Corea

La corea è caratterizzata da movimenti irregolari, a scatti, disordinati, caotici, a volte ampi e senza scopo, che si verificano principalmente negli arti. L'ipercinesia coreica lieve può manifestarsi come lieve irrequietezza motoria con movimenti eccessivamente agitati, disinibizione motoria, espressioni esagerate, smorfie e gesti inadeguati. L'ipercinesia coreica grave assomiglia ai movimenti di un "diavolo su una corda" (o a una danza giovanile moderna con capacità motorie "allentate" e movimenti "frenetici"). L'ipercinesia grave distorce i movimenti facciali, la parola, la stazione eretta e la deambulazione, portando a un'andatura strana, fantasiosa, "da clown" difficile da descrivere adeguatamente. Nei casi estremamente gravi, la corea rende impossibile eseguire qualsiasi movimento volontario. Questi pazienti non possono muoversi a causa delle cadute, non sono in grado di prendersi cura di sé e diventano dipendenti dagli altri. I movimenti coreici del viso, che coinvolgono i muscoli facciali e orali (compresa la lingua e la laringe), nonché i muscoli respiratori, interferiscono non solo con l'assunzione di cibo, ma anche con la comunicazione verbale.

Corea è un termine usato per descrivere movimenti elementari degli arti, involontari, caotici e di breve durata. La corea è caratterizzata da movimenti semplici e rapidi che possono assomigliare ai normali movimenti eseguiti da una persona in difficoltà, ma non fanno parte di azioni pianificate. I movimenti possono essere bilaterali o unilaterali, ma anche quando sono coinvolti entrambi i lati del corpo, i loro movimenti non sono sincronizzati. Movimenti coreoatetosici più lenti si verificano a causa dell'imposizione di un elemento distonia su un movimento coreico rapido con una prolungata contrazione simultanea di agonisti e antagonisti. Di conseguenza, i movimenti acquisiscono un carattere di torsione. A seconda dell'eziologia, la corea può svilupparsi gradualmente o improvvisamente. Un esordio improvviso, o subacuto, indica solitamente una malattia vascolare, autoimmune o metabolica. Mentre un esordio graduale e un decorso progressivo indicano solitamente una malattia neurodegenerativa.

I movimenti coreici forzati possono essere focali, come ad esempio nell'ipercinesia orale di origine neurolettica, o generalizzati (come si osserva più spesso) e in alcuni casi si manifestano come un'emisindrome (ad esempio, l'emicorea nell'ictus).

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Classificazione e cause della corea

• Forme primarie.
  • Corea di Huntington.
  • Neuroacantocitosi (coreoacantocitosi).
  • Corea ereditaria benigna (non progressiva).
  • Malattia di Lesch-Nyhan.
• Forme secondarie.
  • Malattie infettive (encefalite virale, neurosifilide, pertosse, meningite tubercolare, infezione da HIV, borreliosi).
  • Malattie autoimmuni (lupus eritematoso sistemico, sindrome da antifosfolipidi, corea della gravidanza, reazione alle vaccinazioni, corea di Sydenham, sclerosi multipla).
  • Disturbi metabolici (ipertiroidismo, malattia di Leigh, ipocalcemia, malattia di Fabry, ipo-, iperglicemia, malattia di Wilson-Konovalov, malattia di Niemann-Pick, malattia di Hallervorden-Spatz, omocistinuria, fenilchetonuria, malattia di Hartnapp, aciduria glutarica, gangliosidosi, leucodistrofia metacromatica, malattia di Merzbacher-Pelizaeus, mucopolisaccaridosi, malattia di Sturge-Weber, ecc.).
  • Danni cerebrali strutturali (lesioni cerebrali traumatiche, tumori, encefalopatia ipossica, ictus).
  • Intossicazioni (neurolettici, mercurio, litio, levodopa, digossina, contraccettivi orali).
• Corea psicogena.

