Conflitto Rh durante la gravidanza: trattamento

Gestione delle donne in gravidanza (disposizioni generali)

Gestione di donne incinte non immunizzate

• Il titolo degli anticorpi dovrebbe essere determinato mensilmente.
• In caso di rilevamento di anticorpi Rh-anti-D a qualsiasi termine di gravidanza, la donna incinta deve rimanere incinta con l'immunizzazione Rh.
• In assenza di isoimmunizzazione, alla donna incinta viene somministrata anti-Rh 0 (D) -immunoglobulina alla 28a settimana di gravidanza.
• Se in 28 settimane è stata condotta la profilassi anti-D-immunoglobuline, la determinazione degli anticorpi nel sangue di una donna incinta non è clinicamente significativa.

Gestione delle donne incinte Rhesus-Immunizzate (Sensibilizzate)

Metodi non invasivi per valutare la gravità delle condizioni fetali

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Diagnosi ecografica

Più precisamente, agli ultrasuoni viene diagnosticata una malattia emolitica edematosa del feto. In assenza di idropisia non esistono criteri affidabili che permettano di rilevare segni di grave anemia nel feto.

Quando pronuncia una nota gocciolante fetale:

• idropericardio (uno dei primi segni);
• ascite e idrotorace in combinazione con polidramnios - un segno prognostico molto sfavorevole;
• cardiomegalia;
• edema del cuoio capelluto (particolarmente pronunciato) e pelle delle estremità;
• scarsa contrattilità e pareti ispessite dei ventricoli del cuore;
• aumento dell'ecogenicità intestinale dovuta all'edema delle sue pareti;
• ipertrofico e ispessito dall'edema placenta, la struttura placenta è omogenea;
• una posa insolita del feto, nota come "posa del Buddha", in cui la colonna vertebrale e le membra del feto sono dirottate dall'addome gonfio;
• una diminuzione generale dell'attività motoria, che è caratteristica di un feto affetto da grave malattia emolitica.

La gravità della malattia emolitica del feto è indicata dai seguenti segni ecografici:

• ingrandimento della vena del cordone ombelicale (più di 10 mm), compreso un aumento del diametro del suo reparto intraepatico;
• aumento della dimensione verticale del fegato (rispetto alla frequenza gestazionale);
• ispessimento della placenta (da 0,5-1,0 cm e più);
• aumento della velocità del flusso sanguigno nella parte discendente dell'aorta fetale (la frequenza varia in modo inversamente proporzionale al livello di emoglobina fetale);
• un aumento della velocità massima del flusso sanguigno sistolica nell'arteria cerebrale media del feto.

In anemia mostrato un aumento significativo della velocità di flusso sanguigno nell'arteria cerebrale media, che è correlato con la severità dell'anemia, la sensibilità del metodo del 100%, 12% di falsi risultati positivi nella predizione di anemia fetale moderata e severa. Velocità del flusso sanguigno 1.69 MoM indica grave anemia fetale, 1.32 MoM - anemia di grado medio, che non richiede trasfusione di sangue. Secondo altri ricercatori, il valore diagnostico di questo parametro necessita di ulteriori studi.

Per determinare i primi segni di malattia emolitica del feto, è opportuno eseguire l'esame ecografico, a partire dalla settimana 18-20. Fino ad allora, i segni ultrasonici di GBP, di regola, non sono determinati. L'ecografia secondaria viene eseguita in 24-26 settimane, 30-32 settimane, 34-36 settimane e immediatamente prima del parto. Ad ogni donna incinta i termini di ricerche ripetute sono sviluppati singolarmente. Se necessario, l'intervallo tra gli studi è ridotto a 1-2 settimane e nelle forme gravi di tubercolosi polmonare, l'ecografia viene eseguita ogni 1-3 giorni.

In alcune situazioni, il metodo a ultrasuoni è l'unico modo possibile per monitorare il feto; in particolare, la fuoriuscita del liquido amniotico, la mancanza di strutture tecniche per l'amniocentesi e la cordocentesi, con la contaminazione del liquido amniotico da sangue o meconio, quando il paziente rifiuta le procedure invasive.

