Complicanze infettive nei pazienti oncologici

Le complicanze infettive sono le cause più comuni di ricovero dei pazienti oncologici in terapia intensiva. Sia il tumore stesso che il suo trattamento (chemioterapia, radioterapia, intervento chirurgico) modificano lo spettro dei patogeni prevalenti (patogeni opportunistici e atipici), il quadro clinico delle infezioni comuni (assenza o modificazione dei sintomi abituali), la gravità del processo infettivo (sepsi fulminante), ecc. L'articolo descrive le principali differenze nella diagnosi e nel trattamento delle infezioni nei pazienti oncologici. È ottimale coinvolgere nella diagnosi differenziale lo specialista che ha eseguito il trattamento antitumorale.

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Situazioni cliniche particolari

Batteriemia

Il rischio di sviluppare batteriemia nei pazienti oncologici dipende direttamente dalla presenza e dalla durata della neutropenia. Il riscontro di batteriemia nella maggior parte dei casi è motivo di modifica della terapia iniziale. Il riscontro di stafilococchi coagulasi-negativi e corinebatteri nelle emocolture è spesso dovuto a contaminazione. Tuttavia, nei pazienti immunodepressi (specialmente in quelli con cateteri venosi centrali), questi saprofiti cutanei possono causare batteriemia. Quando gli stafilococchi coagulasi-negativi vengono coltivati in caso di dubbio (batteriemia o contaminazione), la decisione di modificare la terapia antibiotica in un paziente clinicamente stabile può essere rinviata fino all'ottenimento dei risultati di uno studio ripetuto, a causa della bassa virulenza del patogeno. D'altra parte, corinebatteri e Staphylococcus aureus sono microrganismi altamente patogeni e ottenere la crescita del patogeno anche da un singolo campione di sangue richiede l'aggiunta di vancomicina alla terapia antibiotica iniziale.

Se viene rilevato un patogeno Gram-negativo, la decisione viene presa in base alla situazione clinica. Se il patogeno viene isolato da un campione di sangue prelevato prima dell'inizio della terapia antibiotica empirica, il regime terapeutico iniziale viene utilizzato fino all'ottenimento di dati sulla sensibilità del patogeno, purché le condizioni del paziente rimangano clinicamente stabili. In caso di peggioramento o di isolamento del patogeno Gram-negativo dal sangue durante la terapia antibiotica empirica, è necessario modificare immediatamente la terapia antibiotica.

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Pazienti con cateteri vascolari

La maggior parte delle infezioni del sito di cateterizzazione viene curata senza la rimozione del catetere con antibiotici. La vancomicina è il farmaco di scelta fino a quando non saranno disponibili dati sulla sensibilità agli antibiotici. Nelle infezioni del tunnel venoso, oltre agli antibiotici, è necessaria anche la rimozione del catetere. La batteriemia associata al catetere viene trattata con antibiotici; la rimozione dei cateteri non impiantabili nei pazienti clinicamente stabili è a discrezione del medico. I cateteri impiantabili possono essere lasciati in sede mentre vengono somministrati antibiotici ed eseguite emocolture giornaliere. La rimozione è indicata se la batteriemia persiste per più di tre giorni o se la batteriemia dovuta allo stesso patogeno si ripresenta. I cateteri devono essere rimossi anche da tutti i pazienti con segni di shock settico se vengono rilevati patogeni altamente resistenti (funghi, Bacillus, ecc.) o tromboflebite settica.

Sinusite

Nei pazienti immunocompetenti, i patogeni batterici respiratori sono solitamente responsabili dello sviluppo di sinusite. Nei pazienti con neutropenia o altri tipi di immunosoppressione, i patogeni Gram-negativi e i funghi sono più comuni. In caso di sinusite in un paziente con neutropenia, è necessario prescrivere farmaci di prima linea per il trattamento dell'infezione neutropenica. Se non si osserva alcun miglioramento entro 3 giorni, si raccomanda l'aspirazione terapeutica e diagnostica del contenuto sinusale. Se vengono rilevati patogeni fungini, la terapia viene eseguita con alte dosi di amfotericina B a 1-1,5 mg/kg (die). Se l'aspirazione non è possibile, la terapia viene prescritta empiricamente. È necessaria la disinfezione chirurgica, poiché, in presenza di neutropenia, la sola terapia farmacologica raramente porta alla guarigione.

