiare il paziente a svolgere esercizi fisici quotidiani per prevenire la cifosi progressiva. La terapia sostitutiva intensiva (ERT) e in particolare le procedure balneologiche, che spesso provocano riacutizzazioni, devono essere utilizzate con cautela nei pazienti con AIG che presentano manifestazioni attive (o subacute) di artrite periferica e/o entesite. La laserterapia magnetica può essere ampiamente utilizzata, soprattutto nel trattamento della coxite, così come l'elettroforesi con cloruro di litio al 5%, ialuronidasi (lidasi) e altri agenti antifibrotici.

Trattamento farmacologico della spondilite anchilosante giovanile

Obiettivi del trattamento per la spondilite anchilosante giovanile:

• soppressione dell'attività infiammatoria e immunologica del processo;
• sollievo delle manifestazioni sistemiche e della sindrome articolare;
• mantenimento della capacità funzionale delle articolazioni;
• prevenzione o rallentamento della distruzione articolare e della disabilità del paziente;
• raggiungimento della remissione;
• migliorare la qualità della vita dei pazienti;
• minimizzando gli effetti collaterali del trattamento.

Le strategie terapeutiche per la spondilite anchilosante giovanile non sono sostanzialmente molto diverse da quelle per la spondilite anchilosante negli adulti. Dipende principalmente dallo spettro di manifestazioni cliniche della malattia in uno stadio o nell'altro.

Farmaci antinfiammatori non steroidei

I FANS sono indispensabili nel trattamento della spondilite anchilosante giovanile in quanto agenti sintomatici in grado di ridurre e persino alleviare completamente le manifestazioni di dolore e infiammazione nelle articolazioni.

L'elenco dei FANS approvati per l'uso in pediatria è molto limitato, soprattutto per i bambini in età prescolare, per i quali la stragrande maggioranza dei FANS sono farmaci "off-label".

Data l'ampia gamma di effetti collaterali indotti dai FANS, si dovrebbe dare la preferenza a una nuova classe di composti non steroidei, i cosiddetti inibitori selettivi della COX-2. Tra i farmaci di questa classe, solo la nimesulide può essere utilizzata praticamente senza limiti di età; viene prescritta ai bambini alla dose di 5 mg/kg al giorno. Il meloxicam è approvato solo per l'uso nei bambini di età superiore ai 12 anni alla dose di 0,15-0,25 mg/kg al giorno.

Questi agenti sono meno tossici per il tratto gastrointestinale e per i reni e hanno una buona attività antinfiammatoria.

La nimesulide, inoltre, avendo un'azione antistaminica e antibradichinina, è il farmaco di scelta per i pazienti con malattie allergiche concomitanti e asma bronchiale, ed è anche considerata il farmaco con la maggiore efficacia patogenetica, poiché è un derivato della sulfonanilide correlato alla sulfasalazina. Nei pazienti con elevata attività della malattia, è possibile un graduale accumulo del potenziale antinfiammatorio degli inibitori selettivi della COX-2 nell'arco di 2-3 settimane, ovvero un effetto antinfiammatorio pronunciato dei farmaci potrebbe non verificarsi così rapidamente come con l'uso di indometacina o di dosi elevate di diclofenac. Tuttavia, dopo aver ottenuto l'effetto terapeutico, l'effetto antinfiammatorio di questo farmaco è pressoché identico all'efficacia del diclofenac. Va sottolineato che in alcuni pazienti con spondilite anchilosante giovanile altamente attiva, così come negli adulti con spondilite anchilosante, l'efficacia selettiva dell'indometacina si verifica con una risposta insufficiente a qualsiasi altro FANS. Questi pochi pazienti sono costretti ad assumere indometacina, nonostante tra tutti i FANS sia il farmaco con la più alta frequenza di reazioni avverse .

L'indometacina viene prescritta ai bambini alla dose di 2,5 mg/kg di peso corporeo al giorno. Anche il diclofenac viene utilizzato a un dosaggio simile (2,5-3 mg/kg). Il naprossene alla dose di 10-15 mg/kg (per un breve periodo per sopprimere l'attività - 20 mg/kg) o il piroxicam (0,3-0,6 mg/kg nei bambini di età superiore ai 12 anni) possono essere utilizzati con successo, senza tuttavia dimenticare l'elevata tossicità gastrointestinale di quest'ultimo. Altri FANS per l'artrite idiopatica giovanile (AIG), di norma, sono inefficaci.

Le raccomandazioni generali per la durata dell'uso di FANS nell'AIG si concentrano sul mantenimento dei segni di attività della malattia, principalmente della sindrome articolare. Dopo la remissione dei segni di attività, il trattamento con FANS deve essere continuato per 1,5-2 mesi.

