Conflitto di Rhesus in gravidanza - Trattamento

Gestione delle donne in gravidanza (disposizioni generali)

Gestione delle donne in gravidanza non immunizzate

• I titoli anticorpali devono essere determinati mensilmente.
• Se in qualsiasi fase della gravidanza vengono rilevati anticorpi anti-D Rh, la donna incinta deve essere trattata come una donna incinta con immunizzazione Rh.
• In assenza di isoimmunizzazione, alla donna incinta viene somministrata l'immunoglobulina anti-Rh 0 (D) alla 28a settimana di gravidanza.
• Se la profilassi con immunoglobuline anti-D è stata eseguita alla 28a settimana, la determinazione degli anticorpi nel sangue della gestante non ha alcun significato clinico.

Gestione delle donne in gravidanza immunizzate (sensibilizzate) con fattore Rh

Metodi non invasivi per valutare la gravità delle condizioni fetali

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Diagnostica ecografica

La diagnosi più accurata della forma edematosa della malattia emolitica del feto si effettua tramite ecografia. In assenza di idropisia, non esistono criteri affidabili che consentano di rilevare segni di grave anemia nel feto.

In caso di idrope fetale grave si osserva quanto segue:

• idropericardio (uno dei primi segni);
• l'ascite e l'idrotorace in combinazione con il polidramnios rappresentano un segno prognostico molto sfavorevole;
• cardiomegalia;
• gonfiore del cuoio capelluto (particolarmente pronunciato) e della pelle delle estremità;
• scarsa contrattilità e pareti ispessite dei ventricoli del cuore;
• aumento dell'ecogenicità dell'intestino dovuto al rigonfiamento delle sue pareti;
• placenta ipertrofica e ispessita a causa dell'edema, la struttura della placenta è omogenea;
• una posizione fetale insolita, nota come "posizione del Buddha", in cui la colonna vertebrale e gli arti del feto vengono allontanati dall'addome disteso;
• una diminuzione generale dell'attività motoria, tipica di un feto affetto da grave malattia emolitica.

I seguenti segni ecografici indicano la gravità della malattia emolitica del feto:

• dilatazione della vena ombelicale (oltre 10 mm), compreso un aumento del diametro del suo tratto intraepatico;
• aumento delle dimensioni verticali del fegato (rispetto alla norma gestazionale);
• ispessimento della placenta (di 0,5–1,0 cm o più);
• aumento della velocità del flusso sanguigno nella parte discendente dell'aorta fetale (la velocità cambia inversamente proporzionalmente al livello di emoglobina fetale);
• aumento della velocità massima del flusso sanguigno sistolico nell'arteria cerebrale media del feto.

In caso di anemia, si osserva un aumento significativo della velocità del flusso sanguigno nell'arteria cerebrale media, che è correlato alla gravità dell'anemia. La sensibilità del metodo è del 100% e i falsi positivi sono del 12% nel predire l'anemia fetale moderata e grave. Una velocità del flusso sanguigno di 1,69 MoM indica un'anemia grave nel feto, mentre 1,32 MoM indica un'anemia moderata che non richiede trasfusioni di sangue. Secondo altri ricercatori, il valore diagnostico di questo parametro richiede ulteriori studi.

Per individuare i primi segni di malattia emolitica fetale, è consigliabile eseguire un'ecografia a partire dalla 18a-20a settimana. Prima di questo periodo, i segni ecografici di HDF non vengono solitamente rilevati. Si eseguono ecografie ripetute a 24-26 settimane, 30-32 settimane, 34-36 settimane e immediatamente prima del parto. La frequenza delle ecografie ripetute viene definita individualmente per ogni gestante. Se necessario, l'intervallo tra le ecografie viene ridotto a 1-2 settimane e, nelle forme gravi di HDF, l'ecografia viene eseguita ogni 1-3 giorni.

In alcune situazioni, l'ecografia è l'unico metodo possibile per monitorare le condizioni del feto; in particolare, quando c'è una perdita di liquido amniotico, non ci sono possibilità tecniche di amniocentesi e cordocentesi, quando il liquido amniotico è contaminato da sangue o meconio, oppure quando la paziente rifiuta procedure invasive.

