Come viene trattata l'anemia aplastica?

Trattamento di forme congenite di anemia aplastica

Anemia di Fanconi

• Trapianto di midollo osseo.

È il metodo di scelta nel trattamento dell'anemia di Fanconi.

Trapianto di midollo osseo da fratello identico HLA con condizionamento morbido - irradiazione toracoaddominale alla dose di 6 Gy e ciclofosfamide alla dose di 20 mg / kg. Questo approccio consente di curare circa il 70-75% dei pazienti con anemia di Fanconi.

• In assenza di un donatore per il trapianto di midollo osseo, viene prescritto un trattamento conservativo - androgeni (anabolizzanti steroidei).

Anabolizzanti steroidei usati in pazienti con anemia di Fanconi

Nome del farmaco	Dosaggio mg / kg / giorno	La via di somministrazione	Frequenza di somministrazione
Methandostenolone (neborolo, dianabol)	0,2-0,4	Intrajejunal	Quotidiano
Retabolile (da-durabolin, nandrolone)	1-1,5	Per via intramuscolare	1 volta in 7-14 giorni
Phenobolin (durabolin, non assorbente)	,25-,4	Per via intramuscolare	1 volta in 7-10 giorni
Oxymetholone (dihydrotestosterone)	0,5-2	Intrajejunal	Quotidiano
Testosterone enantato	4	Per via intramuscolare	1 volta in 7 giorni
Propionato di testosterone (orionon)	1-2	Per via sublinguale	Quotidiano

Il trattamento con gli androgeni viene effettuato per 3-6 mesi, durante i primi 1,5-2 mesi somministrare una dose completa di farmaci e quindi passare a un supporto, che corrisponde a 1/2 della dose terapeutica totale. Il miglioramento dei parametri ematologici avviene 6-8 settimane dopo l'inizio della terapia: aumenta il numero di reticolociti e di emoglobina, quindi aumenta il numero di leucociti. Il numero di piastrine non aumenta per molto tempo.

La terapia è di solito iniziata con oxymetholone in una dose di 0,5-2 mg / kg / die per via enterale al giorno. La risposta alla terapia viene osservata 4-8 settimane dopo l'inizio del trattamento. Circa il 50% dei pazienti presenta un miglioramento significativo degli indicatori ematologici. La risposta alla terapia con androgeni ha un valore prognostico: il tasso medio di sopravvivenza dei pazienti che rispondono agli androgeni è di circa 9 anni, non risponde - 2,5 g.

• Terapia trasfusionale di sangue sostitutiva.

Le indicazioni per la terapia sostitutiva sono determinate da parametri ematologici:

• livello di emoglobina <80 g / l;
• numero assoluto di neutrofili <1, 0 x 10 ⁹ / l;
• il numero di piastrine è <20 x 10 ⁹ / l.

La trasfusione della massa dell'eritrocito e la sospensione della trombina iniziano a essere eseguite solo quando gli indicatori raggiungono il livello indicato. Per diagnosticare una possibile emosiderosi ogni 6 mesi, è necessario determinare il livello di ferritina al fine di pianificare la terapia di desferal nel tempo.

• Fattori di crescita ematopoietici.

Può essere prescritto come terapia sperimentale per l'inefficacia del trattamento convenzionale e l'assenza di un donatore compatibile. L'uso di tali fattori di crescita come G-CSF, GM-CSF è discusso. È stato dimostrato che l'uso di eritropoietina e G-CSF in pazienti con anemia di Fanconi aumenta il numero assoluto di neutrofili, piastrine, eritrociti e cellule CD 34 +.

• Negli ultimi anni sono stati riportati casi di tentativi di pazienti con terapia genica con anemia di Fanconi.

Trattamento dell'anemia aplastica con discheratosi congenita

Viene utilizzato il trapianto di midollo osseo (il regime di condizionamento è usato come per l'anemia aplastica acquisita), ma la mortalità tardiva dopo la BMT in questo gruppo è di circa il 90%. In alcuni pazienti, la terapia con androgeni è efficace.

Trattamento dell'anemia aplastica con sindrome di Schwamman

Il trattamento dell'anemia aplastica nella sindrome di Shvakhman non è stato sviluppato. Per il trattamento della sindrome da malassorbimento, viene prescritta una terapia sostitutiva con enzimi. Se insorgono complicazioni infettive, è necessaria la terapia antibatterica. In alcuni pazienti, la somministrazione di piccole dosi di prednisolone aumenta il numero di neutrofili.