Stato funzionale del feto in donne in gravidanza con Rh sensibilizzazione valutata mediante cardiotocografia e profilo biofisico fetale, che viene effettuata vantaggiosamente su base ambulatoriale, partendo da 30-32 settimane di gravidanza fino al parto. Se sono presenti segni di ipossia cronica, il monitoraggio deve essere eseguito quotidianamente per rilevare precocemente la compromissione fetale.

Nel CTG si notano i cambiamenti dell'ipossia fetale, la cui gravità aumenta con l'aumento della gravità della malattia emolitica del feto. La registrazione con il tipo "sinusoidale" della curva CTG indica la presenza di una forma emolitica edematosa e di una condizione fetale estremamente grave.

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Amniocentesi

Quando l'immunizzazione viene rilevata in titoli significativi in donne in gravidanza non immunizzate, la fase successiva della diagnosi è l'amniocentesi. L'amniocentesi consente di diagnosticare la gravità dell'anemia emolitica nel feto, poiché la concentrazione di bilirubina nel liquido amniotico riflette l'intensità dell'emolisi che si verifica.

Indicazioni per l'amniocentesi

• anamnesi ostetrica pesata (morte ante, intra o postnatale di bambini da forme gravi di GB);
• la presenza di bambini sottoposti a trasfusione di sangue sostitutiva (PEP) in connessione con GB;
• Rilevamento di marcatori a ultrasuoni di GBP;
• il livello del titolo anticorpale è 1:16 e superiore.

Dato che raramente la malattia emolitica del feto si sviluppa fino alle 22-24 settimane di gestazione, un'amniocentesi prima di questo periodo è inappropriata.

Il metodo di scelta è un'amniocentesi sotto ultrasuoni per prevenire traumi della placenta o del cordone ombelicale. Con il trauma, il sanguinamento si verifica nel feto e nella madre, il che aumenta il grado di immunizzazione.

Il liquido amniotico risultante (10-20 ml) viene rapidamente trasferito in un recipiente scuro e sottoposto ad analisi spettrofotometrica dopo centrifugazione e filtrazione.

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Spettrofotometria

Il metodo utilizzato per identificare e quantificare le sostanze. Il metodo si basa sulla dipendenza della densità ottica (OP) della soluzione di sostanza sulla lunghezza d'onda della luce che lo attraversa.

Normalmente, il cambiamento nell'OP del liquido amniotico, a seconda della lunghezza d'onda della luce trasmessa, è una curva regolare con assorbimento massimo su un'onda corta. Se il contenuto di bilirubina nel liquido amniotico è aumentato, i valori di OD danno un picco di assorbimento a 450 nm, la dimensione del picco è proporzionale al contenuto di pigmento. Il valore della deviazione è delta OD (delta OP-450) - la differenza tra l'indice ottenuto e il valore di OP sulla curva di assorbimento di un normale liquido amniotico alla stessa lunghezza d'onda (450 nm). Delta OP-450 è direttamente proporzionale all'aumento della concentrazione di derivati della bilirubina nel liquido amniotico.

Impurezze che causano un picco basso e possono distorcere la forma della curva: il sangue dà picchi taglienti a 415, 540 e 580 nm, il meconio dà un picco di assorbimento a 412 nm.

Proposto e vari sistemi sono utilizzati per la valutazione spektrofotogramm -. Scala Lily scala Fred, ecc Essi possono determinare la gravità della malattia nel feto e paziente scegliere le tattiche di riferimento corrette - il metodo conservativo, presto rodorazreshe-set o trasfusioni intrauterine. Tuttavia, secondo la scala di Lily, è possibile prevedere la gravità della malattia emolitica nel terzo trimestre di gravidanza, nel secondo trimestre la sensibilità è bassa. Inoltre, è possibile diagnosticare lesioni fetali molto gravi o segni iniziali deboli.

Ci sono 3 zone prognostiche (secondo la scala Lily).

