Complicazioni dell'isteroscopia

Complicanze dell'isteroscopia, loro trattamento e prevenzione

Naturalmente, durante l'isteroscopia chirurgica, interventi endoscopici complessi e lunghi, si verificano numerose complicazioni. Le complicazioni gravi sono rare, ma è fondamentale tenerle a mente, prevenirle ed eliminarle tempestivamente.

Le complicazioni descritte possono essere suddivise nei seguenti gruppi:

1. Complicanze chirurgiche.
2. Complicanze anestetiche.
3. Complicanze legate alla dilatazione della cavità uterina.
4. Embolia gassosa.
5. Complicazioni causate dal fatto che il paziente è costretto a rimanere in una posizione forzata per lungo tempo.

Complicanze chirurgiche

Sono possibili complicazioni chirurgiche durante l'isteroscopia sia durante l'operazione che nel periodo postoperatorio.

Complicanze intraoperatorie

1. La perforazione uterina è la complicanza più comune dell'isteroscopia diagnostica e chirurgica. La perforazione può verificarsi durante la dilatazione del canale cervicale o durante qualsiasi manipolazione chirurgica della cavità uterina.

Fattori predisponenti

• Marcata retroversione dell'utero.
• Inserimento di un isteroscopio senza buona visibilità.
• Carcinoma endometriale disseminato.
• L'età avanzata della paziente, che provoca alterazioni nei tessuti legate all'età (atrofia della cervice, perdita di elasticità dei tessuti).

L'endoscopista deve identificare immediatamente la perforazione dell'utero. Segni di perforazione:

• Il dilatatore viene inserito a una profondità superiore alla lunghezza prevista della cavità uterina.
• Non si verifica alcun deflusso del fluido iniettato oppure non è possibile mantenere la pressione nella cavità uterina.
• Potrebbero essere visibili le anse intestinali o il peritoneo pelvico.
• Se l'isteroscopio si trova nel parametrio (perforazione non penetrante dei legamenti larghi), l'endoscopista vede un'immagine molto interessante: sottili fili, simili a un delicato velo.
• In caso di perforazione non penetrante della parete uterina, l'immagine visibile è difficile da interpretare correttamente.

In caso di perforazione uterina (o sospetta perforazione), l'intervento viene interrotto immediatamente. Le strategie di gestione del paziente in caso di perforazione uterina dipendono dalle dimensioni della perforazione, dalla sua posizione, dal meccanismo di perforazione e dalla probabilità di danno agli organi addominali.

Il trattamento conservativo è indicato per piccole perforazioni e in assenza di danni agli organi addominali, segni di sanguinamento intra-addominale o ematomi nel parametrio. Si prescrivono raffreddore al basso ventre, farmaci per le contrazioni uterine e antibiotici. Si esegue l'osservazione dinamica.

La perforazione della parete laterale dell'utero è rara, ma può causare la formazione di un ematoma nel legamento largo. Se l'ematoma aumenta, è indicata la laparotomia.

Perforazioni gravi si verificano quando si lavora con un resettore, un resettoscopio e un laser. Le forbici endoscopiche inserite attraverso il canale chirurgico di un isteroscopio possono raramente danneggiare gli organi adiacenti; questo accade più spesso quando si lavora con un resettoscopio o un laser. Il rischio di perforazione uterina è maggiore quando si dissezionano aderenze intrauterine di III grado o superiore. In tali patologie, è difficile riconoscere i punti di repere anatomici, quindi si raccomanda di eseguire una laparoscopia di controllo. La frequenza di perforazione uterina durante la dissezione di aderenze intrauterine, anche con controllo laparoscopico, è di 2-3 casi ogni 100 interventi.

La perforazione durante l'isteroscopia chirurgica è facilmente riconoscibile, poiché la pressione intrauterina diminuisce bruscamente a causa del fluido che scorre nella cavità addominale e la visibilità peggiora drasticamente. Se l'elettrodo non è stato attivato a questo punto, l'intervento viene interrotto immediatamente e, in assenza di segni di sanguinamento intra-addominale, viene prescritto un trattamento conservativo. Se il chirurgo non è sicuro che l'elettrodo sia stato attivato al momento della perforazione e vi è la possibilità di danni agli organi addominali, è indicata una laparoscopia con sutura del foro di perforazione e revisione degli organi addominali e, se necessario, una laparotomia.

