Come viene trattata l'anemia aplastica?

Trattamento delle forme congenite di anemia aplastica

Anemia di Fanconi

• Trapianto di midollo osseo.

È il metodo di scelta nel trattamento dell'anemia di Fanconi.

Il trapianto di midollo osseo da un fratello HLA-identico viene eseguito utilizzando il condizionamento mitigato: irradiazione toraco-addominale alla dose di 6 Gy e ciclofosfamide alla dose di 20 mg/kg. Questo approccio consente di curare circa il 70-75% dei pazienti con anemia di Fanconi.

• In assenza di un donatore per il trapianto di midollo osseo, viene prescritta una terapia conservativa: androgeni (steroidi anabolizzanti).

Anabolizzanti steroidei utilizzati nei pazienti con anemia di Fanconi

Nome del farmaco	Dose mg/kg/giorno	Via di somministrazione	Frequenza di somministrazione
Metandrostenolone (nerobol, dianabol)	0,2-0,4	Enterale	Quotidiano
Retabolil (deca-durabolin; nandrolone)	1-1,5	Intramuscolare	1 volta in 7-14 giorni
Fenobolin (Durabolin; Nerobolil)	0,25-0,4	Intramuscolare	1 volta in 7-10 giorni
Ossimetolone (diidrotestosterone)	0,5-2	Enterale	Quotidiano
Testosterone enantato	4	Intramuscolare	1 volta in 7 giorni
Propionato di testosterone (Oreton)	1-2	Per via sublinguale	Quotidiano

Il trattamento con androgeni viene effettuato per 3-6 mesi; durante i primi 1,5-2 mesi viene somministrata la dose completa del farmaco, per poi passare a una dose di mantenimento pari a metà della dose terapeutica completa. Il miglioramento dei parametri ematologici si verifica 6-8 settimane dopo l'inizio della terapia: aumenta il numero di reticolociti ed emoglobina, seguito da quello dei leucociti. Il numero di piastrine non aumenta per un lungo periodo.

La terapia viene solitamente iniziata con ossimetolone alla dose di 0,5-2 mg/kg/die per via orale. La risposta alla terapia si osserva 4-8 settimane dopo l'inizio del trattamento. Circa il 50% dei pazienti mostra un miglioramento significativo dei parametri ematologici. La risposta alla terapia androgenica ha un significato prognostico: la sopravvivenza media dei pazienti che hanno risposto agli androgeni è di circa 9 anni, mentre quella di quelli che non hanno risposto è di 2,5 anni.

• Terapia emotrasfusionale sostitutiva.

Le indicazioni per la terapia sostitutiva sono determinate dai parametri ematologici:

• livello di emoglobina < 80 g/l;
• conta assoluta dei neutrofili < 1,0 x 10 ⁹ /l;
• conta piastrinica < 20 x 10 ⁹ /l.

Le trasfusioni di globuli rossi e sospensioni di trombi vengono avviate solo quando gli indicatori raggiungono il livello specificato. Per diagnosticare una possibile emosiderosi, è necessario determinare il livello di ferritina una volta ogni 6 mesi per prescrivere tempestivamente la terapia con Desferal.

• Fattori di crescita emopoietici.

Possono essere prescritti come terapia sperimentale quando il trattamento convenzionale è inefficace e non è disponibile un donatore compatibile. Viene discusso l'uso di fattori di crescita come G-CSF e GM-CSF. È stato dimostrato che l'uso di eritropoietina e G-CSF nei pazienti con anemia di Fanconi aumenta il numero assoluto di neutrofili, piastrine, eritrociti e cellule CD 34+.

• Negli ultimi anni sono stati segnalati tentativi di terapia genica per i pazienti affetti da anemia di Fanconi.

Trattamento dell'anemia aplastica nella discheratosi congenita

Si ricorre al trapianto di midollo osseo (il regime di condizionamento è lo stesso dell'anemia aplastica acquisita), ma la mortalità tardiva dopo il trapianto di midollo osseo in questo gruppo è di circa il 90%. La terapia con androgeni è efficace in alcuni pazienti.

Trattamento dell'anemia aplastica nella sindrome di Shwachman

Non è stato sviluppato alcun trattamento per l'anemia aplastica nella sindrome di Shwachman. La terapia enzimatica sostitutiva viene prescritta per trattare la sindrome da malassorbimento. La terapia antibatterica è obbligatoria in caso di complicanze infettive. In alcuni pazienti, la somministrazione di piccole dosi di prednisolone contribuisce ad aumentare il numero di neutrofili.

