Correzione della perdita di sangue in chirurgia

La perdita di sangue in chirurgia è un aspetto inevitabile dell'intervento chirurgico. Allo stesso tempo, è importante non solo localizzare l'intervento chirurgico, ma anche il volume, la diagnosi, la presenza di patologia concomitante, lo stato iniziale degli indicatori del sangue. Pertanto, è necessario prevedere il volume di perdita di sangue putativa, rischio di sanguinamento, possibilità compensative dell'organismo. Tutto quanto sopra influisce sulla prognosi e sull'esito della malattia per questo paziente. Da qui l'alta importanza della strategia di correzione tempestiva e accurata dello stato del sangue nel periodo perioperatorio.

Un numero di aree di chirurgia caratterizzate da aumento della perdita di sangue. In particolare, si tratta di neurochirurgia, cardiochirurgia, oncologia, urologia, ostetricia, traumatologia. Pertanto, ci sono alcuni aspetti che devono essere considerati quando si rimborsa e si corregge l'omeostasi del sangue durante gli interventi chirurgici.

La soluzione di successo di questo problema è determinato dalla necessità di orientamento su un certo numero di posizioni chiave in questa situazione - è tempestiva compensazione di perdita di sangue dal rispetto del rapporto fisiologico di plasma e composizione di globuli sagomato al fine di mantenere l'equilibrio oncotica tra la quantità di vascolare e canale extravascolare, prevenzione di danni alla parete vascolare, prevenzione e trattamento disturbi della coagulazione. Ogni unità nosologica ha le sue caratteristiche e i suoi meccanismi di danno, che richiedono considerazione quando si sceglie la tattica del transfusiologo.

Una delle procedure più accessibili e più comuni è l'uso di globuli rossi autogeni congelati. La possibilità di conservazione a lungo termine di eritrociti autogeni crioconservati può migliorare i risultati degli interventi chirurgici pianificati in pazienti con elevate esigenze sulla qualità dei mezzi trasfusi. Il principio di componente della terapia trasfusionale è abbastanza applicabile alle trasfusioni autologhe. Il frazionamento del sangue autologo raccolto per ottenere imballato globuli rossi autologhi (auto EM) e fresco autoplasma congelato (FFP auto) aumenta in modo significativo l'effetto terapeutico del loro uso nel rifornire la perdita di sangue operatorio. La raccolta del dipartimento (o ufficio) trasfusione di metodo ospedale autoplasma plasmaferesi fresco congelato permette di salvarla nelle quantità richieste e utilizzato come compensazione quando il volume intravascolare, e per compensare la carenza di fattori della coagulazione del plasma. La presenza di 1-3 dosi di plasma congelato fresco autogeno offre ulteriori possibilità di correzione per i disordini della coagulazione acuta con massiccia perdita di sangue intraoperatoria e / o ritorno intraoperatorio degli eritrociti. Scongelati e lavati eritrociti areaktogenny privi di proteine plasmatiche, leucociti e piastrine, quindi sono particolarmente indicati trasfusionali pazienti reattiva alloimmunizirovannym.

Raccomandazioni ESMO (European Society for Medical Oncology) trasfusione di globuli rossi: ridotto l'emoglobina inferiore a 80 g / l, ASCO (American Society for Clinical Oncology) - presenza di sintomi cardiaci clinici di anemia (tachicardia), e l'adattamento ai bassi tassi di emoglobina (80 g / l ) la tachicardia non può essere, qui sono stimati valori di riferimento non stabiliti, ma lo stato dei pazienti.

L'uso clinico dell'eritropoietina ha segnato l'inizio di una nuova era della medicina trasfusionale con l'inclusione di agenti farmacologici nella strategia del risparmio di sangue. L'eritropoietina umana ricombinante può svolgere un ruolo significativo nelle operazioni di routine con significativa perdita di sangue, compresa la revisione complessa e l'artroplastica totale bilaterale. L'uso preoperatorio di eritropoietina (Epoetina alfa) aumenta la possibilità di raccolta pre-operatoria di sangue autologo e massa perioperatoria di eritrociti.