Anemia Blackempine-Diamond (ABD)

• La terapia con corticosteroidi - è il principale metodo di trattamento dell'ABD, è con i corticosteroidi che iniziano la terapia all'inizio della malattia. Prescrivi il prednisolone alla dose di 2 mg / kg / die in 3 dosi divise per 4 settimane; quindi la dose giornaliera nei pazienti con una risposta positiva (aumento di Hb a 100 g / l) deve essere gradualmente ridotta a una dose giornaliera di mantenimento minima (giornaliera o a giorni alterni per mantenere una risposta sostenuta).

La risposta alla terapia con prednisolone compare più spesso entro 2 settimane, ma può essere ritardata. A volte è necessario aumentare la dose iniziale. Il trattamento deve essere interrotto sia nei pazienti che non rispondono che nei pazienti con una soglia di risposta elevata, quando è richiesta una dose di oltre 0,5 mg / kg / die per una risposta sostenuta per un lungo periodo. Nel rispondere ai bambini con DBA, la durata dell'uso di prednisolone è limitata dallo sviluppo di gravi complicanze della terapia steroidea. In tutti i pazienti, è necessario controllare lo sviluppo fisico (crescita) e, se si verifica un ritardo, la terapia steroidea deve essere temporaneamente interrotta e devono essere eseguite regolarmente trasfusioni di sangue. Può ripristinare la crescita del bambino. Va ricordato che i periodi più vulnerabili a questo riguardo sono il primo anno di vita e la pubertà. La percentuale di pazienti con una buona risposta primaria è letteralmente di circa il 70%, ma alcuni pazienti diventano refrattari durante il trattamento o interrompono il trattamento a causa di una soglia di risposta elevata e / o di gravi effetti collaterali.

Indicatori che caratterizzano la risposta al trattamento dei bambini con anemia Blackhamen-Diamond

Risposta alla terapia	Aumento del numero di reticolociti	Indipendenza dalle trasfusioni	Minore necessità di trasfusione del sangue	La necessità regolare di trasfusione del sangue (1 ogni 3-6 settimane)
Pieno	+	+	-	-
Parziale	+	-	+	-
Cattivo parziale	+	-	-	+
Nessuna risposta	-	-	-	+

• La terapia emotripsifo è una terapia sostitutiva, è un'alternativa comune nei pazienti resistenti agli steroidi o nei pazienti con un'alta soglia di risposta alla terapia con prednisolone.

Trasfusioni di eritrociti vengono effettuate ogni 4-5 settimane, nei neonati ogni 2-3 settimane, per mantenere il livello di emoglobina, che garantisce una crescita ottimale del bambino. Le complicanze più gravi della terapia trasfusionale sono lo sviluppo dell'emosiderosi e l'attaccamento delle malattie virali.

• Trapianto di midollo osseo. È un'importante alternativa terapeutica per i pazienti resistenti agli steroidi con ABD che hanno bisogno di trasfusioni di sangue in presenza di un donatore compatibile con HLA. Sono stati riportati casi di trapianto di cellule del sangue del cordone ombelicale da fratello compatibile HLA, che probabilmente indica la convenienza del congelamento del cordone ombelicale da parte di fratelli di pazienti DBA.
• La terapia con alte dosi di metilprednisolone (VDMP) - è un'altra alternativa per i pazienti con DBA.

Si raccomanda di prescrivere metilprednisolone in una dose di 100 mg / kg / die per via endovenosa o secondo lo schema:

1-3 giorni - 30 mg / kg / giorno; 4-7 giorni - 20 mg / kg / giorno; 8-14 giorni - 10 mg / kg / giorno; 15-21 giorni - 5 mg / kg / giorno; 22-28 giorni - 2 mg / kg / giorno. Introdotto per via endovenosa, lentamente, in 20 ml di soluzione di NaCl allo 0,9%.