Anemia di Blackfan-Diamond (BDA)

• La terapia corticosteroidea è il principale metodo di trattamento del disturbo da deficit di attenzione e iperattività (ABD); è con i corticosteroidi che la terapia inizia all'esordio della malattia. Il prednisolone viene prescritto alla dose di 2 mg/kg/die in 3 dosi per 4 settimane; successivamente, la dose giornaliera nei pazienti con risposta positiva (aumento dell'Hb a 100 g/l) deve essere gradualmente ridotta fino al raggiungimento della dose minima giornaliera di mantenimento (giornalmente o a giorni alterni per mantenere una risposta stabile).

La risposta alla terapia con prednisolone si manifesta il più delle volte entro 2 settimane, ma può essere ritardata. Talvolta è necessario aumentare la dose iniziale. Il trattamento deve essere interrotto sia nei pazienti non responder che in quelli con un'elevata soglia di risposta, quando è necessaria una dose superiore a 0,5 mg/kg/die per un lungo periodo per mantenere una risposta stabile. Nei bambini con disturbo bipolare responsivo (ABD) che rispondono alla terapia, la durata dell'uso di prednisolone è limitata dallo sviluppo di gravi complicanze della terapia steroidea. In tutti i pazienti, lo sviluppo fisico (crescita) deve essere monitorato e, in caso di ritardo, la terapia steroidea deve essere temporaneamente interrotta e devono essere eseguite trasfusioni di sangue regolari. Questo può ripristinare la crescita del bambino. È importante ricordare che i periodi più vulnerabili a questo riguardo sono il primo anno di vita e la pubertà. Secondo i dati della letteratura, la percentuale di pazienti con una buona risposta primaria è di circa il 70%, ma alcuni pazienti diventano refrattari durante il decorso della malattia o interrompono il trattamento a causa di un'elevata soglia di risposta e/o di gravi effetti collaterali.

Indicatori che caratterizzano la risposta al trattamento nei bambini con anemia di Blackfan-Diamond

Risposta alla terapia	Aumento del numero di reticolociti	Indipendenza dalle trasfusioni	Riduzione della necessità di trasfusioni di sangue	Necessità regolare di trasfusioni di sangue (una volta ogni 3-6 settimane)
Pieno	+	+	-	-
Parziale	+	-	+	-
Parziale difettoso	+	-	-	+
Nessuna risposta	-	-	-	+

• La terapia emotrasfusionale è una terapia sostitutiva e rappresenta un'alternativa comune nei pazienti resistenti agli steroidi o nei pazienti con un'elevata soglia di risposta alla terapia con prednisolone.

Le trasfusioni di globuli rossi vengono eseguite ogni 4-5 settimane, nei neonati ogni 2-3 settimane, per mantenere livelli di emoglobina che garantiscano una crescita ottimale del bambino. Le complicanze più gravi della terapia trasfusionale sono lo sviluppo di emosiderosi e l'insorgenza di malattie virali.

• Trapianto di midollo osseo. Rappresenta un'importante alternativa terapeutica per i pazienti con disturbo dell'umore (ABD) resistenti agli steroidi che necessitano di trasfusioni di sangue, se disponibile un donatore HLA compatibile. Esistono segnalazioni di trapianti riusciti di cellule del sangue cordonale da un fratello/sorella HLA compatibile, il che probabilmente indica l'opportunità di congelare il sangue cordonale da fratelli/sorelle di pazienti con disturbo dell'umore (ABD).
• Un'altra alternativa per i pazienti affetti da ABD è la terapia con metilprednisolone ad alto dosaggio (HDMP).

Si raccomanda di prescrivere il metilprednisolone alla dose di 100 mg/kg/die per via endovenosa o secondo il seguente schema:

Giorni 1-3 - 30 mg/kg/giorno; Giorni 4-7 - 20 mg/kg/giorno; Giorni 8-14 - 10 mg/kg/giorno; Giorni 15-21 - 5 mg/kg/giorno; Giorni 22-28 - 2 mg/kg/giorno. Somministrare per via endovenosa, lentamente, in 20 ml di soluzione di NaCl allo 0,9%.

