Come viene trattata l'artrite reattiva?

Principi di trattamento dell'artrite reattiva:

• lo sviluppo di una terapia differenziata tenendo conto delle infezioni rilevate, della durata del corso e del grado di attività dell'artrite reattiva;
• monoterapia con antibiotici (macrolidi, tetracicline in bambini di età superiore ai 10 anni) con artrite acuta reattiva associata a infezione da clamidia;
• la nomina di terapia combinata con immunomodulatori e antibiotici (macrolidi, tetracicline in bambini di età superiore ai 10 anni) con un decorso cronico di artrite reattiva contro l'infezione persistente da clamidia;
• somministrazione di antibiotici (aminoglicosidi) a pazienti con decorso acuto e cronico della variante post-enterocolite dell'artrite reattiva e marcatori sierologici delle infezioni intestinali;
• effettuare una terapia antibiotica prima della nomina di farmaci immunosoppressori. Se il bambino riceve già una terapia immunosoppressiva, durante il periodo di terapia antibiotica viene effettuata una sospensione temporanea del trattamento di base;
• il trattamento dei FANS e l'iniezione intrarticolare di HA sono utilizzati in pazienti con artrite reattiva come terapia sintomatica, se necessario.

Tre tipi di trattamento per l'artrite reattiva.

• Etiotropic.
• Patogenetiche.
• Sintomatica.

Trattamento etiotropo dell'artrite reattiva

A causa del fatto che la clamidia è un parassita intracellulare, la scelta dei farmaci antibatterici è limitata dalla loro capacità di accumulo intracellulare. Droghe di scelta: macrolidi, tetracicline e fluorochinoloni.

Tuttavia, le tetracicline e i fluorochinoloni sono tossici, hanno effetti collaterali che limitano il loro uso nella pratica dei bambini. A questo proposito, il più delle volte per il trattamento della clamidia nei bambini usano macrolidi (azitromicina, roxithromycin, spiramicina, josamicina). Gli adolescenti possono usare la doxiciclina (bambini oltre i 12 anni).

Il trattamento antibiotico è più efficace nella fase acuta della sindrome di Reiter (la clamidia si moltiplica attivamente e il corpo reticolato metabolicamente attivo è sensibile ai farmaci antibatterici).

Nella clamidia, gli antibiotici della serie della penicillina non sono prescritti a causa della possibilità di transizione da clamidia a forme simili a L e sviluppo dell'infezione cronica persistente da clamidia.

Trattamento etiotropo dell'artrite reattiva associata a infezione intestinale

Per l'artrite reattiva associata a infezione intestinale, non ci sono raccomandazioni univoche per la terapia antibiotica. Si presume che all'inizio della manifestazione di artrite l'infezione sia già stata interrotta e non sia necessario il trattamento con agenti antibatterici. Secondo alcuni reumatologi, la prognosi di artrite reattiva e la sua eventuale trasformazione in una forma cronica, spondilite giovanile, artrite psoriasica associata con predisposizione genetica del paziente e l'eziologia della malattia, ma non dipende condotto da terapia antibiotica. Tutti i bambini con artrite reattiva la rilevazione di anticorpi contro batteri enterici o per titoli diagnostici coliformi a esami batteriologici di feci è opportuno alla terapia antibiotica. Le droghe scelte sono gli aminoglicosidi (amikacina).

La terapia antibatterica consente di raggiungere la sieroconversione, la remissione clinica nella maggior parte dei pazienti e rende possibile prescrivere farmaci immunosoppressori se necessario.

Trattamento patogenetico

La monoterapia con antibiotici non è sufficiente nel lungo e cronico decorso di artrite reattiva associata a infezione persistente da clamidia.

Durante questo periodo, di solito, solo la sindrome articolare ricorre, e non l'intera triade dei sintomi. Tenendo conto delle peculiarità dell'interazione tra micro e macroorganismo, è opportuno utilizzare vari agenti immunomodulanti per il trattamento dell'artrite cronica da clamidia.

Nei pazienti con infezione cronica persistente da clamidia, il sistema immunitario non funziona adeguatamente e una risposta immunitaria a pieno titolo non si forma o si forma troppo lentamente. Le reazioni protettive sono dominate da quelle immunopatologiche. Date queste caratteristiche, viene mostrato l'uso di vari agenti immunomodulatori che influenzano la risposta immunitaria del macroorganismo. Gli immunomodulatori attivano la risposta immunitaria e inducono indirettamente l'attività del microrganismo, che lo rende accessibile agli antibiotici.

Va notato che i preparati con assoluta specificità d'azione non esistono. Tuttavia, se esistessero, quindi a causa del multicomponente e dell'interconnessione di vari elementi del sistema immunitario, qualsiasi farmaco altamente specifico causerebbe inevitabilmente in questo sistema un complesso di complessi cambiamenti successivi.

