Complicazioni di isteroscopia

Complicazioni di isteroscopia, loro trattamento e prevenzione

Indubbiamente, un maggior numero di complicanze si presentano con isteroscopia operativa, operazioni endoscopiche complesse e prolungate. Le complicazioni gravi sono rare, tuttavia devono essere ricordate ed essere in grado di prevenirle ed eliminarle in tempo.

Le complicanze descritte possono essere suddivise nei seguenti gruppi:

1. Complicanze chirurgiche
2. Complicanze anestesia
3. Complicazioni associate all'espansione della cavità uterina.
4. Embolia gassosa
5. Complicazioni causate da una prolungata posizione forzata del paziente.

Complicanze chirurgiche

Le complicanze chirurgiche con l'isteroscopia sono possibili sia durante l'operazione che nel periodo postoperatorio.

Complicazioni intraoperatorie

1. La perforazione dell'utero è la complicazione più frequente nell'isteroscopia diagnostica e operativa. La perforazione può verificarsi con l'espansione del canale cervicale o qualsiasi manipolazione chirurgica nella cavità uterina.

Fattori predisponenti

• Grave retroversione dell'utero.
• L'introduzione di un isteroscopio senza una buona visibilità.
• Un carcinoma comune dell'endometrio.
• L'età del paziente anziano, che causa cambiamenti tissutali correlati all'età (atrofia cervicale, perdita di elasticità dei tessuti).

Gli endoscopisti dovrebbero immediatamente identificare la perforazione dell'utero. Segni di perforazione:

• L'espansore entra in profondità oltre la lunghezza prevista della cavità uterina.
• Non c'è deflusso di liquido iniettato o non è possibile mantenere la pressione nella cavità uterina.
• Si possono vedere i cappi dell'intestino o del peritoneo della piccola pelvi.
• Se l'isteroscopio è nel parametro (perforazione non penetrante delle foglie degli ampi legamenti uterini), l'endoscopista vede un'immagine molto interessante: fili sottili, simili a un velo delicato.
• Con perforazione non perforante della parete uterina, l'immagine visibile è difficile da interpretare correttamente.

Quando si perfora l'utero (o la presunta perforazione), l'operazione viene immediatamente interrotta. La tattica della gestione del paziente nella perforazione dell'utero dipende dalla dimensione della perforazione, dalla sua posizione, dal meccanismo di perforazione, dalla probabilità di danno alla cavità addominale.

Il trattamento conservativo è indicato per le piccole dimensioni della perforazione e la fiducia nell'assenza di danni agli organi della cavità addominale, assenza di segni di sanguinamento intra-addominale o lividi nel parametro. Assegnare un raffreddore al fondo dell'addome, ridurre i farmaci dell'utero, gli antibiotici. Effettuare un'osservazione dinamica.

La perforazione della parete laterale dell'utero è rara, ma può portare alla formazione di un ematoma in un ampio fascio. Con un aumento dell'ematoma, viene indicata una laparotomia.

Le perforazioni serie avvengono quando si lavora con un resettore, resettoscopio e laser. Le forbici endoscopiche inserite attraverso il canale operativo dell'isteroscopio possono raramente danneggiare gli organi vicini, più spesso quando si lavora con resettoscopio o laser. Il rischio di perforazione dell'utero è massimo con la dissezione della sinechia intrauterina di III grado e oltre. Con tale patologia, è difficile riconoscere i punti di riferimento anatomici, quindi è consigliabile eseguire una laparoscopia di controllo. La frequenza di perforazione dell'utero durante la dissezione della sinechia intrauterina, anche con controllo laparoscopico, è di 2-3 su 100 interventi.

La perforazione durante l'isteroscopia operativa è facile da riconoscere, poiché la pressione intrauterina diminuisce notevolmente a causa del flusso di fluido nella cavità addominale, la visibilità si deteriora bruscamente. Se in quel momento l'elettrodo non è stato attivato, l'operazione viene immediatamente interrotta e, in assenza di segni di sanguinamento intra-addominale, viene prescritto un trattamento conservativo. Se il chirurgo non è sicuro se l'elettrodo era stata attivata al momento della perforazione, e v'è una possibilità di danni della cavità addominale, è mostrato laparoscopia suturando una perforazione e la revisione della cavità addominale e, se necessario - laparotomia.