Dal 29° giorno alla dose di 1 mg/kg/die in 3 dosi per via enterale per 3-6 mesi fino a quando l'emoglobina non supera i 100 g/l. Il monitoraggio della terapia è obbligatorio:

1. Puntura sternale: prima del ciclo e al 30° giorno.
2. Esame clinico del sangue con reticolociti una volta ogni 5 giorni.
3. Emoglobina fetale: prima del ciclo e al 30° giorno.
4. Biochimica - (ALT, AST, FMPA, zucchero, elettroliti) una volta ogni 7 giorni.
5. Analisi delle urine 2 volte a settimana (controllo della glicosuria).
6. ECG: prima del ciclo, poi ogni 14 giorni.
7. Pressione sanguigna: quotidianamente per 45 giorni.

• In caso di resistenza agli steroidi, possono essere prescritti androgeni, 6-mercaptopurina, ciclofosfamide, ciclosporina A, ATG/ALG.

Trattamento dell'anemia aplastica acquisita

• Trapianto di midollo osseo (BMT)

Il trapianto di midollo osseo da un donatore completamente istocompatibile è considerato il trattamento di scelta per i casi di anemia aplastica grave di recente diagnosi e dovrebbe essere eseguito immediatamente, poiché questo tipo di trattamento è più efficace nei bambini.

Secondo la letteratura, il tasso di sopravvivenza a lungo termine nei bambini sottoposti a trapianto di midollo osseo nelle fasi precoci della malattia da un donatore HLA pienamente compatibile è del 65-90%. Il tipo più comune di trapianto di midollo osseo è l'allogenico, che utilizza il midollo osseo di fratelli o sorelle, ovvero fratelli o sorelle germani che presentano la maggiore prossimità antigenica al ricevente. Se è impossibile ottenere midollo osseo dai fratelli, si cerca di utilizzare midollo osseo di altri parenti o donatori non imparentati HLA-compatibili. Sfortunatamente, solo nel 20-30% dei pazienti è possibile trovare un donatore compatibile. È possibile il trapianto di cellule staminali non completamente compatibili dal sangue del cordone ombelicale di un donatore.

L'esecuzione del trapianto di midollo osseo richiede un'attenta preparazione per un'immunosoppressione efficace. La preparazione ("condizionamento") prima del trapianto di midollo osseo include la somministrazione di alte dosi di ciclofosfamide (200 mg/kg) con o senza globulina antitimocitaria (ATG) e l'irradiazione frazionata totale del corpo. Una possibile complicanza del trapianto allogenico di midollo osseo è la comparsa della reazione del trapianto contro l'ospite (graft versus host), la cui frequenza è del 25% quando si utilizza midollo osseo da parenti e del 50% quando si trapianta midollo osseo da donatori non consanguinei.

• Trattamenti alternativi

Tra queste rientrano la somministrazione di terapia immunosoppressiva (anti-IgG/anti-IgG, ciclosporina A, alte dosi di metilprednisolone) e fattori di crescita emopoietici.

• Terapia immunosoppressiva

1. Globulina antilinfocitaria (antitimocitaria) (ALG).

Viene utilizzato nel trattamento di pazienti con anemia aplastica in assenza di un donatore HLA-compatibile. Vengono utilizzati l'ALG isolata dai linfociti del dotto toracico e l'ATG isolata dalle cellule del timo umano. Nel nostro Paese, il farmaco più comune è l'"Antilimpholin", ottenuto immunizzando conigli o capre con linfociti umani.

L'ALG viene somministrato per via endovenosa tramite un catetere centrale in infusione nell'arco di 12 ore, alla dose di 15 mg/kg/die per 10 giorni o di 40 mg/kg/die per 4 giorni. Quest'ultimo regime è più facile da usare e causa una malattia da siero meno grave. Dosi moderate di corticosteroidi vengono somministrate in associazione all'ALG per ridurre le reazioni allergiche.

Nei pazienti che hanno risposto al trattamento, il numero di granulociti aumenta entro 1-2 mesi e la dipendenza trasfusionale scompare dopo 2-3 mesi. L'insufficiente efficacia di un ciclo di terapia con ALG è un'indicazione per cicli ripetuti, ma il farmaco viene prescritto a un dosaggio più elevato.

2. Ciclosporina A (sandimmune).

Un polipeptide ciclico costituito da 11 amminoacidi; sintetizzato da due ceppi di funghi.

