Cosa può scatenare la pancreatite cronica?

La principale causa di pancreatite cronica è l'abuso di alcol. Secondo studi condotti negli ultimi anni da autori stranieri, la frequenza della pancreatite alcolica varia dal 40 al 95% di tutte le forme eziologiche della malattia.

Bere 100 g di alcol o 2 litri di birra al giorno per 3-5 anni porta ad alterazioni istologiche nel pancreas. Le manifestazioni cliniche della pancreatite cronica si sviluppano nelle donne dopo 10-12 anni e negli uomini dopo 17-18 anni dall'inizio del consumo sistematico di alcol. Esiste una relazione lineare tra il rischio di sviluppare pancreatite e la quantità di alcol consumata quotidianamente, a partire da una dose minima di 20 g al giorno. Secondo Duibecu et al. (1986), molti pazienti con pancreatite cronica consumavano quotidianamente da 20 a 80 g di alcol e la durata del consumo prima della comparsa dei sintomi della malattia era di 5 anni o più.

Anche una certa predisposizione genetica è importante nello sviluppo della pancreatite alcolica. Lo sviluppo della pancreatite alcolica cronica è inoltre facilitato dalla combinazione di abuso di alcol e assunzione eccessiva di alimenti ricchi di grassi e proteine.

Malattie delle vie biliari e del fegato

Le malattie delle vie biliari sono causa di pancreatite cronica nel 63% dei pazienti. I principali meccanismi di sviluppo della pancreatite cronica nelle malattie delle vie biliari sono:

• il passaggio dell'infezione dai dotti biliari al pancreas attraverso le vie linfatiche comuni;
• difficoltà nel deflusso delle secrezioni pancreatiche e sviluppo di ipertensione nei dotti pancreatici con conseguente sviluppo di edema pancreatico. Questa situazione si verifica in presenza di calcoli e di un processo stenotico nel dotto biliare comune;
• reflusso biliare nei dotti pancreatici; in questo caso, gli acidi biliari e altri componenti della bile hanno un effetto dannoso sull'epitelio dei dotti e sul parenchima del pancreas e contribuiscono allo sviluppo di infiammazioni al suo interno.

Le malattie epatiche croniche (epatite cronica, cirrosi) contribuiscono in modo significativo allo sviluppo di pancreatite cronica nelle malattie delle vie biliari. La disfunzione epatica in queste malattie causa la produzione di bile patologicamente alterata, contenente un'elevata quantità di perossidi e radicali liberi che, entrando nei dotti pancreatici insieme alla bile, innescano la precipitazione proteica, la formazione di calcoli e l'infiammazione del pancreas.

Malattie del duodeno e della grande papilla duodenale

Lo sviluppo di pancreatite cronica è possibile in caso di duodenite cronica grave e di lunga durata (soprattutto in caso di atrofia della mucosa duodenale e carenza di secretina endogena). Il meccanismo di sviluppo della pancreatite cronica con lesioni infiammatorie-distrofiche del duodeno corrisponde ai principi fondamentali della teoria patogenetica di M. Boger.

Nella patologia del duodeno, lo sviluppo di pancreatite cronica è molto spesso associato al reflusso del contenuto duodenale nei dotti pancreatici. Il reflusso duodenopancreatico si verifica quando:

• presenza di insufficienza della grande papilla duodenale (ipotensione dello sfintere di Oddi);
• sviluppo di stasi duodenale, che provoca un aumento della pressione intraduodenale (ostruzione duodenale cronica);
• Combinazioni di queste due condizioni. Con l'ipotensione dello sfintere di Oddi, il suo meccanismo di blocco viene interrotto, si sviluppa ipotensione dei dotti biliari e pancreatici, il contenuto duodenale viene riversato in essi e, di conseguenza, si sviluppano colecistite, colangite e pancreatite.

Le cause principali che portano all'insufficienza della grande papilla duodenale sono il passaggio di un calcolo attraverso di essa, lo sviluppo di papillite e la motilità alterata del duodeno.