Prevenzione della perforazione uterina

• Espansione attenta della cervice, possibile uso di laminaria.
• L'introduzione di un isteroscopio nell'utero sotto controllo visivo.
• Esecuzione tecnica corretta dell'operazione.
• Contabilità per l'eventuale spessore della parete uterina in diverse parti di esso.
• Controllo laparoscopico in operazioni complesse con rischio di perforazione della parete uterina.

2. L'emorragia durante l'isteroscopia diagnostica e operativa può essere causata da lesioni cervicali da parte di forcipe da proiettile, dilatatore, emorragia durante la perforazione dell'utero.

Se il sanguinamento si verifica immediatamente dopo la fine dell'operazione, è necessario esaminare la cervice. Tale sanguinamento è raramente abbondante, richiede la compressione della zona di lesione o la sutura della cervice.

Il sanguinamento durante l'isteroscopia operatoria si verifica nel 0,2-1% dei casi, il più delle volte con la resezione dell'endometrio e l'ablazione laser dell'endometrio mediante una tecnica di contatto.

Il sanguinamento dovuto alla perforazione uterina viene trattato a seconda della natura del sanguinamento e della perforazione, trattamento forse conservativo, a volte è necessaria laparotomia.

Sanguinamento a causa di un profondo danno al miometrio e traumi a grandi vasi è la complicanza più comune che non si verifica sullo sfondo della perforazione uterina. Per prima cosa, dovresti provare a coagulare i vasi sanguinanti con un elettrodo a sfera o una coagulazione laser. Se questo non aiuta, puoi entrare nell'utero del catetere Foley No. 8 e gonfiarlo. È permesso lasciarlo nella cavità uterina per 12 ore (non più). Inoltre, viene eseguita una terapia emostatica. Se questa procedura non aiuta (molto raramente), devi eseguire un'isterectomia.

Le principali misure per prevenire il sanguinamento chirurgico: è necessario evitare danni profondi al miometrio, prestare particolare attenzione quando si manipolano le pareti laterali dell'utero e nell'area della faringe interna dove si trovano grandi fasci vascolari.

Complicanze postoperatorie Nel periodo postoperatorio, le complicanze più comuni sono:

• Sanguinamento postoperatorio
• Complicazioni infettive
• Formazione di sinechia intrauterina.
• Hematometra.
• Danni termici agli organi interni.

1. Il sanguinamento postoperatorio è osservato in circa il 2,2% dei casi (Loffler, 1994). Può verificarsi nel 7 ° -10 ° giorno dopo l'ablazione endometriale o la resezione del nodo miomato con una grande componente interstiziale.

Di solito, con tale sanguinamento, è sufficiente la normale terapia emostatica.

2. Le complicanze infettive si verificano più spesso il 3-4 ° giorno dopo l'operazione, ma possono svilupparsi il giorno successivo. La loro frequenza è dello 0,2%. Molto spesso vi è una esacerbazione di infiammazione cronica delle appendici uterine, soprattutto in presenza di saktosalpinks. In complicazioni infettive, gli antibiotici con un ampio spettro d'azione con metronidazolo vengono somministrati per via parenterale per 5 giorni.

Prevenzione. Le donne a rischio in caso di complicanze settiche (infiammazioni frequenti dell'utero, piometra, residui uovo, ecc) necessari per il funzionamento e nel periodo postoperatorio designato cefalosporine corso breve: I / 1 g per 30 minuti prima dell'intervento chirurgico , quindi iv in 1 g 2 volte con un intervallo di 12 ore dopo l'operazione.

La prescrizione preventiva di antibiotici dopo operazioni isteroscopiche a tutti i pazienti non è pratica.