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Forme primarie di corea

La corea di Huntington inizia solitamente tra i 35 e i 42 anni (ma può manifestarsi a qualsiasi età, dall'infanzia alla vecchiaia) ed è caratterizzata da ipercinesia coreica molto tipica, disturbi della personalità e demenza. La trasmissione è autosomica dominante. La malattia inizia gradualmente, e la comparsa dei primi movimenti violenti è talvolta difficile da individuare. Il più delle volte si manifestano sul viso, assomigliando ad automatismi motori volontari (aggrottare la fronte, aprire la bocca, tirare fuori la lingua, leccarsi le labbra, ecc.). Con il progredire della malattia, si aggiunge l'ipercinesia delle mani ("dita che suonano il pianoforte"), con la successiva generalizzazione, statica e disturbi dell'andatura. I disturbi del linguaggio (disartria ipercinetica) e della deglutizione che ne conseguono rendono impossibili una corretta alimentazione e la comunicazione. La memoria a breve e lungo termine si deteriora, la critica alla propria condizione diminuisce, le cure quotidiane di base diventano difficili, la demenza si sviluppa e progredisce. I riflessi profondi sono solitamente vivaci sulle gambe, in un terzo dei casi si riscontra un clono, tipica è l'ipotonia muscolare.

La forma rigida-acinetica (senza corea) è più tipica della variante ad esordio precoce (variante di Westphal), ma a volte si osserva anche con un esordio più tardivo (a 20 anni di età o più).

Talvolta la malattia inizia con disturbi mentali di tipo affettivo (il più delle volte sotto forma di depressione), allucinatorio-paranoico e comportamentale, e solo dopo 1,5-2 anni o più si manifesta la sindrome ipercinetica. Nella fase terminale, i pazienti muoiono il più delle volte per polmonite ab ingestis.

La diagnosi differenziale della corea di Huntington comporta l'esclusione di malattie quali il morbo di Alzheimer, la malattia di Creutzfeldt-Jakob, la corea ereditaria benigna, la malattia di Wilson-Konovalov, l'atassia cerebellare ereditaria, la coreoacantocitosi, gli infarti dei gangli della base, la discinesia tardiva e, in alcuni casi, anche la schizofrenia e il morbo di Parkinson.

La neuroacantocitosi si manifesta con corea e acantocitosi (alterazione della forma dei globuli rossi). Sono stati descritti casi sia autosomici recessivi che sporadici della malattia. La malattia di solito esordisce nella terza o quarta decade di vita (talvolta nella prima). Le manifestazioni iniziali sono ipercinesia orale con lingua sporgente, movimenti delle labbra, masticazione e altre smorfie, che ricordano molto la discinesia tardiva. La vocalizzazione inarticolata è abbastanza comune, sono stati descritti casi di ecolalia (ma non di coprolalia). Una caratteristica distintiva è l'autolesionismo sotto forma di morsi involontari della lingua, delle labbra e della superficie interna delle guance. Si nota spesso ipercinesia coreica degli arti e del tronco; possono comparire anche fenomeni posturali distonici e tic.

La malattia si differenzia dalla corea di Huntington per la presenza di debolezza e atrofia nei muscoli degli arti, causata da danni alle cellule delle corna anteriori e dei nervi periferici (neuropatia assonale con riduzione dei riflessi profondi). Successivamente, si osservano spesso (ma non sempre) demenza e crisi epilettiche. Il livello di lipoproteine nel sangue è normale. Per la diagnosi, è importante identificare l'acantocitosi, accompagnata da deficit neurologico progressivo con un livello normale di lipoproteine.

La corea ereditaria benigna (non progressiva) senza demenza inizia nell'infanzia o nella prima infanzia con la comparsa di corea generalizzata, che si interrompe solo durante il sonno. La malattia è ereditaria con modalità autosomica dominante. Tipicamente, lo sviluppo intellettivo è normale. Un'ulteriore differenza rispetto alla corea di Huntington giovanile è il decorso non progressivo (al contrario, è possibile anche una riduzione della gravità dell'ipercinesia coreica in età adulta).

