Ventilazione artificiale dei polmoni

Ventilazione artificiale tradizionale dei polmoni

La ventilazione controllata viene eseguita quando il paziente non ha respirazione spontanea o quando questa non è auspicabile in una determinata situazione clinica.

Nei neonati, la ventilazione artificiale controllata e assistita dei polmoni viene eseguita esclusivamente da ventilatori a pressione controllata, ad accensione temporizzata, con flusso di gas continuo nel circuito respiratorio. Questi dispositivi consentono una facile compensazione delle perdite di gas nel circuito respiratorio, che solitamente si verificano durante la ventilazione nei bambini piccoli. Gli elevati flussi di gas nel circuito di tali respiratori garantiscono una rapida erogazione dei volumi di gas necessari in caso di inspirazione spontanea, riducendo al minimo il lavoro respiratorio. Inoltre, il flusso inspiratorio rallentato garantisce una migliore distribuzione del gas nei polmoni, soprattutto in presenza di aree con proprietà meccaniche non uniformi.

Indicazioni per la ventilazione artificiale

Le indicazioni per la ventilazione artificiale devono essere determinate individualmente per ciascun neonato. È necessario tenere conto della gravità e della natura della patologia, dell'età gestazionale e postnatale del bambino, delle manifestazioni cliniche di insufficienza respiratoria e cardiovascolare, dei dati radiografici, dell'equilibrio acido-base e della composizione dei gas ematici.

Le principali indicazioni cliniche per la ventilazione meccanica nei neonati:

• apnea con bradicadia e cianosi,
• ipossiemia refrattaria,
• eccessivo lavoro respiratorio,
• insufficienza cardiovascolare acuta.

Ulteriori criteri possono includere l'equilibrio acido-base e gli indicatori della composizione dei gas nel sangue:

• paO2 <50 mm. rt. Art. a FiО2 >0,6,
• рАО2 <50 mm Hg con CPAP >8 cm H2O,
• paCO2 >60 mmHg e pH <7,25

Nell'analisi dei dati dei test di laboratorio, vengono presi in considerazione sia i valori assoluti che la dinamica degli indicatori. La composizione dei gas ematici può rimanere entro limiti accettabili per un certo periodo di tempo a causa dello stress dei meccanismi compensatori. Considerando che la riserva funzionale degli apparati respiratorio e cardiovascolare nei neonati è molto inferiore rispetto agli adulti, è necessario decidere il passaggio alla ventilazione artificiale prima che compaiano segni di scompenso.

L'obiettivo della ventilazione artificiale è mantenere la paO2 a un livello di almeno 55-70 mm Hg (SO2 - 90-95%), la paCO2 - 35-50 mm Hg, il pH - 7,25-7,4.

Modalità di ventilazione artificiale

Modalità normale

Parametri iniziali:

• FiO2 - 0,6-0,8,
• frequenza di ventilazione (VR) - 40-60 al minuto,
• durata inspiratoria (ID) - 0,3-0,35 s,
• PIP - 16-18 cm acqua. st,
• PEEP - 4-5 cm di acqua. Art.

Dopo aver collegato il bambino a un respiratore, prestare innanzitutto attenzione all'escursione toracica. Se è insufficiente, aumentare la pressione arteriosa di 1-2 cm H₂O ogni pochi respiri fino a raggiungere un valore soddisfacente e un volume di ventilazione pari a 6-8 ml/kg.

Si fornisce al bambino uno stato confortevole eliminando gli agenti irritanti esterni (interrompere le manipolazioni, spegnere le luci intense, mantenere un regime di temperatura neutra).

Vengono prescritti tranquillanti e/o analgesici narcotici: midazolam - dose di saturazione di 150 mcg/kg, dose di mantenimento di 50-200 mcg/(kg h), diazepam - dose di saturazione di 0,5 mg/kg, trimeperidina - dose di saturazione di 0,5 mg/kg, dose di mantenimento di 20-80 mcg/(kg h), fentanil - 1-5 mcg/(kg h).

Dopo 10-15 minuti dall'inizio della ventilazione artificiale, è necessario monitorare la composizione dei gas ematici e regolare i parametri di ventilazione. L'ipossiemia viene eliminata aumentando la pressione media nelle vie respiratorie, mentre l'ipoventilazione viene eliminata aumentando il volume respiratorio.

Modalità "ipercapnia ammissibile"

Il regime di “ipercapnia ammissibile” viene istituito in caso di elevato rischio di sviluppo o progressione di barotrauma e volutrauma.