Dal 29esimo giorno in una dose di 1 mg / kg / il giorno in 3 dosi enterally durante 3-6 mesi fino all'aumento di emoglobina più di 100 g / l. Il monitoraggio della terapia è obbligatorio:

1. Puntata Stern - prima del corso e il 30 ° giorno.
2. Analisi clinica del sangue con reticolociti 1 volta in 5 giorni.
3. Emoglobina fetale - prima del corso e il 30 ° giorno.
4. Biochimica - (ALT, ACT, FMFA, zucchero, elettroliti) 1 volta in 7 giorni.
5. Analisi delle urine 2 volte a settimana (controllo del glucosio).
6. ECG - prima del corso, quindi 1 volta in 14 giorni.
7. La pressione sanguigna è giornaliera per 45 giorni.

• Con la resistenza agli steroidi è possibile la nomina di androgeni, 6-mercaptopurina, ciclofosfamide, ciclosporina A, ATG / ALG.

Trattamento dell'anemia aplastica acquisita

• Trapianto di midollo osseo (TCM)

Il trapianto di midollo osseo da un donatore completamente istocompatibile è considerato una terapia di scelta per un'anemia aplastica grave diagnosticata primaria e deve essere eseguito immediatamente, poiché questo tipo di trattamento è più efficace nei bambini.

La frequenza della sopravvivenza a lungo termine nei bambini sottoposti a trapianto di midollo osseo nelle prime fasi della malattia da un donatore completamente compatibile con HLA, secondo la letteratura, è del 65-90%. Il più diffuso è stato il trapianto allogenico di midollo osseo, che utilizza il midollo osseo dai fratelli, cioè dai fratelli con la massima affinità antigenica per il ricevente. Se è impossibile ottenere dal midollo osseo lo snbling, cerca di utilizzare il midollo osseo di altri parenti o donatori non compatibili compatibili con HLA. Sfortunatamente, solo per il 20-30% dei pazienti è possibile trovare un donatore adatto. È possibile il trapianto di cellule staminali non compatibili del sangue del cordone donatore.

L'esecuzione del trapianto di midollo osseo richiede un'attenta preparazione per un'efficace immunosoppressione. Preparazione ( "condizionamento") prima del trapianto di midollo osseo prevede la somministrazione di alte dosi di ciclofosfamide (200 mg / kg) con antitimocitaria globulina (ATG) o senza frazionata irradiazione corporea totale. Una possibile complicazione del trapianto allogenico di midollo osseo è l'inizio della reazione "trapianto contro ospite", la cui frequenza è del 25% quando viene utilizzato il midollo osseo di parenti e il 50% per il trapianto di midollo osseo da donatori non collegati.

• Terapie alternative

Includere la nomina di terapia immunosoppressiva (antilinfocitica / antitnmotsitarnogo globulina, ciclosporina A, alte dosi di metilprednisolone) e fattori di crescita ematopoietici.

• Terapia immunosoppressiva

1. Globulina antitimocitica (antitimocitica) (ALG).

Utilizzato nel trattamento di pazienti con anemia aplastica in assenza di un donatore compatibile con HLA. Applicare ALG, isolato dai linfociti del dotto toracico e ATG, isolato dalle cellule del timo umano. Nel nostro paese, il farmaco più comune "Antilimfolin", ottenuto immunizzando conigli o capre con linfociti umani.

ALG viene somministrato per via endovenosa tramite catetere di infusione centrale per 12 ore, utilizzato a una dose di 15 mg / kg / die per 10 giorni o 40 mg / kg / die per 4 giorni. Quest'ultimo regime è più facile da usare e causa una malattia da siero meno grave. Per ridurre le reazioni allergiche insieme con ALG prescritto dosi medie di corticosteroidi.

Coloro che hanno risposto al trattamento ricevono la conta dei granulociti entro 1-2 mesi e la dipendenza da trasfusioni scompare dopo 2-3 mesi. L'efficacia insufficiente di un ciclo di terapia con ALG è un'indicazione per cicli ripetuti, ma il farmaco viene prescritto in una dose maggiore.

2. Ciclosporina A (candymon).

Un polipeptide ciclico costituito da 11 aminoacidi; è sintetizzato da due ceppi di funghi.