3. Le sinechie intrauterine possono formarsi dopo complesse operazioni isteroscopiche che portano alla formazione di una grande superficie della ferita. Molto spesso, le sinechie si formano dopo l'ablazione laser dell'endometrio.

La formazione di sinechia intrauterina può portare a infertilità secondaria. Inoltre, il carcinoma endometriale, sviluppato su un sito endometriale nascosto da sinechie, è molto difficile da diagnosticare isteroscopicamente.

Prevenzione della formazione di sinechia intrauterina dopo operazioni isteroscopiche:

• Se è prevista la resezione di due nodi miomatosi, l'operazione viene eseguita in due fasi con un intervallo di 2-3 mesi al fine di evitare la creazione di una grande superficie della ferita.
• Dopo l'ablazione elettrochirurgica dell'endometrio, le sinechie intrauterine si formano meno frequentemente che dopo il laser.
• Dopo la dissezione della sinechia intrauterina, è consigliabile somministrare IUD e la nomina della terapia ormonale ciclica.
• Dopo complicate operazioni isteroscopiche, si raccomanda di eseguire un'isteroscopia di controllo dopo 6-8 settimane per escludere le sinechie intrauterine o per distruggerle. A questo punto si forma una delicata sinechia, è facile distruggerli.

4. Ematometria - una patologia rara, accompagnata da dolori ciclici nell'addome inferiore e falsa amenorrea. Si verifica a seguito di lesioni endo-cervice e sviluppo della sua stenosi. La diagnosi è fatta con ultrasuoni. Il drenaggio può essere eseguito sotto il controllo dell'isteroscopia o degli ultrasuoni. Dopo averlo rilevato, è consigliabile espandere il canale cervicale.

5. Danni termica agli organi interni (intestino, vescica) si verificano spesso quando perforazione dell'utero o ottico resettoscopio anello di guida d'onda Nd-YAG-laser. Ma i casi descritti, quando la parete è utero intatto, del colon e della necrosi coagulativa è il risultato della conversione di energia termica attraverso la parete dell'utero come in resettoscopia (Kivinecks, 1992), e utilizzando Nd-YAG-laser (Perry, 1990).

Complicanze anestesia

Le complicazioni di anestesia si sviluppano il più spesso a causa di reazioni allergiche ad anestetici iniettati (fino allo sviluppo di shock anafilattico). Pertanto, prima dell'operazione, è necessario un esame completo del paziente, un'accurata raccolta dell'anamnesi, soprattutto per quanto riguarda l'intolleranza ai farmaci. Durante l'intervento chirurgico, sono possibili altre complicazioni di anestesia, pertanto la sala operatoria dovrebbe essere dotata di attrezzature per l'anestesia; L'operazione viene eseguita con monitoraggio costante della frequenza cardiaca e della pressione sanguigna.

Complicazioni associate con l'allargamento dell'utero

Per espandere la cavità uterina, utilizzare CO ₂ e mezzi liquidi.

Complicazioni derivanti dall'uso di CO ₂

1. Aritmia cardiaca a causa dell'acidosi metabolica.
2. Embolia gassosa, che a volte conduce alla morte.

Segni di embolia gassosa: un forte calo della pressione sanguigna, cianosi, auscultazione è determinata dal "rumore della ruota del mulino", respirazione intermittente.

Queste complicazioni sono trattate da un anestesista. Il successo del trattamento dipende dal momento della diagnosi e dall'inizio precoce del trattamento delle complicanze, pertanto la sala operatoria dovrebbe essere dotata di tutto il necessario per eseguire la rianimazione.

Prevenzione

1. Conformità con i parametri raccomandati della portata del gas (50-60 ml / min) e della pressione nella cavità uterina (40-50 mm Hg).
2. Per alimentare il gas nella cavità uterina, è possibile utilizzare solo dispositivi adatti all'isteroscopia (isteroforo).

Complicazioni derivanti dall'uso di mezzi liquidi

Le complicazioni e i loro sintomi dipendono dal tipo e dalla quantità di liquido assorbito.

