CPAP - respirazione spontanea con pressione positiva continua delle vie aeree

Attualmente, esistono diversi dispositivi e apparati che possono essere utilizzati per creare una sovrapressione nelle vie respiratorie, sia durante l'intero ciclo respiratorio che nelle sue singole fasi. Quando si esegue la respirazione spontanea a pressione positiva costante (CPAP), si verificano inevitabilmente delle fluttuazioni di pressione, che tuttavia rimangono sempre superiori alla pressione atmosferica. Questo metodo è ampiamente utilizzato in neonatologia, poiché non richiede l'intubazione tracheale, è ben tollerato dai neonati e non solo migliora lo scambio gassoso polmonare, ma stimola anche il centro respiratorio.

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Indicazioni per l'uso della CPAP

Un'indicazione all'uso della CPAP è l'ipossiemia arteriosa (paO2 <50 mm Hg), con una concentrazione frazionata di ossigeno (FiO2 >0,5) associata a rapporti ventilazione-perfusione alterati e shunt intrapolmonari, nonché ad apnea centrale o ostruttiva nei neonati. Una condizione obbligatoria è un livello soddisfacente di ventilazione alveolare (paCO2 <60-65 mm Hg e pH >7,25). Pertanto, la CPAP è solitamente efficace nelle seguenti condizioni:

• forme lievi e moderate di ARDS nei neonati,
• tachipnea transitoria del neonato,
• apnea centrale e ostruttiva del neonato,
• svezzamento dalla ventilazione artificiale,
• prevenzione e trattamento dell'insufficienza respiratoria dopo l'estubazione.

Metodo di esecuzione della respirazione a pressione positiva continua delle vie aeree

La CPAP può essere erogata collegando dispositivi di regolazione della pressione a un tubo endotracheale, a un catetere nasale o a un catetere nasofaringeo.

Le doppie cannule nasali vengono solitamente utilizzate per la CPAP nei neonati. Sono facili da installare, causano poco fastidio al bambino e garantiscono una tenuta soddisfacente. Poiché il bambino respira attraverso le vie aeree naturali, di solito non è necessario il condizionamento della miscela respiratoria. Il principale svantaggio di questo metodo è il rischio di lesioni alla mucosa nasale. Circa ogni 2 ore, è necessario pulire le cannule e disinfettare le vie nasali. Per prevenire l'accumulo di aria nello stomaco, è necessario inserire un sondino gastrico.

Un tubo endotracheale tradizionale può essere utilizzato come singolo catetere nasofaringeo. La stabilità nel mantenimento della pressione con questo metodo è ancora inferiore rispetto all'utilizzo di cannule. Quando l'espettorato entra nel catetere, la resistenza aerodinamica e il lavoro respiratorio aumentano notevolmente.

La CPAP viene solitamente eseguita tramite un tubo di intubazione durante lo svezzamento di un paziente dalla ventilazione artificiale. Questo è il metodo più affidabile per mantenere la pressione, condizionare la miscela respiratoria e monitorare la ventilazione, poiché vengono sfruttate tutte le capacità del respiratore. È possibile combinare la CPAP con la ventilazione assistita o altri metodi di supporto respiratorio. Gli svantaggi di questo metodo sono legati alla necessità di intubazione endotracheale.

Quando si esegue la CPAP nei bambini, si utilizza solitamente una pressione compresa tra 3 e 8 cm H₂O. Nella maggior parte dei casi, tale pressione garantisce la stabilità dei volumi polmonari senza causare una marcata iperinflazione degli alveoli normalmente funzionanti. Valori di pressione iniziale:

• 4-5 cm H2O nel trattamento di neonati di peso <1500 g,
• 5-6 cm H2O nel trattamento dell'ARDS nei neonati di peso >1500 g,
• 3-4 cm H2O durante lo svezzamento dalla ventilazione meccanica o dopo l'estubazione.