Prevenzione della perforazione uterina

• Dilatazione delicata della cervice, possibile utilizzo di laminaria.
• Inserimento di un isteroscopio nella cavità uterina sotto controllo visivo.
• Corretta esecuzione tecnica dell’operazione.
• Tenendo conto del probabile spessore della parete uterina in diverse zone.
• Controllo laparoscopico in interventi complessi con rischio di perforazione della parete uterina.

2. Il sanguinamento durante l'isteroscopia diagnostica e chirurgica può essere causato da un trauma alla cervice con una pinza a proiettile, un dilatatore o da un'emorragia dovuta alla perforazione dell'utero.

Se si verifica un'emorragia subito dopo la fine dell'operazione, è necessario esaminare la cervice. Tale emorragia è raramente profusa e richiede la compressione della zona danneggiata o la sutura della cervice.

Il sanguinamento durante l'isteroscopia chirurgica si verifica nello 0,2-1% dei casi, più spesso durante la resezione endometriale e l'ablazione laser dell'endometrio con metodo di contatto.

L'emorragia derivante da perforazione uterina viene trattata a seconda della natura dell'emorragia e della perforazione; è possibile un trattamento conservativo, ma talvolta è necessaria la laparotomia.

L'emorragia causata da danni profondi al miometrio e da traumi ai grandi vasi è la complicanza più comune che non si verifica in presenza di perforazione uterina. Innanzitutto, è necessario provare a coagulare i vasi sanguinanti con un elettrodo a sfera o eseguire una coagulazione laser. Se questo non risolve il problema, è possibile inserire un catetere Foley n. 8 nella cavità uterina e gonfiarlo. È consentito lasciarlo in cavità uterina per 12 ore (non di più). Inoltre, viene eseguita una terapia emostatica. Se questa procedura non risolve il problema (molto raramente), è necessario eseguire un'isterectomia.

Le principali misure per prevenire il sanguinamento chirurgico sono: è necessario evitare danni profondi al miometrio ed esercitare particolare cautela quando si manipolano le pareti laterali dell'utero e nella zona dell'orifizio interno, dove si trovano grandi fasci vascolari.

Complicanze postoperatorie. Le seguenti complicazioni sono più comuni nel periodo postoperatorio:

• Sanguinamento postoperatorio.
• Complicanze infettive.
• Formazione di aderenze intrauterine.
• Ematometra.
• Danni termici agli organi interni.

1. Il sanguinamento postoperatorio si verifica in circa il 2,2% dei casi (Loffler, 1994). Può verificarsi tra il 7° e il 10° giorno dopo l'ablazione endometriale o la resezione di un linfonodo miomatoso con una componente interstiziale di grandi dimensioni.

Di solito, per questo tipo di emorragia è sufficiente la terapia emostatica convenzionale.

2. Le complicanze infettive si verificano più spesso il 3°-4° giorno dopo l'intervento, ma possono svilupparsi anche il giorno successivo. La loro frequenza è dello 0,2%. Più spesso, si verifica un'esacerbazione dell'infiammazione cronica degli annessi uterini, soprattutto in presenza di sarcosalpingite. In caso di complicanze infettive, vengono prescritti antibiotici ad ampio spettro con metronidazolo per via parenterale per 5 giorni.

Prevenzione. Alle donne a rischio di complicanze purulento-settiche (frequenti processi infiammatori degli annessi uterini, piometra, residui dell'ovulo fecondato, ecc.) dovrebbe essere prescritto un breve ciclo di cefalosporine prima dell'intervento e nel periodo postoperatorio: 1 g per via endovenosa 30 minuti prima dell'intervento, poi 1 g per via endovenosa 2 volte a 12 ore di intervallo dopo l'intervento.