Il meccanismo d'azione e i principali effetti collaterali dei farmaci utilizzati nei pazienti con anemia aplastica

Gruppo di droghe	Meccanismo d'azione	Principali effetti collaterali
Globulina antinfiammatica	Effetto linfocitotossico su soppressori a T attivati. Effetto immunostimolante sulla granulocitopoiesi (aumento della produzione di GM-CSF e IL-3) Effetto sulle cellule staminali	Flebite chimica quando iniettata nella vena periferica. Reazioni allergiche: anafilassi (nei primi 1-3 giorni), malattia da siero (7-10 giorni dopo la prima dose) CNS: febbre, convulsioni CCC: ipertensione, insufficienza cardiaca, edema polmonare Complicazioni infettive (batteriche) Complicazioni ematologiche: emolisi, sindrome DIC, aggravamento della neutropenia, trombocitopenia
Preparazioni di corticosteroidi (prednisolone, metilprednisolone)	Effetto immunosoppressivo (diminuzione del contenuto di linfociti T e B, riduzione del titolo di immunoglobulina sierica e titolo specifico di anticorpi). Riduzione del numero di cellule staminali impegnate per l'eritropoiesi e la granulocitopoiesi. Stimolazione della migrazione delle cellule staminali dal midollo osseo al flusso sanguigno. Effetto emostatico	Sistema endocrino: sindrome di Itzenko-Cushing Metabolismo: violazione del metabolismo dei carboidrati, aumento di peso, osteoporosi. Gastrointestinale: ulcere allo stomaco e all'intestino CNS: disturbi mentali, aumento della pressione intraoculare CCC: ipertensione Sindrome da immunodeficienza
Steroidi anabolizzanti (androgeni)	Migliora la produzione di eritropoietina dai reni. L'effetto sulle cellule staminali nella fase di G o -G 1 e la stimolazione del loro rilascio nella fase mitotica, eritropoietina-sensibile. Stimolazione della granulocitopoiesi dovuta al miglioramento dei macrofagi del midollo osseo con fattore stimolante le colonie	Sistema endocrino: virilizzazione, chiusura prematura delle zone di crescita ossea, aumento di peso. GI: epatotossicità con possibile sviluppo di tumori epatici, colestasi
Ciclosporina A (candymon)	Sopprimere lo sviluppo di reazioni di tipo cellulare e la formazione di anticorpi dipendente dai linfociti T. A livello cellulare, blocca i linfociti cellulari G 0 e G 1, inibisce la secrezione e la produzione di linfochine (interleuchine 1, 2, beta e γ-interferone) da linfociti T attivati	Funzionalità renale compromessa (aumento della concentrazione di urea e creatinina sierica). Tratto gastrointestinale: epatotossicità, perdita di appetito, nausea, vomito, diarrea, pancreatite. CCC: ipertensione. CNS: mal di testa, parestesia, convulsioni. Sistema endocrino: dismenorrea reversibile e amenorrea, irsutismo. Reazioni allergiche: reazioni anafilattiche e anafilattoidi, eruzioni cutanee, prurito. Ipertrofia delle gengive. Complicazioni infettive

Il farmaco è disponibile in due forme: somministrato per via endovenosa e per somministrazione orale. Preparativi per os:

• Neoral soluzione orale - soluzione, 100 mg / ml
• Capsula neoral o capsula di Sandimmun non 10, 25, 50 e 100 mg in capsula

La soluzione può essere miscelata con latte o succo d'arancia a temperatura ambiente.

Ciclosporina è somministrato in una dose di 5 mg / kg / giorno tutti i giorni per l'intero ciclo di trattamento, o alla dose di 8 mg / kg / die di 1- 14 ° giorni di trattamento, quindi per aumentare la dose di 15 mg / kg / die (due dosi) y bambini e 12 mg / kg / giorno (in 2 ricoveri) negli adulti. Il livello della dose terapeutica nel sangue è 200-400 ng / ml. La terapia necessario il monitoraggio: la pressione del sangue ogni giorno, biochimica (ALT, ACT, FMFA, bilirubina, zucchero, urea, creatinina, colesterolo, elettroliti) 1 ogni 7 giorni. Livello ciclosporina nel siero del sangue è determinata mediante analisi radioimmunologica 1 volta a settimana per le prime due settimane di trattamento, seguito da 1 ogni 2 settimane.

È importante monitorare la creatinina plasmatica: aumentare i livelli di creatinina di oltre il 30% della norma richiede la riduzione della dose di ciclosporina di 2 mg / kg / giorno ogni settimana fino a quando il livello di creatinina è normalizzato. Se il livello di ciclosporina> 500 ng / ml - la terapia viene interrotta. Dopo aver abbassato il livello a 200 ng / ml o inferiore, la terapia riprende a una dose inferiore del 20% rispetto all'originale.