Meccanismo d'azione e principali effetti collaterali dei farmaci utilizzati nei pazienti con anemia aplastica

Gruppo di farmaci	Meccanismo d'azione	Principali effetti collaterali
Globulina antilinfocitaria	Effetto linfocitotossico sui T-soppressori attivati. Effetto immunostimolante sulla granulocitopoiesi (aumento della produzione di GM-CSF e IL-3) Effetto sulle cellule staminali	Flebite chimica se somministrata in una vena periferica. Reazioni allergiche: anafilassi (nei primi 1-3 giorni), malattia da siero (dal 7° al 10° giorno dopo la prima dose) SNC: febbre, convulsioni CVS: ipertensione, insufficienza cardiaca, edema polmonare Complicanze infettive (batteriche) Complicanze ematologiche: emolisi, sindrome DIC, peggioramento della neutropenia, trombocitopenia
Corticosteroidi (prednisolone, metilprednisolone)	Effetto immunosoppressivo (riduzione del contenuto di linfociti T e B, riduzione del titolo delle immunoglobuline sieriche e del titolo di anticorpi specifici). Diminuzione del numero di cellule staminali destinate all'eritropoiesi e alla granulocitopoiesi. Inibizione della migrazione delle cellule staminali dal midollo osseo al flusso sanguigno. Effetto emostatico	Sistema endocrino: sindrome di Itsenko-Cushing Metabolismo: disturbo del metabolismo dei carboidrati, aumento di peso, osteoporosi. Tratto gastrointestinale: ulcere gastriche e intestinali SNC: disturbi mentali, aumento della pressione intraoculare CCC: ipertensione Sindrome da immunodeficienza
Steroidi anabolizzanti (androgeni)	Aumento della produzione di eritropoietina da parte dei reni. Effetto sulle cellule staminali in fase G o - G 1 e stimolazione del loro ingresso nella fase mitotica, sensibili all'eritropoietina. Stimolazione della granulocitopoiesi mediante aumento della produzione del fattore stimolante le colonie da parte dei macrofagi del midollo osseo	Sistema endocrino: virilizzazione, chiusura prematura delle cartilagini di accrescimento ossea, aumento di peso. Tratto gastrointestinale: epatotossicità con possibile sviluppo di tumori epatici, colestasi
Ciclosporina A (sandimmune)	Sopprime lo sviluppo delle reazioni cellulari e la formazione di anticorpi dipendenti dai linfociti T. A livello cellulare, blocca i linfociti G o e G 1 del ciclo cellulare, sopprime la secrezione e la produzione di linfochine (interleuchine 1, 2, beta e y-interferone) da parte dei linfociti T attivati.	Compromissione della funzionalità renale (aumento delle concentrazioni sieriche di urea e creatinina). Gastrointestinali: epatotossicità, perdita di appetito, nausea, vomito, diarrea, pancreatite. CCC: ipertensione. SNC: cefalea, parestesia, convulsioni. Sistema endocrino: dismenorrea e amenorrea reversibili, irsutismo. Reazioni allergiche: reazioni anafilattiche e anafilattoidi, eruzioni cutanee, prurito. Ipertrofia gengivale. Complicanze infettive

Il farmaco è disponibile in due forme: fiale per somministrazione endovenosa e per somministrazione orale. Farmaci per somministrazione orale:

• Neoral soluzione orale - soluzione, 100 mg/ml
• Capsula Neoral o capsula Sandimmun n. 10, 25, 50 e 100 mg in capsula

La soluzione può essere miscelata con latte o succo d'arancia a temperatura ambiente.

La ciclosporina viene prescritta alla dose di 5 mg/kg/die per tutta la durata del trattamento o alla dose di 8 mg/kg/die nei giorni 1-14 di trattamento, per poi aumentare la dose a 15 mg/kg/die (in 2 dosi) nei bambini e a 12 mg/kg/die (in 2 dosi) negli adulti. Il livello di dose terapeutica nel sangue è di 200-400 ng/ml. Il monitoraggio della terapia è obbligatorio: pressione arteriosa giornaliera, emocromo (ALT, AST, FMPA, bilirubina, glicemia, urea, creatinina, colesterolo, elettroliti) una volta ogni 7 giorni. Il livello di ciclosporina nel siero viene determinato con metodo radioimmunologico una volta a settimana nelle prime due settimane di trattamento, poi una volta ogni 2 settimane.

È importante monitorare la creatinina plasmatica: un aumento della creatinina superiore al 30% rispetto alla norma richiede una riduzione della dose di ciclosporina di 2 mg/kg/die ogni settimana fino alla normalizzazione del livello di creatinina. Se il livello di ciclosporina è > 500 ng/ml, la terapia viene interrotta. Dopo che il livello è sceso a 200 ng/ml o meno, la terapia viene ripresa a una dose inferiore del 20% rispetto a quella iniziale.