Orientamenti clinici per lavorare con eritropoietina indicano i vantaggi del loro utilizzo nel livello di emoglobina da 90 a 110 g / l, a tassi inferiori di pre-trasfusione di globuli rossi con l'introduzione eritropoietine successivamente come eritrociti introdotti seritromassoy vengono distrutti e il paziente ritorna anemia. Là tattiche intervento precoce, cioè la prima (quando l'emoglobina 90-110 g / l) somministrare eritropoietina iniziato, meglio, senza attendere l'indice di riduzione di emoglobina di 80-90 g / l, specialmente nella malattia cardiovascolare, o in presenza di sintomi cardiaci di anemia (tachicardia). Eritropoietine endovenosa non solo aumenta l'efficacia nel trattamento di anemia, ma riduce anche la frequenza di trombosi. Esiste una relazione tra trombosi e anemia. L'ipossia degli organi aumenta la frequenza della trombosi. Tuttavia, il trattamento con solo eritropoietina è un fattore nello sviluppo delle trombosi. È necessario collegare il ferro per via endovenosa al 7-10 ° giorno di trattamento con eritropoietina. Ferro non ha il tempo di uscire dal deposito nel sangue, e il proprio ferro nel sangue è già stato speso, per cui v'è carenza di ferro funzionale. Formata l'altopiano - emoglobina come si blocca, è considerato come un'eritropoietina fallimento del trattamento, e la terapia interrotta. Lo scopo principale di eritropoietina - non ripristina il livello di emoglobina, e l'eliminazione di altre possibili cause di anemia. Se l'indicatore raggiunge il livello di eritropoietina endogena 1 UI, l'introduzione del suo esterno non risolve il problema per la sua mancanza di esso è l'indicazione assoluto per la sua somministrazione. Problema di anemia - non è solo un problema di diminuzione dell'emoglobina, ma anche la sopravvivenza dei globuli rossi. Questo è particolarmente vero per i pazienti oncologici. Potenziale preoccupazione per il fatto che l'eritropoietina sono proonkogenami, irragionevolmente, a causa della mancanza di eritropoietina per questo substrato e recettori espressive.

Quindi, tre apologeti sono giustificati nella terapia della perdita di sangue perioperatoria: eritropatia, eritropoietina e ferro per via endovenosa.

Tuttavia, l'emodiluizione isovolemica acuta (IVHD) è uno dei metodi di conservazione del sangue più semplici, economici ed efficaci. Metodo emodiluizione isovolemica è ora ampiamente e con successo usato in vari campi della chirurgia compreso neurochirurgia, in cui la perdita proiettata grande volume di sangue sulla base dei dati clinici e radiologici complesso - il volume del tumore grande, la vicinanza ai grandi vasi assegnati accumulo di mezzo di contrasto ( tomografia computerizzata, risonanza magnetica), la presenza del suo tumore vascolarizzazione (angiografia cerebrale), tumori intraventricolare, ed i pazienti con obshi ricostruzioni GOVERNATIVA kranioplasticheskimi. Questo metodo consente di ridurre significativamente la quantità di effettiva perdita di sangue operativa e, di conseguenza, il carico trasfusionale necessario per il paziente.

Questo problema è particolarmente importante negli interventi neurochirurgici nei bambini: bassi valori assoluti di BCC e tolleranza alla perdita di sangue, rapido sviluppo del decompensamento circolatorio, disturbi emodinamici sistemici e metabolici. Nei bambini, a causa della massiccia perdita di sangue, è stata utilizzata una combinazione di emodiluizione isovolemica e il metodo di reinfusione hardware di autoeritrociti (Cell Saver Fresenius CATS). Questo metodo consente di ridurre significativamente la quantità di effettiva perdita di sangue operativa e, di conseguenza, il carico trasfusionale necessario per il paziente.

La trasfusione del sangue e oggi rimane uno dei principali metodi di trattamento del bordo del vaso sanguigno, in quanto questo è l'unico mezzo trasfusionale contenente emoglobina.

Delle quattro opzioni principali gemotpansfuzii (pepelivanie konsepvipovannoy kpovi, p.pyamo pepelivanie, peinfuziya e autogemotpansfuziya) p.pyamo pepelivanie kpovi ora secondo il Ministero della Salute ordine della Federazione Russa № 363 è vietato. Reinfusione del sangue riduce il rischio di complicanze trasfusionali, elimina il rischio di infezioni bloodborne infezioni paziente, amplia le possibilità di condurre chirurgia maggiore. Autogemotpansfuziya o ob.patno pepelivanie zapanee kpovi raccolti negli ultimi anni è sempre più ppiznanie in akushepskoy ppaktike. VARIANTI questo ppedusmatpivaetsya preforma autoplasma (zabop inizia solitamente 1-2 mesi prima metodo podopazpesheniya addominale plazmafepeza) e kpiokonsepvatsiya epitpotsitov creando autokpovi banca prima bepemennosti.

