Correzione della perdita di sangue in chirurgia

La perdita di sangue in chirurgia è un aspetto inevitabile dell'intervento chirurgico. In questo caso, non è importante solo la localizzazione dell'intervento chirurgico, ma anche il volume, la diagnosi, la presenza di patologie concomitanti e lo stato iniziale dei parametri ematici. Pertanto, è necessario prevedere il volume della perdita di sangue prevista, il rischio di emorragia e le capacità compensatorie dell'organismo. Tutti questi fattori influenzano la prognosi e l'esito della malattia per un dato paziente. Da qui l'importanza fondamentale della strategia di correzione tempestiva e accurata delle condizioni ematiche nel periodo perioperatorio.

L'aumento della perdita di sangue è tipico di diversi ambiti chirurgici. In particolare, tra questi rientrano neurochirurgia, cardiochirurgia, oncologia, urologia, ostetricia e traumatologia. Pertanto, vi sono alcuni aspetti da tenere in considerazione quando si compensa e si corregge l'omeostasi del sangue durante gli interventi chirurgici.

Il successo di questo compito è determinato dalla necessità di concentrarsi su una serie di punti chiave, in questa situazione: la tempestiva compensazione della perdita di sangue, nel rispetto del rapporto fisiologico tra plasma e composizione cellulare formata del sangue, al fine di mantenere l'equilibrio oncotico tra il volume del letto vascolare ed extravascolare, la prevenzione del danno alla parete vascolare e la prevenzione e il trattamento dei disturbi della coagulazione. Ogni unità nosologica ha le sue caratteristiche e i suoi meccanismi di danno che devono essere considerati nella scelta della strategia trasfusionale.

Una delle procedure più accessibili e diffuse è l'utilizzo di eritrociti autogeni congelati. La possibilità di conservare a lungo termine gli eritrociti autogeni crioconservati può migliorare i risultati degli interventi chirurgici programmati in pazienti con maggiori esigenze di qualità dei mezzi trasfusi. Il principio di funzionamento della terapia trasfusionale è ampiamente applicabile alle trasfusioni autogene. Il frazionamento dell'autosangue preparato per ottenere massa eritrocitaria autogena (autoEM) e autoplasma fresco congelato (autoFFP) migliora significativamente l'effetto terapeutico del loro utilizzo nel reintegro delle perdite ematiche chirurgiche. La preparazione di autoplasma fresco congelato presso il reparto (o l'ambulatorio) trasfusionale di una struttura medica mediante il metodo della plasmaferesi consente di accumularlo nelle quantità necessarie e di utilizzarlo sia per compensare il volume intravascolare sia per reintegrare la carenza di fattori della coagulazione plasmatica. La presenza di 1-3 dosi di plasma fresco congelato autogeno offre ulteriori opportunità per la correzione di disturbi acuti della coagulazione in caso di massiva perdita ematica intraoperatoria e/o ritorno intraoperatorio di eritrociti. Gli eritrociti scongelati e lavati sono areattogeni, privi di proteine plasmatiche, leucociti e piastrine, pertanto la loro trasfusione è particolarmente indicata per pazienti reattivi e alloimmunizzati.

Raccomandazioni ESMO (European Society for Medical Oncology) per la trasfusione di globuli rossi: diminuzione dell'emoglobina a meno di 80 g/l, ASCO (American Society for Clinical Oncology) - presenza di segni cardiaci clinici di anemia (tachicardia), durante l'adattamento a bassi livelli di emoglobina (80 g/l) potrebbe non esserci tachicardia, in questo caso non vengono valutati i valori di riferimento stabiliti, ma le condizioni dei pazienti.

L'uso clinico dell'eritropoietina ha inaugurato una nuova era nella medicina trasfusionale, con l'integrazione di agenti farmacologici nelle strategie di conservazione del sangue. L'eritropoietina umana ricombinante può svolgere un ruolo significativo negli interventi chirurgici elettivi con significativa perdita di sangue, tra cui revisioni complesse e protesi articolari totali bilaterali. L'uso preoperatorio di eritropoietina (Epoetina alfa) aumenta la possibilità di prelievo di sangue autologo preoperatorio e di aumento della massa eritrocitaria perioperatoria.

