Come viene trattata l'insufficienza renale acuta?

Le misure terapeutiche per l'oliguria dovrebbero iniziare con l'inserimento di un catetere per identificare l'ostruzione delle basse vie urinarie, diagnosticare il reflusso, raccogliere le urine per l'analisi e monitorarle. In assenza di ostruzione intrarenale e cardiopatia congenita come causa di oliguria, si dovrebbe sospettare un'insufficienza renale acuta prerenale e iniziare la somministrazione di liquidi.

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Test di stress idrico

In caso di sospetta insufficienza renale acuta prerenale nei bambini, il trattamento deve essere iniziato il prima possibile, senza attendere i risultati degli esami di laboratorio. Per ripristinare il volume ematico circolante, si raccomanda un carico infusionale di soluzione isotonica di cloruro di sodio o di soluzione glucosata al 5% in un volume di 20 ml/kg per 2 ore. Il carico di liquidi è una procedura sia diagnostica che terapeutica. Quando l'ipovolemia è l'unica causa dell'oliguria osservata, la diuresi di solito si normalizza entro poche ore. Se la diuresi è assente e l'ipovolemia persiste [pressione venosa centrale (PVC) inferiore a 10-20 cm H₂O, ipotensione arteriosa, tachicardia], la terapia infusionale deve essere continuata con l'uso di PFC o soluzione di amido in un volume di 20 ml/kg per 2 ore. Un aumento della diuresi indica oliguria prerenale. L'assenza di diuresi al raggiungimento della normovolemia (entro 18-24 ore) indica insufficienza renale acuta organica. La terapia infusionale senza un adeguato controllo e in un volume inadeguato sullo sfondo di un'insufficienza renale acuta organica può portare a un sovraccarico di liquidi nell'organismo (edema polmonare, edema cerebrale, ipertensione arteriosa, insufficienza cardiaca).

Sono necessarie la correzione tempestiva dei disturbi prerenali nelle condizioni acute e un'adeguata tattica chirurgica nelle cause postrenali, il mantenimento dei normali parametri di omeostasi per completare i processi riparativi nel rene.

Il ricovero tardivo di un paziente in ospedale (con persistenza di oliguria e azotemia per più di 24-48 ore) è più probabilmente indicativo dello sviluppo di insufficienza renale acuta in un bambino, soprattutto se più grande.

Terapia sostitutiva renale

Il trattamento dei pazienti con insufficienza renale acuta organica si basa sulla terapia sostitutiva renale, che comprende emodialisi intermittente, emofiltrazione, metodi extracorporei continui a basso flusso e dialisi peritoneale. I fattori più importanti che influenzano la scelta del tipo di dialisi sono le indicazioni alla dialisi e le condizioni generali del paziente.

Un'indicazione assoluta all'inizio del trattamento dialitico è l'insufficienza renale organica (renale), il cui segno clinico è l'anuria.

Indicazioni per la dialisi d'urgenza

• Anuria per più di 1 giorno.
• Oliguria complicata da:
  • iperidratazione con edema polmonare e/o insufficienza respiratoria, ipertensione arteriosa incontrollata;
  • disturbi del sistema nervoso centrale;
  • insufficienza cardiaca;
  • iperkaliemia superiore a 7,5 mmol/l;
  • acidosi metabolica scompensata (BE <12 mmol/l);
  • un aumento della creatinina superiore a 120 μmol/giorno.
• La necessità di garantire un'adeguata nutrizione in caso di oliguria a lungo termine.

La dialisi è necessaria quando il trattamento conservativo non riesce a correggere i disturbi indicati.

Pertanto, la decisione di iniziare la dialisi non dipende tanto da criteri quali l'urea o la creatinina plasmatica, quanto principalmente dalle condizioni generali dei pazienti, tenendo conto del decorso clinico dell'insufficienza renale acuta. Questi sintomi non solo indicano la necessità di una terapia sostitutiva renale, ma, in misura maggiore, servono come segnale per interrompere la terapia infusionale intensiva e la stimolazione della diuresi, poiché la sua continuazione può essere pericolosa per la vita.