Trattamento antinfiammatorio di base della spondilite anchilosante giovanile

Le indicazioni per l'uso di farmaci modificanti la malattia (di base) sono l'attività persistente della malattia con artrite periferica, entesite e uveite. È consigliabile e patogeneticamente giustificato utilizzare la sulfasalazina come farmaco di base alla dose di 30-50 mg/kg al giorno (in totale non più di 2 g al giorno).

Per prevenire gravi reazioni avverse che possono verificarsi in una piccola percentuale di pazienti con caratteristiche metaboliche individuali (tipo acetilazione lenta), la dose terapeutica giornaliera completa viene raggiunta gradualmente, nell'arco di 1,5-3 settimane, iniziando con 0,25 g/die sotto il controllo del benessere generale e delle analisi del sangue periferico. La sulfasalazina deve essere evitata nei pazienti con nefropatia da IgA, in quanto potrebbe peggiorare la gravità della sindrome urinaria.

^{Negli ultimi anni, il metotrexato alla dose di 10 mg/m²} a settimana è stato utilizzato come farmaco di base per la spondilite anchilosante giovanile e, in alcuni pazienti, l'uso di una combinazione di sulfasalazina e metotrexato è giustificato. Il metotrexato viene prescritto per via orale o intramuscolare (sottocutanea) in un giorno fisso della settimana, con la via di somministrazione parenterale caratterizzata da una migliore tollerabilità e una maggiore efficacia grazie alla migliore biodisponibilità rispetto alla via di somministrazione orale. Il metotrexato viene prescritto in caso di attività clinica e di laboratorio persistente resistente al trattamento, soprattutto in associazione ad artrite erosiva delle piccole articolazioni dei piedi, uveite ricorrente e nei pazienti con nefropatia da IgA. Anche l'acido folico viene utilizzato per migliorare la tollerabilità del metotrexato. Il giorno della sua somministrazione, è consigliabile sospendere l'assunzione di FANS (in particolare diclofenac) o ridurne la dose.

In una percentuale significativa di pazienti con spondilite anchilosante giovanile, il trattamento di base non viene utilizzato a causa della scarsa tollerabilità alla sulfasalazina e dell'impossibilità di assumere metotrexato (ad esempio, in caso di focolai infettivi concomitanti, frequenti malattie virali, gastroduodenite erosiva), oppure per la mancanza di indicazioni cliniche alla prescrizione di farmaci di base. La nostra esperienza, in linea con l'opinione della maggior parte degli altri ricercatori, dimostra che i farmaci di base sono inefficaci nelle lesioni spinali isolate (la cosiddetta forma centrale di spondilite anchilosante giovanile).

Trattamento con glucocorticoidi della spondilite anchilosante giovanile

Talvolta è necessario prescrivere corticosteroidi a una dose di 0,2-0,5 mg/kg al giorno, equivalenti a dosi elevate di FANS. L'uso di corticosteroidi è giustificato nei pazienti con elevata attività di malattia persistente a lungo termine con marcate variazioni stabili dei parametri dell'immunità umorale, nonché in caso di sviluppo di manifestazioni sistemiche come nefropatia associata a IgA o uveite, a condizione che l'uso di FANS a dosi adeguate sia inefficace. Nei pazienti con sintomi predominanti di danno scheletrico assiale, in particolare con grave dolore infiammatorio e rigidità della colonna vertebrale, e con una riduzione dell'escursione respiratoria, è efficace una terapia pulsata di tre giorni con metilprednisolone 15 mg/kg (sia come ciclo singolo che programmato, ad esempio trimestralmente).

Di grande importanza è l'esecuzione di iniezioni intra-articolari, così come l'introduzione di corticosteroidi nelle sedi di entesite e tenosinovite più pronunciate. Per le iniezioni intra-articolari vengono utilizzati corticosteroidi a rilascio prolungato: preparati di betametasone, triamcinolone e, meno frequentemente, metilprednisolone. Nei paesi europei e in Nord America, nella pratica pediatrica, per le iniezioni intra-articolari viene utilizzato quasi esclusivamente il triamcinolone esacetonide, che ha ripetutamente dimostrato la sua superiorità rispetto ad altri farmaci nel corso di studi controllati.

