Come viene trattata l'artrite reattiva?

Principi di trattamento dell'artrite reattiva:

• sviluppo di una terapia differenziata tenendo conto delle infezioni identificate, della durata del decorso e del grado di attività dell'artrite reattiva;
• effettuare una monoterapia con antibiotici (macrolidi, tetracicline nei bambini di età superiore ai 10 anni) per l'artrite reattiva acuta associata a infezione da clamidia;
• la nomina di una terapia di combinazione con immunomodulatori e antibiotici (macrolidi, tetracicline nei bambini di età superiore ai 10 anni) per l'artrite reattiva cronica sullo sfondo di un'infezione persistente da clamidia;
• prescrizione di antibiotici (aminoglicosidi) a pazienti con artrite reattiva postenterocolitica acuta e cronica e marcatori sierologici di infezioni intestinali;
• Eseguire una terapia antibatterica prima di prescrivere farmaci immunosoppressori. Se il bambino è già in terapia immunosoppressiva, il trattamento di base viene temporaneamente interrotto per la durata della terapia antibatterica;
• Nei pazienti affetti da artrite reattiva, come terapia sintomatica, secondo necessità, si ricorre al trattamento con FANS e alla somministrazione intra-articolare di GC.

Tre tipi di trattamento per l'artrite reattiva.

• Eziotropico.
• Patogenetico.
• Sintomatico.

Trattamento eziotropico dell'artrite reattiva

Poiché la clamidia è un parassita intracellulare, la scelta dei farmaci antibatterici è limitata dalla loro capacità di accumularsi intracellularmente. Farmaci di scelta: macrolidi, tetracicline e fluorochinoloni.

Tuttavia, tetracicline e fluorochinoloni sono tossici e presentano effetti collaterali che ne limitano l'uso in pediatria. A questo proposito, i macrolidi (azitromicina, roxitromicina, spiramicina, josamicina) sono i farmaci più comunemente utilizzati per il trattamento della clamidia nei bambini. La doxiciclina può essere utilizzata negli adolescenti (bambini di età superiore ai 12 anni).

Il trattamento antibiotico è più efficace nella fase acuta della sindrome di Reiter (la clamidia si moltiplica attivamente e il corpo reticolare metabolicamente attivo è sensibile ai farmaci antibatterici).

In caso di clamidia, gli antibiotici penicillini non vengono prescritti a causa della possibilità che la clamidia si trasformi in forme simili alla L e che si sviluppi un'infezione cronica persistente da clamidia.

Trattamento eziotropico dell'artrite reattiva associata a infezione intestinale

Non esistono raccomandazioni chiare per la terapia antibatterica per l'artrite reattiva associata a infezione intestinale. Si presume che, al momento della manifestazione dell'artrite, l'infezione sia già stata arrestata e non sia necessario alcun trattamento antibatterico. Secondo alcuni reumatologi, la prognosi dell'artrite reattiva e la possibilità di una sua trasformazione in una forma cronica (spondiloartrite giovanile, artrite psoriasica) sono legate alla predisposizione ereditaria del paziente e all'eziologia della malattia, ma non dipendono dalla terapia antibatterica. La terapia antibatterica è consigliabile per tutti i bambini con artrite reattiva se vengono rilevati anticorpi contro i batteri intestinali nei titoli diagnostici o se vengono rilevati batteri intestinali durante l'esame batteriologico delle feci. I farmaci di scelta sono gli aminoglicosidi (amikacina).

La terapia antibatterica consente la sieroconversione e la remissione clinica nella maggior parte dei pazienti e rende possibile la prescrizione di farmaci immunosoppressori, se necessario.

Trattamento patogenetico

La monoterapia antibiotica non è sufficiente in caso di artrite reattiva cronica e protratta associata a infezione persistente da clamidia.

Durante questo periodo, di norma, si ripresenta solo la sindrome articolare e non l'intera triade sintomatica. Date le peculiarità dell'interazione tra microrganismi e macrorganismi, è consigliabile utilizzare diversi agenti immunomodulatori per il trattamento dell'artrite cronica da clamidia.

Nei pazienti con infezione cronica persistente da clamidia, il sistema immunitario funziona in modo inadeguato e una risposta immunitaria completa non si forma o si forma troppo lentamente. Le reazioni immunopatologiche prevalgono sulle reazioni protettive. Date queste caratteristiche, è indicato l'uso di vari agenti immunomodulatori che influenzano la risposta immunitaria del macroorganismo. Gli immunomodulatori attivano la risposta immunitaria e inducono indirettamente l'attività del microrganismo, rendendolo accessibile all'azione degli antibiotici.

È importante notare che non esistono farmaci con un'azione assolutamente specifica. Tuttavia, anche se esistessero, data la natura multicomponente e l'interrelazione dei vari elementi del sistema immunitario, qualsiasi farmaco altamente specifico causerebbe inevitabilmente una serie di complesse alterazioni sequenziali in questo sistema.