• L'1,5% di glicina può causare le seguenti complicazioni:
  • Nausea e vertigini.
  • Giponatriemiya.
  • Sovraccarico di liquidi del letto vascolare.
  • Ipertensione transitoria a seguito di ipotensione, accompagnata da confusa coscienza e disorientamento.
  • La decomposizione della glicina in ammoniaca (prodotto tossico) porta a encefalopatia, coma, a volte fino alla morte.
• 3-5% di sorbitolo può causare le seguenti complicanze:
  • Ipoglicemia nei pazienti diabetici.
  • Emolisi.
  • Sovraccarico liquido del letto vascolare con edema polmonare e insufficienza cardiaca. Semplici soluzioni fisiologiche possono anche portare a un sovraccarico di fluido del letto vascolare, ma in una forma più lieve.
• Acqua distillata Quando si utilizza acqua distillata per espandere la cavità uterina, può verificarsi una grave emolisi, quindi è meglio non usarlo.
• Mezzi ad alto peso molecolare possono causare le seguenti condizioni:
  • Shock anafilattico.
  • Sindrome da distress respiratorio.
  • Edema dei polmoni.
  • Coagulopatia.

Complicazioni polmonari nell'uso di destrani ad alto peso molecolare sono dovute ad un aumento del volume di destrano plasmatico, che è entrato nel letto vascolare (Lukacsko, 1985; Schinagl, 1990). Per evitare questa complicazione, si raccomanda l'uso di mezzi liquidi ad alto peso molecolare in piccole quantità (non più di 500 ml) e con operazioni non prolungate.

Trattamento

1. Ipoglicemia nelle donne con diabete. Immettere il / in glucosio sotto il controllo del glucosio nel sangue.
2. Emolisi. La terapia per infusione viene mostrata sotto attento controllo della funzione renale e epatica.
3. Sovraccarico di liquidi del letto vascolare. Introdurre diuretici e farmaci cardiaci, condurre l'inalazione di ossigeno.
4. Iponatriemia. Entra in / in diuretici e soluzione ipertonica, è obbligatorio controllare il contenuto di elettroliti nel sangue.
5. Encefalopatia e coma causate dalla formazione di ammoniaca. Condurre l'emodialisi.
6. Shock anafilattico. Inserire adrenalina, antistaminici, glucocorticoidi, somministrare la terapia per infusione e l'inalazione di ossigeno.
7. La sindrome da distress respiratorio è trattata con la somministrazione di glucocorticoidi, mediante inalazione di ossigeno e talvolta è necessario un trasferimento alla ventilazione meccanica.

La prevenzione delle complicanze include le seguenti regole:

1. Utilizzare gli ambienti estensibili che corrispondono all'operazione pianificata.
2. Utilizzare un'attrezzatura che consente di determinare la pressione nella cavità uterina, applicare il fluido a una determinata velocità e allo stesso tempo aspirarlo.
3. Mantenere la pressione intrauterina quando si utilizza il fluido per allargare la cavità uterina ad un livello basso, consentendo una buona visione (media 75-80 mmHg).
4. Fissare costantemente la quantità di fluido iniettato e prelevato, evitare una carenza di fluidi superiore a 1500 ml quando si utilizzano soluzioni a basso peso molecolare e 2000 ml con l'applicazione di una soluzione fisiologica.
5. Evitare danni profondi al miometrio.
6. Cerca di eseguire l'operazione il più rapidamente possibile.
7. Molti autori raccomandano di usare durante l'operazione farmaci che riducono il miometrio, introducendoli nella cervice

Embolia gassosa

L'embolia gassosa è una rara complicanza dell'isteroscopia (possibile con isteroscopia liquida). Embolia gassosa può verificarsi se durante la procedura l'utero si trova sopra il livello della posizione del cuore (quando il paziente è nella posizione di Trendelenburg) e quando l'aria entra nel sistema endomat. Il rischio di questa complicanza aumenta se il paziente è in respiro spontaneo. Allo stesso tempo, la pressione dell'aria può essere superiore alla pressione venosa, che porta all'aria che entra nel letto vascolare con embolia e possibile esito fatale.