L'ostruzione duodenale cronica può essere dovuta a cause meccaniche e funzionali. I fattori meccanici includono pancreas anulare, stenosi cicatriziale e compressione della giunzione duodeno-digiunale da parte dei vasi mesenterici superiori (compressione arteriomesenterica), alterazioni cicatriziali e linfoadenite nell'area del legamento di Treitz, sindrome dell'ansa afferente dopo resezione gastrica secondo Bilroth II o gastroenterostomia, ecc.

La disfunzione motoria del duodeno è di grande importanza nello sviluppo dell'ostruzione duodenale cronica: nelle fasi iniziali, secondo il tipo ipercinetico, e successivamente, secondo il tipo ipocinetico marcato.

La pancreatite cronica è favorita dai diverticoli duodenali, in particolare quelli peripapillari. Quando i dotti pancreatici e biliari penetrano nella cavità diverticolare, si verificano spasmo o atonia dello sfintere di Oddi e interruzione del deflusso della bile e delle secrezioni pancreatiche a causa della diverticolite. Quando i dotti penetrano nel duodeno in prossimità del diverticolo, può verificarsi una compressione dei dotti da parte del diverticolo.

Lo sviluppo di pancreatite cronica può essere una complicazione dell'ulcera gastrica e dell'ulcera duodenale, quando un'ulcera situata sulla parete posteriore dello stomaco o del duodeno penetra nel pancreas.

Fattore alimentare

È noto che un'eccessiva assunzione di cibo, in particolare cibi grassi, piccanti e fritti, provoca un peggioramento della pancreatite cronica. Parallelamente, una significativa riduzione del contenuto proteico nella dieta contribuisce a una riduzione della funzione secretoria del pancreas e allo sviluppo della pancreatite cronica. La fibrosi e l'atrofia del pancreas, nonché la sua marcata insufficienza secretoria nella cirrosi epatica e nella sindrome da malassorbimento, confermano il ruolo importante della carenza proteica nello sviluppo della pancreatite cronica. Anche la poliipovitaminosi contribuisce allo sviluppo della pancreatite cronica. In particolare, è stato dimostrato che l'ipovitaminosi A è accompagnata da metaplasia e desquamazione dell'epitelio pancreatico, ostruzione dei dotti e sviluppo di infiammazione cronica.

In caso di carenza di proteine e vitamine, il pancreas diventa significativamente più sensibile agli effetti di altri fattori eziologici.

Disturbi geneticamente determinati del metabolismo proteico

È possibile sviluppare una pancreatite cronica associata a disturbi genetici del metabolismo proteico a causa dell'eccessiva escrezione di singoli aminoacidi nelle urine: cisteina, lisina, arginina, ornitina.

Effetto dei farmaci

In alcuni casi, la pancreatite cronica può essere causata dall'assunzione (soprattutto a lungo termine) di determinati farmaci: citostatici, estrogeni, glucocorticoidi, ecc. L'associazione più comune è quella tra pancreatite ricorrente e trattamento con glucocorticoidi. Il meccanismo di sviluppo della pancreatite cronica durante il trattamento a lungo termine con glucocorticoidi non è noto con precisione. Si ipotizza il ruolo di un aumento significativo della viscosità della secrezione pancreatica, dell'iperlipidemia e della coagulazione intravascolare nei vasi del pancreas. Sono stati descritti casi di pancreatite cronica durante il trattamento con sulfamidici, farmaci antinfiammatori non steroidei, diuretici tiazidici e inibitori della colinesterasi.

Infezione virale

È stato accertato che alcuni virus possono causare pancreatite sia acuta che cronica. È ammesso il ruolo del virus dell'epatite B (in grado di replicarsi nelle cellule pancreatiche) e del virus Cox-SACKIE sottogruppo B.

