Come viene trattata l'insufficienza renale acuta?

Le misure terapeutiche in oliguria devono iniziare con l'introduzione di un catetere per rilevare l'ostruzione del tratto urinario inferiore, la diagnosi di reflusso, la raccolta di urina per l'analisi e il monitoraggio delle urine. In assenza di ostruzione intrarenale e cardiopatia congenita come causa dell'oliguria, è necessario sospettare l'insufficienza renale acuta prerenale e iniziare l'introduzione di liquido.

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Campione con un carico d'acqua

Se sospettato di insufficienza renale acuta prerenale nei bambini, il trattamento deve iniziare il più presto possibile senza attendere i risultati degli esami di laboratorio. Per recuperare il BCC negativa infusione carico soluzione isotonica di cloruro di sodio o di soluzione di glucosio 5% in un volume di 20 ml / kg per 2 h. Carico solvente serve come procedura diagnostica e terapeutica. Quando ipovolemia - l'unica ragione per i oligoanuria osservati, la diuresi normalizzato, di solito nel giro di poche ore. In assenza della diuresi e mantenere ipovolemia [pressione venosa centrale (CVP) inferiore a 10-20 colonna d'acqua cm, ipotensione, tachicardia] terapie infusionali devono continuare utilizzando FFP o soluzione di amido in un volume di 20 ml / kg per 2 h. L'aumento la diuresi indica un'oliguria prerenale. L'assenza di diuresi al raggiungimento della normovolemia (entro 18-24 ore) indica un'insufficienza renale acuta organica. Condurre la terapia di infusione, senza un adeguato controllo ed in un volume inadeguato per sfondo insufficienza renale organica Oostroy può causare il corpo fluido sovraccarico (edema polmonare, cerebrale, ipertensione, insufficienza cardiaca congestizia).

Una correzione tempestiva dei disordini prerenali in condizioni acute e un'adeguata tattica chirurgica per le cause postrenali, il mantenimento di normali parametri di omeostasi per il completamento dei processi riparativi nel rene sono necessari.

Successivamente, l'ammissione del paziente in ospedale (con la conservazione di oliguria e azotemia più di 24-48 ore) con un grado maggiore di probabilità indica una corrente nel bambino, soprattutto negli anziani, insufficienza renale acuta.

Terapia sostitutiva renale

Il sostegno del trattamento di pazienti con insufficienza renale acuta organica - terapia di sostituzione renale, inclusa l'emodialisi intermittente, emofiltrazione, emodiafiltrazione, continui tecniche extracorporee basso flusso e la dialisi peritoneale. I fattori più importanti che influenzano la scelta del tipo di dialisi sono indicazioni per la dialisi e le condizioni generali del paziente.

Le indicazioni assolute per l'inizio del trattamento dialitico sono l'insufficienza renale organica (renale), il cui segno clinico è l'anuria.

Indicazioni per la dialisi di emergenza

• Anuria dura più di 1 giorno.
• Oliguria, complicata:
  • iperidratazione con edema polmonare e / o insufficienza respiratoria, ipertensione arteriosa incontrollata;
  • disturbi del sistema nervoso centrale;
  • insufficienza cardiaca;
  • iperkaliemia superiore a 7,5 mmol / l;
  • acidosi metabolica scompensata (BE <12 mmol / l);
  • aumento della creatinina superiore a 120 μmol / die.
• La necessità di un'alimentazione adeguata con una lunga oliguria.

La dialisi è necessaria quando il trattamento conservativo non è in grado di fornire una correzione per questi disturbi.

Pertanto, la decisione di iniziare la dialisi dipende non tanto da criteri come l'urea o la creatinina plasmatica, ma dipende principalmente dalle condizioni generali dei pazienti, tenendo conto del decorso clinico dell'insufficienza renale acuta. Questi sintomi non solo indicano la necessità di una terapia sostitutiva renale, ma servono più come un segnale per interrompere la terapia intensiva di infusione e la stimolazione della diuresi, poiché la sua continuazione può essere pericolosa per la vita.