Tassi di cambio del gas approssimativi:

• p CO2 - 45-60 mm Hg,
• pH >7,2,
• VT- 3-5 ml/kg,
• SpO2 - 86-90 mm Hg.

L'ipercapnia è controindicata in caso di emorragia intraventricolare, instabilità cardiovascolare e ipertensione polmonare.

Lo svezzamento dalla ventilazione artificiale inizia quando lo stato degli scambi gassosi migliora e l'emodinamica si stabilizza.

Ridurre gradualmente FiO2 <0,4, PIP <20 cm H2O, PEEP >5 cm H2O, VR <15/min. Dopodiché, il bambino viene estubato e trasferito in CPAP tramite cannula nasale.

L'utilizzo delle modalità di trigger (B1MU, A/S, RBU) durante il periodo di svezzamento dal ventilatore consente di ottenere una serie di vantaggi, principalmente legati alla riduzione della frequenza di barotraumi e volumitraumi.

Ventilazione artificiale oscillatoria ad alta frequenza dei polmoni

La ventilazione oscillatoria ad alta frequenza (HFOV) è caratterizzata da frequenza (300-900 al minuto), basso volume corrente nello spazio morto e presenza di inspirazione ed espirazione attive. Lo scambio gassoso durante l'HFOV avviene sia per ventilazione alveolare diretta sia per dispersione e diffusione molecolare.

La ventilazione artificiale oscillatoria dei polmoni mantiene costantemente i polmoni in uno stato di distensione, contribuendo non solo alla stabilizzazione della capacità funzionale residua polmonare, ma anche alla mobilizzazione degli alveoli ipoventilati. Allo stesso tempo, l'efficienza della ventilazione è praticamente indipendente dalle differenze regionali nelle proprietà meccaniche dell'apparato respiratorio ed è la stessa sia in caso di compliance elevata che bassa. Inoltre, alle alte frequenze, la quantità di aria che fuoriesce dai polmoni diminuisce, poiché l'inerzia delle fistole è sempre superiore a quella delle vie respiratorie.

Le indicazioni più comuni per l'HFOV nei neonati:

• parametri inaccettabilmente rigorosi della ventilazione meccanica tradizionale (MAP>8-10 cm H2O),
• la presenza di sindromi da perdita d'aria dai polmoni (pneumotorace, enfisema interstiziale).

Parametri dell'HFV

• La MAP (pressione media delle vie aeree) influenza direttamente il livello di ossigenazione. È impostata a un valore di 2-5 cm H₂O superiore rispetto alla ventilazione meccanica tradizionale.
• La frequenza di oscillazione (OF) è solitamente impostata nell'intervallo 8-12 Hz. Una diminuzione della frequenza di ventilazione comporta un aumento del volume respiratorio e migliora l'eliminazione dell'anidride carbonica.
• L'ampiezza di oscillazione (AP) viene solitamente selezionata in modo che il paziente percepisca una vibrazione visibile del torace. Maggiore è l'ampiezza, maggiore è il volume respiratorio.
• BYu2 (concentrazione frazionaria di ossigeno). È impostata come nella ventilazione artificiale tradizionale.

La correzione dei parametri della ventilazione meccanica HF deve essere effettuata in base agli indicatori della composizione dei gas ematici:

• in caso di ipossiemia (paO2 <50 mm Hg),
• aumentare la MAP di 1-2 cm di colonna d'acqua, fino a 25 cm di colonna d'acqua,
• aumentare B102 del 10%,
• applicare la tecnica di raddrizzamento polmonare,
• nell'iperossiemia (paO2>90 mm Hg),
• ridurre BYu2 a 0,4-0,3,
• nell'ipocapnia (paCO2 <35 mm Hg),
• ridurre l'AR del 10-20%,
• aumentare la frequenza (di 1-2 Hz),
• nell'ipercapnia (paCO2>60 mm Hg),
• aumentare l'AP del 10-20%,
• ridurre la frequenza di oscillazione (di 1-2 Hz),
• aumentare MAR.

Interruzione della ventilazione meccanica HF

Man mano che le condizioni del paziente migliorano, l'SO₂ viene gradualmente ridotta (con incrementi di 0,05-0,1), portandola a 0,4-0,3. Anche la PAM viene gradualmente ridotta (con incrementi di 1-2 cm H₂O) a 9-7 cm H₂O. Successivamente, il bambino viene trasferito a una delle modalità ausiliarie di ventilazione convenzionale o alla CPAP tramite cannule nasali.