Trattamento farmacologico anticitochinico della spondilite anchilosante giovanile

La continua ricerca di mezzi efficaci per il trattamento patogenetico delle malattie reumatiche ha portato negli ultimi anni all'introduzione nella pratica clinica di farmaci anti-citochine, principalmente bloccanti del fattore di necrosi tumorale (TNF-α). Infliximab, un anticorpo monoclonale contro il TNF-α, ed etanercept (recettore solubile del TNF-α). Questi farmaci sono stati utilizzati con successo nei casi più gravi di spondiloartrite sieronegativa negli adulti; i farmaci sono molto efficaci nella spondiloartrite altamente attiva nei bambini. La possibilità di uso attivo di questi farmaci è limitata dai limiti di età, poiché non sono registrati per l'uso nei bambini e possono essere prescritti solo in situazioni cliniche particolari per superare la refrattarietà al farmaco in assenza di controindicazioni (focolai di infezione cronica, infezione tubercolare, rischio di neoplasie, ecc.). Molti anni di esperienza nell'uso di infliximab nella spondiloartrite negli adulti hanno dimostrato la possibilità di una riduzione stabile dell'attività di malattia e di un miglioramento della prognosi. L'infliximab viene somministrato a una dose media di 5 mg/kg per via endovenosa a flebo a intervalli di 2 settimane, 4 settimane (tra la seconda e la terza infusione) e successivamente ogni 8 settimane. Le controindicazioni all'uso di infliximab sono rappresentate da focolai infettivi non trattati, in particolare l'infezione tubercolare.

L'uso di regimi terapeutici razionali per i pazienti con spondilite anchilosante giovanile, la sua tempestiva correzione in caso di inefficacia o comparsa di nuovi sintomi consente di ottenere il controllo sull'attività del processo patologico nella stragrande maggioranza dei pazienti e di migliorare significativamente la prognosi.

Valutazione dell'efficacia del trattamento della spondilite anchilosante giovanile

Nella pratica clinica, i criteri per l'efficacia del trattamento sono la riduzione della frequenza e della gravità delle ricadute di artrite periferica ed entesite, una diminuzione dell'attività di laboratorio e un miglioramento della capacità funzionale ottenuto grazie all'uso di farmaci. L'effetto dell'uso di FANS, corticosteroidi (orali e intra-articolari) e agenti biologici si manifesta in breve tempo, solitamente entro i primi giorni. Al contrario, l'effetto modificante la malattia dei farmaci di base può essere previsto non prima di 2-3 mesi di utilizzo, con un graduale aumento dell'efficacia man mano che il farmaco si accumula durante l'uso a lungo termine.

Nella ricerca scientifica e negli studi clinici, vengono utilizzati metodi specifici per valutare l'efficacia del trattamento. Negli adulti con SA, viene utilizzato il BASDAI (Bath Ankylosing Spondylitis Disease Activity Index) combinato, che valuta cinque indicatori clinici sulla base di un questionario per il paziente, utilizzando la scala analogica visiva BASDAI da 100 mm: dolore alla colonna vertebrale, dolore alle articolazioni, durata e gravità del dolore alla colonna vertebrale, affaticamento e grado di fastidio che si manifesta durante la palpazione di qualsiasi area. L'indice BASDAI non viene utilizzato per valutare l'efficacia del trattamento nei bambini a causa della mancanza di validazione, così come di versioni specifiche dei questionari. Nella pratica pediatrica, un metodo sviluppato negli ultimi anni per l'AIG può essere utilizzato a questo scopo. Secondo questo metodo, vengono valutati sei indicatori:

• numero di articolazioni “attive” (se ne considerano 75);
• numero di articolazioni con funzione limitata ( vengono prese in considerazione 75 articolazioni);
• VES e/o proteina C-reattiva;
• valutazione complessiva dell'attività della malattia secondo il medico (VAS);
• valutazione del benessere generale secondo il paziente o i suoi genitori (VAS);
• valutazione della capacità funzionale mediante il questionario di valutazione della salute infantile (CHAQ).

La dinamica degli indicatori elencati durante il processo di trattamento fornisce elementi per giudicare il grado di efficacia: un miglioramento del 30% degli indicatori consente di considerare l'effetto moderatamente positivo, 50% - buono; 70% - molto buono.

Complicanze ed effetti collaterali del trattamento della spondilite anchilosante giovanile

La gamma degli effetti collaterali di un trattamento farmacologico varia e dipende dal gruppo farmacologico nonché dal farmaco specifico utilizzato.

Lo spettro degli effetti collaterali dei FANS comprende i seguenti, elencati in ordine di priorità:

• gastropatia sotto forma di dispepsia e/o sviluppo di danni indotti da FANS alla mucosa del tratto gastrointestinale superiore, più caratteristici di indometacina, acido acetilsalicilico, piroxicam, diclofenac;
• epatotossicità, possibile con l'uso di qualsiasi FANS, più spesso diclofenac;
• nefrotossicità, che si verifica con l'uso di qualsiasi FANS, compresi gli inibitori selettivi della COX-2;
• mielotossicità caratteristica del fenilbutazone, indometacina;
• reazioni avverse del sistema nervoso centrale osservate durante l'uso di acido ascetilsalicilico, indometacina e talvolta ibuprofene;
• aumento della condrodistruzione, caratteristica dell'indometacina.