Lo stato funzionale del feto nelle donne in gravidanza con sensibilizzazione Rh viene valutato mediante cardiotocografia e profilo biofisico del feto, esami appropriati per l'esecuzione ambulatoriale, a partire dalla 30a-32a settimana di gravidanza fino al parto. In presenza di segni di ipossia cronica, il monitoraggio deve essere effettuato quotidianamente al fine di individuare precocemente un eventuale peggioramento delle condizioni del feto.

La CTG mostra alterazioni caratteristiche dell'ipossia fetale, la cui gravità aumenta con l'aumentare della gravità della malattia emolitica del feto. La registrazione di una curva di tipo "sinusoidale" durante la CTG indica la presenza di una forma edematosa di malattia emolitica e di condizioni fetali estremamente gravi.

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Amniocentesi

Se l'immunizzazione viene rilevata in titoli significativi in una donna incinta precedentemente non immunizzata, il passo diagnostico successivo è l'amniocentesi. L'amniocentesi consente di diagnosticare la gravità dell'anemia emolitica nel feto, poiché la concentrazione di bilirubina nel liquido amniotico riflette l'intensità dell'emolisi in atto.

Indicazioni per l'amniocentesi

• anamnesi ostetrica gravata (morte pre-, intra- o postnatale di bambini a causa di forme gravi di ipertensione);
• la presenza di bambini sottoposti a exsanguinotrasfusione (EBT) a causa dell'ipertensione;
• rilevamento dei marcatori ecografici del GBP;
• livello di titolo anticorpale pari o superiore a 1:16.

Considerando che la malattia emolitica del feto raramente si sviluppa prima della 22a-24a settimana di gravidanza, eseguire l'amniocentesi prima di questo periodo è inappropriato.

Il metodo di scelta è l'amniocentesi ecoguidata per prevenire traumi alla placenta o al cordone ombelicale. I traumi causano emorragie nel feto e nella madre, aumentando il grado di immunizzazione.

Il liquido amniotico risultante (10–20 ml) viene rapidamente trasferito in un contenitore scuro e, dopo centrifugazione e filtrazione, viene sottoposto ad analisi spettrofotometrica.

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Spettrofotometria

Metodo utilizzato per l'identificazione e l'analisi quantitativa di sostanze. Il metodo si basa sulla dipendenza della densità ottica (DO) di una soluzione di una sostanza dalla lunghezza d'onda della luce che la attraversa.

Normalmente, la variazione dell'OP del liquido amniotico in funzione della lunghezza d'onda della luce trasmessa segue una curva regolare con il massimo assorbimento a una lunghezza d'onda corta. Se il contenuto di bilirubina nel liquido amniotico è elevato, i valori di OP mostrano un picco di assorbimento a una lunghezza d'onda di 450 nm e la dimensione del picco è proporzionale al contenuto di pigmento. Il valore di deviazione è il delta OP (delta OP-450), ovvero la differenza tra il valore ottenuto e il valore di OP sul grafico di assorbimento del liquido amniotico normale alla stessa lunghezza d'onda (450 nm). Il delta OP-450 è direttamente proporzionale all'aumento della concentrazione di derivati della bilirubina nel liquido amniotico.

Impurità che causano un picco basso e possono distorcere l'aspetto della curva: il sangue dà picchi netti a 415, 540 e 580 nm, il meconio dà un picco di assorbimento a 412 nm.

Sono stati proposti e utilizzati diversi sistemi per la valutazione degli spettrofotogrammi: la scala Lily, la scala Fred, ecc. Essi consentono di determinare la gravità della malattia nel feto e di scegliere la strategia terapeutica più appropriata per la paziente: un metodo conservativo, un parto prematuro o trasfusioni intrauterine. Tuttavia, la scala Lily può predire la gravità della malattia emolitica nel terzo trimestre di gravidanza; nel secondo trimestre, la sensibilità è bassa. Inoltre, è possibile diagnosticare lesioni fetali molto gravi o segni iniziali deboli.

Esistono 3 zone prognostiche (secondo la scala di Lily).