Gruppi di farmaci in base all'impatto sul sistema di sorveglianza immunobiologica:

• farmaci che stimolano principalmente fattori di difesa non specifici: (adattogeni e preparati erboristici, vitamine);
• farmaci che stimolano principalmente i monociti/macrofagi: (farmaci di origine microbica e loro analoghi sintetici);
• farmaci che stimolano principalmente i linfociti T: (immunostimolanti sintetici, preparati timici e loro analoghi sintetici, IL-2, IL-1b);
• farmaci che stimolano principalmente i linfociti B.

Per il trattamento dell'artrite reattiva da clamidia nei bambini, sono stati sviluppati e testati regimi terapeutici che utilizzano estratto di timo e azoximer.

Schema di trattamento combinato con estratto di timo (taktivin) e antibiotico in pazienti con artrite reattiva cronica associata a infezione da clamidia

Estratto di timo per via sottocutanea 1,0 ml a giorni alterni, numero totale di iniezioni: 10.

L'antibiotico viene prescritto il quinto giorno di trattamento, ovvero dopo la seconda iniezione di estratto di timo. È possibile utilizzare qualsiasi antibiotico con attività anticlamidiale: macrolidi (azitromicina, roxitromicina, josamicina) in dosi appropriate all'età. Nei bambini di età superiore ai 12 anni, si può utilizzare la doxiciclina. Il ciclo di trattamento antibiotico è di 7-10 giorni per bloccare 2-3 cicli vitali della clamidia.

Estratto di timo (fino a 10 iniezioni) dopo il completamento del ciclo di trattamento antibatterico.

La durata complessiva del ciclo di terapia anticlamidiale combinata è di 20 giorni.

Si consiglia di effettuare gli esami del sangue generali una volta ogni 7 giorni e di monitorare i parametri biochimici prima e dopo l'inizio del trattamento.

Schema di trattamento combinato con glucosaminil muramil dipeptide e antibiotici in pazienti con artrite reattiva cronica associata a infezione da clamidia

Glucosaminil muramil dipeptide sotto forma di compresse sublinguali. Per i bambini di età inferiore ai 5 anni, si consiglia la somministrazione di 1 mg 3 volte al giorno, mentre per i bambini di età superiore ai 5 anni la somministrazione è di 2 mg 3 volte al giorno. Il ciclo di trattamento è di 24 giorni.

Antibiotico il settimo giorno di assunzione di glucosaminil muramil dipeptide. È possibile utilizzare qualsiasi antibiotico con attività anticlamidiale: macrolidi (azitromicina, roxitromicina, josamicina) in dosi appropriate all'età. Nei bambini di età superiore agli 8 anni, è possibile utilizzare la doxiciclina. Il ciclo di trattamento antibiotico è di 7-10 giorni, per coprire 2-3 cicli vitali di clamidia.

Glucosaminil muramil dipeptide fino a 24 giorni dopo il completamento del ciclo di trattamento antibatterico.

Emocromo completo ogni 7 giorni, parametri biochimici prima e dopo l'inizio del trattamento.

Schema di trattamento combinato con azoximer (poliossidonio) e antibiotici in pazienti con artrite reattiva cronica associata a infezione da clamidia

Azoximer per via intramuscolare alla dose di 0,03 mg per iniezione. Il farmaco viene somministrato a giorni alterni, per un numero totale di iniezioni pari a 10.

Antibiotico dopo la seconda iniezione di azoximer, ovvero il 4° giorno di trattamento. È possibile utilizzare qualsiasi antibiotico con attività anticlamidiale: macrolidi (azitromicina, roxitromicina, josamicina, ecc.) in dosi appropriate all'età (indicate sopra). Nei bambini di età superiore agli 8 anni, è possibile utilizzare la doxiciclina. Il ciclo di trattamento antibiotico è di almeno 7-10 giorni per coprire 2-3 cicli vitali di clamidia.

Azoximer (fino a 10 iniezioni) dopo il completamento del ciclo di terapia antibatterica.

Emocromo completo ogni 7 giorni, parametri biochimici prima e dopo l'inizio del trattamento.

Tra il 5° e il 7° giorno dall'inizio del trattamento con l'immunomodulatore, i pazienti con artrite reattiva cronica possono manifestare un'esacerbazione della sindrome articolare, che si manifesta con un aumento dell'essudazione articolare, un aumento della sintomatologia dolorosa e una compromissione della funzionalità articolare. In alcuni pazienti può anche verificarsi un aumento della temperatura.

