Quali sono le cause della gastrite cronica e della gastroduodenite?

Cause di gastrite cronica e gastroduodenite nei bambini

La gastroduodenite cronica e l'ulcera peptica nei bambini sono classificate come malattie polieziologiche (multifattoriali). Tuttavia, negli ultimi anni, le idee tradizionali sui meccanismi della gastrite cronica e dell'ulcera peptica sono cambiate significativamente. La scoperta dell'Helicobacter pylori (HP) da parte di B. Marshall nel 1983 ha costituito la base per la revisione delle precedenti idee sull'eziologia e la patogenesi delle malattie gastriche e duodenali nei bambini. Studi condotti nel nostro Paese hanno accertato l'invasione dell'HP in oltre l'80% dei bambini con malattie croniche del tratto gastrointestinale superiore. L'incidenza dell'HP aumenta con l'età: a 5-6 anni è del 45%, a 12-14 anni del 60-70%. Gastrite cronica, gastroduodenite e ulcera peptica sono patogeneticamente associate a questa infezione. Nella struttura della gastrite cronica, il 70% è gastrite associata all'HP. Nei pazienti con ulcera peptica, l'HP si riscontra nella mucosa dell'antro dello stomaco nel 90-100% dei casi esaminati, con lesioni superficiali della mucosa gastroduodenale nel 36-81% dei bambini. La duodenite si sviluppa più spesso in concomitanza con gastrite da Helicobacter e metaplasia dell'epitelio duodenale nello stomaco (60-86%). L'infezione può diffondersi attraverso fonti d'acqua; il microrganismo rimane vitale nell'acqua per diversi giorni e può essere coltivato da feci, saliva e placca dentale di individui infetti. La trasmissione dell'infezione da individuo a individuo avviene per via oro-fecale o oro-orale. La colonizzazione batterica della mucosa gastrica avviene per adesione dei microrganismi alle cellule epiteliali attraverso l'interazione recettoriale. L'infezione da HP provoca lo sviluppo di un infiltrato infiammatorio nella mucosa, inclusa la placca propria dello stomaco e le aree metaplastiche della mucosa duodenale, a causa della distruzione del suo strato protettivo da parte degli enzimi prodotti dal microrganismo. Numerosi casi di portatori di HP sono stati descritti nella letteratura moderna. Tuttavia, studi epidemiologici prospettici condotti in diversi paesi hanno dimostrato che la colonizzazione di HP e la persistenza a lungo termine dell'infezione sulla mucosa gastrica causano sempre alterazioni qualitative, portando allo sviluppo di atrofia, metaplasia intestinale e, di conseguenza, alla carcinogenesi. Pertanto, segni endoscopici di gastrite nodulare, indicatori indiretti del grado di alterazioni infiammatorie, sono stati osservati nell'11% dei bambini all'inizio dell'osservazione; sono aumentati al 64% entro la fine del primo anno e all'80% entro la fine del secondo anno (principalmente nei maschi), con una densità costante di colonizzazione del corpo dello stomaco e dell'antro. Inoltre, è stata riscontrata un'ulcera peptica asintomatica nel 38% dei genitori di bambini affetti da malattie infiammatorie del tratto gastrointestinale superiore.È stato dimostrato che il batterio può persistere nel corpo umano finché non viene effettuata una terapia di eradicazione.

Oltre alla teoria infettiva della patogenesi della gastroduodenite, esistono una serie di fattori eziologici endogeni che agiscono sulla mucosa attraverso effetti neuroriflessi ed endocrino-umorali in caso di interruzione del sistema nervoso centrale, del sistema endocrino, squilibrio tra i fattori di aggressione e protezione degli organi del sistema gastroduodenale.

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Fattori endogeni

• I disturbi regolatori del sistema nervoso centrale e delle sue divisioni autonome (encefalopatia post-traumatica, sindrome ipotalamica, nevrosi, condizioni nevrotiche) portano a un'interruzione della funzione motoria ed evacuante della divisione gastroduodenale del tratto gastrointestinale.
• Le malattie endocrine (diabete mellito, ipotiroidismo, gozzo endemico, sindrome di Itsenko-Cushing, obesità, patologia delle ghiandole surrenali e delle ghiandole sessuali) aumentano il valore del fattore acido-peptico: si verifica un aumento della produzione di acido nello stomaco e un aumento del livello degli ormoni che regolano la funzione motoria (secretina, colecistochinina, motilina).
• La presenza di reflusso duodenogastrico, a seguito della quale l'effetto dannoso sulla mucosa è esercitato dagli enzimi pancreatici, dagli acidi biliari e dalla lisolicitina. Ciò contribuisce ad aumentare i livelli di istamina e trombossano, che a loro volta aumentano l'iperemia e l'edema della mucosa.
• Malattie croniche accompagnate dallo sviluppo di insufficienza circolatoria (insufficienza cardiaca e respiratoria con ipossia tissutale) - comparsa di disturbi microcircolatori (aree di iperemia, congestione venosa, edema perivascolare).
• Malattie allergiche e autoimmuni: vasculite, localizzata nei vasi dello stomaco e del duodeno.
• Cambiamenti nel legame fagocitico dell'immunità, disturbi nel rapporto delle sottopopolazioni dei linfociti T dell'immunità cellulare.
• Interventi chirurgici sugli organi addominali.