Principi fondamentali del trattamento e della prevenzione dell'insufficienza renale acuta

• Identificazione dei bambini con un rischio aumentato di sviluppare insufficienza renale acuta e fornitura di un adeguato apporto di liquidi, supporto cardiovascolare e respiratorio, creazione di un microclima ottimale attorno al bambino (temperatura confortevole e ossigenazione).
• Eliminazione delle cause della ridotta perfusione renale: normalizzazione del BCC, emodinamica e, in caso di insufficienza cardiaca congestizia, ultrafiltrazione.
• In caso di test da carico di liquidi positivo (cioè con aumento della diuresi), continuazione delle misure di compensazione del deficit di liquidi esistente con diminuzione della velocità di infusione sotto il controllo della pressione venosa centrale.
• Nel trattamento dei neonati prematuri, è necessario tenere presente che gli "interessi" emodinamici di reni e cervello sono opposti. Misure terapeutiche volte a migliorare la perfusione renale (somministrazione di dopamina, rapido aumento del BCC, trasfusione di soluzioni colloidali) possono portare alla rottura dei vasi nell'area della matrice germinale e a emorragie nelle cavità dei ventricoli cerebrali.
• L'assenza di un aumento della produzione di urina dopo il carico di liquidi in un neonato con gittata cardiaca normale e, quindi, normale perfusione renale indica la presenza di una malattia del parenchima renale e, pertanto, è necessaria l'emodialisi.
• Il mantenimento dell'equilibrio idrico è la base del trattamento del paziente nel periodo pre-dialisi e quando è impossibile eseguirlo. Il peso del paziente dovrebbe diminuire dello 0,5-1% al giorno (a causa delle perdite caloriche, non di una terapia infusionale inadeguata).
• Nella valutazione del fabbisogno di liquidi del bambino, è necessario tenere conto delle perdite fisiologiche, delle esigenze metaboliche e del precedente bilancio idrico. La terapia infusionale è rigorosamente controllata per raggiungere la normovolemia, i cui criteri sono la normalizzazione della pressione venosa centrale (CVP), della pressione arteriosa, della frequenza cardiaca, l'eliminazione della secchezza cutanea e delle mucose, la normalizzazione del turgore tissutale e il ripristino della diuresi. Successivamente, l'assunzione totale di liquidi dovrebbe essere pari alle perdite non contabilizzate più quelle misurate (con urina, feci, attraverso drenaggi, ecc.). Le perdite non contabilizzate rappresentano normalmente 1/3 del fabbisogno di liquidi calcolato; possono essere determinate in base al fabbisogno energetico, ad esempio 30-35 ml per 100 kcal al giorno. Tuttavia, i pazienti che ricevono aria umidificata tramite un tubo endotracheale o inalazioni di vapore hanno un minore bisogno di perdite non contabilizzate. Se il paziente ha la febbre alta o si trova sotto una stufa o in un'incubatrice, le perdite non contabilizzate saranno significativamente maggiori di quelle calcolate.
• In condizioni gravi, questi fattori nei neonati cambiano rapidamente, il che richiede un approccio dinamico alla terapia infusionale. Dopo l'introduzione del volume base di liquidi per 4-8 ore, a seconda della natura della patologia, l'efficacia del trattamento viene valutata in base agli indicatori di diuresi, alla concentrazione urinaria e ai parametri biochimici di urina e sangue, vengono valutati il bilancio idrico e la risposta al trattamento, quindi viene calcolato il carico idrico per le successive 4-8 ore. Con la corretta somministrazione del volume di liquidi, il livello di sodio plasmatico dovrebbe rimanere stabile (130-145 mmol/l). Una rapida perdita di peso e un aumento del sodio plasmatico indicano una terapia infusionale inadeguata. Un aumento di peso associato a una diminuzione del sodio plasmatico indica un aumento dell'iperidratazione.
• La correzione del deficit di volume nell'anuria deve essere effettuata con molta attenzione e con quei componenti la cui carenza è più pronunciata (massa eritrocitaria nell'anemia grave - emoglobina <70 g/l, plasma fresco congelato nella sindrome DIC, ecc.).
• A causa dell'iperkaliemia spesso osservata nell'insufficienza renale acuta, è necessario ricordare che il livello di potassio plasmatico non è un criterio accurato per la quantità di potassio presente nell'organismo; l'interpretazione di questo indicatore è possibile solo tenendo conto dell'equilibrio acido-base del paziente. Pertanto, una concentrazione di potassio plasmatico di 7,5 mmol/l è meno pericolosa nell'acidosi metabolica (ad esempio, a un pH di 7,15 e un livello di bicarbonato di 8 mmol/l) che nell'alcalosi (ad esempio, a un pH di 7,4 e un livello di bicarbonato di 25 mmol/l).
• In caso di insufficienza renale acuta, possono svilupparsi iponatriemia e acidosi metabolica. Una riduzione della quantità di sodio sierico al di sotto di 130 mmol/l è solitamente il risultato di un'eccessiva perdita di sodio o di un'aumentata iperidratazione, pertanto l'introduzione di soluzioni di sodio concentrate non è indicata a causa del rischio di aumento del volume intravascolare, con conseguente ipertensione arteriosa e insufficienza cardiaca congestizia. L'acidosi metabolica è una conseguenza inevitabile della disfunzione renale dovuta alla ritenzione di ioni idrogeno, solfati e fosfati. Solitamente, i meccanismi respiratori possono compensare un lieve grado di acidosi. Se la capacità di compensazione respiratoria è compromessa, è necessario un trattamento specifico dell'insufficienza respiratoria.
• L'insufficienza cardiaca nell'insufficienza renale acuta si sviluppa a causa di sovraccarico o miocardite tossica e causa una significativa riduzione della gittata cardiaca, pertanto il supporto inotropo è obbligatorio durante la dialisi e nel periodo interdialitico (dopamina, dobutamina, adrenalina cloridrato). La somministrazione di diuretici tradizionali non può essere utilizzata per trattare l'insufficienza cardiaca, anche in presenza di iperidratazione e ipervolemia dovuta ad anuria. I glicosidi cardiaci possono essere prescritti tenendo conto della gravità della disfunzione renale, ma la loro efficacia è generalmente bassa.
• L'ipertensione arteriosa si verifica spesso in caso di insufficienza renale acuta, soprattutto in concomitanza con glomerulonefrite acuta e sindrome emolitico-uremica. I principali farmaci per il trattamento dell'ipertensione arteriosa sono gli ACE-inibitori e i vasodilatatori periferici (idralazina). Se necessario, si aggiungono calcioantagonisti e, in caso di aumento predominante della pressione diastolica (> 100 mmHg), è razionale aggiungere beta-bloccanti o alfa-bloccanti adrenergici. Di solito, una combinazione di questi farmaci può ridurre la pressione arteriosa in assenza di edema. Il mancato raggiungimento di un effetto è un'indicazione all'ultrafiltrazione.

