Pancreatite cronica

La pancreatite cronica è un'infiammazione persistente del pancreas che provoca danni strutturali permanenti con fibrosi e stenosi duttali, accompagnati da una riduzione della funzione esocrina ed endocrina. La pancreatite cronica può essere causata dall'abuso cronico di alcol, ma può anche essere idiopatica.

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I sintomi iniziali della pancreatite cronica includono attacchi ricorrenti di dolore. Successivamente, alcuni pazienti sviluppano intolleranza al glucosio e malassorbimento. La diagnosi viene solitamente stabilita mediante esame strumentale: colangiopancreatografia retrograda endoscopica (ERCP), ecografia e studi della funzione secretoria del pancreas. Il trattamento della pancreatite cronica è sintomatico e include una dieta appropriata, analgesici e l'uso di enzimi. In alcuni casi, è indicato il trattamento chirurgico.

Codice ICD-10

• K86.0 Pancreatite cronica di eziologia alcolica
• K86.1 Altra pancreatite cronica.

Quali sono le cause della pancreatite cronica?

Negli Stati Uniti, il 70-80% dei casi è dovuto all'alcolismo e il 15-25% è idiopatico. Cause rare di pancreatite cronica includono pancreatite ereditaria, iperparatiroidismo e ostruzione del dotto pancreatico comune causata da stenosi, calcoli o cancro. In India, Indonesia e Nigeria, la pancreatite calcifica idiopatica si verifica nei bambini e nei giovani adulti ("pancreatite tropicale").

Analogamente alla pancreatite acuta, il meccanismo di sviluppo della malattia può essere correlato all'ostruzione duttale da parte di tappi proteici. I tappi proteici possono derivare da un'eccessiva secrezione di glicoproteina-2 o da una carenza di litostatina, una proteina del succo pancreatico che inibisce la precipitazione del calcio. Se l'ostruzione è cronica, l'infiammazione persistente porta a fibrosi, dilatazione e stenosi duttali frammentarie con successiva calcificazione. Si sviluppano ipertrofia della guaina neuronale e infiammazione perineuronale, che possono contribuire al dolore cronico. Dopo diversi anni, la fibrosi progressiva porta alla perdita della funzione esocrina ed endocrina. Il diabete si sviluppa nel 20-30% dei pazienti entro 10-15 anni dall'esordio della malattia.

Sintomi della pancreatite cronica

La maggior parte dei pazienti avverte dolore addominale episodico. In circa il 10-15% dei casi, il dolore al fianco sinistro è assente e si sviluppa malassorbimento. Il dolore è intenso, localizzato all'epigastrio e può durare ore o giorni. Gli episodi di dolore di solito si risolvono spontaneamente dopo 6-10 anni a causa della progressiva distruzione delle cellule acinose che secernono gli enzimi digestivi pancreatici. Quando la secrezione di lipasi e proteasi scende a meno del 10% del normale, il paziente sviluppa steatorrea, che si manifesta con feci grasse o persino goccioline di grasso e creatorrea. In questo momento, possono comparire segni di intolleranza al glucosio.

Diagnosi di pancreatite cronica

La diagnosi può essere difficile perché i livelli di amilasi e lipasi sono spesso normali a causa della grave riduzione della funzionalità pancreatica. Nei pazienti con una tipica anamnesi di abuso di alcol ed episodi ricorrenti di pancreatite acuta, la rilevazione di calcificazioni pancreatiche alla radiografia addominale diretta può essere sufficiente per la diagnosi. Tuttavia, tali calcificazioni si verificano solitamente in una fase tardiva del decorso della malattia e queste caratteristiche sono presenti solo in circa il 30% dei casi. Nei pazienti senza un'anamnesi tipica, è necessario escludere la presenza di una neoplasia pancreatica come causa di dolore: si raccomanda la TC addominale. La TC può mostrare calcificazioni e altre alterazioni ghiandolari (ad esempio, pseudocisti o dotti dilatati), ma queste caratteristiche potrebbero non essere presenti nelle fasi precoci della malattia.

L'iter diagnostico iniziale dei pazienti con TC normale include la colangiopancreatografia retrograda endoscopica (ERCP), l'ecoendoscopia endoscopica e lo studio della funzione secretoria pancreatica. Questi esami sono piuttosto sensibili, ma la colangiopancreatografia retrograda endoscopica (ERCP) può causare pancreatite acuta in circa il 5% dei pazienti. La colangiopancreatografia in risonanza magnetica (MRCP) può rappresentare un'alternativa accettabile.