L'esacerbazione della sindrome articolare può essere considerata una transizione dalla fase inattiva del ciclo vitale della clamidia alla fase attiva, dovuta alla stimolazione della risposta immunitaria in concomitanza con il trattamento con un immunomodulatore. L'attivazione della clamidia intracellulare porta alla sua divisione intensiva, alla distruzione dei macrofagi e alla successiva esacerbazione della sindrome articolare. Questo fenomeno rappresenta un effetto positivo del trattamento con un immunomodulatore, poiché durante questo periodo il microrganismo diventa sensibile agli effetti dei farmaci antibatterici.

Per alleviare i cambiamenti infiammatori acuti nelle articolazioni, è consigliabile somministrare rjhnbrjcnthjbljd per via intra-articolare e utilizzare i FANS in dosi adatte all'età.

Il monitoraggio dell'efficacia del trattamento patogenetico ed eziotropico viene effettuato non prima di 1 mese, in modo ottimale 3 mesi dopo il trattamento.

Se il trattamento combinato non è efficace, si raccomandano cicli ripetuti di trattamento con sostituzione degli immunomodulatori e degli antibiotici.

In alcuni casi, dopo un trattamento efficace, è possibile una reinfezione, che richiede la somministrazione ripetuta della terapia anticlamidia.

Un fattore importante per il successo del trattamento di un bambino con artrite reattiva associata a infezione da clamidia è la diagnosi e il trattamento dei familiari del paziente.

Trattamento sintomatico

I FANS vengono utilizzati per trattare la sindrome articolare nell'artrite reattiva.

Nell'ambito del trattamento, viene selezionato il farmaco più efficace e con la migliore tollerabilità. Quando si utilizzano i FANS in reumatologia, è necessario ricordare che lo sviluppo dell'effetto antinfiammatorio è ritardato rispetto all'effetto analgesico. Il sollievo dal dolore si verifica nelle prime ore dopo la somministrazione, mentre l'effetto antinfiammatorio si manifesta solo dopo il 10°-14° giorno di uso costante e regolare dei FANS.

Il trattamento inizia con una dose minima, aumentandola dopo 2-3 giorni se ben tollerata. Negli ultimi anni, si è osservata la tendenza ad aumentare le dosi singole e giornaliere di farmaci caratterizzati da una buona tollerabilità, pur mantenendo restrizioni sulle dosi massime di acido acetilsalicilico, indometacina e piroxicam.

Nel trattamento a lungo termine, i FANS vengono assunti dopo i pasti (in reumatologia). Per ottenere un rapido effetto analgesico e antipiretico, i FANS vengono prescritti 30 minuti prima dei pasti o 2 ore dopo, con 0,5-1 bicchiere d'acqua. Dopo l'assunzione di FANS, si consiglia di non sdraiarsi per 15 minuti per prevenire l'esofagite. Il momento di assunzione del farmaco è determinato dal momento in cui i sintomi sono più pronunciati, tenendo conto della cronofarmacologia dei farmaci, che consente un effetto maggiore con una dose giornaliera inferiore. In caso di rigidità mattutina, si consiglia di assumere i FANS a rapido assorbimento il prima possibile o di prescrivere farmaci a lunga durata d'azione la sera.

Farmaci antinfiammatori non steroidei utilizzati nella pratica pediatrica e dosi raccomandate

Preparazione	Dose, mg/kg al giorno	Dose massima	Numero di ricezioni
Diclofenac sodico	2-3	100	2-3
Indometacina	1-2	100	2-3
Naprossene	15-20	750	2
Piroxicam	0,3-0,6	20	2
Ibuprofene	35-40	800-1200	2-4
Nimesulide	5	250	2-3
Meloxicam	0,3-0,5	15	1
Surgam	-	450	1-4
Flugalin	4	200	2-4

Glucocorticoidi

I corticosteroidi sono i farmaci antinfiammatori più potenti utilizzati nel trattamento dell'artrite reattiva nella fase acuta e nella fase di riacutizzazione della sindrome articolare. Tuttavia, il loro uso è limitato principalmente alla via di somministrazione intra-articolare.

La somministrazione intra-articolare di corticosteroidi a rilascio prolungato è una componente importante del trattamento complesso dell'artrite reattiva. Metilprednisolone e betametasone hanno un pronunciato effetto antinfiammatorio locale.

Attualmente sono stati sintetizzati corticosteroidi per somministrazione intra-articolare; il loro utilizzo ha aumentato significativamente l'efficacia e la sicurezza della terapia locale. Farmaci ad azione prolungata: il metilprednisolone acetato è un farmaco a media durata d'azione, il betametasone acetato + betametasone sodio fosfato e il betametasone propionato + betametasone sodio fosfato sono agenti a lunga durata d'azione.

