Criptorchidismo - Panoramica informativa

Il criptorchidismo (dal greco kryptos - nascosto, orchis - testicolo) è una malattia urologica congenita in cui uno o entrambi i testicoli non sono discesi nello scroto al momento della nascita.

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Epidemiologia

La rilevanza di questa patologia è dovuta all'elevata frequenza di matrimoni sterili nei pazienti con varie forme di criptorchidismo, che si attesta tra il 15 e il 60%. Secondo diversi autori, il criptorchidismo si verifica nel 3% dei casi nei neonati maschi a termine e fino al 30% nei neonati prematuri.

Secondo la letteratura, il criptorchidismo destro si verifica nel 50% dei casi, quello bilaterale nel 30% e quello sinistro nel 20% dei casi.

Il processo di discesa testicolare è un aspetto della differenziazione sessuale ampiamente inesplorato, sia per quanto riguarda la natura delle forze che causano il movimento testicolare sia per quanto riguarda i fattori ormonali che regolano questo processo.

Si consuetudine distinguere cinque fasi della migrazione testicolare:

• segnalibro gonadi;
• migrazione del testicolo dalla sede di formazione della gonade all'ingresso del canale inguinale;
• formazione di un'apertura nel canale inguinale (processo vaginale) attraverso la quale il testicolo esce dalla cavità addominale;
• passaggio dei testicoli attraverso il canale inguinale nello scroto;
• obliterazione del processo vaginale del peritoneo.

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Le cause criptorchidismo

Il processo di discesa testicolare è un aspetto della differenziazione sessuale ampiamente inesplorato, sia per quanto riguarda la natura delle forze che causano il movimento testicolare sia per quanto riguarda i fattori ormonali che regolano questo processo.

Si consuetudine distinguere cinque fasi della migrazione testicolare:

• segnalibro gonadi;
• migrazione del testicolo dalla sede di formazione della gonade all'ingresso del canale inguinale;
• formazione di un'apertura nel canale inguinale (processo vaginale) attraverso la quale il testicolo esce dalla cavità addominale;
• passaggio dei testicoli attraverso il canale inguinale nello scroto;
• obliterazione del processo vaginale del peritoneo.

Il processo di migrazione testicolare dalla cavità addominale allo scroto inizia nella sesta settimana di sviluppo fetale intrauterino. I testicoli raggiungono l'anello interno del canale inguinale approssimativamente tra la diciottesima e la ventesima settimana e, al momento della nascita, le gonadi si trovano nella parte inferiore dello scroto. Se la via transaddominale della migrazione testicolare non dipende dal livello di androgeni, ma è probabilmente mediata dalla pressione intraddominale e dall'influenza paracrina dei peptidi della crescita di origine locale o testicolare, allora il passaggio del testicolo attraverso il canale inguinale dipende in misura sufficiente dalla concentrazione di androgeni prodotti dal testicolo embrionale. Tuttavia, il ruolo principale in questa fase spetta all'LH, prodotto attivamente dall'ipofisi del feto nell'ultimo trimestre di gravidanza.

Molte anomalie congenite associate a un difetto nella biosintesi del testosterone, alla disfunzione delle cellule di Sertoli che secernono il fattore anti-Mülleriano e a una produzione insufficiente di gonadotropine sono accompagnate da criptorchidismo (sindromi di Kallmann, Klinefelter, Prader-Willi, Noonan, ecc.). Inoltre, il criptorchidismo è uno dei sintomi di malattie genetiche che causano anomalie multiple dello sviluppo (sindromi di Carnelius de Lange, Smith-Lepley-Opitz, ecc.). Tuttavia, alcuni pazienti con criptorchidismo non presentano disturbi primari delle funzioni gonadotropiche e gonadiche, soprattutto nella sua forma monolaterale. Apparentemente, il criptorchidismo è una conseguenza di malattie multifattoriali in cui la carenza ormonale non gioca sempre un ruolo importante. Il ruolo principale nello sviluppo del criptorchidismo è probabilmente svolto da malattie genetiche che portano a una carenza di fattori paracrini prodotti sia dai testicoli che dalle cellule dei vasi, dei vasi deferenti e del canale inguinale.