L'effetto massimo della ciclosporina si osserva 3-6 mesi dopo l'inizio del trattamento.

3. Terapia con corticosteroidi: alte dosi di metilprednisolone (HDMP).

Il metilprednisolone viene somministrato per via endovenosa alla dose di 20 mg/kg/die per 3 giorni, seguita da una graduale riduzione della dose nell'arco di 1 mese.

Interazioni farmacologiche con la ciclosporina

Farmacocinetica

Riduce i livelli sierici di ciclosporina	Aumenta i livelli sierici di ciclosporina
Carbamazepina	Eritromicina
Fenobarbitale	Fluconazolo
Rifampicina	Ketoconazolo
Trimetotriene (endovenoso)	Nifedipina
Metoclopramide (Raglan)	Imipenem-celastina
Fenitoina	Metilprednisolone
	Prednisolone

Interazioni farmacologiche

• Aminoglicosidi, amfotericina B, FANS, trimetoprim: aumentano la nefrotossicità
• Metilprednisolone - convulsioni
• Azatioprina, corticosteroidi, ciclofosfamide: aumentano l'immunosoppressione, aumentano il rischio di infezioni e il rischio di neoplasie.

Il metilprednisolone può essere somministrato per via enterale o endovenosa secondo il seguente schema: Giorni 1-9: 1 mcg/kg/giorno Giorni 10-11: 0,66 mg/kg/giorno Giorni 12-13: 0,5 mg/kg/giorno Giorni 14-16: 0,33 mg/kg/giorno Giorni 17-18: 0,16 mg/kg/giorno Giorno 19: 0,04 mg/kg/giorno Giorno 20: 0,33 mg/kg/giorno Giorno 21: non somministrato Giorno 22: 0,16 mg/kg/giorno Giorno 23: non somministrato Giorno 24: 0,08 mg/kg/giorno Giorno 25: interrompere (ciclo completato).

Oltre al metilprednisolone, soprattutto nei giorni di somministrazione di ATG, vengono prescritte trasfusioni di concentrato piastrinico per garantire che la conta piastrinica sia superiore a 20 x 10 ⁹ /L. 4.

Alte dosi di ciclofosfamide.

Prescritto a pazienti con alopecia androgenetica grave che non hanno un donatore istocompatibile. Lo schema terapeutico più comune è il seguente:

Giorni 1-3 - 45 mg/kg/giorno per via endovenosa; Giorni 4-9 - 5 mg/kg/giorno per via endovenosa; Giorni 10-20 - 3,75 mg/kg/giorno per via endovenosa; Giorni 21-27 - 2,5 mg/kg/giorno per via endovenosa; Giorni 28-31 - 1,5 mg/kg/giorno per via endovenosa; Giorno 32 - 5 mg/kg/giorno per via orale; Giorni 33-56 - 10 mg/kg/giorno per via orale; Giorni 57-100 - 7,5 mg/kg/giorno per via orale.

• Fattori di crescita emopoietici

I fattori di crescita emopoietici umani ricombinanti vengono utilizzati solo nel trattamento complesso dei pazienti affetti da anemia aplastica, poiché causano solo un aumento transitorio del numero di leucociti e non influenzano il decorso naturale della malattia, ma riducono il rischio di complicazioni infettive.

1. Fattore stimolante le colonie di granulociti-macrofagi (GM-CSF).

L'uso di GM-CSF aumenta il livello di neutrofili, monociti ed eosinofili e la cellularità del midollo osseo. Un effetto significativo del trattamento si manifesta dopo 2 settimane, ma il trattamento è solitamente più lungo. L'effetto è maggiore nei pazienti con un livello iniziale elevato di neutrofili. Viene prescritto alla dose di 5 mcg/kg/die a partire dal primo giorno di terapia immunosoppressiva.

2. Fattore stimolante le colonie di granulociti (G-CSF).

Con l'uso, il numero di neutrofili aumenta; l'effetto del trattamento è evidente dopo 2 settimane. I bambini con livelli inizialmente bassi di neutrofili rispondono peggio al trattamento. La dose è di 5 mcg/kg/die.