Infiltrati polmonari

Gli infiltrati polmonari nei pazienti immunodepressi vengono classificati come focali precoci, focali refrattari, focali tardivi e diffusi interstiziali.

Infiltrati focali precoci. Gli infiltrati precoci sono quelli che compaiono durante il primo episodio di febbre neutropenica. L'infezione è spesso causata da patogeni batterici come Enterobactenaceae e Staphylococcus aureus. In caso di comparsa di focolai, è necessario eseguire almeno due colture di sangue, urine ed espettorato.

Gli infiltrati focali refrattari sono causati da patogeni atipici come Legionella, Chlamydia, Mycoplasma, Nocardia e Mycobacterum, nonché da patogeni virali e fungini. In molti casi, per stabilire la diagnosi sono necessarie procedure invasive (BAL, agoaspirato, biopsia polmonare a cielo aperto).

Gli infiltrati focali tardivi si verificano a partire dal settimo giorno di terapia empirica nei pazienti con neutropenia persistente. Il patogeno più comune che causa infiltrati tardivi in caso di neutropenia persistente è l'Aspergillus. Come nella polmonite refrattaria, gli infiltrati tardivi sono causati da infezioni (o superinfezioni) da batteri, virus e protozoi resistenti al regime iniziale.

Gli infiltrati diffusi interstiziali sono causati da un numero significativo di patogeni. Il processo diffuso riflette la progressione di un'infezione batterica (Mycobacterium tuberculosis, micobatteri atipici) o di altra natura (Strongyloides stercoralis, Pneumocystis carinii). Il BAL è raccomandato per la diagnosi, poiché è altamente informativo nelle lesioni polmonari infiltrative causate da patogeni come Mycobacterium tuberculosis, Pneumocystis carinii e virus respiratori. Con focolai di diametro superiore a 2 cm, il patogeno può essere rilevato nel 50-80% dei casi, mentre in focolai più piccoli solo nel 15%. Il metodo diagnostico più accurato è la biopsia polmonare aperta.

Enterocolite neutropenica

I pazienti con neutropenia prolungata presentano un rischio elevato di sviluppare enterocolite neutropenica. La malattia è causata dalla massiccia penetrazione della microflora intestinale attraverso la mucosa danneggiata nella parete intestinale e ulteriormente nel flusso sanguigno sistemico. Il quadro clinico è spesso simile a quello dell'addome acuto (febbre, dolore addominale, sintomi peritoneali, diarrea con sangue o ileo paralitico). Dolore e tensione sono spesso localizzati nella proiezione del cieco, ma possono anche essere diffusi. L'infezione sistemica nell'enterocolite neutropenica è spesso caratterizzata da un decorso fulminante, poiché è causata da microrganismi Gram-negativi altamente patogeni (Pseudomonas, Enterobactenaceae). Talvolta i primi segni di sviluppo di enterocolite sono un rapido peggioramento delle condizioni del paziente e shock settico. Il trattamento chirurgico nella maggior parte dei casi non fa che peggiorare le condizioni dei pazienti, pertanto i pazienti con sintomi di addome acuto in concomitanza con neutropenia dovrebbero essere visitati da un chirurgo esperto. Le possibilità di sopravvivenza del paziente dipendono in larga misura dalla tempestività e dalla correttezza della diagnosi. Il segno principale che permette di diagnosticare lo sviluppo di enterocolite neutropenica è un significativo ispessimento della parete intestinale (sezioni terminali dell'ileo, del cieco o del colon ascendente) secondo i dati ecografici o TC. Inoltre, a volte si osserva una moderata quantità di liquido libero nella cavità addominale adiacente all'intestino interessato e la formazione di un conglomerato infiammatorio nella regione ileale. Data la relativa rarità di questa patologia, il medico dovrebbe focalizzare l'attenzione del radiologo sull'area di interesse e sulla misurazione dello spessore della parete intestinale.