I corticosteroidi iniettati nella cavità articolare hanno un rapido effetto antinfiammatorio locale e sistemico. Ciò è dimostrato da una riduzione statisticamente significativa delle alterazioni infiammatorie nelle articolazioni con e senza perforazione, nonché del numero e della gravità delle manifestazioni extraarticolari in tutti i pazienti già durante le prime 12-24 ore successive alla somministrazione del farmaco. L'effetto antinfiammatorio generale della terapia glucocorticosteroidea locale è una conseguenza dell'assorbimento sistemico degli ormoni iniettati nell'articolazione, che è del 30-90%. Il rapido effetto terapeutico ottenuto con la somministrazione locale prolungata di glucocorticosteroidi consente di bloccare le alterazioni infiammatorie acute nell'artrite reattiva.

I glucocorticosteroidi vengono iniettati nella cavità articolare o intorno ad essa solo in presenza di segni di essudazione. Si dà preferenza al metilprednisolone. Se non è sufficientemente efficace o ha una breve durata d'azione, per ottenere un effetto più pronunciato e duraturo, è ottimale utilizzare il betametasone, che contiene una frazione di betametasone ad assorbimento rapido e lento (rispettivamente, sviluppo immediato dell'effetto e suo prolungamento).

Nonostante la sua elevata efficacia terapeutica, la terapia corticosteroidea locale non presenta effetti collaterali significativi.

Effetti collaterali derivanti dalla violazione delle regole di applicazione durante la terapia locale con glucocorticosteroidi:

• atrofia della pelle, del tessuto sottocutaneo, dei muscoli quando il farmaco viene somministrato per via sottocutanea;
• sindrome di Cushing;
• dipendenza ormonale, resistenza ormonale;
• complicazioni infettive dovute alla violazione delle regole di asepsi e antisepsi durante l'artrocentesi;
• reazioni proliferative.

Gli effetti collaterali, tipici di tutti i glucocorticosteroidi, si manifestano con la somministrazione intra-articolare frequente e incontrollata dei farmaci. Sono più pronunciati con l'uso di betametasone, un glucocorticosteroide potente a lunga durata d'azione.

La frequenza di somministrazione dei glucocorticosteroidi è determinata dall'attività della sindrome articolare, ma non più di una volta al mese.

Terapia immunosoppressiva

La terapia immunosoppressiva è utilizzata nell'artrite cronica, in caso di comparsa di segni di spondiloartrite, soprattutto nei pazienti HLA-B27 positivi con elevati indicatori di laboratorio di VES, concentrazione sierica di proteina C-reattiva e IgG. Il farmaco di scelta è la sulfasalazina, meno frequentemente il metotrexato.

La sulfasalazina è utilizzata in pazienti con artrite reattiva acuta e cronica, a rischio di spondiloartrite, HLA-B27 positivo, con segni clinici di coinvolgimento dell'articolazione sacroiliaca e della colonna vertebrale. I principali effetti farmacologici del farmaco sono antinfiammatori e antibatterici (batteriostatici). Nei bambini a rischio di sviluppare spondiloartrite giovanile, la sulfasalazina viene utilizzata come farmaco modificante la malattia (terapia di base). La sulfasalazina è il farmaco di scelta per le spondiloartropatie associate a processi infiammatori cronici intestinali (colite ulcerosa e morbo di Crohn). Il farmaco è raccomandato per l'uso nelle varianti oligoarticolari e poliarticolari della forma articolare di artrite reumatoide giovanile.

Se indicato e per prevenire gli effetti collaterali, è necessario iniziare il trattamento con basse dosi: 250 mg al giorno (125 mg 2 volte al giorno). La dose del farmaco viene gradualmente aumentata sotto il controllo dei parametri clinici e di laboratorio (numero di leucociti, eritrociti, piastrine; concentrazione sierica di urea, creatinina, transaminasi, bilirubina sierica) di 125 mg ogni 5-7 giorni fino a raggiungere la dose terapeutica. Le dosi raccomandate sono 30-40 mg/kg di peso corporeo una volta al giorno fino a 60 mg/kg 2 volte al giorno durante o dopo i pasti, accompagnate da latte. L'effetto clinico si verifica entro la 4a-8a settimana di trattamento.

Decorso e prognosi

Nella maggior parte dei bambini, l'artrite reattiva termina con una guarigione completa. Questo esito è tipico nel caso di artrite reattiva associata a infezione da Yersinia e Campylobacter. In alcuni pazienti, gli episodi di artrite reattiva si ripresentano e compaiono segni di spondiloartrite, soprattutto nei pazienti HLA-B27 positivi. In letteratura sono riportati dati secondo cui 3 pazienti su 5 positivi per HLA-B27, dopo artrite reattiva causata da salmonellosi, sviluppano psoriasi. Secondo i nostri dati, in alcuni pazienti con artrite reattiva, durante l'osservazione, si osserva una trasformazione in artrite reumatoide giovanile tipica, con tutte le relative alterazioni cliniche e radiologiche.

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