Nelle fasi avanzate della malattia, i parametri della funzionalità pancreatica esocrina diventano anormali. Un test del grasso fecale delle 72 ore può diagnosticare la steatorrea, ma non è specifico. Il test della secretina prevede la raccolta delle secrezioni pancreatiche attraverso un sondino duodenale per l'analisi, ma viene eseguito solo in pochi centri. I livelli sierici di tripsinogeno, chimotripsina ed elastasi fecale possono essere ridotti. I test della bentiromide e della pancreolaurill prevedono la somministrazione orale degli agenti e l'analisi delle urine per la ricerca dei prodotti di degradazione causati dagli enzimi pancreatici. Tuttavia, tutti questi test esocrini sono meno sensibili della colangiopancreatografia retrograda endoscopica (ERCP) o dell'ecografia endoscopica nella diagnosi precoce della malattia.

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Trattamento della pancreatite cronica

La recidiva della malattia richiede un trattamento simile a quello della pancreatite acuta, che include digiuno, fluidi per via endovenosa e analgesici. Dopo la ripresa dell'alimentazione, il paziente deve evitare l'alcol e consumare solo alimenti a basso contenuto di grassi (< 25 g/die) (per ridurre la secrezione degli enzimi pancreatici). _{Gli antagonisti dei recettori} H2 o gli inibitori della pompa protonica possono ridurre la secrezione di secretina stimolata dall'acido e quindi ridurre la secrezione pancreatica. Tuttavia, queste misure spesso non riescono ad alleviare il dolore, richiedendo dosi maggiori di oppiacei con il rischio di dipendenza. Il trattamento del dolore pancreatico cronico è spesso insoddisfacente.

La somministrazione orale di enzimi pancreatici può ridurre il dolore cronico inibendo il rilascio di colecistochinina e riducendo così la secrezione degli enzimi pancreatici. Questo approccio ha maggiori probabilità di successo nella pancreatite idiopatica lieve rispetto alla pancreatite alcolica. Gli enzimi vengono utilizzati anche per trattare la steatorrea. Diverse preparazioni sono efficaci e si consiglia di utilizzare una dose che fornisca almeno 30.000 U di lipasi. Si consiglia l'uso di compresse acido-resistenti, da assumere con il cibo. Si consiglia la somministrazione di bloccanti dei recettori H2 o inibitori della pompa protonica per prevenire la distruzione acida degli enzimi.

Gli effetti clinici benefici includono aumento di peso, riduzione della frequenza delle evacuazioni, scomparsa o riduzione della steatorrea e miglioramento delle condizioni generali. L'effetto clinico del trattamento è documentato da studi che mostrano una riduzione del grasso fecale dopo la terapia enzimatica. Se la steatorrea grave persiste nonostante il trattamento della pancreatite cronica, i trigliceridi a catena media (assorbiti senza enzimi pancreatici) possono fornire una fonte di grassi, riducendo proporzionalmente l'assunzione di altri grassi alimentari. Oltre al trattamento, è opportuno prescrivere vitamine liposolubili (A, D, K), inclusa la vitamina E, che aiuta a ridurre l'infiammazione.

Il trattamento chirurgico della pancreatite cronica può essere efficace nella gestione del dolore. Una pseudocisti pancreatica che causa dolore cronico può essere drenata in un organo adiacente (ad esempio, lo stomaco) o in un'ansa di digiuno disconnessa (mediante cistodigiunostomia secondo Roux-en-Y). Se il dotto pancreatico principale è dilatato di oltre 5-8 mm, la pancreaticodigiunostomia laterale (procedura di Puestow) è efficace in circa il 70-80% dei pazienti. Se il dotto non è dilatato, è efficace la resezione parziale; vengono utilizzate anche la pancreatectomia distale (in caso di coinvolgimento significativo della coda del pancreas) o la procedura di Whipple (in caso di coinvolgimento della testa del pancreas). Gli interventi chirurgici dovrebbero essere riservati ai pazienti che si sono astenuti dall'alcol e che sono in grado di controllare il diabete secondario, che può essere associato alla resezione pancreatica.

Alcune pseudocisti possono essere drenate endoscopicamente. Per via endoscopica, sotto controllo ecografico, è possibile eseguire la denervazione del plesso solare con alcol e bupivacaina, ottenendo così un sollievo dal dolore. In caso di grave stenosi della papilla o del dotto pancreatico distale, può essere efficace la colangiopancreatografia retrograda endoscopica (ERCP) con sfinterotomia, stenting o dilatazione.

Gli ipoglicemizzanti orali sono raramente efficaci nel trattamento del diabete causato da pancreatite cronica. L'insulina deve essere usata con cautela, poiché può svilupparsi un'ipoglicemia prolungata a causa della ridotta secrezione di glucagone da parte delle cellule alfa e della mancanza di effetto della sua secrezione sull'ipoglicemia indotta dall'insulina.

I pazienti affetti da pancreatite cronica presentano un rischio maggiore di sviluppare un tumore al pancreas. L'aumento dei sintomi della pancreatite cronica, in particolare quelli associati allo sviluppo di una stenosi del dotto pancreatico, richiede una valutazione per la presenza di malignità. Questa può includere l'analisi citologica di un raschiamento della stenosi o la determinazione di marcatori sierici (ad esempio, antigene carcinoembrionario CA 19-9).