Il trattamento dell'enterocolite neutropenica è prevalentemente conservativo. Data la gravità delle condizioni del paziente, spesso non è possibile un "secondo tentativo" e la terapia antibiotica empirica dovrebbe interessare l'intero spettro di potenziali patogeni. In questa situazione, imipenem + cilastatina o una combinazione di meropenem o cefepime con metronidazolo sono i farmaci più comunemente utilizzati. In pazienti gravi, con un quadro di shock settico, si aggiungono a questa terapia amikacina 15 mg/kg al giorno e vancomicina 1 g 2 volte al giorno. In caso di ileo paralitico, è necessaria l'intubazione nasogastrica per la decompressione. È altamente consigliabile prescrivere citochine (fattori stimolanti le colonie G-CSF), poiché nell'enterocolite neutropenica il ripristino dei normali livelli di neutrofili è importante per un esito favorevole.

Il trattamento chirurgico è attualmente indicato solo per un piccolo gruppo di pazienti:

• Emorragia gastrointestinale continuata dopo la risoluzione della neutropenia, della trombocitopenia e la correzione del sistema della coagulazione.
• Presenza di segni di perforazione intestinale nella cavità addominale libera.
• Presenza di sepsi incontrollata.
• Sviluppo di un processo che, in assenza di neutropenia, richiede un intervento chirurgico (appendicite, peritonite diffusa).

In un paziente relativamente stabile, si raccomanda di rinviare il trattamento chirurgico fino alla risoluzione della neutropenia, anche in caso di peritonite localizzata limitata, versamento pericecale o sospetta perforazione occlusa. Se necessario, l'intervento chirurgico include la resezione dell'intestino necrotico (il più delle volte emicolectomia destra) o l'ileostomia decompressiva.

Infezioni anorettali

Le infezioni anorettali nei pazienti con neoplasie maligne sono potenzialmente letali. Nei pazienti sottoposti a chemioterapia intensiva (il principale fattore di rischio), si osservano infezioni anorettali gravi in circa il 5% dei casi.

A questo proposito, è necessario condurre esami clinici costanti della zona anorettale. La presenza di ampi focolai di rammollimento e macerazione cutanea è motivo di prescrizione immediata di una terapia con attività antianaerobica obbligatoria (ceftazidima + metronidazolo o monoterapia con carbapenemi). L'esplorazione rettale digitale non viene eseguita, poiché comporta un rischio aggiuntivo di diffusione dell'infezione e sanguinamento. La TC è utile in caso di sospetto di diffusione dell'infezione alle strutture pelviche. Le indicazioni al trattamento chirurgico sono la progressione dell'infezione nonostante un'adeguata terapia antibiotica, l'evidente necrosi tissutale o la comparsa di fluttuazioni.

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Diagnostica

L'anamnesi viene utilizzata per identificare rapidamente i fattori di rischio per lo sviluppo di una specifica infezione. La presenza di complicanze infettive durante precedenti cicli di terapia simile predice il rischio del loro sviluppo durante un dato ricovero ospedaliero. Ad esempio, un'anamnesi di colite da clostridi dovrebbe indurre a ulteriori accertamenti (test delle feci per la ricerca della tossina di Clostridium difficile) in caso di febbre e diarrea. Una precedente candidosi invasiva o aspergillosi può predire una recidiva dell'infezione durante il successivo periodo di neutropenia.