• Lo sviluppo di insufficienza respiratoria nei bambini con encefalopatia a genesi mista (moderata e grave) con sindromi idrocefalico-ipertensive e convulsive concomitanti indica la necessità di ventilazione meccanica.
• L'iperidratazione nei bambini con insufficienza renale acuta provoca spesso un edema polmonare interstiziale (o "polmone rigido") che richiede la ventilazione meccanica.
• Nei bambini affetti da sindrome uremica emolitica, la microtrombosi di piccoli rami dell'arteria polmonare può causare uno squilibrio tra ventilazione e perfusione, che richiede la ventilazione meccanica.
• L'alimentazione dei bambini con insufficienza renale acuta è un problema estremamente importante a causa della prevalenza di processi catabolici. Un adeguato apporto calorico è necessario per migliorare il metabolismo energetico. Allo stesso tempo, la restrizione dell'assunzione di liquidi nei pazienti con grave oliguria riduce l'apporto di calorie e nutrienti. La somministrazione endovenosa di aminoacidi essenziali (aminosteril, aminoven, neframin) e glucosio porta a un bilancio azotato positivo, a un miglioramento della riparazione, al mantenimento del peso corporeo, alla riduzione dei livelli di urea e al miglioramento dei sintomi uremici nei pazienti con insufficienza renale acuta.
• La farmacocinetica di tutti i farmaci eliminati con le urine cambia significativamente nella fase anurica dell'insufficienza renale acuta, il che determina la necessità di modificare la dose e la frequenza di somministrazione dei farmaci. Nel trattamento dialitico, è inoltre necessario regolare la dose di quei farmaci in grado di penetrare la membrana del dializzatore.
• Il trattamento antibatterico per l'insufficienza renale acuta deve essere utilizzato con cautela, tenendo conto della nefrotossicità della maggior parte degli antibiotici. In caso di insufficienza renale acuta in concomitanza con condizioni settiche o infezioni batteriche, la dose di antibiotici viene selezionata tenendo conto della clearance della creatinina endogena, a seconda del gruppo del farmaco antibatterico. Queste raccomandazioni possono essere solo approssimative e le dosi devono essere selezionate individualmente, poiché l'eliminazione durante l'emodialisi o l'emofiltrazione non è stata sufficientemente studiata per tutti i farmaci e, nella maggior parte dei casi, le differenze nella tecnica di dialisi non vengono prese in considerazione. La somministrazione preventiva di antibiotici è consentita all'inizio della dialisi peritoneale in caso di infezione intestinale.