La somministrazione preventiva di antibiotici dopo un intervento di isteroscopia a tutte le pazienti non è consigliabile.

3. Le aderenze intrauterine possono formarsi dopo interventi isteroscopici complessi che comportano la formazione di un'ampia superficie della ferita. Il più delle volte, le aderenze si formano dopo l'ablazione laser dell'endometrio.

La formazione di aderenze intrauterine può portare a infertilità secondaria. Inoltre, il cancro endometriale che si sviluppa nella zona dell'endometrio nascosta dalle aderenze è molto difficile da diagnosticare isteroscopicamente.

Prevenzione della formazione di aderenze intrauterine dopo interventi isteroscopici:

• Se è prevista la resezione di due linfonodi miomatosi, l'operazione viene eseguita in due tempi con un intervallo di 2-3 mesi per evitare di creare una superficie della ferita estesa.
• Dopo l'ablazione elettrochirurgica dell'endometrio, le aderenze intrauterine si formano meno frequentemente rispetto al laser.
• Dopo la dissezione delle aderenze intrauterine, è consigliabile inserire uno IUD e prescrivere una terapia ormonale ciclica.
• Dopo interventi isteroscopici complessi, si raccomanda di eseguire un'isteroscopia di controllo dopo 6-8 settimane per escludere la presenza di aderenze intrauterine o la loro distruzione. A questo punto, si formano aderenze delicate, facili da distruggere.

4. L'ematometra è una patologia rara, accompagnata da dolore ciclico al basso ventre e falsa amenorrea. Si verifica a seguito di un trauma all'endocervice e della sua stenosi. La diagnosi viene effettuata tramite ecografia. Il drenaggio può essere eseguito sotto isteroscopia o ecografia. Dopo il sondaggio, è consigliabile dilatare il canale cervicale.

5. Il danno termico agli organi interni (intestino, vescica urinaria) si verifica più spesso quando l'utero viene perforato da un'ansa di resettoscopio o da una guida luminosa laser Nd-YAG. Tuttavia, in alcuni casi la parete uterina era intatta e si è verificata una necrosi coagulativa dell'intestino a causa del passaggio di energia termica attraverso la parete uterina, sia durante la resettoscopia (Kivinecks, 1992) sia con l'utilizzo di un laser Nd-YAG (Perry, 1990).

Complicanze anestetiche

Le complicanze anestetiche si sviluppano più spesso a seguito di reazioni allergiche agli anestetici somministrati (fino allo sviluppo di shock anafilattico). Pertanto, prima dell'intervento, è necessario un esame obiettivo completo del paziente e un'accurata raccolta anamnestica, in particolare per quanto riguarda l'intolleranza ai farmaci. Durante l'intervento, sono possibili anche altre complicanze anestetiche, pertanto la sala operatoria deve essere dotata di apparecchiature per l'anestesia; l'intervento viene eseguito con monitoraggio costante della frequenza cardiaca e della pressione sanguigna.

Complicanze associate alla dilatazione uterina

Per espandere la cavità uterina si utilizzano _{CO2 e mezzi liquidi.}

Complicanze derivanti dall'uso di _CO2

1. Aritmia cardiaca dovuta ad acidosi metabolica.
2. Embolia gassosa, talvolta fatale.

Segni di embolia gassosa: forte calo della pressione sanguigna, cianosi, l'auscultazione rivela un "rumore di ruota di mulino", respiro intermittente.

Queste complicazioni sono trattate da un anestesista. Il successo del trattamento dipende dal momento della diagnosi e dal trattamento tempestivo della complicazione, pertanto la sala operatoria deve essere dotata di tutto il necessario per eseguire le manovre di rianimazione.

Prevenzione

1. Rispetto dei parametri raccomandati di portata di erogazione del gas (50-60 ml/min) e di pressione nella cavità uterina (40-50 mm Hg).
2. Per immettere gas nella cavità uterina è consentito utilizzare solo apparecchi adatti all'isteroscopia (isteroflatore).