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Esame fisico

Oltre agli esami standard (auscultazione, palpazione addominale, ecc.), è necessario un esame approfondito di tutte le aree del corpo. È necessario esaminare la cavità orale e la faringe (difetti ulcerativi nella stomatite, infezioni odontogene, ascessi nei tumori della testa e del collo), le aree di biopsie precedentemente eseguite e altre manipolazioni invasive, il perineo (paraproctite, ascessi), le aree delle lamine ungueali e dei tessuti adiacenti (panaritium). È importante ricordare che, in presenza di immunosoppressione, i segni tipici di infezione (arrossamento, indurimento, edema, ecc.) sono scarsamente evidenti anche in caso di un volume significativo di danno tissutale (flemmone).

Ricerca di laboratorio

Il minimo diagnostico necessario, indipendentemente dagli esami eseguiti per altre indicazioni:

• emocromo completo con conta dei globuli bianchi,
• analisi del sangue biochimiche (glucosio e proteine totali, bilirubina e creatinina, urea, enzimi epatici),
• coltura delle urine prima di prescrivere una terapia antibatterica,
• emocoltura prima di prescrivere una terapia antibatterica (i campioni di sangue devono essere prelevati da almeno due punti di ciascun lume dell'emocromo, se presente, e da una vena periferica),
• semina di essudati patologici (espettorato, pus) e materiale proveniente da focolai potenzialmente infetti (aspirato dalla zona della cellulite sottocutanea).

Ricerca strumentale

Radiografia del torace. In presenza di sintomi di danno polmonare, è preferibile la TC, in quanto può rilevare la polmonite nel 50% dei pazienti che non presentano alterazioni alla radiografia standard.

Ecografia degli organi addominali in presenza di disturbi e dati anamnestici (diarrea, dolori addominali).

Caratteristiche della diagnosi e del trattamento dell'infezione in diverse situazioni cliniche

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Pazienti senza neutropenia grave

Nei pazienti senza neutropenia grave (neutrofili >0,5x10 ⁹ /l) che non ricevono terapia antitumorale e citostatica conservativa:

• basso grado di immunosoppressione,
• gravità normale o leggermente aumentata delle complicazioni infettive,
• lo spettro usuale di agenti patogeni, che dipende dalla posizione del tumore e dall'intervento chirurgico,
• il quadro clinico del processo infettivo è normale,
• le tattiche di trattamento e di esame sono tipiche,
• I fattori di rischio per le infezioni includono l'ostruzione degli organi cavi e la rottura dell'integrità del tessuto barriera.

Pazienti con neutropenia

Il grado di immunosoppressione nei pazienti con neutropenia dipende dal livello di neutrofili nel sangue:

• <1,0x10 ⁹ /l - aumentato,
• <0,5x10 ⁹ /l - alto,
• <0,1U10 ⁹ /l - estremamente alto.

La più pericolosa è la neutropenia <0,1x10 ⁹ /l che dura più di 10 giorni. Il paziente manifesta complicanze infettive più gravi, una disseminazione accelerata del patogeno (batteriemia e fungemia sono molto più frequenti) e le conseguenze di infezioni "banali" possono essere catastrofiche: ad esempio, in caso di infezioni da batteri Gram-negativi, un ritardo di due giorni nella prescrizione di antibiotici porta alla morte di oltre il 50% dei pazienti. Gli agenti infettivi sono più spesso batteri, principalmente Gram-positivi, e funghi; in caso di neutropenia prolungata, la percentuale di patogeni fungini aumenta.

Il quadro clinico del processo infettivo è atipico, offuscato dall'assenza di tosse, espettorato e alterazioni radiografiche nella polmonite, dall'assenza di piuria nelle infezioni urinarie e di pleiocitosi nella meningite, da flemmoni massivi senza indurimento e arrossamento pronunciati, ecc. L'unico sintomo di infezione che si osserva con la stessa frequenza dei pazienti senza neutropenia è la febbre. A questo proposito, in caso di neutropenia, la febbre è una base sufficiente per la prescrizione di antibiotici.

Nella neutropenia febbrile, il livello di neutrofili è <0,5x10 ⁹ /l o <1,0x10 ⁹ /l con una tendenza a diminuire rapidamente. Le strategie terapeutiche e diagnostiche sono strettamente correlate alle caratteristiche sopra descritte (vedere anamnesi, esame obiettivo, esami di laboratorio/strumentali).