• Zona I (inferiore). Il feto di solito non ha danni e nasce con un contenuto di emoglobina nel sangue del cordone ombelicale superiore a 120 g / l (norma 165 g / l). Tale situazione non richiede una consegna anticipata.
• Zona II (media). La somministrazione anticipata non viene eseguita fino a quando il livello di bilirubina aumenta fino al confine della zona pericolosa III o il feto non raggiunge le 32 settimane di gravidanza. Il livello di emoglobina nel sangue del cordone ombelicale è solitamente di 80-120 g / l. La consegna anticipata è indicata nei seguenti casi:
  • feti miti;
  • la precedente morte fetale intrauterina si è verificata nello stesso periodo;
  • un forte aumento del delta da OP-450 a 0.15 e oltre.
• Zona III (superiore). La morte fetale prenatale è possibile entro 7-10 giorni. La trasfusione di sangue deve essere eseguita e, in assenza di tale possibilità, deve essere fornita la consegna. Il livello di emoglobina nel sangue del cordone ombelicale è solitamente inferiore a 90 g / l. La curva cadente dell'OP-450 nm dopo la 2a o 3a ricerca è un buon segno prognostico. Se il delta OP-450 nm rientra nella zona I, non sono necessari ulteriori interventi.

Il valore dell'OPB può anche essere determinato utilizzando un colorimetro fotoelettrico (FEC). Applicando la FEC con una lunghezza d'onda di 450 nm, il liquido amniotico può essere esaminato a partire da 34-35 settimane di gestazione. Il livello di densità ottica della bilirubina è inferiore a 0,1 p.p. Testimonia a assenza di malattia di un frutto. L'aumento di DOC si verifica con lo sviluppo di GB: i valori di 0,1-0,15 indicano un grado di malattia facile, 0,15-0,2 - la media, un DOC maggiore di 0,2 con un'alta probabilità indica la presenza di una forma grave di GBP, che indica la necessità la consegna.

La concentrazione di bilirubina è un indicatore indiretto di emolisi e anemia nel feto. Informazioni più precise possono essere ottenute esaminando il sangue fetale ottenuto direttamente dalla cordocentesi.

Il sangue del cordone ombelicale viene prelevato da un ago di aspirazione, somministrato per via transaddominale sotto controllo ecografico.

Il metodo consente di determinare i seguenti parametri nel feto:

• gruppo sanguigno e fattore Rh;
• emoglobina ed ematocrito;
• anticorpi associati agli eritrociti fetali (reazione diretta di Coombs);
• bilirubina;
• numero di reticolociti;
• il livello delle proteine del siero di latte;
• CBS.

Se il feto è sangue Rh negativo, non vengono effettuate ulteriori ricerche durante la gravidanza. Cordocentesi particolarmente importante nelle donne con una precedente immunizzazione Rh, quando il livello di anticorpi non può essere un criterio per valutare la gravità della malattia emolitica fetale (con alti titoli di anticorpi frutta comunque può essere un Rh-negativo).

Nella maggior parte dei casi, la diagnosi ecografica, la valutazione della velocità del flusso sanguigno nell'arteria cerebrale media, i risultati dell'amniocentesi e della cordocentesi consentono di sviluppare le corrette tattiche di gestione del paziente. Il piano di cura dipende dal periodo di gravidanza, dalle condizioni del feto e dal livello di assistenza perinatale in questo istituto (la possibilità di trasfusioni di sangue intrauterino e di neonati prematuri).

Tattiche di gestione della gravidanza a seconda dei risultati del sondaggio

• All'età gestazionale di più di 34 settimane, se il paziente ha un delta OP-450 nm nella zona III o un livello di ematocrito fetale inferiore al 30%, e anche con i segni ecografici di idropisia, è necessario eseguire la consegna.
• In termini gestazionali inferiori a 34 settimane con indicatori simili, è necessaria la trasfusione o la trasfusione di sangue intrauterina.

La decisione finale dovrebbe essere fatta in base alla valutazione della maturità polmonare, i dati storia ostetrica e l'aumento dei livelli di bilirubina nel liquido amniotico e opportunità perinatale servizi. Se non vi sono le condizioni per trasfusioni intrauterine, portano la profilassi della sindrome da distress respiratorio corticosteroide per 48 ore. La consegna può essere presa 48 ore dopo la somministrazione della prima dose di corticosteroidi. Va ricordato che dopo l'introduzione di corticosteroidi, i valori delta di 459 nm diminuiscono, mentre il medico non dovrebbe considerare questo come un segno di miglioramento nel corso della malattia.