Le raccomandazioni cliniche per l'uso di eritropoietine indicano i vantaggi del loro utilizzo a livelli di emoglobina compresi tra 90 e 110 g/l; a valori inferiori, è necessaria una trasfusione preliminare di eritropoietina con successiva somministrazione di eritropoietine, poiché i globuli rossi introdotti con la massa eritrocitaria vengono distrutti e il paziente ricadrà in anemia. Esiste una tattica di intervento precoce, ovvero quanto prima (a valori di emoglobina pari a 90-110 g/l) si inizia la somministrazione di eritropoietine, tanto meglio è, senza attendere che l'indicatore di emoglobina scenda a 80-90 g/l, soprattutto in caso di patologie cardiovascolari o in presenza di sintomi cardiaci di anemia (tachicardia). La somministrazione endovenosa di eritropoietine non solo contribuisce ad aumentare l'efficacia del trattamento dell'anemia, ma riduce anche l'incidenza di trombosi. Esiste una correlazione tra trombosi e anemia. L'ipossia d'organo aumenta l'incidenza di trombosi. Tuttavia, il trattamento con eritropoietine da sole è un fattore determinante nello sviluppo di trombosi. È necessario somministrare ferro per via endovenosa tra il 7° e il 10° giorno di trattamento con eritropoietine, poiché il ferro non ha il tempo di lasciare il deposito nel sangue e il ferro del paziente nel sangue è già esaurito, determinando una carenza funzionale di ferro. Si forma un plateau: l'emoglobina sembra bloccarsi, il che è considerato l'inefficacia del trattamento con eritropoietine e la terapia viene interrotta. Lo scopo principale delle eritropoietine non è ripristinare il livello di emoglobina, ma eliminare altre possibili cause di anemia. Se il livello di eritropoietina endogena raggiunge 1 UI, la sua somministrazione dall'esterno non risolve il problema; in caso di carenza, questa è un'indicazione assoluta per la sua somministrazione. Il problema dell'anemia non riguarda solo la diminuzione dell'emoglobina, ma anche la sopravvivenza dei globuli rossi. Questo è particolarmente vero per i pazienti oncologici. La possibile preoccupazione che le eritropoietine siano pro-oncogeni è infondata, a causa della mancanza di substrato e di recettori di espressione per questo substrato nelle eritropoietine.

Vengono quindi corroborati i tre sostenitori del trattamento della perdita di sangue perioperatoria: la massa dei globuli rossi, le eritropoietine e il ferro per via endovenosa.

Tuttavia, uno dei metodi di risparmio del sangue più facilmente implementabili, economici ed efficaci è l'emodiluizione isovolemica acuta (AIHD). Il metodo di emodiluizione isovolemica è attualmente ampiamente utilizzato con successo in vari campi della chirurgia, inclusa la neurochirurgia, dove una significativa perdita di sangue è prevista sulla base di una serie di dati clinici e radiologici: un ampio volume tumorale, la vicinanza a grandi vasi, un notevole accumulo di mezzo di contrasto (tomografia computerizzata, risonanza magnetica), la presenza di una rete vascolare propria del tumore (angiografia cerebrale), tumori intraventricolari e pazienti con ampie ricostruzioni cranioplastiche. Questo metodo consente di ridurre significativamente il volume dell'effettiva perdita di sangue chirurgica e, di conseguenza, il carico trasfusionale necessario per il paziente.

Questo problema è particolarmente rilevante negli interventi neurochirurgici pediatrici: bassi valori assoluti del BCC e tolleranza alla perdita di sangue, rapido sviluppo di scompenso circolatorio, disturbi emodinamici e metabolici sistemici. Nei bambini, a causa dell'enorme perdita di sangue, è stata utilizzata una combinazione di emodiluizione isovolemica e metodo di reinfusione hardware di autoeritrociti (Cell Saver Fresenius CATS). Questo metodo consente di ridurre significativamente il volume della perdita ematica chirurgica effettiva e, di conseguenza, il carico trasfusionale necessario per il paziente.

L'emotrasfusione rimane tutt'oggi uno dei principali metodi di trattamento delle emorragie acute, in quanto è l'unico mezzo trasfusionale contenente emoglobina.

Dei quattro principali tipi di trasfusione di sangue (trasfusione di sangue conservato, trasfusione diretta, reinfusione e autoemotrasfusione), la trasfusione di sangue diretta è attualmente vietata ai sensi dell'ordinanza n. 363 del Ministero della Salute russo. La reinfusione di sangue riduce il rischio di complicanze trasfusionali, elimina il rischio di infezioni trasmissibili per via ematica e amplia le possibilità di eseguire interventi chirurgici estesi. L'autoemotrasfusione, o trasfusione inversa di sangue precedentemente preparato, è stata sempre più riconosciuta nella pratica ostetrica negli ultimi anni. Ciò include sia il prelievo di plasma autologo (la raccolta inizia solitamente 1-2 mesi prima del parto addominale mediante plasmaferesi) sia la crioconservazione degli eritrociti mediante la creazione di una banca del sangue autologo prima della gravidanza.