Il trattamento dell'infezione in presenza di neutropenia richiede la somministrazione obbligatoria di farmaci antibatterici ad ampio spettro che abbiano un effetto battericida sui patogeni più pericolosi. Anche i pazienti apiretici con neutropenia che presentano segni o sintomi simili a quelli dell'infezione ricevono una terapia antibatterica.

Principali differenze nelle tattiche di trattamento in presenza e assenza di neutropenia

Prova di infezione	Senza neutropenia	Con neutropenia
Documentato batteriologicamente (patogeno identificato)	Terapia antibiotica secondo lo spettro di sensibilità al patogeno	Antibiotici ad ampio spettro con attività obbligatoria contro Pseudomonas acidovorans + terapia antibiotica diretta contro patogeni resistenti
Clinicamente documentato (focolaio di infezione identificato)	Terapia antibiotica mirata al patogeno più probabile	Antibiotici ad ampio spettro con attività obbligatoria contro Pseudomonas acidovorans +/- terapia antibiotica diretta al patogeno più probabilmente resistente
Febbre di origine sconosciuta (la fonte e l'agente patogeno non sono identificati)	Prescrivere la terapia antibiotica solo in caso di conferma clinica o batteriologica dell'infezione o in condizioni di estrema gravità del paziente	Terapia antibiotica empirica ad ampio spettro con attività obbligatoria contro Pseudomonas acidovorans

In caso di un processo infettivo causato da una flora batterica Gram-negativa resistente, è possibile combinare il farmaco base con un aminoglicoside (amikacina 15 mg/kg una volta al giorno per via endovenosa). In caso di grave danno alla mucosa o sospetta sepsi da catetere, si prescrive vancomicina alla dose di 1 g due volte al giorno per via endovenosa. Un'ulteriore modifica della terapia antibatterica è auspicabile, da effettuare in collaborazione con lo specialista che ha eseguito il trattamento antitumorale.