La principale conseguenza del criptorchidismo è una compromissione della funzione germinale del testicolo. L'esame istologico dei testicoli rivela una diminuzione del diametro dei dotti seminali, una diminuzione del numero di spermatogoni e focolai di fibrosi interstiziale. Disturbi simili nei testicoli non discesi si riscontrano nel 90% dei bambini di età superiore ai 3 anni. La letteratura contiene informazioni sui cambiamenti strutturali nelle cellule di Leydig e di Sertoli nel criptorchidismo nei ragazzi più grandi. La questione se questi cambiamenti siano una conseguenza del criptorchidismo o la sua causa rimane oggetto di discussione. Esistono opinioni secondo cui i cambiamenti nel testicolo nel criptorchidismo sono primari. Ciò è confermato dal fatto che nei pazienti con testicoli non discesi, con l'età non si verificano alterazioni patologiche nell'epitelio tubulare. Una compromissione della fertilità, anche con la discesa tempestiva dei testicoli, è osservata nel 50% dei pazienti con criptorchidismo bilaterale e nel 20% dei pazienti con criptorchidismo monolaterale.

Il rischio di neoplasia testicolare nei pazienti con criptorchidismo è da 4 a 10 volte superiore rispetto agli uomini nella popolazione generale. Di tutti i seminomi testicolari diagnosticati, il 50% si riscontra nei testicoli non discesi. I testicoli situati nella cavità addominale sono più suscettibili alla malignità (30%) rispetto, ad esempio, a quelli situati nel canale inguinale. L'abbassamento del testicolo non riduce il rischio di malignità, ma consente una diagnosi tempestiva della neoplasia. Nel 20% dei casi, i tumori nei pazienti con criptorchidismo monolaterale si sviluppano nel testicolo controlaterale. Oltre ai seminomi, gli uomini con criptorchidismo presentano un'alta incidenza di gonocitomi e carcinomi. Il fatto che questo tipo di tumore si sviluppi potrebbe anche supportare la teoria della disgenesia primaria del testicolo non disceso.

Attualmente, la maggior parte dei ricercatori suggerisce di dividere i pazienti con criptorchidismo in due gruppi. Il primo gruppo comprende pazienti con funicolo spermatico corto. Le principali cause della malattia includono cause genetiche, ormonali, recettoriali e paracrine. Il secondo gruppo comprende pazienti con varie forme di ectopia della gonade maschile (inguinale, perineale, femorale, pubica ed eterolaterale), basate sulla teoria meccanica del disturbo della migrazione testicolare.

La suddivisione in gruppi con diversa patogenesi è dovuta a un approccio fondamentalmente diverso alle tattiche di trattamento per i pazienti affetti da questa patologia. Nel primo gruppo, in cui il problema è causato dalla ritenzione testicolare (ritardo della gonade nel percorso di migrazione verso lo scroto), è necessaria una preparazione preoperatoria con gonadotropine. Lo scopo della terapia ormonale è quello di allungare il fascio vascolare della gonade maschile, consentendo al testicolo di essere abbassato nello scroto con una tensione minima. La tensione del fascio vascolare porta a una riduzione del diametro dei vasi che alimentano la gonade e, di conseguenza, a un deterioramento del trofismo dell'organo. Anche i vasi che alimentano le pareti dei vasi principali del funicolo spermatico soffrono, causando edema della parete vasale, riducendone il diametro, il che influisce negativamente sul flusso sanguigno e contribuendo all'ischemia del tessuto testicolare.

L'impatto negativo dell'ischemia a breve termine sul tessuto testicolare è stato ormai dimostrato. Dopo tre ore di ischemia gonadica, si verifica una necrosi diffusa nel tessuto testicolare durante la torsione del funicolo spermatico. Dopo 6-8 ore dal momento della torsione, quasi l'intera gonade va incontro a necrosi.

Pertanto, uno dei compiti più importanti del chirurgo è ridurre al minimo l'ischemia del tessuto testicolare durante la correzione chirurgica del criptorchidismo. Di conseguenza, è necessario utilizzare l'intero arsenale di tecniche chirurgiche note, tenendo conto della patogenesi dell'infertilità secondaria associata al trofismo alterato della gonade.

