Conflitto di Rhesus in gravidanza - Sintomi

Meccanismo di immunizzazione Rhesus

Gli anticorpi anti-fattore Rh compaiono nell'organismo in risposta all'antigene Rh dopo una trasfusione di sangue Rh-incompatibile o dopo il parto di un feto Rh-positivo. La presenza di anticorpi anti-fattore Rh nel sangue di individui Rh-negativi indica una sensibilizzazione dell'organismo al fattore Rh.

La risposta primaria della madre all'ingresso degli antigeni Rh nel flusso sanguigno è la produzione di anticorpi IgM, che non penetrano la barriera placentare a causa del loro alto peso molecolare. La risposta immunitaria primaria dopo l'ingresso dell'antigene D nel flusso sanguigno della madre si manifesta dopo un certo periodo di tempo, che varia dalle 6 settimane ai 12 mesi. Quando gli antigeni Rh rientrano nell'organismo della madre sensibilizzata, si verifica una rapida e massiccia produzione di IgG, che, grazie al loro basso peso molecolare, sono in grado di penetrare la barriera placentare. Nella metà dei casi, l'ingresso di 50-75 ml di eritrociti è sufficiente per sviluppare la risposta immunitaria primaria e 0,1 ml per quella secondaria.

La sensibilizzazione del corpo della madre aumenta man mano che l'antigene continua ad agire.

Attraversando la barriera placentare, gli anticorpi Rh distruggono gli eritrociti fetali, causando anemia emolitica e la formazione di grandi quantità di bilirubina indiretta (ittero). Di conseguenza, si verifica un'emopoiesi extramidollare compensatoria, i cui focolai sono localizzati principalmente nel fegato fetale e portano inevitabilmente a un'interruzione delle sue funzioni. Si sviluppano ipertensione portale, ipoproteinemia e idrope fetale, ovvero un complesso di disturbi chiamato eritroblastosi fetale.

Durante l'emolisi, la concentrazione di bilirubina nell'organismo del feto aumenta. Si sviluppa anemia emolitica e, di conseguenza, viene stimolata la sintesi di eritropoietina. Quando la formazione di eritrociti nel midollo osseo non riesce a compensare la loro distruzione, si verifica un'emopoiesi extramidollare nel fegato, nella milza, nelle ghiandole surrenali, nei reni, nella placenta e nella mucosa intestinale del feto. Ciò porta all'ostruzione della vena porta e ombelicale, all'ipertensione portale e all'interruzione della funzione di sintesi proteica del fegato. La pressione colloido-osmotica del sangue diminuisce, con conseguente edema.

La gravità dell'anemia fetale dipende dalla quantità di IgG circolanti, dall'affinità delle IgG materne per i globuli rossi fetali e dalla compensazione fetale dell'anemia.

La malattia emolitica del feto e del neonato (sinonimo di eritroblastosi fetale) è classificata in 3 gradi a seconda della gravità dell'emolisi e della capacità del feto di compensare l'anemia emolitica senza sviluppare lesioni epatocellulari, ostruzione portale ed edema generalizzato.

La malattia emolitica è classificata come lieve (ne colpisce la metà dei feti malati), moderata (25-30%) e grave (20-25%).

Nei casi lievi della malattia, la concentrazione di emoglobina nel sangue del cordone ombelicale è pari o superiore a 120 g/l (la norma durante il parto è 160-180 g/l), nella malattia emolitica moderata è pari a 70-120 g/l, nei casi gravi è inferiore a 70 g/l.

Nella pratica domestica viene utilizzato un sistema per valutare la gravità della malattia emolitica del neonato, riportato nella tabella.

Sistema di punteggio di gravità della malattia emolitica del neonato

Segni clinici	Gravità della malattia emolitica
	IO	II	III
Anemia (Hb nel sangue del cordone ombelicale)	150 g/l (> 15 g%)	149–100 g/l (15,1–10,0 g%)	100 g/l (10 g%)
Ittero (bilirubina nel sangue del cordone ombelicale)	85,5 µmol/l (<5,0 mg%)	85,6–136,8 µmol/l (5,1–8,0 mg%)	136,9 µmol/l (8,1 mg%)
sindrome dell'edema	Pastorosità del tessuto sottocutaneo	Pastorità e ascite	Edema universale

Immunizzazione Rh durante la prima gravidanza

• Prima del parto, l'immunizzazione Rh durante la prima gravidanza avviene nell'1% delle donne Rh negative incinte di un feto Rh positivo.
• Il rischio aumenta con l'aumentare dell'età gestazionale.
• Gli eritrociti penetrano la barriera placentare nel 5% dei casi durante il primo trimestre, nel 15% durante il secondo trimestre e nel 30% alla fine del terzo trimestre. Tuttavia, nella stragrande maggioranza dei casi, il numero di cellule fetali che entrano nel sangue materno è piccolo e insufficiente per lo sviluppo di una risposta immunitaria.
• Il rischio aumenta con l'uso di procedure invasive e con l'interruzione di gravidanza.
• Un sanguinamento feto-materno durante l'amniocentesi nel secondo e terzo trimestre viene osservato nel 20% delle donne in gravidanza e nel 15% degli aborti spontanei o indotti.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Immunizzazione Rh durante il parto

L'immunizzazione della madre con fattore Rh è una conseguenza dell'ingresso dei globuli rossi del feto nel flusso sanguigno materno durante il travaglio. Tuttavia, anche dopo il travaglio, l'isoimmunizzazione si osserva solo nel 10-15% delle donne Rh-negative che partoriscono bambini Rh-positivi.

Fattori che influenzano il verificarsi dell'immunizzazione Rh durante la prima gravidanza e il primo parto:

• volume di trasfusione feto-materna: maggiore è la quantità di antigeni che entrano nel flusso sanguigno, maggiore è la probabilità di immunizzazione. Con un sanguinamento feto-maturo inferiore a 0,1 ml, la probabilità di immunizzazione è inferiore al 3%, da 0,1 a 0,25 ml - 9,4%, da 0,25 a 3,0 ml - 20%, oltre 3 ml - fino al 50%;
• Discordanza tra madre e feto secondo il sistema AB0. Se la donna incinta ha gruppo sanguigno 0 e il padre ha gruppo A, B o AB, la frequenza di isoimmunizzazione Rh diminuisce del 50-75%;
• la presenza durante questa gravidanza di traumi placentari durante l'amniocentesi, così come sanguinamenti con posizione normale e bassa della placenta, separazione manuale della placenta e fuoriuscita della placenta, taglio cesareo;
• caratteristiche genetiche della risposta immunitaria: circa 1/3 delle donne non vengono immunizzate con l'antigene Rh durante la gravidanza.

Se una donna non è incinta per la prima volta, oltre ai fattori sopra menzionati, l'aborto spontaneo e/o artificiale e gli interventi chirurgici per rimuovere l'ovulo durante una gravidanza ectopica aumentano il rischio di immunizzazione Rh.

I fattori di rischio per la vaccinazione Rh non correlati alla gravidanza includono la trasfusione di sangue incompatibile con il fattore Rh (per errore o senza determinazione del fattore Rh) e la condivisione di siringhe da parte di tossicodipendenti.

[ 5 ], [ 6 ]

[ 7 ]