Principi di base del trattamento e prevenzione dell'insufficienza renale acuta

• Identificazione di bambini con un aumentato rischio di sviluppare insufficienza renale acuta e fornire loro un'adeguata assunzione di liquidi, supporto cardiovascolare e respiratorio, creando un microclima ottimale attorno al bambino (temperatura, comfort e ossigenazione).
• Eliminazione delle cause di ridotta perfusione renale: normalizzazione del Ccn, emodinamica e insufficienza cardiaca congestizia: la conduzione dell'ultrafiltrazione.
• Nel caso di un campione positivo con un carico liquido (cioè con un aumento della diuresi), la continuazione delle misure per compensare un fluido carente mentre si riduce la velocità di infusione sotto il controllo di CVP.
• Quando si trattano neonati prematuri, è necessario considerare che hanno "interessi" emodinamici dei reni e il cervello è opposto. Misure terapeutiche volte a migliorare la perfusione renale (somministrazione di dopamina, un rapido aumento della bcc, soluzioni colloidali trasfusione), possono portare alla rottura dei vasi sanguigni in matrice germenativnogo ed emorragia nella cavità ventricolare cervello.
• L'assenza di diuresi aumenta dopo un carico di fluido in un neonato con normale gittata cardiaca e, di conseguenza, la normale perfusione renale indica la presenza di danni parenchimali ai reni, pertanto è necessaria l'emodialisi.
• Mantenere un equilibrio dei liquidi è la base per il trattamento di un paziente nel periodo di pre-dialisi e quando è impossibile gestirlo. Il peso del paziente deve essere ridotto dello 0,5-1% al giorno (il risultato della perdita calorica, non della terapia di infusione inadeguata).
• Quando si valutano i bisogni di un bambino in un fluido, è necessario prendere in considerazione le perdite fisiologiche, i fabbisogni metabolici e il precedente bilancio liquido. La terapia di infusione è strettamente controllata per raggiungere normovolemia, criteri che - CVP normalizzazione della pressione sanguigna, la frequenza cardiaca, l'eliminazione della secchezza della pelle e delle mucose, tessuti e normalizzante recupero turgore diuresi. Successivamente flusso di liquido nella quantità dovrebbe essere uguale perdite misurate più dispersi (urina, feci, per fognature ecc.). Tasso di perdita non contabilizzato è 1/3 dei requisiti di fluidi calcolati, possono essere determinati sulla base del fabbisogno energetico, per esempio, 30-35 ml per 100 kcal al giorno. Tuttavia, i pazienti che ricevono aria idratata attraverso il tubo di intubazione o inalazioni di vapore hanno una ridotta necessità di perdite non rilevate. Se il paziente ha una temperatura elevata o si trova sotto un riscaldatore o in una cuvetta, le perdite non rilevate saranno molto maggiori di quelle calcolate.
• Quando la condizione è grave, questi fattori cambiano rapidamente per i neonati, il che richiede un approccio dinamico alla terapia infusionale. Dopo l'introduzione del volume base liquida durante 4-8 ore a seconda della natura della patologia valuta efficacia del trattamento basata su indicatori diuresi, la concentrazione delle urine e delle urine parametri biochimici e sangue, l'equilibrio dei fluidi e valutare la risposta al trattamento, ulteriore carico di liquido viene calcolato per il prossimo 4- 8 ore Con la corretta somministrazione del volume del liquido iniettato, il livello di sodio nel plasma dovrebbe rimanere stabile (130-145 mmol / l). Rapida perdita di peso, aumento del plasma di sodio indicano una terapia infusionale inadeguata. L'aggiunta di peso in combinazione con una diminuzione del livello di plasma di sodio indica un aumento dell'iperidratazione.
• Correzione del deficit nel volume anuria necessario procedere con molta attenzione e quei componenti che sono più evidenti deficit (imballato globuli rossi in grave anemia - emoglobina <70 g / l, a FFP DIC, etc.).
• A causa della frequente negli insufficienza renale acuta, iperkaliemia va ricordato che il livello di potassio nel plasma non è una misura precisa di potassio nel corpo, l'interpretazione di questo indicatore è possibile prendere in considerazione solo CBS del paziente. Pertanto, la concentrazione plasmatica di potassio, 7,5 mmol / l è meno pericoloso e acidosi metabolica (ad esempio, ad un pH di 7,15 e livello di bicarbonato 8 mmol / l) di alcalosi (ad esempio, a pH 7,4 e bicarbonato a 25mmol / l).
• In caso di insufficienza renale acuta può sviluppare iponatremia e acidosi metabolica. Riducendo la quantità di siero di sodio inferiore a 130 mmol / L è solitamente il risultato di perdita eccessiva di sodio o aumento iperidratazione, così l'introduzione della soluzione di sodio concentrato non viene mostrato per la possibilità di aumentare il volume intravascolare, lo sviluppo dell'ipertensione e dell'insufficienza cardiaca congestizia. L'acidosi metabolica è una conseguenza inevitabile della compromissione della funzionalità renale dovuta al ritardo degli ioni di idrogeno, solfati, fosfati. Di solito i meccanismi respiratori possono compensare un facile grado di acidosi. Se la capacità di compenso respiratorio è compromessa, è necessario un trattamento speciale per l'insufficienza respiratoria.
• insufficienza cardiaca con insufficienza renale acuta sviluppa a causa di sovraccarico o miocardite tossico e provoca una significativa riduzione della gittata cardiaca, come richiesto supporto inotropo durante la dialisi e il periodo interdialitico (dopamina, dobutamina, epinefrina cloridrato). L'appuntamento tradizionale di diuretici non può essere utilizzato per il trattamento dell'insufficienza cardiaca, anche con iperidratazione e ipervolemia a causa di anuria. I glicosidi cardiaci possono essere prescritti tenendo conto della gravità della funzionalità renale compromessa, ma la loro efficacia è generalmente bassa.
• L'ipertensione arteriosa si verifica spesso con insufficienza renale acuta, in particolare sullo sfondo della glomerulonefrite acuta e della sindrome emolitico-uremica. I principali farmaci per il trattamento dell'ipertensione sono ACE-inibitori e vasodilatatori periferici (idralazina). Se necessario, vengono aggiunti bloccanti di canali calcici lenti e, se la pressione diastolica (> 100 mm Hg) viene aumentata principalmente, è razionale aggiungere beta o bloccanti adrenergici. Di solito una combinazione di questi farmaci può raggiungere una riduzione della pressione sanguigna in assenza di edema. L'impossibilità di ottenere l'effetto è un'indicazione per condurre l'ultrafiltrazione.