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Sintomi criptorchidismo

Quando si esamina un paziente con una diagnosi presuntiva di criptorchidismo, è necessario ricordare che in alcuni casi è possibile identificare bambini con criptorchidismo falso o con un riflesso cremasterico accentuato. In questi bambini, lo scroto è solitamente ben sviluppato. Palpando la zona inguinale, nella direzione dall'anello interno del canale inguinale verso l'anello esterno, la gonade può essere abbassata nello scroto. I genitori di questi bambini spesso notano che durante il bagno in acqua calda, i testicoli scendono nello scroto da soli. I sintomi del criptorchidismo nei bambini con la forma vera sono l'impossibilità del testicolo di abbassarsi nello scroto.

In questo caso, una o entrambe le metà dello scroto sono ipoplasiche e la gonade viene palpata nella regione inguinale, femorale, pubica, perineale o nella metà opposta dello scroto. Di particolare interesse è il testicolo palpato nella regione inguinale, poiché in questo caso è necessaria una diagnosi differenziale tra ectopia inguinale della gonade e ritenzione inguinale. In qualsiasi forma di ectopia gonadica, non è praticamente necessaria una preparazione preoperatoria ormonale, poiché gli elementi del funicolo spermatico sono ben definiti e hanno una lunghezza sufficiente per un libero abbassamento nello scroto mediante intervento chirurgico.

Tuttavia, in caso di ritenzione inguinale, la gonade si trova nel canale inguinale e i vasi testicolari non sono sufficientemente lunghi per una discesa libera. Per questo motivo, i pazienti con ritenzione inguinale della gonade necessitano di terapia ormonale preoperatoria.

Purtroppo, va notato che la terapia ormonale non sempre ha successo. Secondo una versione, la causa potrebbe essere il blocco dei recettori degli androgeni nei vasi testicolari, che può essere completo o parziale. Forse questo può spiegare l'efficacia della terapia ormonale per un certo gruppo di pazienti, un effetto insignificante nei pazienti con blocco parziale dei recettori e una completa mancanza di dinamica in caso di blocco completo. Va notato che la terapia ormonale è meno efficace nei pazienti i cui testicoli si trovano nella cavità addominale. Presumibilmente, il grado di disgenesia e l'attività recettoriale dipendono direttamente dalla gravità del processo patologico.

Spesso è possibile differenziare l'ectopia inguinale dalla ritenzione inguinale mediante esame palpatorio. Nei casi in cui la gonade palpata nella regione inguinale si sposta esclusivamente lungo il canale, ripetendone il decorso anatomico, ovvero è limitata dalle pareti del canale inguinale, è possibile affermare con un elevato grado di certezza la ritenzione testicolare. Al contrario, la mobilità della gonade in quasi tutte le direzioni indica un'ectopia inguinale.

Il gruppo più grave è quello dei pazienti con ritenzione addominale, sia dal punto di vista diagnostico che terapeutico. Innanzitutto, è necessario determinare il sesso di un paziente con sindrome del "testicolo non palpabile", escludendo le anomalie sessuali cromosomiche. In questo caso, la diagnosi differenziale dovrebbe essere effettuata principalmente con la disgenesia gonadica mista.

La disgenesia gonadica mista è una condizione in cui maschi o femmine fenotipicamente presentano un testicolo da un lato e una tuba di Falloppio, un legamento (cordone di tessuto connettivo) e talvolta un utero rudimentale dall'altro. Il cordone (legamento) è una struttura sottile, pallida e allungata, spesso di forma ovale, situata nel legamento largo o sulla parete pelvica, costituita da stroma ovarico.

Il cariotipo rivela un mosaicismo 45XO/46XY nel 60% dei pazienti con questa anomalia e 46XY nel 40% dei pazienti con fenotipo maschile. Nella maggior parte dei casi, i genitali di un paziente con questa anomalia presentano una struttura bisessuale. Nei casi in cui il fenotipo maschile prevale, ai pazienti viene diagnosticata una delle forme di ipospadia e, di norma, l'infertilità.

In questi casi, alla paziente viene assegnato il sesso femminile e vengono eseguiti interventi di femminilizzazione con la rimozione dei genitali interni rudimentali. Molto meno spesso, solitamente per motivi sociali, il genere viene mantenuto maschile. A tal fine, viene eseguita la rimozione laparoscopica dell'utero, delle tube di Falloppio e dello scroto, e il testicolo viene rimosso, trasferendo il bambino a una terapia ormonale sostitutiva in futuro, oppure calato nello scroto, e i genitori del bambino vengono avvertiti dell'elevata probabilità di tumore maligno gonadico, la cui frequenza nei pazienti con disgenesia gonadica mista raggiunge il 20-30%.