Algoritmo di azioni nelle situazioni cliniche più frequentemente riscontrate

Situazione clinica	Esame e trattamento
Febbre neutropenica persistente nonostante la terapia antibiotica ad ampio spettro (3-7 giorni) senza un focolaio infettivo identificato	Riesame Aggiunta di terapia antimicotica empirica (amfotericina B 0,5-0,6 mg/kg al giorno o fluconazolo 400 mg al giorno) Se in precedenza è stato utilizzato fluconazolo, deve essere sostituito con amfotericina B
Ritorno della febbre dopo 14 o più giorni di terapia inizialmente efficace (senza una fonte di infezione identificata)	In caso di forte sospetto di infezione fungina, prescrivere una terapia empirica con amfotericina B a 0,5-0,6 mg/kg al giorno. Eseguire una TC. In caso di sospetto di infezione da muffa, prescrivere BAL e biopsia. In caso di conferma della diagnosi, somministrare amfotericina B ad alte dosi (1,0-1,5 mg/kg al giorno).
Febbre persistente o ricorrente senza un focus identificato sullo sfondo del recupero del livello dei neutrofili	Possibile candidosi epatosplenica. Eseguire ecografia e/o TC degli organi addominali. Se si rilevano focolai, è indicata un'agobiopsia percutanea con esame batteriologico.
Microrganismo Gram-positivo nel sangue ottenuto prima dell'inizio della terapia antibiotica empirica	Aggiungere Vancomicina
Microrganismo Gram-negativo nel sangue ottenuto prima dell'inizio della terapia antibiotica empirica	Se le condizioni del paziente sono stabili, è necessario continuare la terapia antibiotica iniziale; in caso di instabilità clinica, è necessario sostituire la ceftazidima (se utilizzata inizialmente) con carbapenemi e aggiungere un aminoglicoside. La modifica del regime terapeutico in base allo spettro di sensibilità del patogeno deve essere effettuata dopo aver ricevuto i dati dal laboratorio batteriologico.
Microrganismo Gram-positivo nel sangue ottenuto durante la terapia antibiotica empirica	Aggiungere Vancomicina
Microrganismo Gram-negativo nel sangue ottenuto durante la terapia antibiotica empirica	Sospettare un agente patogeno resistente (a seconda del regime antibiotico utilizzato) Se inizialmente è stato utilizzato ceftazidime, sostituirlo con carbapenemi e aggiungere un aminoglicoside Se inizialmente sono stati utilizzati carbapenemi, il patogeno più probabile potrebbe essere Pseudomonas. Devono essere prescritti ciprofloxacina e trimetoprim. Ulteriori modifiche della terapia vengono eseguite in base ai dati di suscettibilità.
Gengivite necrotica	Se nella terapia iniziale sono stati utilizzati ceftazidima o cefepima, esiste un'alta probabilità di patogeni anaerobi . La sostituzione con carbapenemi o l'aggiunta di metronidazolo è necessaria per contrastare il potenziale patogeno anaerobico.
Segni di sinusite	Drenaggio dei seni paranasali a scopo diagnostico e terapeutico È probabile un'infezione da Gram-negativi (Enterobacteriaceae o Pseudomonas), con neutropenia >10 giorni, è più probabile un'infezione da muffa
Nuovi infiltrati polmonari dopo la risoluzione della neutropenia	Potrebbe esserci una "manifestazione" di una risposta infiammatoria a vecchi focolai infettivi. Se il paziente non presenta sintomi, si procede con l'osservazione; se sono presenti sintomi, si procede con il BAL e la biopsia per identificare il patogeno.
Infiltrazioni diffuse	Se il paziente sta ricevendo glucocorticoidi - sospetta polmonite causata da Pneumocystis carinii Possibili infezioni causate da virus respiratori, polmonite batterica e cause non infettive (emorragie, ARDS, tossicità dei farmaci chemioterapici e radiazioni) È altamente auspicabile eseguire BAL urgentemente
Dolore addominale acuto	La diagnosi differenziale include malattie osservate al di fuori del periodo di neutropenia (colecistite, appendicite, ecc.) e enterocolite neutropenica . È necessaria una terapia antibiotica per proteggere la flora intestinale e i patogeni anaerobi (ceftazidima o cefepime + metronidazolo, o imipenem in monoterapia). Se necessario, intervento chirurgico.
Infezione perirettale	È necessaria una terapia antibiotica per coprire la flora intestinale e i patogeni anaerobi (ceftazidima o cefepime + metronidazolo, o monoterapia con imipenem). Se necessario, intervento chirurgico.
Cellulite nella zona di inserimento del catetere	Patogeni Gram-positivi molto probabilmente - abitanti della pelle (possibilmente resistenti). È necessario aggiungere la vancomicina.
Infezione lungo il catetere (tunnelite)	Patogeni gram-positivi molto probabilmente - abitanti della pelle (possibilmente resistenti) Sono necessarie la rimozione del catetere e l'aggiunta di vancomicina
Suppurazione (scarico) attorno al catetere	Pulire i bordi, rimuovere l'essudato Inviare l'essudato per esame batteriologico Se necessario - rimuovere il catetere e terapia antibiotica
Infezione locale del catetere causata da Aspergillus o Mycobacterium	Rimozione del catetere, trattamento locale Potrebbe essere necessaria l'escissione del tessuto attorno al tunnel sottocutaneo Terapia anti-infettiva a seconda del patogeno
Batteriemia associata al catetere	Aggiungere l'antibiotico necessario Rimuovere il catetere se viene rilevato un agente patogeno altamente resistente (Mycobacterium, Candida albicans) La rimozione è indicata anche in caso di resistenza alla terapia antibatterica e/o instabilità emodinamica
Nuovi focolai di infiltrazione in corso di neutropenia	Possibili batteri resistenti o muffe. Se il materiale BAL o l'espettorato non sono informativi, terapia empirica con amfotericina B ad alte dosi (1-1,5 mg/kg al giorno)