• Zona I (inferiore). Il feto è solitamente integro e nasce con un livello di emoglobina nel sangue del cordone ombelicale superiore a 120 g/l (il valore normale è 165 g/l). Questa situazione non richiede un parto prematuro.
• Zona II (media). Il parto prematuro non viene eseguito finché il livello di bilirubina non raggiunge il limite della pericolosa zona III o il feto non raggiunge la 32a settimana di gravidanza. Il livello di emoglobina nel sangue del cordone ombelicale è solitamente compreso tra 80 e 120 g/l. Il parto prematuro è indicato nei seguenti casi:
  • i polmoni fetali sono maturi;
  • la precedente morte intrauterina del feto si è verificata nello stesso lasso di tempo;
  • un forte aumento del delta OP-450 a 0,15 e oltre.
• Zona III (superiore). La morte prenatale del feto è possibile entro 7-10 giorni. È necessario effettuare una trasfusione di sangue e, se questa non fosse possibile, si deve procedere al parto. Il livello di emoglobina nel sangue del cordone ombelicale è solitamente inferiore a 90 g/l. Una curva OP-450 nm discendente dopo il secondo o il terzo esame è un buon segno prognostico. Se i valori delta OP-450 nm rientrano nella zona I, non sono necessari ulteriori interventi.

Il valore della densità ottica della bilirubina può essere determinato anche utilizzando un fotoelettrocolorimetro (PEC). Utilizzando un PE con una lunghezza d'onda di 450 nm, il liquido amniotico può essere esaminato a partire dalla 34a-35a settimana di gestazione. Un livello di densità ottica della bilirubina inferiore a 0,1 unità relative indica l'assenza di patologie fetali. Un aumento della densità ottica della bilirubina si verifica con lo sviluppo di ipertensione: valori di 0,1-0,15 indicano un grado lieve della patologia, 0,15-0,2 - moderato, un PE superiore a 0,2 con alta probabilità suggerisce la presenza di una forma grave di GBP, che indica la necessità del parto.

La concentrazione di bilirubina è un indicatore indiretto di emolisi e anemia nel feto. Informazioni più accurate possono essere ottenute esaminando direttamente il sangue fetale, ottenuto tramite cordocentesi.

Il sangue viene prelevato dal cordone ombelicale mediante un ago di aspirazione inserito per via transaddominale sotto guida ecografica.

Il metodo consente di determinare i seguenti indicatori nel feto:

• gruppo sanguigno e fattore Rh;
• emoglobina ed ematocrito;
• anticorpi associati ai globuli rossi fetali (reazione di Coombs diretta);
• bilirubina;
• conta dei reticolociti;
• livello di proteine del siero del latte;
• KOS.

Se il feto presenta un gruppo sanguigno Rh negativo, non vengono eseguiti ulteriori esami durante la gravidanza. La cordocentesi è particolarmente importante nelle donne con precedente vaccinazione Rh, quando il livello anticorpale non può essere utilizzato come criterio per valutare la gravità della malattia emolitica fetale (con titoli anticorpali elevati, il feto potrebbe comunque essere Rh negativo).

Nella maggior parte dei casi, la diagnostica ecografica, la valutazione della velocità del flusso sanguigno nell'arteria cerebrale media, i risultati dell'amniocentesi e della cordocentesi consentono di sviluppare la corretta strategia di gestione della paziente. Il piano di gestione dipende dall'età gestazionale, dalle condizioni del feto e dal livello di assistenza perinatale di una determinata struttura (possibilità di trasfusioni di sangue intrauterine e allattamento di neonati prematuri).

Tattiche di gestione della gravidanza in base ai risultati dell'esame

• Se la paziente presenta un delta OP di 450 nm nella zona III o un livello di ematocrito fetale inferiore al 30%, oppure se sono presenti segni ecografici di idrope fetale, il parto deve essere effettuato dopo 34 settimane di gravidanza.
• In un periodo gestazionale inferiore alle 34 settimane e con indicatori simili, è necessaria la trasfusione di sangue intrauterina o il parto.

La decisione finale deve essere presa in base alla valutazione della maturità polmonare fetale, all'anamnesi ostetrica e all'aumento dei livelli di bilirubina nel liquido amniotico, nonché alle capacità del servizio perinatale. Se le trasfusioni di sangue intrauterine non sono possibili, la sindrome da distress respiratorio deve essere prevenuta con corticosteroidi per 48 ore. Il parto può essere tentato 48 ore dopo la prima dose di corticosteroidi. È importante ricordare che i valori di delta 459 nm diminuiscono dopo la somministrazione di corticosteroidi, ma il medico non deve considerare questo un segno di miglioramento nel decorso della malattia.