L'algoritmo dell'esame per i pazienti affetti dalla sindrome del "testicolo non palpabile" prevede l'ecografia della cavità addominale, ma purtroppo questo metodo diagnostico non è sempre affidabile.

Le moderne tecnologie mediche avanzate consentono di utilizzare metodi radioisotopici, angiografia, TC e risonanza magnetica, ecc. per diagnosticare forme gravi di criptorchidismo. Tuttavia, l'esame laparoscopico è attualmente il metodo più obiettivo e affidabile per diagnosticare questa patologia. Permette di valutare le condizioni dei vasi gonadici, di determinare con precisione la posizione del testicolo e di valutare le condizioni della gonade in base ai segni esterni. In caso di grave displasia testicolare, viene eseguita l'orchifuniculectomia. Nei casi dubbi, viene eseguita una biopsia gonadica.

Il trattamento ormonale con gonadotropine non sempre fornisce il risultato desiderato, ma in alcuni pazienti è ancora possibile ottenere un allungamento dei vasi testicolari. Il segno determinante dell'efficacia della terapia è lo spostamento della gonade verso l'anello opposto del canale inguinale durante ripetute laparoscopie diagnostiche.

Una laparoscopia ripetuta viene eseguita 1-3 settimane dopo il ciclo di trattamento ormonale. Nei casi in cui si ottenga un effetto positivo maggiore o minore, subito dopo aver valutato la lunghezza dei vasi gonadici, si ricorre a un metodo chirurgico aperto di abbassamento del testicolo.

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Trattamento criptorchidismo

Trattamento farmacologico del criptorchidismo

Il trattamento del criptorchidismo viene effettuato con preparati a base di gonadotropina corionica. Nonostante la terapia ormonale del criptorchidismo sia ampiamente utilizzata da oltre 30 anni, le informazioni sulla sua efficacia sono estremamente contraddittorie. Dal punto di vista degli endocrinologi, l'efficacia della terapia ormonale viene determinata nel gruppo di pazienti in cui i testicoli erano precedentemente localizzati nello scroto. Nel trattamento del criptorchidismo vero e proprio, l'efficacia non supera il 5-10%. Per efficacia si intende lo spostamento della gonade nello scroto sotto l'influenza della terapia ormonale, ma allo stesso tempo non viene valutata la lunghezza dei vasi testicolari.

Esistono diversi regimi posologici e frequenze di somministrazione di gonadotropina corionica umana nel trattamento del criptorchidismo, ma non vi sono differenze affidabili nei risultati ottenuti con i diversi regimi terapeutici. Il regime standard per la somministrazione di preparati a base di gonadotropina corionica umana è: iniezioni 2 volte a settimana per 5 settimane per via intramuscolare. Il trattamento deve essere iniziato dopo il raggiungimento di un anno di età del bambino, utilizzando le seguenti dosi di gonadotropina corionica umana: 1,5 a 2 anni 300 UI per iniezione; 2,5 a 6 anni 500 UI; 7-12 anni 1000 UI. Anche gli analoghi dell'ormone di rilascio dell'ormone luteinizzante (LHRH), somministrati in modalità pulsata, vengono utilizzati per trattare il criptorchidismo. L'efficacia di questo trattamento non è diversa da quella del trattamento con gonadotropina corionica umana.

Operazioni

Nonostante la vasta esperienza clinica nel trattamento di una patologia come il criptorchidismo, gli interventi chirurgici vengono eseguiti senza rispettare un intervallo temporale specifico. La maggior parte dei medici raccomanda di iniziare il trattamento il prima possibile: W. Issendort e S. Hofman (1975), R. Petit e Jennen (1976), C. Waaler (1976) - a 5 anni; AG Pugachev e AM Feldman (1979) - a 3 anni; NL Kush (1970) - a 2 anni; TV Semenova, AN Tyulpanov, AP Erokhin, S.I. Volozhin, AK Faieulin, Berku, Donahoe, Hadziselimovic (2007) - al 1° anno di vita; C. Herker (1977) - al 4°-5° giorno di vita.