L'effetto massimo della ciclosporina si osserva dopo 3-6 mesi dall'inizio del trattamento.

3. I corticosteroidi sono alte dosi di metilprednisolone (DMDP).

Il metilprednisolone viene somministrato per via endovenosa alla dose di 20 mg / kg / die per 3 giorni, seguita da una riduzione graduale della dose per 1 mese.

Interazione della ciclosporina con farmaci

Farmacocinetica

Ridurre il livello di ciclosporina nel siero	Aumentare il livello di ciclosporina nel siero
Karbomazepin	Eritromicina
Fenobarbital	Fluconazolo
Rifampicina	Ketoconazolo
Trimetonim (per via endovenosa)	Nifedipina
Metoclopramide (raglan)	Imipenem-tselastin
Fenitoina	Metilprednisolone
	Prednisolone

Interazione farmacologica

• Aminoglicosidi, amfotericina B, FANS, trimetoprim - aumentano la nefrotossicità
• Metilprednisolone - convulsioni
• Azatioprina, corticosteroidi, ciclofosfamide: aumento dell'immunosoppressione, aumento del rischio di infezione e rischio di malignità.

È possibile somministrare metilprednisolone per via enterale o endovenosa secondo il seguente schema: 1-9 giorni: 1 μg / kg / giorno 10-11 giorni: 0.66 mg / kg / giorno 12-13 giorni: 0.5 mg / kg / giorno 14-16 giorni: 0,33 mg / kg / giorno 17-18 giorni: 0,16 mg / kg / giorno Giorno 19: 0,04 mg / kg / giorno Giorno 20 : 0,33 mg / kg / giorno 21 giorno: non somministrato 22 ° giorno: 0,16 mg / kg / giorno 23 ° giorno: non somministrato 24 ° giorno: 0,08 mg / kg / giorno 25 Giorno: Annulla (il corso è finito).

Oltre al metilprednisolone, specialmente nei giorni di somministrazione di ATG, viene prescritta trasfusione di tromboconcentrato in modo che il numero di piastrine sia superiore a 20 x 10 ⁹ / L. 4.

Alte dosi di ciclofosfamide

Assegnare ai pazienti con A A grave, non avendo un donatore istocompatibile. Il più comune è il seguente schema:

1-3 giorni - 45 mg / kg / giorno per via endovenosa; 4-9 giorni - 5 mg / kg / giorno per via endovenosa; 10-20 giorni - 3,75 mg / kg / die per via endovenosa; 21-27 giorni - 2,5 mg / kg / giorno per via endovenosa; 28-31 giorni - 1, 5 mg / kg / die per via endovenosa; 32 ° giorno - 5 mg / kg / giorno all'interno; 33-56 giorni - 10 mg / kg / giorno all'interno; 57-100 giorni - 7,5 mg / kg / giorno all'interno.

• Fattori di crescita ematopoietici

Fattori di crescita ematopoietici umani ricombinanti sono utilizzati solo in trattamento complesso dei pazienti affetti da anemia aplastica, perché causano un aumento transitorio del numero dei globuli bianchi e non influenza il corso naturale della malattia, ma riduce il rischio di complicanze infettive.

1. Fattore stimolante le colonie di granulociti-macrofagi (GM-CSF).

Quando si utilizza GM-CSF, aumenta il livello di neutrofili, monociti ed eosinofili e aumenta la cellularità del midollo osseo. Un effetto significativo del trattamento appare dopo 2 settimane, di solito un trattamento più lungo. L'effetto è migliore nei pazienti con livelli inizialmente elevati di neutrofili. È prescritto in una dose di 5 mcg / kg / die dal primo giorno di terapia immunosoppressiva.

2. Fattore stimolante le colonie di granulociti (G-CSF).

Quando viene utilizzato, il numero di neutrofili aumenta, l'effetto del trattamento è evidente dopo 2 settimane. I bambini con un livello inizialmente basso di neutrofili rispondono a un trattamento peggiore. La dose è 5 μg / kg / giorno.