La malattia di Lesch-Nyhan è causata da un deficit ereditario di ipoxantina-guanina fosforibosiltransferasi, che porta a un aumento della produzione di acido urico e a gravi danni al sistema nervoso. L'ereditarietà è recessiva legata al cromosoma X (quindi, i maschi sono colpiti). I bambini nascono normali, fatta eccezione per una lieve ipotonia, ma durante i primi 3 mesi di vita si sviluppa un ritardo dello sviluppo motorio. Successivamente si sviluppano rigidità progressiva degli arti e torcicollo (o retrocollo). Smorfie facciali e ipercinesia coreica generalizzata, così come sintomi di danno al tratto piramidale, compaiono nel secondo anno di vita.

Successivamente, i bambini mostrano una tendenza all'autolesionismo (iniziano a mordersi dita, labbra e guance). Questi autolesionismi compulsivi (che provocano deturpazioni) sono piuttosto tipici (ma non patognomonici) della malattia di Lesch-Nyhan. Si osserva ritardo mentale di varia gravità.

Il contenuto di acido urico nel sangue e nelle urine è elevato. La diagnosi è confermata da una diminuzione dell'attività dell'ipoxantina-guanina-fosforibosiltransferasi negli eritrociti o nella coltura dei fibroblasti.

Forme secondarie di corea

Forme secondarie di corea possono svilupparsi in numerose patologie: infettive, tumorali, vascolari, autoimmuni, metaboliche, tossiche e traumatiche. La diagnosi di sindrome coreica secondaria in queste patologie di solito non presenta difficoltà. Il riconoscimento della natura della lesione primaria si basa solitamente su una serie di metodi clinici e paraclinici, tra cui studi biochimici, genetici molecolari, di neuroimaging e molti altri.

Le forme secondarie più comuni sono la corea di Sydenham (osservata quasi esclusivamente durante l'infanzia e l'adolescenza) e la corea della gravidanza.

• La corea minore (corea di Sydenham) si sviluppa solitamente diversi mesi dopo un'infezione streptococcica o un'esacerbazione del reumatismo, quando non sono più presenti i sintomi della fase acuta, ed è associata non a vasculite, come si pensava in precedenza, ma a processi autoimmuni e alla formazione di anticorpi antineuronali. Le ragazze si ammalano con una frequenza doppia rispetto ai ragazzi. Nelle fasi iniziali o nei casi lievi, si osserva disinibizione motoria con smorfie e gesti esagerati. Nei casi gravi, un'ipercinesia coreica generalizzata priva il paziente della capacità di prendersi cura di sé, interrompe il linguaggio (disartria) e persino la respirazione, rendendo impossibili il movimento e la comunicazione. Nella maggior parte dei casi, la generalizzazione dell'ipercinesia attraversa lo stadio dell'emicorea. È caratteristica l'ipotonia muscolare, che a volte crea l'impressione di debolezza muscolare, un riflesso "tonico" o "congelante" del ginocchio (fenomeno di Gordon), disturbi emotivo-affettivi e cognitivi transitori. Nella maggior parte dei casi l'ipercinesia regredisce spontaneamente entro 3-6 mesi.
• La corea gravidica si sviluppa solitamente nelle donne primipare che hanno sofferto di corea minore durante l'infanzia. La corea gravidica è attualmente associata alla sindrome da anticorpi antifosfolipidi (primaria o nel contesto del lupus eritematoso sistemico). La corea solitamente inizia tra il 2° e il 5° mese di gravidanza, raramente nel periodo postpartum e talvolta si ripresenta nelle gravidanze successive. I sintomi di solito regrediscono spontaneamente entro pochi mesi o subito dopo il parto o l'aborto. La maggior parte degli autori attualmente classifica la cosiddetta corea senile (senile) come una diagnosi dubbia e, di norma, è assente dagli schemi di classificazione.

La corea psicogena ("corea maggiore" - secondo la terminologia degli autori più vecchi) non appartiene alle sindromi extrapiramidali ed è una delle varianti dei disturbi del movimento psicogeni.