Gruppi di farmaci dipendenti dall'effetto sul sistema di sorveglianza immunobiologica:

• preparati, principalmente stimolando fattori protettivi non specifici: (adattogeni e preparati di origine vegetale, vitamine);
• preparati, principalmente stimolando monociti / macrofagi: (preparati di origine microbica e loro analoghi sintetici);
• preparati, principalmente stimolando i linfociti T: (immunostimolanti sintetici, preparazioni di timo e loro analoghi sintetici, IL-2, IL-1b);
• farmaci che stimolano prevalentemente i linfociti B.

Per il trattamento dell'artrite reattiva dell'eziologia da clamidia nei bambini, gli schemi terapeutici sono stati sviluppati e testati usando l'estratto di timo, azoxime.

Schema di trattamento combinato con estratto di timo (tactivin) e antibiotico in pazienti con decorso cronico di artrite reattiva associata a infezione da clamidia

Timo estratto per via sottocutanea a 1,0 ml a giorni alterni, il numero totale di iniezioni - 10.

Gli antibiotici prescrivono il 5o giorno di trattamento, ad es. Dopo la seconda iniezione dell'estratto di timo. È possibile utilizzare qualsiasi antibiotico che abbia attività anti-clamidia: macrolidi (azitromicina, roxithromycin, josamicina) a dosi di età. I bambini sotto i 12 anni possono usare la doxiciclina. Il corso del trattamento antibiotico è di 7-10 giorni per il blocco di 2-3 cicli di vita della clamidia.

Estratto di timo (fino a 10 iniezioni) dopo il completamento del ciclo di trattamento antibatterico.

La durata totale del ciclo di terapia combinata con antichlamydia è di 20 giorni.

È opportuno eseguire il controllo dell'analisi del sangue generale una volta ogni 7 giorni, indicatori biochimici da monitorare prima e dopo l'inizio del trattamento.

Schema di trattamento combinato di glucosaminyl muramyl dipeptide e antibiotici in pazienti con decorso cronico di artrite reattiva associata a infezione da clamidia

Glucosaminil muramil dipeptide sotto forma di compresse sublinguali. I bambini di età inferiore a 5 anni devono essere prescritti 1 mg 3 volte al giorno, bambini di età superiore a 5 anni - 2 mg 3 volte al giorno. Il corso del trattamento è di 24 giorni.

Antibiotico il 7 ° giorno di assunzione di glucosaminil muramil dipeptide. È possibile utilizzare qualsiasi antibiotico che abbia attività anti-clamidia: macrolidi (azitromicina, roxithromycin, josamicina) a dosi di età. Nei bambini di età superiore a 8 anni, è possibile l'uso di doxiciclina. Il corso del trattamento con antibiotico 7-10 giorni per coprire 2-3 cicli di vita di clamidia.

Glucosaminil muramil dipeptide fino al 24 ° giorno dopo il completamento del ciclo di trattamento antibatterico.

Controllo del test del sangue generale una volta ogni 7 giorni, controllo dei parametri biochimici prima e dopo il trattamento.

Lo schema del trattamento combinato con azoxime (polioxidonio) e antibiotici in pazienti con decorso cronico di artrite reattiva associata a infezione da clamidia

Azoxymer per via intramuscolare a 0,03 mg per somministrazione. Il farmaco viene somministrato a giorni alterni, il numero totale di iniezioni è 10.

Antibiotico dopo la seconda iniezione di azoxime, cioè il 4 ° giorno di trattamento. È possibile utilizzare qualsiasi antibiotico con attività anti-clamidia: macrolidi (azitromicina, roxithromycin, josamicina, ecc.) Nei livelli di dose (dati sopra). Nei bambini di età superiore a 8 anni, è possibile l'uso di doxiciclina. Il corso di trattamento con un antibiotico per almeno 7-10 giorni per coprire 2-3 cicli di vita di clamidia.

Azoximer (fino a 10 iniezioni) dopo il completamento della terapia antibiotica.

Controllo del test del sangue generale una volta ogni 7 giorni, controllo dei parametri biochimici prima e dopo il trattamento.

5-7 giorni dall'inizio del trattamento di immuno-modulatore in pazienti con artrite reattiva cronica può aumentare la sindrome articolari, si manifesta con la crescita di essudazione nel giunto, è aumentato il dolore e la funzione articolare compromessa. Un numero di pazienti può anche sperimentare un aumento della temperatura.