3. Interleukin 3 (IL-3).

Dal 1990, sono stati riportati casi di efficacia di IL-3 in pazienti con anemia aplastica. Considerando che l'IL-3 influenza le cellule polipotenti, ci si aspettava un effetto bi-o trilineare del suo uso quando il farmaco veniva prescritto. Tuttavia, l'effetto ematologico era limitato al componente mieloide e IL-3 era meno efficace nel correggere la neutropenia rispetto a GM-CSF e G-CSF. Il farmaco ha una tossicità pronunciata, gli effetti collaterali più frequenti sono febbre, sanguinamento e mal di testa. Attualmente, viene tratta una conclusione sul basso valore terapeutico di IL-3.

4. Altri fattori di crescita ematopoietici.

In letteratura ci sono rapporti sull'uso di interleuchina 1 (IL-1), ma ha dimostrato un'elevata tossicità del farmaco e un insufficiente effetto ematologico. L'eritropoietina viene solitamente prescritta in combinazione con G-CSF, la risposta al trattamento è annotata 10 giorni dopo. Gli studi clinici sulla trombopoietina (fattore di crescita megacariocitico) sono ad uno stadio molto precoce e non includono i pazienti con anemia aplastica.

L'uso congiunto di terapia immunosoppressiva e fattori di crescita previene la mortalità precoce da infezioni nell'agranulocitosi. L'aumento del livello dei neutrofili già all'inizio del corso della terapia con fattori di crescita consente di prolungare la sopravvivenza dei pazienti abbastanza a lungo prima del ripristino del midollo osseo con l'aiuto di farmaci immunosoppressori (o prima di TCM).

Allo stato attuale, i migliori risultati si ottengono con l'uso congiunto di ATG, ciclosporina A, G-CSF. I risultati immediati della terapia di combinazione immunosoppressiva non differiscono dai risultati del trapianto di midollo osseo, tuttavia osservato che, dopo il successo di immunosoppressione come un alto rischio di recidiva aplasia e del rischio (32%) in ritardo clonali anomalie - sindrome mielodisplastica e leucemia mieloide acuta.

Fattori di crescita ematopoietici

Nome del fattore	Meccanismo d'azione	Forma del problema	Fabbricante	Principali effetti collaterali
Granocyte (lenograstim)	G-CSF	La bottiglia era di 33,6 milioni di UI (263 μg)	Ron-Poulenc Rohrer, Francia	Anafilassi del tubo digerente: anoressia, nausea, vomito, diarrea.
Neopogen (Filgrastim)	G-CSF	Un flaconcino o un tubo per siringa da 300 MU ED (300 μg) e 48 milioni di VD (480 μg)	Hoffman LaRouche, Svizzera	SSS: ipotensione arteriosa, disturbi del ritmo cardiaco, insufficienza cardiaca, pericardite. CNS: febbre, circolazione cerebrale, confusione, convulsioni, aumento della pressione intracranica.
Leucomax (molegrass)	G-CSF	La fiala è 150,300, 400 μg della sostanza attiva	Schering-Plough, Stati Uniti d'America	Reazioni al sito di iniezione (con iniezione sottocutanea). Aumento degli organi parenchimali, edema (quando si usa GM-CSF in dosi elevate)

• Androgeny

Indipendentemente non vengono utilizzati, parzialmente efficaci se usati in combinazione con ALG.

• Terapia sintomatica

Include la nomina di pazienti con anemia aplastica (sostituzione), terapia antibiotica, terapia emostatica sintomatica, desferal.

• Terapia dell'emocomponente

Usato per trattare sindromi anemiche ed emorragiche. Applicare eritrociti lavati (EMOLT) o scongelati, tromboconcentrati, plasma appena congelato.

Allo stato attuale, l'emoterapia di pazienti con anemia aplastica si basa sui seguenti principi:

• rifiuto di usare il sangue in scatola;
• indicazioni rigorosamente differenziate per l'uso dei componenti del sangue;
• l'uso di dosi efficaci di componenti del sangue;
• massima conformità con la compatibilità immunologica del sangue del donatore e del ricevente;
• uso di componenti derivati principalmente da donatori-parenti del paziente;
• conformità con la disposizione "un donatore - un destinatario".