La concentrazione di ossigeno nella miscela respiratoria è solitamente fissata al 40-50%. In caso di fastidio, possono essere prescritti sedativi, tranne nei casi in cui il metodo venga utilizzato per combattere l'apnea centrale.

L'emogasanalisi deve essere eseguita 20-30 minuti dopo l'inizio della CPAP e la stabilizzazione delle condizioni del paziente. Se l'ipossiemia persiste con una ventilazione soddisfacente, la pressione delle vie aeree deve essere aumentata di 2 cm H₂O. Tuttavia, una pressione superiore a +8 cm H₂O non deve essere utilizzata di routine, poiché di solito non si traduce in un aumento significativo della paO₂, ma può portare a una significativa riduzione della CO₂.

Si ritiene accettabile la pressione alla quale il ritmo e la frequenza respiratoria si normalizzano, la retrazione delle aree flessibili del torace si riduce e la PaO2 si stabilizza nell'intervallo 50-70 mm Hg (PaO2 - 90-95%) in assenza di acidosi respiratoria.

Successivamente, man mano che le condizioni del bambino migliorano, la concentrazione di ossigeno viene gradualmente ridotta (del 5%), portandola a un livello non tossico (40%). Quindi, altrettanto lentamente (di 1-2 cm H₂O), sotto il controllo della composizione dei gas ematici, la pressione nelle vie respiratorie viene ridotta. Quando la pressione viene riportata a 3 cm H₂O, la CPAP viene interrotta. L'ossigenazione viene continuata nella tenda, impostando la concentrazione di ossigeno del 10% superiore rispetto alla CPAP.

Se, nonostante l'uso della CPAP a una pressione di +8 cm H2O e una concentrazione di ossigeno superiore al 60%, l'ipossiemia persiste (paO2 <50 mm Hg), l'ipoventilazione e l'acidosi aumentano (paCO2 >60 mm Hg e pH <7,25) o l'insufficienza cardiovascolare peggiora, il bambino deve essere trasferito alla ventilazione meccanica.

Controindicazioni all'uso della CPAP

• malformazioni congenite (ernia diaframmatica, fistola tracheoesofagea, atresia delle coane),
• acidosi respiratoria (paCO2>60 mmHg e pH <7,25),
• grave insufficienza cardiovascolare,
• attacchi di apnea accompagnati da bradicardia e non trattabili con metilxantine.

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Pericoli e complicazioni

• L'uso della CPAP aumenta il rischio di sviluppo e progressione di sindromi da perdita d'aria polmonare (enfisema interstiziale, pneumotorace). Inoltre, livelli di pressione eccessivi possono causare iperinflazione polmonare e riduzione della compliance.
• L'aumento della pressione intratoracica può determinare una significativa riduzione del ritorno venoso e della gittata cardiaca. Questi effetti sono più evidenti nei pazienti con ipovolemia.
• La maggior parte dei metodi di somministrazione della CPAP crea le condizioni per l'ingresso e l'accumulo di aria nello stomaco. Senza decompressione, sono possibili non solo vomito e aspirazione, ma anche la rottura dell'organo cavo.
• Le fluttuazioni della MC nei neonati, conseguenti a cambiamenti nell'emodinamica e nella composizione dei gas nel sangue, possono creare le condizioni preliminari per lo sviluppo di emorragie periventricolari.

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Effetti fisiologici dell'ipertensione

• impedisce la chiusura espiratoria precoce delle vie aeree e favorisce il raddrizzamento degli alveoli ipoventilati, con conseguente aumento della capacità funzionale residua dei polmoni,
• migliora i rapporti ventilazione-perfusione, riduce lo shunt venoso-arterioso intrapolmonare e di conseguenza aumenta raO2,
• aumentando i volumi polmonari inizialmente bassi, aumenta l'elasticità del tessuto polmonare, quindi, con una pressione correttamente selezionata nelle vie aeree, il lavoro respiratorio diminuisce,
• stimola il centro respiratorio attraverso i barocettori dei polmoni, grazie a cui la respirazione diventa più ritmica e profonda e la sua frequenza diminuisce.