L'esacerbazione della sindrome articolare può essere considerata come la transizione della fase inattiva del ciclo di vita della clamidia a quella attiva a causa della stimolazione della risposta immunitaria sullo sfondo del trattamento immunomodulatore. L'attivazione della clamidia intracellulare porta alla loro divisione intensiva, alla distruzione dei macrofagi e alla successiva esacerbazione della sindrome articolare. Questo fenomeno è un effetto positivo del trattamento con un immunomodulatore, dovuto al fatto che durante questo periodo il microrganismo diventa sensibile agli effetti dei farmaci antibatterici.

Per il sollievo dei cambiamenti infiammatori acuti nelle articolazioni, la somministrazione intra-articolare di rjhnbrjcnthjbljd, l'applicazione dei FANS in dosi legate all'età è consigliabile.

Il controllo dell'efficacia del trattamento patogenetico ed etiotropico viene effettuato non prima di 1 mese dopo, in modo ottimale - 3 mesi dopo il trattamento.

Se il corso del trattamento combinato è inefficace, si raccomandano cicli ripetuti di trattamento con la sostituzione di immunomodulatori e antibiotici.

In alcuni casi, dopo il successo del trattamento, è possibile una re-infezione, che richiede la ri-nomina della terapia con anticorpi anti-allergia.

Un fattore importante nel successo del trattamento di un bambino con artrite reattiva associata a infezione da clamidia è la diagnosi e il trattamento dei familiari del paziente.

Trattamento sintomatico

Per il trattamento della sindrome articolare con artrite reattiva, vengono utilizzati i FANS.

Nell'ambito del trattamento, viene selezionato il farmaco più efficace con la migliore tollerabilità. Quando si usano i FANS in reumatologia, si deve ricordare che lo sviluppo dell'effetto anti-infiammatorio è in ritardo rispetto all'analgesico. L'anestesia si verifica nelle prime ore dopo l'ammissione, mentre l'effetto antinfiammatorio compare solo nel 10-14 ° giorno di assunzione regolare e regolare di FANS.

Il trattamento inizia con una dose minima, aumentandola dopo 2-3 giorni con una buona tollerabilità. Negli ultimi anni, c'è stata una tendenza verso un aumento delle dosi singole e giornaliere di farmaci caratterizzati da una buona tollerabilità, pur mantenendo restrizioni sulla dose massima di acido acetilsalicilico, indometacina, piroxicam.

Con un trattamento prolungato, i FANS vengono assunti dopo i pasti (in reumatologia). Per ottenere un rapido effetto analgesico ed antipiretico, i FANS vengono prescritti 30 minuti prima dei pasti o 2 ore dopo i pasti, con 0,5-1 di bicchiere d'acqua. Dopo aver assunto i FANS per 15 minuti, è consigliabile non sdraiarsi per prevenire l'esofagite. Il tempo di assunzione del farmaco è determinato dal momento della sintomatologia più pronunciata, tenendo conto della cronofarmacologia dei farmaci, che consente di ottenere un effetto maggiore a una dose giornaliera più bassa. Nella rigidità mattutina, il più presto possibile assunzione di FANS rapidamente assorbito o la nomina di farmaci a lunga durata d'azione per la notte è appropriato.

Farmaci antinfiammatori non steroidei usati nella pratica pediatrica e dosi raccomandate

La droga	Dose, mg / kg al giorno	La dose massima	Numero di ricevimenti
Diclofenac sodico	2-3	100	2-3
Indometacina	1-2	100	2-3
Naproxene	15-20	750	2
Piroksikam	0.3-0.6	20	2
Ibuprofene	35-40	800-1200	2-4
Nimesulide	5	250	2-3
Meloxicam	0.3-0.5	15	1
Per insegnare	-	450	1-4
Flugalin	4	200	2-4

Glyukokortikoidы

I corticosteroidi sono i più potenti farmaci antinfiammatori utilizzati nel trattamento dell'artrite reattiva nel periodo acuto e nel periodo di esacerbazione della sindrome articolare. Tuttavia, il loro uso è limitato principalmente alla via di somministrazione intraarticolare.

La somministrazione intraarticolare di corticosteroidi a rilascio prolungato è una componente importante del complesso trattamento dell'artrite reattiva. Metilprednisolone e betametasone hanno un effetto antinfiammatorio locale pronunciato.

Attualmente, i corticosteroidi sono stati sintetizzati per la somministrazione intraarticolare; il loro uso ha aumentato significativamente l'efficacia e la sicurezza della terapia locale. Formulazioni a rilascio sostenuto: metilprednisolone acetato - durata media di azione dei farmaci, acetato di betametasone + betametasone sodio fosfato e betametasone propionato + fosfato betametasone sodio - agenti ad azione prolungata.