Per il trattamento di anemia usato riciclato o scongelato globuli rossi, che sono caratterizzati da un basso contenuto di leucociti, antigeni proteici plasma, anticorpi, citrato di sodio e piastrine, che riduce notevolmente il rischio di complicazioni post-trasfusionali. La frequenza della loro somministrazione dipende dalle condizioni del paziente e dalla gravità dell'anemia. Edema espressa di anemia (emoglobina inferiore a 60 g / l, eritrociti inferiori a 2,0 x 10 ¹² / L) viene effettuata lavato o trasfusione di globuli rossi scongelati a 10 ml / kg di peso corporeo al giorno. Più tardi nel migliorare gli indicatori trasfusionali rosso condotti 2 volte a settimana per mantenere il livello di emoglobina non è inferiore a 90 g / l, che è sufficiente per la rimozione di ipossia tissutale.

Trasfusioni di concentrati piastrinici sono mostrati quando:

• il numero di piastrine <5.0 x 10 ⁹ / L, indipendentemente dalla presenza o assenza di emorragia;
• il numero di piastrine è 5-10 x 10 ⁹ / l anche con emorragie minime e / o ipertermia 38 ^o C o più;
• il numero di piastrine 20 x 10 ⁹, l per i fenomeni di sanguinamento spontaneo;
• conta piastrinica <30 x 10 ⁹ / L quando espresso segni di sanguinamento (sanguinamento delle mucose della cavità orale, nasale, genitale, viscerale locale - tratto gastrointestinale, sistema urogenitale ed emorragia cerebrale);
• il numero di piastrine è 20-50 x 10 ⁹ / l o meno nei bambini prima della puntura (sternale, lombare e altri), cateterizzazione di grandi tronchi venosi e altre procedure traumatiche;
• una netta diminuzione del numero di piastrine di oltre 50 x 10 ⁹ / l per 1 giorno o 2,5 x 10 ⁹ / l per 1 ora, indipendentemente dalla presenza o assenza di sanguinamento.

Per trasfusione utilizzare 1 dose di concentrato piastrinico 0,5-0,7 x 10 ⁹ cellule, ottenute da 500 ml di sangue in scatola, per ogni 10 kg di peso corporeo o 4 dosi per 1 m ² della superficie corporea del bambino.

Quando si effettuano trasfusioni di concentrati piastrinici, è importante monitorare l'efficacia terapeutica di: arrestare la sindrome emorragica, determinando il numero di piastrine nel sangue periferico.

Le principali indicazioni per la trasfusione di plasma fresco congelato nei pazienti con anemia aplastica sono il sanguinamento complicazioni causate da carenza di fattori della coagulazione, osservate nel caso di coagulazione intravascolare disseminata, disfunzione epatica.

• Terapia antibiotica

È prescritto per il sollievo delle complicanze infettive emergenti. Il rischio di infezione aumenta notevolmente il livello di neutrofili almeno 0,5 × 10 ⁹ / l ed è direttamente dipendente dalla durata della neutropenia. In caso di grave neutropenia segni di infezione potrebbero essere sfocate, in modo che questi pazienti possono profilassi antibiotica. Indicazioni assolute alla terapia antibiotica in pazienti con anemia aplastica e neutropenia di 0,5 x 10 ⁹ / l è il verificarsi di febbre fino a 38 ^o C, che deve essere considerata come una manifestazione di infezione. L'esame fisico è necessario cercare di stabilire il sito di infezione, prestando particolare attenzione al sito di inserimento del catetere venoso, seni paranasali, cavità orale, la regione anorettale. Prima di iniziare il trattamento necessariamente effettuato colture di sangue dalla vena periferica (da due luoghi diversi), urina, feci, espettorato, tampone di gola e naso, ed eventuale materiale raccolto da siti di infezione; eseguire una radiografia del torace. Il trattamento empirico con antibiotici inizia immediatamente dopo aver prelevato il materiale per la semina. Se non è stato possibile rilevare la fonte di infezione, prescrivere antibiotici ad ampio spettro, agendo su bacilli Gram-negativi e cocchi gram-positivi. Prescrivere la terapia di combinazione aminoglicosidi III generazione: amikacina, la tobramicina, sisomicina, netilmitspn e cefalosporine di III generazione cefotaxime (Claforan), ceftriaxone (Rocephin), ceftazidime (fortaz, tazidim, tazitsef), ceftizoxima (tsefizoks, epotsillin), ecc o ureidopenitsillinamin :. Azlocillina , mezlocillina, piperotsillin, eventuali monoterapia III cefalosporine e carbapenemi generazione: Tien, imipenem, meropinem. Dopo aver ricevuto i risultati della semina o dopo fallimento del trattamento può essere necessario modificare la combinazione di terapia con antibiotici. Se la febbre che dura più di 72 ore, agenti antifungini prescritti (B amfotoretsin 0,5-1 mg / kg / die). Dopo antibiotici infezione terminazione continua fintanto che il numero dei neutrofili supera 0,5h10 ⁹ / l.