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Valutazione dell'efficacia del trattamento dell'insufficienza renale acuta nei bambini

Un trattamento efficace dell'insufficienza renale acuta è indicato dal ripristino della diuresi, dalla normalizzazione dei livelli dei prodotti del metabolismo dell'azoto, degli elettroliti nel sangue e dell'equilibrio acido-base, dall'assenza o dall'eliminazione delle complicazioni e dal miglioramento delle condizioni generali dei pazienti.

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Gli errori più comuni e le nomine ingiustificate

• Prescrizione di furosemide in presenza di volume sanguigno circolante non riempito.
• Aumento persistente della dose di furosemide in assenza di effetto.
• Scopo del mannitolo.
• Terapia infusionale intensiva e incontrollata sullo sfondo di oliguria.
• Prosecuzione del trattamento conservativo se ci sono indicazioni per la dialisi.
• Uso di bloccanti gangliari (bromuro di azametonio (pentamina)) a scopo ipotensivo.

Prognosi dell'insufficienza renale acuta nei bambini

L'esito dell'insufficienza renale acuta dipende da molti fattori. La natura della patologia di base è di grande importanza. La mortalità nell'insufficienza renale acuta è più elevata nei bambini sottoposti a intervento chirurgico cardiaco, con sepsi, insufficienza multiorgano e con inizio tardivo del trattamento (raggiunge il 50%).

Elevata mortalità nei neonati con insufficienza cardiaca congenita o con anomalie dello sviluppo dell'apparato urinario, bassa nei bambini con condizioni reversibili come ipossia o shock. Tra i neonati sopravvissuti con insufficienza renale acuta, oltre il 40% presenta una ridotta SCF e disfunzione tubulare. Nelle anomalie urologiche, la frequenza di disfunzione renale residua aumenta fino all'80%.

I morfologi hanno dimostrato che dopo l'insufficienza renale acuta non si verifica un completo ripristino strutturale del rene e sono sempre presenti focolai di alterazioni sclerotiche. La prognosi dell'insufficienza renale acuta non oligurica è solitamente migliore rispetto all'insufficienza renale acuta con oliguria: il completo ripristino della funzionalità renale si verifica in più della metà dei pazienti, mentre i restanti sviluppano nefrite interstiziale. L'insufficienza renale acuta non oligurica riflette apparentemente un danno renale moderato. Il trattamento tempestivo con dialisi migliora significativamente la prognosi e riduce la mortalità.