Diagnosi di gestosi

La diagnosi di gestosi può essere effettuata sulla base di una combinazione di criteri clinici e di laboratorio.

La diagnosi di gestosi nella fase preclinica all'inizio del secondo trimestre di gravidanza viene effettuata sulla base delle seguenti modifiche dei parametri di laboratorio:

• test di inversione (misurazione della pressione sanguigna tre volte a intervalli di 5 minuti con la donna sdraiata su un fianco, supina e di nuovo su un fianco). Il test è considerato positivo se la pressione diastolica varia di oltre 20 MMHg;
• violazione del flusso sanguigno uteroplacentare (assenza di diminuzione dell'SDO nelle arterie uterine e nelle arterie spirali del miometrio a 14-16 settimane);
• diminuzione progressiva della conta piastrinica con l'avanzare della gravidanza (inferiore a 160-10 ⁹ / l);
• ipercoagulazione nei legami cellulari e plasmatici dell'emostasi (aumento dell'aggregazione piastrinica fino al 76%, riduzione dell'APTT a meno di 20 sec, iperfibrinogenemia fino a 4,5 g/l);
• riduzione del livello degli anticoagulanti (eparina endogena a 0,07 unità/ml, antitrombina III al 63%);
• linfopenia (18% o meno);
• attivazione della perossidazione lipidica;
• diminuzione del livello di attività antiossidante nel sangue.

I criteri per la gestosi includono proteinuria superiore a 0,3 g/l, ipertensione (con pressione sanguigna superiore a 135/85 mm Hg) e ipotensione (un aumento della pressione sanguigna sistolica di oltre 30 mm Hg rispetto al valore iniziale e diastolica di 15 mm Hg); l'edema deve essere preso in considerazione solo se non scompare dopo una notte di sonno.

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Metodi di ricerca speciali per la gestosi

I metodi d'esame obbligatori includono la misurazione del peso corporeo, la pressione sanguigna in entrambe le braccia, il polso, la diuresi, esami clinici del sangue e delle urine, analisi giornaliera delle urine per le proteine, esami del sangue biochimici (proteine totali, albumina, urea, glucosio, elettroliti, creatinina, azoto residuo, colesterolo, bilirubina diretta e indiretta, alanina aminotransferasi (ALT), aspartato aminotransferasi (AST), fosfatasi alcalina, trigliceridi).

Vengono utilizzati i seguenti metodi di esame aggiuntivi:

• Monitoraggio 24 ore su 24 della pressione sanguigna, ECG, CTG;
• Ecografia Doppler dell'emodinamica materna e fetale;
• esame del fondo oculare;
• analisi delle urine secondo Nechiporenko, analisi delle urine secondo Zimnitsky, test di Reberg, coltura batterica delle urine;
• Ecografia degli organi vitali della madre e del feto;
• emostasi [tromboelastografia, tempo di tromboplastina parziale attivata (APTT), conta e aggregazione piastrinica, fibrinogeno, suoi prodotti di degradazione, concentrazione endogena di eparina, antitrombina III];
• determinazione dell'anticoagulante lupico;
• determinazione degli anticorpi contro la gonadotropina corionica umana;
• misurazione della pressione venosa centrale (CVP).

La diagnosi di gestosi nel primo e nel secondo trimestre, prima della comparsa dei segni clinici, viene effettuata sulla base dei seguenti cambiamenti:

• diminuzione progressiva della conta piastrinica con l'avanzare della gravidanza (fino a 160×10 ⁹ /l o meno);
• ipercoagulazione nei legami cellulari e plasmatici dell'emostasi:
  • aumento dell'aggregazione piastrinica fino al 76%;
  • riduzione dell'APTT a meno di 20 s;
  • iperfibrinogenemia fino a 4,5 g/l;
• diminuzione dei livelli di anticoagulanti:
  • eparina endogena fino a 0,07 U/ml;
  • antitrombina III fino al 63%;
• linfopenia (18% o meno);
• attivazione della perossidazione lipidica (superiore alla norma, a seconda del metodo di determinazione);
• diminuzione del livello di attività antiossidante nel sangue (al di sotto della norma, a seconda del metodo di determinazione);
• Interruzione del flusso sanguigno nei vasi del letto utero-placentare. La presenza di 2-3 dei sintomi sopra indicati indica un'alta probabilità di sviluppare gestosi dopo la 20a settimana di gravidanza.

La gestosi può manifestarsi come un aumento della pressione sanguigna come monosintomo, così come in combinazione con proteinuria e/o edema che si manifesta dopo la 20a settimana di gestazione.