Studi hanno dimostrato la presenza di anticorpi contro l'antigene del virus Coxsackie B in 1/3 dei pazienti con pancreatite cronica, più frequentemente negli individui con antigeni HLA CW2. Una prova convincente del ruolo dei virus nello sviluppo della pancreatite cronica è la rilevazione di anticorpi contro l'RNA nel 20% dei pazienti, associati alla replicazione dei virus contenenti RNA.

Disturbo circolatorio nel pancreas

Alterazioni dei vasi che irrorano il pancreas (notevoli alterazioni aterosclerotiche, trombosi, embolia, alterazioni infiammatorie nella vasculite sistemica) possono causare lo sviluppo di pancreatite cronica. Nella patogenesi della cosiddetta pancreatite ischemica, l'ischemia del pancreas, l'acidosi, l'attivazione degli enzimi lisosomiali, l'eccessivo accumulo di ioni calcio nelle cellule, l'aumento dell'intensità dei processi di ossidazione dei radicali liberi e l'accumulo di composti perossidi e radicali liberi, sono importanti per l'attivazione degli enzimi proteolitici.

Iperlipoproteinemia

L'iperlipoproteinemia di qualsiasi origine (sia primaria che secondaria) può portare allo sviluppo di pancreatite cronica. Nell'iperlipidemia ereditaria, i sintomi della pancreatite compaiono nell'infanzia. Il più delle volte, la pancreatite cronica si sviluppa in pazienti con iperchilomicronemia (iperlipoproteinemia di tipo I e V secondo Fredricksen). Nella patogenesi della pancreatite iperlipidemica, sono importanti l'ostruzione dei vasi ghiandolari da parte di particelle adipose, l'infiltrazione grassa delle cellule acinose e la comparsa di un gran numero di acidi grassi liberi citotossici, formatisi a seguito dell'intensa idrolisi dei trigliceridi sotto l'influenza dell'eccessiva secrezione di lipasi.

Iperparatiroidismo

Secondo i dati moderni, la pancreatite cronica si verifica nel 10-19% dei casi di iperparatiroidismo e il suo sviluppo è causato da un'eccessiva secrezione di ormone paratiroideo e da ipercalcemia. Un aumento del contenuto di Ca2 ⁺ libero nelle cellule acinose stimola la secrezione di enzimi; un elevato livello di calcio nella secrezione pancreatica favorisce l'attivazione del tripsinogeno e della lipasi pancreatica e, di conseguenza, l'autolisi del pancreas. In questo caso, il calcio precipita in un ambiente alcalino sotto forma di fosfato di calcio, si formano calcoli duttali e si sviluppa calcificazione della ghiandola.

Pancreatite acuta posticipata

La pancreatite cronica spesso non è una malattia a sé stante, ma solo una fase, una continuazione e un esito della pancreatite acuta. La transizione dalla pancreatite acuta a quella cronica si osserva nel 10% dei pazienti.

Predisposizione genetica

Esistono dati che confermano il coinvolgimento di fattori genetici nello sviluppo della pancreatite cronica. È stato quindi accertato che nei pazienti con pancreatite cronica, rispetto ai soggetti sani, gli antigeni del sistema HLAA1, B8, B27 e CW1 vengono rilevati più frequentemente, mentre CW4 e A2 vengono rilevati molto meno frequentemente. Nei pazienti con anticorpi antipancreatici rilevati, l'antigene HLAB15 viene rilevato più frequentemente.

Pancreatite cronica idiopatica

I fattori eziologici della pancreatite cronica possono essere determinati solo nel 60-80% dei pazienti. In altri casi, non è possibile identificare l'eziologia della malattia. In questo caso, si parla di pancreatite cronica idiopatica.

La diagnosi di pancreatite cronica secondo la classificazione di Marsiglia-Roma (1989) richiede l'esame morfologico del pancreas e la colangiopancreatografia retrograda endoscopica, non sempre disponibile. Nel formulare la diagnosi, è possibile indicare l'eziologia della malattia.