Per prevenire questa formidabile complicazione, occorre prestare attenzione per garantire che l'aria non entri nel sistema dei tubi di alimentazione del fluido e non esegua interventi chirurgici nella posizione del paziente con la testa abbassata, specialmente se il paziente è in respirazione spontanea.

Complicazioni causate da una prolungata posizione forzata del paziente

La posizione forzata prolungata del paziente può portare alle seguenti complicazioni: danno al plesso brachiale e alla schiena, danno ai tessuti molli, trombosi venosa profonda dello stinco.

La posizione lunga e scomoda della spalla e la posizione estesa della mano possono causare lesioni al plesso brachiale (a volte occorrono 15 minuti). Per evitare lesioni, l'anestesista deve assicurarsi che la spalla e il braccio del paziente siano comodamente fissati. Una posizione prolungata con gli arti inferiori sollevati nella sedia con una posizione scorretta dei supporti di supporto può anche portare alla parestesia nelle gambe. Se sorgono tali complicazioni, il neuropatologo deve essere consultato.

I pazienti in anestesia non sono sufficientemente protetti contro i danni da trazione alla colonna vertebrale. Un imbarazzante strappo del paziente da parte delle gambe per creare la posizione necessaria sul tavolo operatorio o l'innalzamento delle gambe può portare a danni (eccessivi) dei legamenti della colonna vertebrale con la comparsa di dolore cronico alla schiena. Pertanto, durante l'operazione, le gambe vengono diluite contemporaneamente da due assistenti, vengono ostacolate nella posizione desiderata e fisiologicamente fissate.

Viene descritto il danno dei tessuti molli da parti mobili in metallo del tavolo operatorio. Molto spesso, queste lesioni si verificano quando il paziente viene rimosso dal tavolo. In caso di violazioni della sicurezza, durante l'elettrochirurgia possono verificarsi ustioni dei tessuti molli. Pertanto, è necessario monitorare attentamente la connessione dei cavi elettrici, la loro integrità, la posizione corretta dell'elettrodo neutro.

La pressione locale a lungo termine sul polpaccio sulla sedia ginecologica può portare a trombosi delle vene profonde della parte inferiore delle gambe. Se si sospetta una tale trombosi, è necessario fare attenzione al possibile tromboembolismo dell'arteria polmonare. Quando la diagnosi è confermata, gli anticoagulanti, gli antibiotici e la consultazione del chirurgo vascolare devono essere immediatamente prescritti.

Inefficacia del trattamento

I criteri per l'efficacia del trattamento dipendono da molti fattori, comprese le aspettative del paziente. Prima dell'operazione, una donna dovrebbe essere informata di tutti i possibili esiti e conseguenze del trattamento. L'efficacia del trattamento è determinata dai seguenti fattori:

• Selezione corretta dei pazienti.
• Approccio attento ai dettagli dell'operazione.
• Parlate con il paziente della natura dell'operazione proposta e delle sue possibili conseguenze.

1. Prima dell'asportazione del setto nella cavità uterina, alla donna deve essere detto che circa il 15% dei pazienti dopo questa operazione ha successivamente avuto un aborto spontaneo nel primo trimestre di gravidanza.
2. Dopo l'ablazione (resezione) dell'endometrio, non tutti hanno l'amenorrea, l'ipomanorea si sviluppa più spesso. Circa il 15-20% dei pazienti ha una operazione inefficace. Se il paziente lo desidera, puoi riutilizzarlo.
3. Nei pazienti sottoposti a miomectomia isteroscopica, la menorragia persiste nel 20% dei casi. La rimozione del nodo sottomucoso non garantisce l'inizio della gravidanza in un paziente con infertilità.
4. Dopo la dissezione delle sinechie intrauterine (particolarmente comune) nel 60-80% dei pazienti, la gravidanza non si verifica. In caso di gravidanza, è possibile aumentare la placenta.

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