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Fattori esogeni

• Violazione della dieta: pasti irregolari, intervalli prolungati tra i pasti, alimentazione asciutta, eccesso di cibo, grandi quantità di cibo che hanno effetto coleretico.
• Uso prolungato di farmaci (salicilati, glucocorticoidi, farmaci antinfiammatori non steroidei, citostatici, farmaci pirimidinici).
• Situazioni stressanti: carico di lavoro scolastico ed extracurricolare significativo, ambiente familiare sfavorevole, conflitti con i coetanei.
• Ipocinesia.
• Allergia alimentare: aumento degli effetti dell'istamina, aumento dell'attività del sistema callicreina-chinina.
• Varie intossicazioni - presenza di focolai di infezioni croniche.
• Anche i fattori ereditari sono importanti: si tratta di un tipo di eredità poligenica in cui i fattori esogeni hanno un ruolo importante.

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Fattori aggressivi

I fattori aggressivi del contenuto gastrointestinale-duodenale includono acido cloridrico, pepsina, enzimi pancreatici, acidi biliari, isolecitine, infezione da RNA, proteolisi peptica prolungata e ipergastrinemia.

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Fattori protettivi

Formazione di muco, secrezione alcalina, rigenerazione dell'epitelio tegumentario, proprietà della saliva, processi di biotrasformazione (rallentamento del metabolismo degli xenobiotici e dei composti endogeni a seguito della diminuzione dell'attività del sistema monoossigenasi epatico), omeostasi antiossidante e immunitaria dell'organismo.

Patogenesi della gastroduodenite e dell'ulcera peptica nei bambini

Nel meccanismo di sviluppo della ristrutturazione morfologica della mucosa gastroduodenale, due fattori sono importanti: l'effetto dell'agente infettivo HP sulla mucosa (80%) e gli effetti tossico-allergici (di origine endogena ed esogena), che portano ad alterazioni della barriera linfoepiteliale della mucosa gastroduodenale e a un livello persistentemente elevato di produzione acido-peptica nello stomaco.