• Lo sviluppo dell'insufficienza respiratoria nei bambini con encefalopatia di genesi mista (forma moderata e grave) con concomitanti idrocefalo-ipertensive e sindromi convulsive indica la necessità di ventilazione meccanica.
• L'iperidratazione nei bambini con insufficienza renale acuta spesso porta all'edema interstiziale dei polmoni - "polmone rigido", la ventilazione è necessaria.
• Nei bambini con sindrome emolitico-uremica, la microtrombosi di piccoli rami dell'arteria polmonare può portare a squilibri di ventilazione e perfusione, che richiede ventilazione.
• La nutrizione dei bambini con insufficienza renale acuta è un problema estremamente importante a causa della prevalenza del catabolismo. È necessario un adeguato apporto calorico per migliorare il metabolismo energetico. Allo stesso tempo, la limitazione dell'assunzione di liquidi nei pazienti con oliguria grave riduce l'assunzione di calorie e sostanze nutritive. La somministrazione endovenosa di aminoacidi essenziali (Aminosteril, ammina, neframina) e glucosio porta ad un bilancio azotato positivo, migliorare la riparazione, manutenzione di riduzione del peso e mitigazione dei sintomi uremici urea in pazienti con insufficienza renale acuta.
• La farmacocinetica di tutti i farmaci che vengono eliminati con l'urina cambia significativamente nello stadio anurico dell'insufficienza renale acuta, che determina la necessità di cambiamenti della dose e la frequenza della somministrazione del farmaco. Quando il trattamento dialitico è anche necessario per regolare la dose di quei farmaci che sono in grado di penetrare attraverso la membrana dializzatore.
• Il trattamento antibatterico per insufficienza renale acuta è usato con cautela, tenendo conto della nefrotossicità della maggior parte degli antibiotici. In caso di insufficienza renale acuta con sepsi o antibiotici dosi infezione batterica sono scelti tenendo in considerazione la clearance della creatinina endogena, a seconda del gruppo di appartenenza del farmaco antibatterico. Queste raccomandazioni possono solo essere indicative e le dosi devono essere selezionate singolarmente, poiché l'eliminazione durante l'emodialisi o l'emofiltrazione non è ben compresa per tutti i farmaci e nella maggior parte dei casi non si tiene conto delle differenze nella tecnica di dialisi. La prescrizione preventiva di antibiotici è accettabile all'inizio della dialisi peritoneale sullo sfondo del decorso dell'infezione intestinale.