Gli effetti collaterali più importanti di sulfasalazina e metotrexato sono la potenziale epatotossicità, nonché gli effetti collaterali idiosincratici caratteristici dell'intero gruppo di antimetaboliti, che dipendono dalle caratteristiche individuali di ogni singolo paziente. Durante l'uso di metotrexato, si verificano reazioni dispeptiche, la cui frequenza aumenta con l'aumentare della durata della somministrazione del farmaco.

L'uso di agenti biologici, in particolare dei moderni bloccanti del TNF-α, è associato a un elevato rischio di sviluppare infezioni opportunistiche, nonché a un ipotetico rischio di aumento dell'incidenza di neoplasie.

Il rigoroso rispetto delle raccomandazioni sulle indicazioni e sui dosaggi dei farmaci, nonché il monitoraggio degli effetti collaterali, aiutano a prevenire lo sviluppo di complicazioni e una parte significativa di reazioni avverse.

Errori e nomine ingiustificate

Gli errori più comuni nel trattamento della spondilite anchilosante giovanile riguardano la prescrizione ingiustificata di glucocorticoidi con conseguente sviluppo di ipercorticismo esogeno (il più delle volte in situazioni in cui la diagnosi viene erroneamente interpretata come artrite reumatoide giovanile). Talvolta, i farmaci di base vengono utilizzati ingiustificatamente in caso di sovradiagnosi di spondiloartrite in pazienti con artrite periferica e patologia spinale non reumatica. Anche un danno isolato allo scheletro assiale in una spondilite anchilosante giovanile accertata non costituisce una base sufficiente per il trattamento di base, poiché il principale punto di applicazione dell'azione patogenetica di questi farmaci è l'artrite periferica e l'entesite. Gravi conseguenze possono essere causate dall'uso di fisioterapia attiva e balneoterapia in pazienti con sindrome articolare periferica "attiva" ed entesite. La sottostima delle infezioni co-morbide prima dell'inizio del trattamento immunosoppressivo con metotrexato e agenti biologici può dare origine a complicazioni potenzialmente pericolose.

Metodi chirurgici di trattamento della spondilite anchilosante giovanile

Secondo l'opinione generalmente accettata, l'esordio giovanile della spondiloartrite determina una prognosi sfavorevole per quanto riguarda il danno articolare distruttivo, in particolare a carico dell'anca. A questo proposito, il 20-25% dei pazienti con spondilite anchilosante giovanile in età adulta necessita di endoprotesi delle grandi articolazioni.

Nei pazienti pediatrici con contratture fisse delle articolazioni dell'anca si possono applicare con successo metodi di trattamento chirurgico a basso trauma: mioaddottofasciotomia, utilizzo di un sistema di distrazione, che migliora la funzionalità e posticipa il momento dell'endoprotesi.

Previsione

La prognosi per la vita e il mantenimento a lungo termine della capacità funzionale è generalmente favorevole. In caso di spondilite anchilosante giovanile di lunga durata, di norma, già in età adulta la causa di disabilità può essere la distruzione delle articolazioni dell'anca, che richiede l'impiego di endoprotesi, o l'anchilosi delle articolazioni intervertebrali del rachide cervicale. Il danno oculare raramente ha un decorso sfavorevole; l'aortite peggiora la prognosi e può essere causa di morte, evento estremamente raro. La mortalità nella spondilite anchilosante giovanile è influenzata dall'amiloidosi; a questo proposito, un trattamento tempestivo e adeguato del processo infiammatorio attivo è di particolare importanza.

I possibili percorsi evolutivi della spondilite anchilosante giovanile e la sua prognosi dovrebbero essere presi in considerazione da un reumatologo pediatrico nell'orientamento professionale e nella riabilitazione sociale degli adolescenti. È consigliabile discutere il problema della base genetica della malattia con i pazienti più anziani e i loro genitori come fattore di rischio per la prole futura. Secondo la letteratura, il rischio che un padre eterozigote per l'HLA-B27 trasmetta la malattia al figlio maschio non supera il 5%, e ancora meno alla figlia femmina. Un'osservazione medica sistematica a lungo termine con il controllo dei parametri di laboratorio e la tempestiva correzione del trattamento possono ridurre significativamente il rischio di complicanze della spondilite anchilosante giovanile e migliorarne la prognosi.

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