I vettori naturali dei gas ematici includono la massa eritrocitaria e la sospensione eritrocitaria: una dose di eritrociti del donatore aumenta l'emoglobina di 10 g/l e l'ematocrito del 3-4%. I seguenti valori dell'emogramma indicano un volume adeguatamente ripristinato di eritrociti circolanti, garantendo un efficace trasporto di ossigeno: ematocrito - 27%, emoglobina - 80 g/l.

Attualmente, si dà la preferenza alla sospensione di eritrociti, poiché quando si utilizza l'eritromasse nel trattamento della perdita di sangue acuta, il livello di 2,3-difosfoglicerato in esso diminuisce drasticamente entro il 2°-3° giorno di conservazione; in condizioni di danno endoteliale generalizzato, che si verifica nello shock scompensato, appare molto rapidamente nello spazio interstiziale; il rischio di sviluppare la sindrome da lesione polmonare acuta (ALIS) quando viene utilizzato in caso di massiccia perdita di sangue aumenterà di 2-3 volte rispetto al sangue intero.

Il plasma e l'albumina svolgono un ruolo fondamentale nel ripristino del BCC. Tra i vantaggi del plasma rientra il fatto che è un correttore universale dell'emocoagulazione. Un aspetto negativo è la contaminazione del plasma del paziente con microcoaguli, aggregati di cellule del sangue e loro frammenti, che aumentano il blocco della microcircolazione e la disfunzione degli organi bersaglio; un aumento della concentrazione plasmatica di matrici fosfolipidiche attive nella coagulazione, che mantengono l'ipercoagulazione anche in presenza di una terapia anticoagulante intensiva; nonché un aumento dei livelli di antiplasmina e attivatore tissutale del plasminogeno.

L'albumina possiede un'elevata attività oncotica, mantenendo inalterata la pressione colloido-osmotica, che determina l'elevato effetto emodinamico del farmaco. La capacità del farmaco di legare diverse sostanze, tra cui la bilirubina (a questo proposito, l'albumina con una maggiore capacità di assorbimento è particolarmente efficace), determina la sua funzione di trasporto e la rende indispensabile per l'eliminazione di sostanze estranee e prodotti di decomposizione, e l'effetto di 100 ml di una soluzione di albumina al 20% corrisponde all'effetto oncotico di circa 400 ml di plasma. È importante ricordare che l'uso di albumina in caso di grave compromissione della permeabilità vascolare dovuta a una variazione dell'angolo di riflessione dovuta a grave ipoproteinemia può portare a edema polmonare e a un peggioramento dell'ipovolemia dovuto alla migrazione di liquidi nell'interstizio.

Tra i sostituti del sangue-trasportatori di ossigeno, i più importanti sono le soluzioni di emoglobina senza stroma (erigem) e i fluorocarburi (perftoran, perfukol). Il loro utilizzo è ancora limitato da carenze pratiche come la bassa capacità di assorbimento dell'ossigeno, il breve tempo di circolazione nell'organismo e la reattogenicità. In un contesto di crescente minaccia di AIDS, nonché di numerose carenze del sangue conservato, il futuro della trasfusioni appartiene ai trasportatori di ossigeno.

Nel trattamento dell'ipovolemia con colloidi o cristalloidi è consigliabile attenersi alla seguente regola: le soluzioni colloidali devono costituire almeno il 25% del volume infuso.

Un ulteriore supporto emodinamico e inotropo con adrenomimetici e dopamina fornisce un effetto positivo sul flusso sanguigno renale e riduce al minimo i disturbi microcircolatori; è inoltre necessario includere un breve ciclo di glucocorticoidi e, se indicato, inibitori della fibrinolisi, fattori di coagulazione del sangue ricombinanti (Novoseven).

È importante considerare la necessità di una combinazione personalizzata e precisa di metodi ottimali per il trattamento dell'anemia durante l'intervento chirurgico per il paziente, che consiste nella capacità di rispondere in modo dinamico e continuo. Pertanto, la correzione delle perdite ematiche nel periodo perioperatorio è un compito piuttosto delicato nelle mani esperte di uno specialista in trasfusioni di sangue, il cui ruolo si rivela spesso quello di un anestesista-rianimatore, pur mantenendo le costanti della trasfusione di sangue classica, che non interferiscono con la libertà della sperimentazione creativa, ma si combinano organicamente con essa.

Dottore in Scienze Mediche, Professor Ziyatdinov Kamil Shagarovich. Correzione delle perdite di sangue in chirurgia // Medicina Pratica. 8 (64) Dicembre 2012 / Volume 1

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