I trasportatori emogasanalisi naturale includono globuli rossi e sospensione di eritrociti: in cui una dose di globuli rossi del donatore aumenta l'emoglobina a 10 g / l, e dell'ematocrito - 3-4%. I seguenti valori dell'emogramma indicano il volume adeguatamente riempito di eritrociti circolanti, che fornisce un trasporto efficace dell'ossigeno: ematocrito - 27%, emoglobina - 80 g / l.

Attualmente preferita eritrovzvesi perché quando epitpomassy VARIAZIONI Il trattamento applicato ostpoy kpovopotepi a 2-3 giorni th hpaneniya difosfoglitsepata livello 2,3-nd cade drasticamente esso; in condizioni di un danno endoteliale generalizzato, che si verifica in uno shock scompensato, si scopre molto rapidamente in uno spazio interstiziale; Il rischio di insorgenza di sindrome da lesione polmonare acuta (SSSL) quando applicato in caso di un vaso sanguigno massiccio rispetto al sangue intero aumenterà 2-3 volte.

Plasma e albumina occupano un posto speciale nella sostituzione di Ccn. I pregi del plasma includono il fatto che è uno strumento universale per emocoagulazione. Punto negativo: paziente al plasma ostruito con mikrogosgustkami, aggregati di cellule del sangue e dei loro frammenti, aumentando il blocco della microcircolazione e la disfunzione degli organi bersaglio; un aumento della concentrazione nel plasma delle matrici fosfolipidiche coagulanti che supportano l'ipercoagulazione anche in presenza di terapia anticoagulante intensiva; così come un aumento del livello di antiplasmin e plasminogeno attivatore tissutale.

L'albumina è ad alta oncotica attività hoposho poddepzhivaya colloide pressione osmotica, che provoca alti ppepapata effetto emodinamico. La capacità ppepapata legarsi sostanze VARI compresi bilipubin (a tale riguardo particolarmente efficace albumina maggiore capacità sopbtsionnoy), che è determinato dalla sua funzione t.panspo.ptno e rendono indispensabile per le sostanze eliminazione chuzhepodnyh e consegna prodotto di decadimento, azione ppichem 100 ml di 20% pastvopa albumina corrisponde alla on-koticheskomu effetto di circa 400 ml di plasma. Va ricordato il applicato con albumina quella di deteriorati pponitsaemosti drasticamente risucchio Kyanite dovute al cambiamento di angolo di riflessione risultante gipoppoteinemiii vypazhennoy potrebbe causare edema polmonare e aggravare ipovolemia dovuta alla migrazione di fluido, intepstitsy.

Dei sostituti del sangue - transponder di ossigeno, le soluzioni di emoglobina senza struma (erigem) e fluorocarburi (perfluorano, perfukol) sono della massima importanza. Per ora, il loro uso è limitato da inconvenienti pratici come la bassa capacità di ossigeno, un breve periodo di circolazione nell'organismo e la reattogenicità. Di fronte a tutta la crescente epidemia di AIDS, oltre a numerose carenze del sangue conservato, il futuro è in transfusiologia dietro i trasportatori di ossigeno.

Quando si tratta l'ipovolemia di colloidi o cristalloidi, è consigliabile attenersi alla seguente regola: le soluzioni colloidali devono essere pari ad almeno il 25% del volume infuso.

Ulteriori emodinamica e di supporto inotropi agonisti della dopamina e della dopamina fornisce un effetto positivo sul flusso ematico renale e riduce al minimo i disturbi del microcircolo altresì necessario includere un breve ciclo di glucocorticoidi su indicazioni - inibitori della fibrinolisi, fattori della coagulazione ricombinante (NovoSeven).

È importante prendere in considerazione la necessità di fini combinazione individuale di metodi ottimali per il trattamento del paziente dell'anemia nelle operazioni, che è la capacità di risposta dinamica continua. Così, la correzione della perdita di sangue nel periodo perioperatorio è un punteggio abbastanza gioielli in mani capaci di medicina trasfusionale, come spesso è Anestesista, pur mantenendo una haemotransfusiology classica costante senza interferire, e combina organicamente la libertà di sperimentazione creativa.

Dottore in Scienze Mediche, il professor Zyatdinov Kamil Shagarovich. Correzione della perdita di sangue in chirurgia // Medicina pratica. 8 (64) dicembre 2012 / volume 1

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