Pazienti con danni alle mucose

I pazienti con lesioni della mucosa presentano un basso grado di immunosoppressione, è possibile lo sviluppo di neutropenia concomitante e la gravità delle complicanze infettive è aumentata, poiché la mucosa danneggiata costituisce un'ampia "superficie lesionale" che entra in contatto con microrganismi altamente patogeni e con l'ambiente (secrezioni orali, feci, ecc.). Lo spettro dei patogeni dipende dall'area del danno; in caso di danno alla mucosa orale, vengono rilevati prevalentemente patogeni Gram-positivi, mentre in caso di danno alla mucosa intestinale, patogeni Gram-negativi e anaerobi.

Il quadro clinico del processo infettivo è comune. In caso di danno grave, si osserva più spesso un decorso fulminante di infezioni sistemiche (sindrome streptococcica, shock nell'enterocolite neutropenica), dovuto all'elevato numero di agenti patogeni e tossine che entrano nel sangue.

Le strategie di trattamento e di valutazione sono correlate alle caratteristiche sopra descritte (vedere anamnesi, esame obiettivo, esami di laboratorio/strumentali). In presenza di segni di danno alle mucose del cavo orale, dell'orofaringe, dell'esofago e di infezione che richieda il ricovero in terapia intensiva, è giustificato aggiungere vancomicina alla terapia antibatterica di prima linea. In caso di grave infezione sistemica in concomitanza con gravi danni alla mucosa intestinale, viene prescritta la terapia antibatterica più aggressiva: carbapenemi + aminoglicosidi + vancomicina +/- farmaco antimicotico.

Pazienti che ricevono glucocorticoidi

I pazienti trattati con glucocorticoidi presentano un elevato grado di immunosoppressione e le complicanze infettive sono particolarmente gravi. Con l'uso prolungato di farmaci, anche a dosi relativamente basse (8-16 mg di desametasone al giorno), la probabilità di sviluppare complicanze infettive aumenta significativamente. Gli agenti causali dell'infezione sono spesso lieviti e muffe.

È possibile che un processo infettivo abituale presenti pochi sintomi; il medico deve essere vigile nel diagnosticare infezioni "insolite".

Le tattiche di trattamento e di esame obiettivo sono strettamente correlate alle caratteristiche sopra descritte (vedere anamnesi, esame obiettivo, esami di laboratorio/strumentali). In caso di comparsa di sintomi insoliti del processo infettivo, è altamente auspicabile il coinvolgimento di uno specialista con esperienza nel trattamento di pazienti con infezioni atipiche (ematologo, infettivista).

Pazienti dopo splenectomia

I pazienti splenectomizzati presentano un elevato grado di immunosoppressione contro i batteri incapsulati e l'uso profilattico di penicilline aumenta il rischio di presenza di patogeni resistenti.

Dopo la splenectomia, le infezioni causate da agenti patogeni incapsulati sono insolitamente gravi e rapidamente fatali.

La tattica di visita dei pazienti è consueta, ma è auspicabile ottenere dati sull'uso profilattico delle penicilline. I preparati attivi contro i batteri incapsulati sono prescritti senza eccezioni: cefalosporine, macrolidi, trimetoprim + sulfametossazolo. Le penicilline sono utilizzate solo in assenza di terapia profilattica.

Pazienti dopo trapianto e chemioterapia

I pazienti sottoposti a chemioterapia (fludarabina, cladribina, alemtuzumab) e trapianto allogenico di midollo osseo presentano un livello estremamente elevato di immunosoppressione, soprattutto a livello cellulare, che persiste per mesi e anni dopo il trattamento. Dopo il trattamento, il paziente presenta un rischio elevato di sviluppare infezioni opportunistiche tipiche del suo patogeno, il che, tuttavia, è insolito per un rianimatore.

Durante il trattamento e la visita è consigliabile rivolgersi a uno specialista con esperienza nel trattamento delle infezioni opportunistiche fin dalle primissime fasi.