L'edema persistente è un sintomo precoce di gestosi. Si distinguono i seguenti tipi di edema.

• Edema nascosto (aumento di peso patologico di 500 g o più in 1 settimana, sintomo dell'anello positivo, nicturia, diminuzione della diuresi al di sotto di 900–1000 ml con un carico d'acqua di 1400–1500 ml).
• Gonfiore evidente (visibile):
  • I grado - gonfiore degli arti inferiori e superiori;
  • II grado - gonfiore degli arti inferiori e superiori, parete addominale;
  • Grado III - gonfiore degli arti inferiori e superiori, della parete addominale e del viso;
  • IV grado - anasarca.

Nell'88-90% dei casi, l'edema nelle donne in gravidanza evolve in gestosi.

L'organizzazione della gestosi valuta la gravità della gestosi in modo simile alla scala.

Per valutare la gravità della gestosi si utilizza la scala di Goecke modificata da GM Savelyeva et al.

In base alla gravità, la gestosi si divide in lieve (fino a 7 punti), moderata (8-11 punti) e grave (12 punti o più).

La scala a punti per valutare la gravità della nefropatia è piuttosto pratica. Tuttavia, non tiene conto della pressione arteriosa prima della gravidanza, che è fondamentale per la diagnosi di ipertensione. Pertanto, l'assegnazione di 3 gradi di gravità dell'ipertensione arteriosa si basa sul livello di aumento della pressione arteriosa durante la gravidanza rispetto a prima della gravidanza.

I seguenti segni sono considerati criteri oggettivi per la gravità della gestosi:

• pressione sanguigna sistolica 160 mmHg e superiore, diastolica 110 mmHg e superiore;
• proteinuria fino a 5 g/giorno o più;
• oliguria (volume giornaliero di urina <400 ml);
• emodinamica uterina centrale (CMH) di tipo ipocinetico con aumento della resistenza vascolare periferica totale, gravi disturbi del flusso sanguigno renale, disturbi bilaterali del flusso sanguigno nelle arterie uterine, aumento dell'indice di pulsatilità nell'arteria carotide interna >2,0, flusso sanguigno retrogrado nelle arterie sovrapubiche;
• mancanza di normalizzazione o peggioramento dei parametri emodinamici nel contesto di una terapia intensiva per la gestosi;
• trombocitopenia (100×10 ⁹ /l);
• ipocoagulazione;
• aumento dell'attività degli enzimi epatici;
• iperbilirubinemia.

Data la gravità delle complicanze che l'ipertensione arteriosa comporta durante la gravidanza, è estremamente importante utilizzare il monitoraggio quotidiano della pressione arteriosa per una diagnosi tempestiva e corretta dell'ipertensione arteriosa nelle donne in gravidanza e per la previsione della gestosi, nonché per la determinazione delle indicazioni e dei farmaci per la terapia ipotensiva. Il monitoraggio delle 24 ore con intervalli di 20-30 minuti tra le misurazioni riproduce in modo abbastanza completo la dinamica giornaliera della pressione arteriosa. Inoltre, il monitoraggio quotidiano della pressione arteriosa consente di identificare i casi di sovradiagnosi, il che è estremamente importante, poiché la prescrizione di una terapia ipotensiva può causare complicanze iatrogene.

Nello studio dell'emodinamica materna si distinguono quattro principali varianti patogenetiche dei disturbi circolatori sistemici.