L'HP induce un processo infiammatorio nello stomaco e aumenta la sensibilità della membrana gastroduodenale agli effetti dell'acido cloridrico. La metaplasia gastrica dell'epitelio della mucosa duodenale è una conseguenza dell'infezione da HP e aumenta il rischio di ulcera duodenale. La distruzione dello strato protettivo della mucosa gastroduodenale è il risultato dell'azione di enzimi batterici. Tutti i ceppi di HP producono una grande quantità dell'enzima ureasi, che idrolizza l'urea in anidride carbonica e ammoniaca, e la concentrazione risultante è sufficiente a causare danni diretti alle cellule epiteliali fino alla distruzione delle loro membrane. Altri enzimi secreti dall'HP - ossidasi, catalasi, superossido dismutasi - portano alla distruzione dei neutrofili, impedendo così un adeguato processo di fagocitosi. I ceppi di HP più virulenti producono la proteina citotossica Ca, che causa l'infiltrazione della mucosa gastrica da parte dei leucociti polimorfonucleati. L'ingresso dell'antigene HP nell'epitelio stimola la risposta immunitaria locale e sistemica: la produzione di citochine (TNF, IL-8, chemioattrattivi) favorisce la migrazione dei neutrofili verso la zona infiammatoria; aumenta il numero di plasmacellule che producono IgA secretorie e predomina la produzione di IgG, che favorisce lo sviluppo di processi erosivi; si verificano sintesi di anticorpi e produzione di radicali tossici dell'ossigeno: tutto ciò porta a un danno locale costante della mucosa. Un complesso sistema di fattori specifici e aspecifici di difesa immunitaria forma uno stato di tolleranza d'organo (non reattività all'ingresso dell'antigene), che può implementare il meccanismo autoimmune del processo infiammatorio. Il coinvolgimento del sistema immunitario nello sviluppo dell'infiammazione è la base morfologica della gastroduodenite: infiltrazione della mucosa con plasmacellule, linfociti, istiociti con aumento del numero di macrofagi, fibroblasti, eosinofili, linfociti (MEL), interruzione locale della permeabilità vascolare-tissutale. Alterazioni distrofiche e subatrofiche dell'epitelio contribuiscono alla regolazione immunitaria cellulare. Nella gastrite cronica da Helicobacter, l'infiltrazione della mucosa con granulociti è più pronunciata e si verificano alterazioni distrofiche e necrotiche nelle cellule epiteliali. Nei bambini, alterazioni atrofiche della mucosa si sviluppano estremamente raramente e solo nell'adolescenza. Nella gastrite antrale cronica, si osservano alterazioni erosive nel 27-30% dei casi. L'iperplasia foveolare si verifica ai margini di erosioni e ulcere, classificata come polipo gastrico. È caratterizzata da fossette allungate e dalla presenza di creste ramificate elevate. Attualmente, è considerata un disturbo della rigenerazione. La metaplasia intestinale si verifica nella gastrite da Helicobacter, quando tra le cellule epiteliali di tipo gastrico si individuano aree di epitelio intestinale contenenti enterociti delimitati e cellule caliciformi. Nelle aree di metaplasia intestinale, l'adesione dell'HP non si verifica. Nella duodenite cronica,Le alterazioni infiammatorie sono più spesso localizzate nella parte prossimale del duodeno, nell'area del bulbo (bulbite): si osserva una diminuzione dell'altezza delle cellule epiteliali dei villi, una diminuzione del numero di cellule caliciformi; nella placca duodenale propria - infiltrazione di neutrofili polimorfonucleati, plasmacellule, macrofagi. Il numero di cellule di Paneth (sul fondo delle cripte), che hanno una funzione trofica rivolta all'epitelio in proliferazione, diminuisce. Durante la guarigione delle erosioni superficiali nel corso della rigenerazione riparativa, a seguito di una violazione della differenziazione, si verifica metaplasia gastrica dell'epitelio, che può essere considerata una manifestazione di adattamento al contenuto gastrico acido, poiché le cellule epiteliali dello stomaco resistono all'effetto dannoso dell'acido cloridrico. Nelle aree di metaplasia gastrica, è possibile l'adesione e la colonizzazione di HP, che è considerata una condizione pre-ulcera nella mucosa duodenale. Pertanto, l'HP provoca danni alla mucosa per interazione diretta con la laminina della membrana basale epiteliale, per effetto dei suoi enzimi, per l'attivazione dei linfociti T citotossici da parte dell'antigene HP (lipopolisaccaride), per aumento della produzione di gastrina, acido cloridrico e istamina a seguito di una diminuzione del numero di cellule G contenenti mRNA della somatostatina e per iperplasia delle cellule O, con una variazione della concentrazione di EOP e TOP. Nella fase I, la NR elimina l'effetto inibitorio della somatostatina e della colecistochinina, determinando un aumento della concentrazione di gastrina. Nella fase 2, l'ipergastrinemia prolungata porta a iperplasia delle cellule ECb (basofili tissutali) con aumento della produzione di istamina e successiva ipercloridria persistente, causa diretta della formazione di ulcere. L'ammoniaca, un prodotto dell'attività vitale dell'HP, avvia i processi di apoptosi. Anche il lipopolisaccaride (LPS) HP partecipa alla stimolazione dell'apoptosi. Quest'ultimo aumenta l'infiltrazione della lamina propria da parte di linfociti dotati di recettori per i neurotrasmettitori che potenziano la funzione motoria dello stomaco. Ciò porta al rilascio di contenuto gastrico acido nel duodeno e allo sviluppo di metaplasia gastrica. La causa dell'ipersecrezione di acido cloridrico è l'iperplasia delle cellule parietali, la massa di cellule O e O, geneticamente determinata. Tuttavia, per lo sviluppo dell'ulcera peptica, l'infezione da HP è necessaria. La remissione nei pazienti dura fino alla reinfezione da HP, che può essere considerata una manifestazione di adattamento al contenuto gastrico acido, poiché le cellule epiteliali dello stomaco resistono all'effetto dannoso dell'acido cloridrico. Nelle aree di metaplasia gastrica, è possibile l'adesione e la colonizzazione di HP, che è considerata una condizione pre-ulcera nella mucosa duodenale. Pertanto, l'HP porta a danni alla mucosa per interazione diretta con la laminina della membrana basale dell'epitelio, per effetto dei suoi enzimi.Attivazione dei linfociti T citotossici da parte dell'antigene HP (lipopolisaccaride), aumento della produzione di gastrina, acido cloridrico e istamina a seguito di una diminuzione del numero di cellule G contenenti mRNA della somatostatina e iperplasia delle cellule O, con variazione della concentrazione di EOR e TOP. Nella fase I, la NR elimina l'effetto inibitorio della somatostatina e della colecistochinina, determinando un aumento della concentrazione di gastrina. Nella fase 2, l'ipergastrinemia prolungata porta a iperplasia delle cellule ECb (basofili tissutali) con aumento della produzione di istamina e successiva ipercloridria persistente, causa diretta della formazione di ulcere. L'ammoniaca, un prodotto dell'attività di HP, avvia i processi di apoptosi. Anche il lipopolisaccaride HP (LPS) partecipa alla stimolazione dell'apoptosi. Quest'ultimo aumenta l'infiltrazione della lamina propria da parte di linfociti dotati di recettori per i neurotrasmettitori che potenziano la funzione motoria dello stomaco. Ciò porta al rilascio di contenuto gastrico acido nel duodeno e allo sviluppo di metaplasia gastrica. La causa dell'ipersecrezione di acido cloridrico è l'iperplasia delle cellule parietali, la massa di cellule O e O, geneticamente determinata. Tuttavia, l'infezione da HP è necessaria per lo sviluppo dell'ulcera peptica. La remissione nei pazienti dura fino alla reinfezione da HP, che può essere considerata una manifestazione di adattamento al contenuto gastrico acido, poiché le cellule epiteliali dello stomaco resistono all'effetto dannoso dell'acido cloridrico. Nelle aree di metaplasia gastrica, è possibile l'adesione e la colonizzazione di HP, che è considerata una condizione pre-ulcera nella mucosa duodenale. Pertanto, l'HP provoca danni alla mucosa per interazione diretta con la laminina della membrana basale dell'epitelio, per effetto dei suoi enzimi, per attivazione dei linfociti T citotossici da parte dell'antigene HP (lipopolisaccaride), aumento della produzione di gastrina, acido cloridrico e istamina a seguito di una diminuzione del numero di cellule G contenenti mRNA della somatostatina e iperplasia delle cellule O, con variazione della concentrazione di EOR e TOP. Nella fase I, la NR elimina l'effetto inibitorio della somatostatina e della colecistochinina, determinando un aumento della concentrazione di gastrina. Nella fase 2, l'ipergastrinemia prolungata porta a iperplasia delle cellule ECb (basofili tissutali) con aumento della produzione di istamina e successiva ipercloridria persistente, causa diretta della formazione di ulcere. L'ammoniaca, un prodotto dell'attività di HP, avvia i processi di apoptosi. Anche il lipopolisaccaride (LPS) HP partecipa alla stimolazione dell'apoptosi. Quest'ultimo aumenta l'infiltrazione della lamina propria da parte di linfociti dotati di recettori per neurotrasmettitori che potenziano la funzione motoria dello stomaco. Ciò porta al rilascio di contenuto gastrico acido nel duodeno e allo sviluppo di metaplasia gastrica. La causa dell'ipersecrezione di acido cloridrico è l'iperplasia delle cellule parietali.La massa di cellule O e O, che è geneticamente determinata. Ma l'infezione da HP è necessaria per lo sviluppo dell'ulcera peptica. La remissione nei pazienti dura fino alla reinfezione da HP. Le cellule parietali sono dotate di recettori per i neurotrasmettitori che potenziano la funzione motoria dello stomaco. Ciò porta al rilascio di contenuto gastrico acido nel duodeno e allo sviluppo di metaplasia gastrica. La causa dell'ipersecrezione di acido cloridrico è l'iperplasia delle cellule parietali, la massa di cellule O e O, che è geneticamente determinata. Ma per lo sviluppo dell'ulcera peptica, l'infezione da HP è necessaria. La remissione nei pazienti dura fino alla reinfezione da HP. Le cellule parietali sono dotate di recettori per i neurotrasmettitori che potenziano la funzione motoria dello stomaco. Ciò porta al rilascio di contenuto gastrico acido nel duodeno e allo sviluppo di metaplasia gastrica. La causa dell'ipersecrezione di acido cloridrico è l'iperplasia delle cellule parietali, la massa di cellule O e O, che è geneticamente determinata. Ma per lo sviluppo dell'ulcera peptica, l'infezione da HP è necessaria. La remissione nei pazienti dura fino alla reinfezione da HP.