3. Interleuchina 3 (IL-3).

Dal 1990, sono state segnalate le proprietà dell'IL-3 in pazienti con anemia aplastica. Dato che l'IL-3 agisce sulle cellule pluripotenti, al momento della prescrizione del farmaco ci si aspettava un effetto bi- o trilineare. Tuttavia, l'effetto ematologico era limitato alla componente mieloide e l'IL-3 si è dimostrata meno efficace nel correggere la neutropenia rispetto a GM-CSF e G-CSF. Il farmaco presenta una marcata tossicità; gli effetti collaterali più comuni sono febbre, sanguinamento e mal di testa. Attualmente, si è concluso che il valore terapeutico dell'IL-3 è basso.

4. Altri fattori di crescita emopoietici.

In letteratura sono presenti segnalazioni sull'uso dell'interleuchina 1 (IL-1), ma è stata dimostrata un'elevata tossicità del farmaco e un effetto ematologico insufficiente. L'eritropoietina viene solitamente somministrata in combinazione con G-CSF; la risposta al trattamento si osserva dopo 10 giorni o più. Gli studi clinici sulla trombopoietina (fattore di crescita dei megacariociti) sono in fase molto iniziale e non includono pazienti con anemia aplastica.

L'uso combinato di terapia immunosoppressiva e fattori di crescita previene la mortalità precoce da infezioni in caso di agranulocitosi. Aumentare il livello di neutrofili già all'inizio del ciclo di terapia con fattori di crescita consente di prolungare la sopravvivenza dei pazienti fino al ripristino del midollo osseo con l'aiuto di farmaci immunosoppressori (o fino al trapianto di midollo osseo).

Attualmente, i migliori risultati sono stati ottenuti con l'uso combinato di ATG, ciclosporina A e G-CSF. I risultati immediati della terapia immunosoppressiva combinata non differiscono da quelli del trapianto di midollo osseo, ma è stato osservato che, dopo un'immunosoppressione efficace, sia il rischio di recidiva di aplasia sia il rischio (fino al 32%) di sviluppare anomalie clonali tardive – sindrome mielodisplastica e leucemia mieloide acuta – sono elevati.

Fattori di crescita emopoietici

Nome del fattore	Meccanismo d'azione	Modulo di rilascio	Produttore	Principali effetti collaterali
Granocyte (lenograstim)	G-CSF	Fiala da 33,6 milioni di UI (263 mcg)	Rhone-Poulenc Rorer, Francia	Anafilassi gastrointestinale: anoressia, nausea, vomito, diarrea.
Neupogen (filgrastim)	G-CSF	Fiala o siringa-tubo da 30 milioni di UI (300 mcg) e 48 milioni di VD (480 mcg)	Hoffman LaRoche, Svizzera	CCC: ipotensione arteriosa, aritmia cardiaca, insufficienza cardiaca, pericardite. SNC: febbre, ictus, confusione, convulsioni, aumento della pressione intracranica.
Leukomax (molgramosgym)	G-CSF	Flacone da 150, 300, 400 mcg di principio attivo	Schering-Plough, Stati Uniti	Reazioni nel sito di iniezione (con somministrazione sottocutanea). Ingrandimento degli organi parenchimatosi, edema (quando si utilizza GM-CSF ad alte dosi)

• Androgeni

Non vengono utilizzati indipendentemente, ma sono parzialmente efficaci se usati insieme all'ALG.

• Terapia sintomatica

Comprende la prescrizione di terapia emocomponente (sostitutiva), terapia antibatterica, terapia emostatica sintomatica e Desferal ai pazienti affetti da anemia aplastica.

• Terapia emocomponente

Viene utilizzato per trattare sindromi anemiche ed emorragiche. Vengono utilizzati eritrociti lavati (EMOLT) o scongelati, tromboconcentrato e plasma fresco congelato.

Attualmente, l'emoterapia per i pazienti affetti da anemia aplastica si basa sui seguenti principi:

• rifiuto di utilizzare il sangue conservato;
• indicazioni rigorosamente differenziate per l'uso degli emocomponenti;
• utilizzo di dosi efficaci di componenti del sangue;
• massimo rispetto della compatibilità immunologica del sangue del donatore e del ricevente;
• l'uso di componenti ottenuti principalmente da donatori che siano parenti del paziente;
• rispetto della disposizione “un donatore – un ricevente”.