Diagnosi differenziale della corea

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Corea indotta da farmaci

La corea indotta da farmaci si sviluppa più spesso a seguito dell'uso prolungato di antagonisti del recettore della dopamina D1. La corea di solito compare diversi mesi o anni dopo l'inizio della somministrazione del farmaco e può essere associata ad altre discinesie o distonie. Poiché l'ipercinesia si verifica dopo l'uso prolungato del farmaco, viene chiamata discinesia tardiva (corea tardiva) o distonia tardiva. Se il farmaco viene interrotto ai primi segni di discinesia, di solito, anche se non sempre, si verifica la sua reversibilità. Se il farmaco viene continuato, la discinesia diventa persistente, irreversibile e non diminuisce dopo la sospensione del farmaco che l'ha causata. Sebbene le persone anziane siano più inclini allo sviluppo di discinesia tardiva, questa può verificarsi a qualsiasi età. La discinesia tardiva si osserva più spesso durante il trattamento di disturbi mentali con neurolettici, ma può verificarsi anche in pazienti che assumono neurolettici o altri antagonisti del recettore della dopamina per la nausea o la ridotta motilità gastrica.

La corea può verificarsi anche in pazienti con parkinsonismo che assumono levodopa. Anche gli antagonisti dei recettori colinergici muscarinici (anticolinergici) possono indurre corea, soprattutto in soggetti con malattia organica dei gangli della base. La corea causata da levodopa o anticolinergici è reversibile con la riduzione del dosaggio o la sospensione del farmaco.

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Malattie metaboliche

Numerosi disturbi metabolici acquisiti o ereditari possono causare la corea. Spesso, la corea è causata da disturbi metabolici durante la gravidanza (o la terapia estrogenica) o da tireotossicosi. Dopo la risoluzione della gravidanza, l'interruzione della terapia estrogenica o un adeguato trattamento della tireotossicosi, i sintomi di solito regrediscono completamente.

Malattie autoimmuni

La corea nelle malattie autoimmuni deriva probabilmente dalla produzione di anticorpi contro il nucleo caudato. La corea di Sydenham di solito inizia settimane o mesi dopo un'infezione da streptococco di gruppo A e peggiora nell'arco di diversi giorni. L'ipercinesia può essere grave e può essere accompagnata da tic e cambiamenti di personalità. La remissione è solitamente graduale nell'arco di diverse settimane e talvolta è incompleta. Alcuni individui che hanno avuto la corea di Sydenham da bambini o giovani adulti sviluppano nuovamente la corea in età avanzata. Analogamente, l'uso di estrogeni o la tireotossicosi a volte causano corea nei pazienti che hanno avuto la corea di Sydenham.

Nel lupus eritematoso sistemico o in altre collagenosi, la corea può essere una manifestazione iniziale o comparire sullo sfondo di un quadro clinico già sviluppato della malattia. La corea può anche essere una manifestazione remota di una neoplasia maligna, indotta dalla produzione di anticorpi anti-proiettile in grado di cross-reagire con gli antigeni striatali.

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Malattie vascolari e altri danni strutturali

L'emiballismo o emicorea deriva solitamente da un danno strutturale al nucleo subtalamico causato da ischemia, tumore o infezione. La malattia si manifesta con ampi movimenti coreici o balistici degli arti su un lato del corpo. La discinesia spesso coinvolge il viso. I movimenti sono di tale ampiezza da poter causare esaurimento fisico del paziente. Fortunatamente, se il paziente sopravvive alla fase acuta, la loro intensità si indebolisce nel tempo e l'ipercinesia si trasforma gradualmente in corea monolaterale.

Sebbene il nucleo subtalamico non sia direttamente collegato al sistema dopaminergico, gli antagonisti dei recettori della dopamina possono essere molto efficaci nel trattamento dell'ipercinesia balistica. Anche benzodiazepine, preparati a base di acido valproico e barbiturici vengono talvolta utilizzati per ridurre i movimenti violenti. Non è stata sviluppata alcuna terapia specifica per questa patologia.

Malattie genetiche

Recessiva, con esordio nell'infanzia. Esistono molte malattie ereditarie associate a disturbi del metabolismo degli aminoacidi, dei lipidi e dei mitocondri che causano corea e distonia. Sono relativamente rare, ma abbastanza facili da diagnosticare con esami di laboratorio. In questi casi, la corea si sviluppa tipicamente in concomitanza con altre manifestazioni neurologiche o sistemiche.

Dominante, ad esordio nell'età adulta: malattia di Huntington.