• Tipo ipercinetico di CMG indipendentemente dai valori di OPSS e tipo eucinetico con valori normali di OPSS. In questo tipo, si registrano moderati disturbi della circolazione sanguigna cerebrale (nel 9%), renale (nel 9%), uteroplacentare-fetale (nel 7,2%) e intraplacentare (nel 69,4%). Un ritardo di crescita intrauterino del feto è osservato nell'11%. Nel 91% dei casi, si riscontra clinicamente una lieve gestosi. La terapia della gestosi è efficace nella maggior parte dei casi. La prognosi per la madre e il feto è favorevole.
• Tipo CMG eucinetico con valori OPSS aumentati e tipo CMG ipocinetico con valori OPSS normali. Questo tipo è caratterizzato da disturbi del flusso sanguigno principalmente di secondo grado nel sistema arterioso renale, nel flusso sanguigno utero-placentare-fetale e intraplacentare. Prevalgono forme moderate di gestosi. Il ritardo di crescita intrauterino del feto viene rilevato nel 30% dei casi, l'insufficienza placentare scompensata nel 4,3%, la preeclampsia nell'1,8%. La terapia della gestosi condotta è efficace nel 36%.
• Tipo ipocinetico di CMG con OPSS aumentato. Disturbi del flusso ematico renale, uteroplacentare e intraplacentare, principalmente di grado II e III, sono riscontrati nel 100%. Disturbi bilaterali del flusso ematico nelle arterie uterine sono riscontrati nel 42%. Questo tipo è caratterizzato da forme moderate e gravi di gestosi, ritardo di crescita intrauterino nel 56% dei casi, insufficienza fetoplacentare scompensata nel 7% e preeclampsia nel 9,4%. Non si osserva alcun miglioramento dei parametri emodinamici e clinici a fronte della terapia, mentre si osserva un peggioramento nella metà delle gravide. La prognosi per la madre e il feto è sfavorevole, poiché questo tipo di emodinamica è caratterizzato dal maggior numero di forme gravi di gestosi, insufficienza placentare scompensata, nonché parti prematuri e perdite perinatali.
• Gravi disturbi emodinamici cerebrali (aumento dell'indice di pulsazione nell'arteria carotide interna superiore a 2,0 e/o flusso ematico retrogrado nelle arterie sovrapubiche). Questo tipo è caratterizzato da forme di gestosi con un rapido peggioramento del quadro clinico (entro 2-3 giorni). Indipendentemente dai parametri emodinamici centrali, renali, uteroplacentari e intraplacentari, la preeclampsia si sviluppa nel 100% dei casi di questo tipo. Il periodo massimo tra la rilevazione di valori patologici del flusso ematico nelle arterie carotidi interne e lo sviluppo del quadro clinico della preeclampsia non supera le 48 ore.

Diagnosi differenziale della gestosi

L'aumento della pressione sanguigna durante la gravidanza può essere dovuto a ipertensione arteriosa pregressa (solitamente ipertensione essenziale), diabete mellito, malattie renali, ipotiroidismo, obesità, ipertensione arteriosa che si verifica durante la gravidanza (ipertensione arteriosa gravidica) e preeclampsia. Nonostante la somiglianza delle manifestazioni, si tratta di patologie diverse. La loro patogenesi, il trattamento e la prognosi per la madre e il feto differiscono. Tuttavia, è importante ricordare che queste patologie possono essere associate.

Complicanze classiche della gestosi:

• insufficienza renale acuta;
• insufficienza cardiopolmonare;
• Sindrome HELLP ed epatopatia grassa acuta della gravidanza (AFGP);
• edema cerebrale ed emorragia;
• coma cerebrale.
• distacco della retina;
• distacco prematuro di una placenta normalmente posizionata.

Attualmente, la sindrome HELLP e l'AFGB stanno acquisendo sempre più importanza.

La questione se la sindrome HELLP debba essere considerata una malattia indipendente o una delle complicanze della gravidanza è rimasta a lungo controversa. La sindrome HELLP fu descritta per la prima volta da J. A. Pritchard nel 1954. Nel 1982, Weinstein propose il termine "sindrome HELLP" per definire un gruppo speciale di donne in gravidanza con preeclampsia che presentavano emolisi, iperfermentemia e bassi livelli di piastrine. Molti medici considerano la sindrome HELLP una complicanza della gestosi.

Sindrome HELLP: emolisi H (emolisi), enzimi epatici elevati EL (enzimi epatici elevati), bassa conta piastrinica LP (bassa conta piastrinica). Nella gestosi grave e nell'eclampsia, si sviluppa nel 4-12% dei casi ed è caratterizzata da elevata mortalità materna (fino al 75%) e perinatale. La sindrome HELLP si sviluppa nel terzo trimestre di gravidanza, dalla 33a alla 39a settimana, più spesso alla 35a settimana. La sindrome HELLP viene rilevata nel periodo postpartum nel 30% dei casi. Il quadro clinico è caratterizzato da un decorso aggressivo e da un rapido peggioramento dei sintomi. Le manifestazioni iniziali sono aspecifiche e includono cefalea, affaticamento, vomito, dolore addominale, spesso localizzato nell'ipocondrio destro o diffuso. Successivamente compaiono vomito con tracce di sangue, emorragie nei siti di iniezione, ittero crescente e insufficienza epatica, convulsioni e coma grave. Spesso si osserva rottura del fegato con sanguinamento nella cavità addominale. Nel periodo postpartum, può verificarsi un'emorragia uterina profusa a causa di un disturbo del sistema di coagulazione. La sindrome HELLP può manifestarsi come un quadro clinico di distacco prematuro totale di una placenta normalmente localizzata, accompagnato da massiva emorragia coagulopatica e rapido sviluppo di insufficienza epatorenale.