I corticosteroidi iniettati nella cavità articolare hanno un rapido effetto antinfiammatorio locale e sistemico. Ciò è indicato da una diminuzione statisticamente significativa dei cambiamenti infiammatori nelle articolazioni perforate e spaiate, il numero e la gravità delle manifestazioni extra-articolari in tutti i pazienti già entro le prime 12-24 ore dalla somministrazione del farmaco. L'effetto antinfiammatorio generale della terapia locale con glucocorticosteroidi è una conseguenza dell'assorbimento sistemico degli ormoni introdotti nell'articolazione, che è del 30-90%. Il rapido effetto terapeutico della somministrazione locale di glucocorticosteroidi prolungati consente di controllare i cambiamenti infiammatori acuti nell'artrite reattiva.

I glucocorticosteroidi vengono iniettati nella cavità articolare o attorno ad esso solo a segni di essudazione. La preferenza è data al metilprednisolone. Se non è sufficientemente efficace o di breve durata, al fine di ottenere un effetto più pronunciato e stabile, è ottimale utilizzare il betametasone contenente una frazione rapidamente e lentamente assorbita di betametasone (rispettivamente lo sviluppo immediato dell'effetto e il suo prolungamento).

Con alta efficacia terapeutica, la terapia con corticosteroidi locali non ha effetti collaterali significativi.

Effetti collaterali dovuti alla violazione delle regole di applicazione per la terapia locale dei glucocorticosteroidi:

• atrofia della pelle, tessuto sottocutaneo, muscolo quando il farmaco viene iniettato per via sottocutanea;
• La sindrome di Cushing;
• dipendenza da ormoni, resistenza agli ormoni;
• complicazioni infettive in violazione delle regole di asepsi e antisettici nel corso di arthrocentesis;
• reazioni proliferative.

Le reazioni avverse, tradizionali per tutti i glucocorticosteroidi, si sviluppano con un'iniezione intra-articolare di farmaci frequente e incontrollata. Sono più pronunciati quando si usa il betametasone, che si riferisce a un forte glucocorticosteroide a lunga durata d'azione.

La frequenza di somministrazione di glucocorticosteroidi determina l'attività della sindrome articolare, ma non più spesso di 1 volta al mese.

Terapia immunosoppressiva

Terapia immunosoppressiva è utilizzato in segni cronici artrite di spondilite, in particolare pazienti positivi HLA-B27 a parametri di laboratorio elevate ESR, concentrazioni sieriche di proteina C-reattiva, IgG. Il farmaco preferito è la sulfasalazina, meno spesso il metotrexato.

Sulfasalazina è usato in pazienti con decorso acuto e cronico di artrite reattiva, minacciato dallo sviluppo di spondiloartrite, pazienti positivi HLA-B27 con segni clinici di interesse per il sacro-iliaca comune e della colonna vertebrale. I principali effetti farmacologici del farmaco sono anti-infiammatori e antibatterici (batteriostatici). Nei bambini con rischio di sviluppare una spondilite giovanile, la sulfasalazina viene utilizzata come farmaco modificante la malattia (terapia di base). La sulfasalazina è il farmaco di scelta per le spondiloartropatie associate a un processo infiammatorio cronico nell'intestino (colite ulcerosa e morbo di Crohn). Il farmaco è raccomandato per l'uso nelle varianti oligoarticolare e poliarticolare della forma articolare dell'artrite reumatoide giovanile.

Dove indicato, e per la prevenzione degli effetti collaterali dovrebbe iniziare il trattamento con una dose bassa - 250 mg al giorno (125 mg, 2 volte al giorno). Dose è stata gradualmente aumentata sotto il controllo dei parametri clinici di laboratorio (numero di leucociti, eritrociti, piastrine, urea sierica, creatinina, transaminasi, bilirubina sierica) 125 mg di 5-7 giorni fino ad una dose terapeutica. Dosi raccomandate di 30-40 mg / kg 1 volta al giorno a 60 mg / kg, 2 volte al giorno durante mangiare o dopo aver mangiato, bevuto il latte. L'effetto clinico arriva alla 4a / 8a settimana di trattamento.

Corrente e previsione

Nella maggior parte dei bambini, l'artrite reattiva porta al completo recupero. Questo risultato è tipico nel caso di sviluppo di artrite reattiva associata a iersiniosi e infezione da campilobatterio. In alcuni pazienti, si verificano episodi di artrite reattiva, vi sono segni di spondiloartrite, specialmente nei pazienti positivi con HLA-B27. In letteratura, ci sono dati che in 3 su 5 pazienti, positivi per HLA-B27 dopo aver sofferto di artrite reattiva causata da salmonellosi, si sviluppa la psoriasi. Secondo i nostri dati, in alcuni pazienti con artrite reattiva, durante il corso dell'osservazione, si verifica la trasformazione in artrite reumatoide giovanile tipica, con tutti i cambiamenti clinici e radiologici rilevanti.

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