I globuli rossi lavati o scongelati vengono utilizzati per trattare la sindrome anemica. Sono caratterizzati da un basso contenuto di leucociti, antigeni proteici plasmatici, anticorpi, citrato di sodio e piastrine, che riduce significativamente il rischio di complicanze post-trasfusionali. La frequenza della loro somministrazione dipende dalle condizioni del paziente e dalla gravità dell'anemia. Per alleviare la sindrome anemica grave (emoglobina inferiore a 60 g/l, globuli rossi inferiori a 2,0 x 10 ¹² /l), i globuli rossi lavati o scongelati vengono trasfusi alla velocità di 10 ml/kg di peso corporeo al giorno. Successivamente, con il miglioramento della conta dei globuli rossi, le trasfusioni vengono eseguite due volte a settimana per mantenere il livello di emoglobina nel sangue ad almeno 90 g/l, sufficiente a eliminare l'ipossia tissutale.

Le trasfusioni di concentrato piastrinico sono indicate per:

• conta piastrinica < 5,0 x 10 ⁹ /l, indipendentemente dalla presenza o assenza di emorragia;
• conta piastrinica 5-10 x 10 ⁹ /l anche con emorragie minime e/o ipertermia di 38 ^o C o più;
• conta piastrinica 20 x 10 ⁹, l con sanguinamento spontaneo;
• conta piastrinica < 30 x 10 ⁹ /l con segni pronunciati di sanguinamento (sanguinamento delle mucose della bocca, del naso, dei genitali; emorragie viscerali locali - tratto gastrointestinale, sistema genitourinario e emorragie cerebrali);
• conta piastrinica 20-50 x 10 ⁹ /l o inferiore nei bambini prima di punture (sternali, lombari e altre), cateterizzazione di grandi tronchi venosi e altre procedure traumatiche;
• una brusca diminuzione della conta piastrinica di oltre 50 x 10 ⁹ /l in 24 ore o 2,5 x 10 ⁹ /l in 1 ora, indipendentemente dalla presenza o assenza di sanguinamento.

Per le trasfusioni si utilizza 1 dose di concentrato piastrinico 0,5-0,7 x 10 ⁹ cellule ottenute da 500 ml di sangue conservato per ogni 10 kg di peso corporeo o 4 dosi per 1 m ² di superficie corporea del bambino.

Durante la trasfusione di concentrati piastrinici è importante monitorare l'efficacia terapeutica: sollievo dalla sindrome emorragica, determinazione del numero di piastrine nel sangue periferico.

Le principali indicazioni per la trasfusione di plasma fresco congelato nei pazienti affetti da anemia aplastica sono le complicanze emorragiche causate da una carenza di fattori della coagulazione del sangue, osservate nei casi di sindrome DIC e disfunzione epatica.

• Terapia antibatterica

Viene prescritto per alleviare le complicanze infettive emergenti. Il rischio di infezione aumenta significativamente con una conta dei neutrofili inferiore a 0,5 x 10 ⁹ /l e dipende direttamente dalla durata della neutropenia. In caso di neutropenia grave, i segni di infezione possono essere vaghi, pertanto a tali pazienti può essere prescritta una profilassi antibiotica. Indicazioni assolute per la terapia antibiotica in un paziente con anemia aplastica e neutropenia pari a 0,5 x 10 ⁹ /l sono la comparsa di febbre fino a 38 ^° C, che deve essere considerata una manifestazione di infezione. Durante l'esame obiettivo, è necessario cercare di stabilire la fonte dell'infezione, prestando particolare attenzione al sito di inserimento del catetere venoso, ai seni paranasali, alla cavità orale e all'area anorettale. Prima di iniziare il trattamento, sono obbligatorie emocolture da una vena periferica (da due sedi diverse), urine, feci, espettorato, un tampone faringeo e nasale, nonché colture di materiale da possibili focolai di infezione; viene eseguita una radiografia del torace. Il trattamento antibiotico empirico inizia immediatamente dopo la raccolta del materiale per la coltura. Se la fonte di infezione non può essere identificata, vengono prescritti antibiotici ad ampio spettro efficaci contro i bastoncelli Gram-negativi e i cocchi Gram-positivi. Viene prescritta una terapia combinata con aminoglicosidi di terza generazione: amikacina, tobramicina, sisomicina, netilmicina e cefalosporine di terza generazione: cefotaxime (claforan), ceftriaxone (rocephin), ceftazidime (fortaz, tazidime, tazicef), ceftizoxime (cefisox, epocillin), ecc. o ureidopenicillinamina: azlocillina, mezlocillina, piperacillina. È possibile la monoterapia con cefalosporine o carbapenemi di terza generazione: tienam, imipenem, meropinem. Dopo aver ricevuto i risultati della coltura o se il trattamento è inefficace, potrebbe essere necessario modificare il regime di terapia antibiotica. Se la febbre persiste per più di 72 ore, vengono prescritti farmaci antimicotici (amfotrecina B 0,5-1 mg/kg/die). Dopo la scomparsa dell'infezione, il trattamento antibiotico viene continuato fino a quando la conta dei neutrofili non supera 0,5x10 ⁹ /l.