Nella gastroduodenite non da Helicobacter, l'infiltrazione linfocitaria della lamina propria è più pronunciata, il numero di linfociti interepiteliali - linfociti T (tipo Th3) aumenta, nei bambini in età prescolare compaiono granulociti eosinofili (40%), cellule che producono immunoglobuline di classe A, M, B ed E (soprattutto in caso di allergia alimentare), le erosioni vengono rilevate meno frequentemente. Le alterazioni infiammatorie nella mucosa gastroduodenale in questi casi si verificano sotto l'influenza di fattori esogeni ed endogeni e di uno squilibrio tra fattori di aggressività e di difesa in caso di disturbi neuroriflessi, umorali ed endocrini. La probabilità di una riduzione della funzione della barriera protettiva della mucosa gastroduodenale aumenta con l'aumento del numero di fattori di rischio, della durata e dell'intensità della loro azione, soprattutto sullo sfondo della predisposizione ereditaria. Si verifica un'infiammazione: la riproduzione degli elementi germinali e la maturazione delle cellule della mucosa vengono inibite. Quanto sopra riguarda principalmente la differenziazione delle cellule principali e parietali, che muoiono più rapidamente e perdono le loro caratteristiche specifiche: la capacità di produrre pepsina, acido cloridrico, ormoni gastrointestinali; compaiono aree (immagine endoscopica) prive di rivestimento mucoso: erosioni tissutali emorragiche, incomplete, piatte e complete, ulcere. Il processo infiammatorio progredisce in presenza di reflusso duodenogastrico: sotto l'influenza del contenuto duodenale (acidi biliari, loro sali, lisolicitine, enzimi pancreatici), la barriera protettiva del muco gastrico viene danneggiata (diffusione inversa degli ioni idrogeno, aumento del flusso transmembrana di sodio) distruggendo le membrane biologiche, con conseguente rilascio di enzimi lisosomiali. Ciò porta alla citolisi dell'epitelio superficiale e mantiene la reazione infiammatoria. In condizioni di bassa secrezione gastrica, gli enzimi pancreatici causano un aumento del livello di istamina e trombossano che, agendo sui recettori H1 e H2 dei vasi sanguigni, causano gonfiore della mucosa, interruzione dei processi microcircolatori con perdita di proteine plasmatiche e un aumento del livello di prostaglandine, che porta allo sviluppo di emorragie ed erosioni della mucosa. L'aumento della permeabilità vascolare, le alterazioni delle proprietà reologiche del sangue e un aumento dell'attività del sistema callicreina-chinina del sangue potenziano questi processi. Pertanto, l'epitelio perde le sue caratteristiche morfometriche e funzionali a causa dello spostamento delle cellule differenziate da forme più giovani e immature. La progressione del processo può portare alla prevalenza della morte degli elementi ghiandolari rispetto alla loro neoplasia, allo sviluppo di subatrofia e atrofia e alla ristrutturazione dell'apparato ghiandolare con conseguente insufficienza secretoria.