Complicanze derivanti dall'uso di mezzi liquidi

Le complicazioni e i relativi sintomi dipendono dal tipo e dalla quantità di liquido assorbito.

• L'1,5% di glicina può causare le seguenti complicazioni:
  • Nausea e vertigini.
  • Iponatremia.
  • Sovraccarico di liquidi nel letto vascolare.
  • Ipertensione transitoria successiva a ipotensione, accompagnata da confusione e disorientamento.
  • La scomposizione della glicina in ammoniaca (un prodotto tossico) provoca encefalopatia, coma e talvolta la morte.
• Il 3-5% di sorbitolo può causare le seguenti complicazioni:
  • Ipoglicemia nei pazienti diabetici.
  • Emolisi.
  • Sovraccarico di liquidi del letto vascolare con edema polmonare e insufficienza cardiaca. Anche le semplici soluzioni saline possono causare sovraccarico di liquidi del letto vascolare, ma in forma più lieve.
• Acqua distillata. L'uso di acqua distillata per dilatare la cavità uterina può causare una grave emolisi, quindi è meglio non utilizzarla.
• I mezzi liquidi ad alto peso molecolare possono causare le seguenti condizioni:
  • Shock anafilattico.
  • Sindrome da distress respiratorio.
  • Edema polmonare.
  • Coagulopatia.

Le complicanze polmonari con l'uso di destrani ad alto peso molecolare sono causate da un aumento del volume plasmatico dovuto all'ingresso del destrano nel letto vascolare (Lukacsko, 1985; Schinagl, 1990). Per evitare questa complicanza, si raccomanda l'uso di terreni di coltura liquidi ad alto peso molecolare in piccole quantità (non più di 500 ml) e per interventi chirurgici di breve durata.

Trattamento

1. Ipoglicemia nelle donne con diabete. Il glucosio viene somministrato per via endovenosa sotto controllo dei livelli di glicemia.
2. Emolisi. La terapia infusionale è indicata sotto attento monitoraggio della funzionalità renale ed epatica.
3. Sovraccarico di liquidi nel letto vascolare. Vengono somministrati diuretici e farmaci cardiaci, e si inala ossigeno.
4. Iponatremia. Diuretici e soluzione ipertonica vengono somministrati per via endovenosa; è obbligatorio il monitoraggio dei livelli degli elettroliti nel sangue.
5. Encefalopatia e coma causati dalla formazione di ammoniaca. Viene eseguita l'emodialisi.
6. Shock anafilattico. Vengono somministrati adrenalina, antistaminici, glucocorticoidi, terapia infusionale e inalazione di ossigeno.
7. La sindrome da distress respiratorio viene trattata con glucocorticoidi, inalazione di ossigeno e talvolta è necessaria la ventilazione meccanica.

Per prevenire le complicazioni è necessario seguire le seguenti regole:

1. Utilizzare ambienti di espansione adatti all'operazione pianificata.
2. Utilizzare un'apparecchiatura che consenta di determinare la pressione nella cavità uterina, di immettere il liquido a una certa velocità e contemporaneamente di aspirarlo.
3. Quando si utilizza il fluido per espandere la cavità uterina, mantenere la pressione intrauterina al livello più basso possibile per garantire una buona visibilità (in media 75-80 mmHg).
4. Registrare costantemente la quantità di fluido introdotto e rimosso, non consentire un deficit di fluido superiore a 1500 ml quando si utilizzano soluzioni a basso peso molecolare e 2000 ml quando si utilizza una soluzione salina.
5. Evitare danni profondi al miometrio.
6. Cercare di completare l'operazione il più rapidamente possibile.
7. Molti autori raccomandano di utilizzare farmaci che riducono il miometrio durante l'intervento chirurgico, introducendoli nella cervice.

Embolia gassosa

L'embolia gassosa è una rara complicanza dell'isteroscopia (è possibile anche con l'isteroscopia liquida). L'embolia gassosa può verificarsi se durante la procedura l'utero si trova al di sopra del livello del cuore (quando la paziente è in posizione di Trendelenburg) e se l'aria entra nel sistema di tubi endoscopici. Il rischio di questa complicanza aumenta se la paziente è in respirazione spontanea. In questo caso, la pressione dell'aria può essere superiore a quella venosa, causando l'ingresso di aria nel letto vascolare con conseguente embolia e possibile esito fatale.