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Valutazione dell'efficacia del trattamento dell'artrite nei bambini

Il trattamento efficace dell'insufficienza renale acuta è indicato dal ripristino della diuresi, dalla normalizzazione dei livelli dei prodotti del metabolismo dell'azoto, dagli elettroliti nel sangue e dalla CBS, dall'assenza o dall'eliminazione di complicanze, dal miglioramento delle condizioni generali dei pazienti.

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Gli errori più comuni e gli appuntamenti irragionevoli

• La nomina di furosemide sullo sfondo di una BCC non definita.
• Aumento persistente della dose di furosemide in assenza di effetti.
• Nomina di mannitolo.
• Terapia infusionale intensiva e incontrollata contro l'oligoanuria.
• Continuazione del trattamento conservativo in presenza di indicazioni per la dialisi.
• L'uso di ganglion blocker (azametonio bromuro (pentamina)) con uno scopo antiipertensivo.

Prognosi per insufficienza renale acuta nei bambini

L'esito dell'insufficienza renale acuta dipende da molti fattori. Molto importante è la natura della malattia di base. La mortalità nell'insufficienza renale acuta è maggiore nei bambini sottoposti a cardiochirurgia, con sepsi, insufficienza multiorgano e con insorgenza tardiva del trattamento (fino al 50%).

Alta mortalità nei neonati con insufficienza cardiaca congenita o con sviluppo anormale del sistema urinario, bassa nei bambini con condizioni reversibili, come l'ipossia o lo shock. Tra i neonati sopravvissuti con insufficienza renale acuta, oltre il 40% ha una diminuzione della GFR e disfunzione tubulare. Con le anomalie urologiche, la frequenza della disfunzione renale residua aumenta fino all'80%.

Il lavoro dei morfologi ha dimostrato che dopo insufficienza renale acuta non si verifica un restauro strutturale del rene e ci sono sempre verruche di cambiamenti sclerotici. Previsione a neoliguricheskoy insufficienza renale acuta è generalmente migliore di insufficienza renale acuta con oliguria: completo ripristino della funzione renale si verifica in più della metà dei pazienti, il resto - lo sviluppo di nefrite interstiziale. L'insufficienza renale acuta neoligurica, a quanto pare, riflette un danno moderato ai reni. Il trattamento tempestivo con dialisi migliora significativamente la prognosi e riduce la mortalità.