Patogenesi della gastroduodenite

Fattori genetici: l'iperplasia delle cellule B e la carenza delle cellule O causano ipergastrinemia e ipersecrezione di HCl.

• Influenza di HP.
• Adesione - microdifetti della mucosa, infiltrato linfoide.
• Infiltrazione di linfociti con recettori per i neurotrasmettitori - aumento della funzione motoria, sviluppo di metaplasia gastrica - duodenite, ulcerazione, rigenerazione.
• Sotto l'influenza dell'LPS - NR si verifica l'attivazione delle reazioni immunitarie cellulari, in cui sono coinvolti principalmente i linfociti T (IL-2, -4, -5, FIO).
• Fenotipo NR con CagA+ e VaсA+ - attività citolitica - difetto ulcerativo.
• L'YR-ureasi è un fattore chemiotattico (monociti, leucociti) - danno all'epitelio.
• L'ureasi è l'idrolisi dell'urea presente nel succo gastrico in ioni ammonio, distruggendo l'epitelio.
• HP-catalasi e superossido dismutasi: inibizione della fagocitosi, stimolazione dell'apoptosi, attivazione dei metaboliti leucocitari. Di conseguenza: danno ai piccoli vasi, interruzione della microcircolazione e del trofismo, CO-trombi: infarti focali della mucosa gastrica, ulcere.
• L'ipertrofia prostatica benigna (HP) riduce il numero di cellule D, potenzia l'attività delle cellule G, con conseguente eliminazione dell'effetto inibitorio della somatostatina, aumento della concentrazione di gastrina e istamina, ipergastrinemia. Interruzione della differenziazione cellulare, riorganizzazione dell'apparato ghiandolare, insufficienza motoria, evacuante e secretoria - interruzione dei processi digestivi.