Per prevenire questa grave complicazione, è necessario assicurarsi attentamente che non entri aria nel sistema di tubi per la somministrazione di liquidi e non eseguire l'operazione con il paziente in posizione con la testa rivolta verso il basso, soprattutto se il paziente respira spontaneamente.

Complicanze causate dalla posizione forzata prolungata del paziente

Una posizione forzata prolungata del paziente può portare alle seguenti complicazioni: danni al plesso brachiale e alla schiena, danni ai tessuti molli, trombosi delle vene profonde della gamba.

Una posizione scorretta prolungata della spalla e del braccio esteso può causare lesioni al plesso brachiale (a volte bastano 15 minuti). Per prevenire lesioni, l'anestesista deve assicurarsi che la spalla e il braccio del paziente siano fissati in modo confortevole. Anche una posizione prolungata con gli arti inferiori sollevati sulla sedia e i reggigambe in posizione scorretta può causare parestesie alle gambe. In caso di tali complicazioni, è necessario consultare un neurologo.

I pazienti sotto anestesia non sono sufficientemente protetti dalle lesioni da trazione della colonna vertebrale. Tirare il paziente per le gambe in modo maldestro per creare la posizione necessaria sul tavolo operatorio o allargare le gambe può causare danni (iperallungamento) ai legamenti spinali con conseguente comparsa di mal di schiena cronico. Pertanto, durante l'operazione, due assistenti divaricano contemporaneamente le gambe, le posizionano nella posizione desiderata e le fissano fisiologicamente.

Vengono descritti i danni ai tessuti molli causati dalle parti metalliche mobili del tavolo operatorio. Nella maggior parte dei casi, questi danni si verificano quando il paziente viene rimosso dal tavolo. La violazione delle precauzioni di sicurezza può causare ustioni ai tessuti molli anche durante l'elettrochirurgia. Pertanto, è necessario monitorare attentamente il collegamento dei cavi elettrici, la loro integrità e il corretto posizionamento dell'elettrodo neutro.

Una pressione locale prolungata sui polpacci sulla poltrona ginecologica può causare trombosi delle vene profonde degli stinchi. In caso di sospetto di tale trombosi, è necessario prestare attenzione alla possibile embolia polmonare. Se la diagnosi è confermata, è necessario prescrivere immediatamente anticoagulanti e antibiotici e consultare un chirurgo vascolare.

Inefficacia del trattamento

I criteri per l'efficacia del trattamento dipendono da molti fattori, tra cui le aspettative della paziente. Prima dell'intervento, la donna deve essere informata di tutti i possibili risultati e conseguenze del trattamento. L'efficacia del trattamento è determinata dai seguenti fattori:

• Selezione corretta dei pazienti.
• Approccio attento ai dettagli dell'operazione.
• Colloquio con il paziente sulla natura dell'operazione proposta e sulle sue possibili conseguenze.

1. Prima dell'escissione del setto uterino, la donna deve essere informata che circa il 15% delle pazienti sottoposte a tale intervento subiscono successivamente un aborto spontaneo nel primo trimestre di gravidanza.
2. Dopo l'ablazione (resezione) dell'endometrio, non tutte le donne presentano amenorrea; l'ipomenorrea si sviluppa più spesso. In circa il 15-20% delle pazienti, l'intervento è inefficace. Se la paziente lo desidera, può essere nuovamente operata.
3. Nelle pazienti sottoposte a miomectomia isteroscopica, la menorragia persiste nel 20% dei casi. L'asportazione di un linfonodo sottomucoso non garantisce la gravidanza in una paziente con infertilità.
4. Dopo la dissezione delle aderenze intrauterine (soprattutto quelle più comuni), la gravidanza non si verifica nel 60-80% delle pazienti. In caso di gravidanza, è possibile che si tratti di placenta accreta.

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