Se il periodo di gestazione è inferiore a 34 settimane, i polmoni del feto sono immaturi e c'è un'opportunità di trasfusione di sangue intrauterina, quindi procedere con la loro esecuzione.

Metodi di trasfusione di sangue intrauterino

Ci sono 2 metodi di trasfusione del sangue intrauterino: intraperitoneale - l'introduzione della massa di eritrociti direttamente nella cavità addominale del feto (il metodo non è praticamente attualmente utilizzato); intravascolare - l'introduzione della massa di eritrociti nella vena del cordone ombelicale.

La trasfusione di sangue intravascolare è il metodo di scelta a causa del minor rischio di complicanze e della capacità di monitorare la gravità dell'anemia e l'efficacia del trattamento. Inoltre, con la trasfusione di sangue intravascolare, un intervallo maggiore tra trasfusioni e travaglio può essere ritardato fino a quando il feto raggiunge un'età gestazionale più matura.

Trasfusione di sangue intravascolare

Elettrodomestici. Sotto il controllo degli ultrasuoni determinare la posizione del feto e il sito della puntura della vena del cordone ombelicale. Un ago 20 calibro o 22 gauge transaddominale sotto controllo ecografico perfora la vena ombelicale non lontano dal sito della sua partenza dalla placenta. Al fine di immobilizzare il feto intravascolare (attraverso la vena ombelicale) o rilassanti muscolari iniettati per via intramuscolare.

La trasfusione di sangue viene effettuata ad una velocità iniziale di 1-2 ml / min, aumentando gradualmente la velocità fino a 10 ml / min. Prima e dopo la trasfusione del sangue, la massa di eritrociti è determinata dall'ematocrito del feto. L'ematocrito finale determina l'adeguatezza della trasfusione di sangue. L'ematocrito finale desiderato (dopo trasfusione) è del 45%. Nell'anemia fetale grave con ematocrito inferiore al 30%, le trasfusioni consentono di mantenere l'ematocrito a un livello vicino alla norma per una data età gestazionale (45-50%).

Requisiti per i globuli rossi: gruppo sanguigno 0 Rh negativo sono stati testati negativi per il virus e l'epatite B e C, citomegalovirus e l'HIV, compatibile con la madre e per il feto, lavati in soluzione fisiologica per ridurre al minimo il rischio di contaminazione virale.

L'intervallo tra le trasfusioni dipende dall'ematocrito post-trasfusionale ed è in media 2-3 settimane.

La trasfusione di sangue intravascolare fornisce:

• soppressione della produzione di eritrociti fetali (in risposta a un minor numero di cellule Rh positive, la stimolazione del sistema immunitario materno è ridotta);
• prolungare la gravidanza a un'età gestazionale più matura del feto e prevenire le complicazioni associate alla prematurità profonda.

Complicazioni:

• morte del feto (in assenza di idropisia fetale nello 0-2% dei casi, con edema fetale nel 10-15% dei casi);
• bradicardia nel feto nell'8% dei casi;
• amnionite nello 0,5% dei casi;
• sanguinamento dal sito di puntura nell'1% dei casi;
• rottura prematura delle membrane nello 0,5% dei casi La valutazione delle complicanze non è facile a causa del fatto che viene trattata una frutta gravemente malata.

La progressione o il regresso dell'idrocefalo fetale può essere monitorato mediante ultrasuoni, che consente di determinare le indicazioni per la trasfusione ripetuta. Nel 60-70% dei casi dopo 2-3 settimane, è necessaria la trasfusione ripetuta. L'amniocentesi ha poco valore dopo la trasfusione intrauterina, quando il liquido amniotico è solitamente contaminato con sangue. In questo caso è possibile un falso aumento del livello di bilirubina nel liquido amniotico.

Il parto deve essere assunto solo quando il rischio associato al parto prematuro è inferiore al rischio associato alla trasfusione intrauterina. In casi tipici, questo accade alla 34a settimana di gestazione. Il parto cesareo è il metodo ottimale di parto nell'idrosi e nell'anemia grave nel feto, quando c'è un alto rischio di compromettere la sua condizione durante il parto. Durante il travaglio dovrebbe essere presente una brigata neonatale, che ha a disposizione sangue per la trasfusione sostitutiva.