I segni di laboratorio della sindrome HELLP sono:

• aumento dei livelli delle transaminasi (AST>200 U/l, ALT>70 U/l, LDH>600 U/l);
• trombocitopenia (<100×10 ⁹ /l); diminuzione del livello di antitrombina III al di sotto del 70%;
• emolisi intravascolare e aumento dei livelli di bilirubina, aumento del tempo di protrombina e dell'APTT;
• livelli di fibrinogeno ridotti: durante la gravidanza diventano più bassi del necessario;
• aumento dei livelli di rifiuti azotati nel sangue;
• abbassando i livelli di zucchero nel sangue fino al punto di ipoglicemia.

Non tutti i segni della sindrome HELLP possono essere sempre osservati. In assenza di sindrome emolitica, il complesso sintomatico è definito sindrome HELLP. Se la trombocitopenia è assente o scarsamente marcata, la malattia è definita sindrome HEL.

L'epatosi grassa acuta della gravidanza (AFGP) è una complicanza rara, che si verifica con una frequenza di 1 su 13.000 nati, ma è una complicanza pericolosa della gravidanza, che si sviluppa più spesso nelle primipare. La mortalità materna in questo caso è del 60-85%, e la morte del feto è ancora più frequente. Nel decorso clinico della malattia si distinguono 3 stadi.

• Il primo è pre-itterico, e di solito inizia tra la 30a e la 34a settimana di gravidanza. Compaiono lievi segni di gestosi. I disturbi tipici includono nausea, vomito, perdita di appetito, dolore addominale, debolezza, letargia, prurito, bruciore di stomaco, inizialmente di breve durata e intermittente, per poi diventare doloroso, incurabile e concludersi con un vomito "a fondo di caffè". La base patomorfologica di questo sintomo è l'erosione o l'ulcerazione della mucosa esofagea durante lo sviluppo della sindrome da coagulazione intravascolare disseminata (sindrome CID).
• La seconda (1-2 settimane dopo l'insorgenza della malattia) è itterica. L'ittero è solitamente intenso, ma può essere moderato. A questo punto, si manifestano debolezza, bruciore di stomaco, nausea e vomito (solitamente con sangue), tachicardia di 120-140 battiti al minuto, bruciore retrosternale, dolore addominale, febbre, oliguria, edema periferico, accumulo di liquidi nelle cavità sierose e aumento dei sintomi di insufficienza epatica. A seguito del danno renale, si sviluppa un'insufficienza renale di varia gravità. I segni clinici si associano a una rapida riduzione della funzionalità epatica.
• La terza (1-2 settimane dopo l'insorgenza dell'ittero) è caratterizzata da grave insufficienza epatica fulminante e insufficienza renale acuta. I pazienti rimangono coscienti a lungo, fino allo stadio terminale della malattia. La sindrome da coagulazione intravascolare disseminata (CID) grave si sviluppa con gravi emorragie dall'utero, da altri organi e tessuti. L'AFGB è spesso complicata da ulcerazioni delle mucose dell'esofago, dello stomaco e dell'intestino. Si verificano emorragie massive nel cervello e nel pancreas, che accelerano l'esito fatale della malattia. Con l'AFGB, si sviluppa spesso un coma epatico con compromissione della funzione cerebrale, da lievi disturbi della coscienza fino alla sua profonda perdita con soppressione dei riflessi. A differenza del coma epatico comune, questa patologia non sviluppa alcalosi, ma acidosi metabolica. La durata della malattia varia da diversi giorni a 7-8 settimane.

Un esame biochimico del sangue rivela:

• iperbilirubinemia da frazione diretta;
• ipoproteinemia (<60 g/l); ipofibrinogenemia (<2 g/l);
• trombocitopenia lieve; leggero aumento dei livelli di transaminasi, forte diminuzione dei livelli di antitrombina III;
• aumento dei livelli di acido urico nel siero sanguigno, leucocitosi (fino a 20.000–30.000), acidosi metabolica.

L'ecografia del fegato rivela un aumento dell'ecogenicità, mentre la tomografia computerizzata rivela una diminuzione della densità radiografica.

I segni morfologici dell'AFGB sono molto specifici e sono caratterizzati dal fatto che nella parte centrolobulare dell'organo si riscontra una marcata degenerazione grassa degli epatociti in assenza di necrosi. Le cellule epatiche nei lobi centrali dell'organo appaiono gonfie e hanno un aspetto schiumoso a causa dell'accumulo di minuscole goccioline di grasso nel citoplasma.

La biopsia epatica è solitamente impossibile a causa di gravi disturbi della coagulazione del sangue.

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