Per la prevenzione dell'infezione in pazienti con anemia aplastica con neutropenia necessariamente collocando il paziente in una stanza separata, camera al quarzo, cambio giornaliero degli abiti, risciacquo della gola, decontaminazione selettiva dell'intestino.

• Terapia emostatica sintomatica

Include la nomina di adroxone, dicnon, acido epsilon-aminocaproico in dosi di età; uso di emostatici locali (spugna emostatica, trombina).

• Terapia colletiva

È prescritto per ridurre le manifestazioni di emosiderosi, che si sviluppa in pazienti con anemia aplastica. Il desferal (deferoxamina) lega e rimuove il ferro ferrico dai tessuti con le urine. Il farmaco scinde il ferro da ferritina, emosiderina, transferrina e non lo estrae dai composti dell'emin. Le indicazioni a scopo di desferal sono aumenti di ferritina> 1000 ng / ml e risultati positivi del test di desferal (aumento dell'escrezione di ferro nelle urine). Desferal è prescritto in una dose di 20 mg / kg / die per flebo endovena ogni giorno per 30 giorni. Dopo una pausa di quattro settimane, i corsi di trattamento vengono ripetuti.

• splenectomia

In precedenza, abbastanza spesso eseguita come una "terapia della disperazione", ora non ha alcun valore indipendente, è un metodo di trattamento ausiliario. Con l'anemia aplastica ereditaria non viene praticamente usato. Indicazioni per i pazienti con splenectomia anemie aplastica acquisiti possono essere profondo trombocitopenia refrattaria, sindrome emorragica e ha espresso la necessità di frequenti trasfusioni di piastrine, ipersplenismo.

Per valutare i risultati del trattamento di pazienti con anemia aplastica, vengono utilizzati i seguenti criteri che caratterizzano la presenza di remissione.

1. Completa remissione clinica ed ematologica.
   • Assenza di sintomi clinici della malattia e manifestazioni della sindrome emorragica.
   • Il contenuto di emoglobina nel sangue è superiore a 110 g / l.
   • Il contenuto di granulociti è superiore a 2 x 10 ⁹ / l.
   • Il numero di piastrine è superiore a 100 x 10 ⁹ / l.
   • L'ematocrito è superiore a 0,35.
   • Assenza di rischio di complicanze infettive.
2. Remissione clinico-ematologica parziale
   • Assenza di sintomi clinici della malattia e manifestazioni della sindrome emorragica.
   • Il contenuto di emoglobina nel sangue è superiore a 80 g / l.
   • Il contenuto di granulociti è superiore a 0,5 x 10 ⁹ / l.
   • Il numero di piastrine è superiore a 20 x 10 ⁹ / l.
   • Assenza di complicanze infettive.
   • I pazienti non dipendono da trasfusioni di componenti del sangue.
3. Miglioramento clinico-ematologico
   • I parametri del sangue periferico consentono di trattare i pazienti ambulatorialmente.
   • Ovosenza di manifestazioni emorragiche espresse.
   • Il contenuto di granulociti è superiore a 0,5 x 10 ⁹ / l.
   • Il numero di piastrine è superiore a 20 x 10 ⁹ / l.
   • C'è bisogno di una terapia con emocomponenti.
4. Mancanza di effetto

Progresso sintomi clinico-ematologici, l'aumento di manifestazioni hemorrhagic, l'apparizione di complicazioni infettive.

Supervisione dell'erogazione

Il follow-up clinico dei pazienti con anemia aplastica in fase di remissione viene eseguito da un ematologo.

• Esame del sangue clinico una volta ogni 10 giorni.
• Consulenza medica permanente dalle vaccinazioni.
• Esenzione dalle lezioni di educazione fisica.
• Le classi scolastiche sono consentite, ma, a seconda dello stato, le lezioni sono possibili su un piano individuale e a casa.
• Controindicato all'assunzione dei seguenti medicinali: levomitsetina, salicilati e altri farmaci antinfiammatori non steroidei, disaggregati (kurantil, ecc.); controindicato da FTL.

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