Se il periodo di gestazione è inferiore alle 34 settimane, i polmoni fetali sono immaturi ed esiste la possibilità di effettuare trasfusioni di sangue intrauterine, allora si comincia a praticarle.

Metodi di esecuzione delle trasfusioni di sangue intrauterine

Esistono due metodi per effettuare la trasfusione di sangue intrauterina: intraperitoneale: introduzione della massa di globuli rossi direttamente nella cavità addominale del feto (questo metodo è attualmente praticamente inutilizzato); intravascolare: introduzione della massa di globuli rossi nella vena ombelicale.

La trasfusione intravascolare è il metodo di scelta grazie al minor rischio di complicanze e alla possibilità di monitorare la gravità dell'anemia e l'efficacia del trattamento. Inoltre, con la trasfusione intravascolare è possibile un intervallo più lungo tra le trasfusioni e il parto può essere posticipato fino al raggiungimento di un'età gestazionale più matura da parte del feto.

Trasfusione di sangue intravascolare

Tecnica. Sotto controllo ecografico, vengono determinati la posizione del feto e il sito di puntura della vena ombelicale. Utilizzando un ago da 20 o 22 gauge, la vena ombelicale viene punturata per via transaddominale sotto controllo ecografico in prossimità del punto in cui si diparte dalla placenta. Per immobilizzare il feto, vengono somministrati miorilassanti per via intravascolare (attraverso la vena ombelicale) o intramuscolare.

La trasfusione di sangue viene eseguita a una velocità iniziale di 1-2 ml/min, aumentando gradualmente la velocità fino a 10 ml/min. Prima e dopo la trasfusione di globuli rossi, viene determinato l'ematocrito fetale. L'ematocrito finale determina l'adeguatezza della trasfusione di sangue. L'ematocrito finale desiderato (dopo la trasfusione) è del 45%. In caso di anemia fetale grave con ematocrito inferiore al 30%, le trasfusioni consentono di mantenere l'ematocrito a un livello prossimo alla norma per una data età gestazionale (45-50%).

Requisiti per i globuli rossi: gruppo sanguigno 0, Rh negativo, testati e negativi per epatite B, C, citomegalovirus e HIV, compatibili con madre e feto, lavati in soluzione salina per ridurre al minimo il rischio di contaminazione virale.

L'intervallo tra le trasfusioni dipende dall'ematocrito post-trasfusionale ed è in media di 2-3 settimane.

La trasfusione di sangue intravascolare fornisce:

• soppressione della produzione di globuli rossi fetali (in risposta a un numero inferiore di cellule Rh-positive, si riduce la stimolazione del sistema immunitario materno);
• prolungare la gravidanza fino a un'età gestazionale più matura del feto e prevenire le complicazioni associate alla prematurità estrema.

Complicazioni:

• morte fetale (in assenza di idrope fetale nello 0-2% dei casi, con idrope fetale nel 10-15% dei casi);
• bradicardia fetale nell'8% dei casi;
• amnionite nello 0,5% dei casi;
• sanguinamento dal sito di puntura nell'1% dei casi;
• Rottura prematura delle membrane nello 0,5% dei casi. È difficile valutare le complicazioni a causa del fatto che vengono trattati feti gravemente malati.

La progressione o la regressione dell'idrope fetale può essere monitorata mediante ecografia, che consente di determinare l'indicazione a una nuova trasfusione. Nel 60-70% dei casi, è necessaria una nuova trasfusione dopo 2-3 settimane. L'amniocentesi è di scarsa utilità dopo una trasfusione di sangue intrauterina, quando il liquido amniotico è solitamente contaminato da sangue. In questo caso, è possibile un falso aumento dei livelli di bilirubina nel liquido amniotico.

Il parto dovrebbe essere tentato solo quando il rischio di parto pretermine è inferiore al rischio di trasfusione intrauterina. In genere, questo avviene entro la 34a settimana di gestazione. Il taglio cesareo è il metodo di parto ottimale in caso di idrope e anemia fetale grave, quando vi è un alto rischio di compromissione durante il travaglio. Un'équipe neonatale con sangue per exsanguinotrasfusione dovrebbe essere presente durante il parto.