Per prevenire le infezioni nei pazienti affetti da anemia aplastica con neutropenia, è necessario collocare il paziente in una stanza separata, quarzoggiare la stanza, cambiare la biancheria ogni giorno, sciacquare la gola ed eseguire una decontaminazione selettiva dell'intestino.

• Terapia emostatica sintomatica

Comprende la somministrazione di adroxone, dicina, acido epsilon-aminocaproico in dosi appropriate all'età; l'uso di agenti emostatici locali (spugna emostatica, trombina).

• Terapia chelante

È prescritto per ridurre le manifestazioni di emosiderosi che si sviluppano nei pazienti con anemia aplastica. Desferal (deferoxamina) lega e rimuove il ferro trivalente dai tessuti attraverso le urine. Il farmaco scinde il ferro da ferritina, emosiderina e transferrina e non lo estrae dai composti dell'eme. Le indicazioni per la prescrizione di Desferal sono livelli elevati di ferritina > 1000 ng/ml e risultati positivi al test Desferal (aumentata escrezione di ferro con le urine). Desferal viene prescritto alla dose di 20 mg/kg/die per via endovenosa per flebo al giorno per 30 giorni. Dopo una pausa di quattro settimane, i cicli di trattamento vengono ripetuti.

• Splenectomia

In passato, veniva spesso eseguita come "terapia della disperazione", ma attualmente non ha alcuna utilità indipendente, rappresentando un metodo terapeutico ausiliario. Non viene praticamente utilizzata nell'anemia aplastica ereditaria. Le indicazioni per la splenectomia nei pazienti con anemia aplastica acquisita possono essere la trombocitopenia refrattaria profonda, la sindrome emorragica grave e la necessità di frequenti trasfusioni piastriniche, l'ipersplenismo.

Per valutare i risultati del trattamento dei pazienti affetti da anemia aplastica, vengono utilizzati i seguenti criteri per caratterizzare la presenza di remissione.

1. Remissione clinica ed ematologica completa.
   • Assenza di sintomi clinici della malattia e manifestazioni di sindrome emorragica.
   • Il contenuto di emoglobina nel sangue è superiore a 110 g/l.
   • Il contenuto di granulociti è superiore a 2 x 10 ⁹ /l.
   • La conta piastrinica è superiore a 100 x 10 ⁹ /l.
   • L'ematocrito è superiore a 0,35.
   • Nessun rischio di complicazioni infettive.
2. Remissione clinica ed ematologica parziale.
   • Assenza di sintomi clinici della malattia e manifestazioni di sindrome emorragica.
   • Il contenuto di emoglobina nel sangue è superiore a 80 g/l.
   • Il contenuto di granulociti è superiore a 0,5 x 10 ⁹ /l.
   • La conta piastrinica è superiore a 20 x 10 ⁹ /l.
   • Assenza di complicazioni infettive.
   • I pazienti non dipendono dalle trasfusioni di componenti del sangue.
3. Miglioramento clinico ed ematologico.
   • I parametri del sangue periferico consentono il trattamento ambulatoriale dei pazienti.
   • Assenza di manifestazioni emorragiche marcate.
   • Il contenuto di granulociti è superiore a 0,5 x 10 ⁹ /l.
   • La conta piastrinica è superiore a 20 x 10 ⁹ /l.
   • Rimane la necessità della terapia emocomponente.
4. Nessun effetto.

Progressione dei sintomi clinici ed ematologici, aumento delle manifestazioni emorragiche, comparsa di complicanze infettive.

Osservazione ambulatoriale

Il monitoraggio ambulatoriale dei pazienti affetti da anemia aplastica in fase di remissione viene effettuato da un ematologo.

• Esame clinico del sangue ogni 10 giorni.
• Esenzione medica permanente dalle vaccinazioni.
• Esenzione dalle lezioni di educazione fisica.
• Sono consentite le lezioni scolastiche, ma, a seconda delle condizioni, sono possibili anche lezioni individuali e lezioni a domicilio.
• Sono controindicati i seguenti farmaci: cloramfenicolo, salicilati e altri farmaci antinfiammatori non steroidei, agenti antipiastrinici (curantil, ecc.); la FTL è controindicata.

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