I risultati a distanza dell'operazione mostrano che l'infertilità si sviluppa nel 50-60% dei pazienti operati per criptorchidismo all'età di oltre 5 anni. Nell'era del trattamento conservativo del criptorchidismo con terapia ormonale, si riteneva che questo trattamento fosse abbastanza efficace senza intervento chirurgico. Tuttavia, nel 90% dei casi, il criptorchidismo non è accompagnato da una crescita eccessiva del processo vaginale del peritoneo. In questi pazienti, dopo la migrazione del testicolo nello scroto, è necessario eseguire interventi chirurgici per prevenire lo sviluppo di ernia inguinale e idrocele.

I medici si trovano spesso di fronte a una situazione in cui, dopo diversi mesi di terapia ormonale, la gonade viene nuovamente sollevata a livello del canale inguinale. Questa circostanza testimonia ancora una volta la necessità di un intervento chirurgico per criptorchidismo al fine di legare il processo vaginale del peritoneo ed eseguire un'orchiopessi.

Tutti gli interventi chirurgici noti per il criptorchidismo si dividono in due gruppi: in un solo tempo e in due tempi. I metodi in un solo tempo includono interventi che consentono l'isolamento e la legatura del processo vaginale del peritoneo all'anello interno del canale inguinale, la mobilizzazione degli elementi del funicolo spermatico, l'abbassamento del testicolo nello scroto e la fissazione temporanea o permanente della gonade. I metodi in due tempi, a loro volta, possono essere suddivisi in due sottogruppi:

• interventi per criptorchidismo, eseguiti con deficit moderato della lunghezza dei vasi gonadici;
• interventi per criptorchidismo, eseguiti nei casi di grave deficit della lunghezza dei vasi gonadici.

Il primo intervento chirurgico per criptorchidismo fu eseguito da Koch di Monaco nel 1820. Su consiglio di Cheliusoii, aprì lo scroto, fece passare una legatura attraverso la membrana vaginale e applicò un pelot nella speranza che la successiva trazione sulla legatura abbassasse il testicolo nello scroto. Quest'operazione provocò la morte del paziente per peritonite. Il primo intervento chirurgico per criptorchidismo con successo fu eseguito nel 1879 da Annandale su un bambino di tre anni con ectopia perineale destra. Annandale suturò il testicolo al fondo dello scroto con una sutura sottocutanea in catgut.

Tra i metodi di trattamento più comuni, il primo gruppo comprende i metodi di Petriwalasky (1932), Schoemaker (1931), Ombredanne (1910), Welch (1972), Prorrone e Signorelli (1963). Recentemente, il metodo più utilizzato è il metodo Schoemaker-Petriwalasky, che consente di abbassare in modo ottimale la gonade nello scroto e di fissarla in una tasca sottocutanea alla base dello scroto.

L'idea di Ombredanne, Welch, Perrone e Signorelli rimane interessante, basata sulla fissazione della gonade abbassata al setto interscrotale. I metodi differiscono tra loro solo per la relazione tra la gonade e il setto. Lo svantaggio del metodo nel criptorchidismo è l'impossibilità di eseguire questo intervento a causa della marcata riduzione della lunghezza del funicolo spermatico.

Il vantaggio fondamentale di queste tecnologie è l'orientamento diretto del fascio vascolare del testicolo, senza pieghe artificiali. Questa tecnica permette di ridurre al minimo il grado di ischemia della gonade causato dalla piegatura del funicolo spermatico.

Il primo sottogruppo di tecnologie in due fasi include il metodo Keatley-Baile-Torek-Gertsen. La prima fase del metodo per il criptorchidismo si basa sulla legatura del processo vaginale del peritoneo, sulla mobilizzazione del fascio vascolare e sulla fissazione della gonade al legamento largo della coscia con la creazione di un'anastomosi femoro-scrotale. Dopo tre mesi, l'anastomosi femoro-scrotale viene sezionata, la gonade viene isolata e sezionata dal legamento largo con immersione nello scroto. Svantaggi del metodo:

• casi con una marcata carenza nella lunghezza del funicolo spermatico, quando questa tecnologia non è fattibile;
• piega del funicolo spermatico a livello dell'anello esterno del canale inguinale (può contribuire a una violazione dell'emodinamica nella gonade);
• Il processo cicatriziale che si verifica perifocalmente nella zona dell'impianto testicolare provoca molto probabilmente alterazioni irreversibili nella gonade.

Il secondo sottogruppo comprende gli interventi per criptorchidismo, in cui una marcata riduzione della lunghezza del funicolo spermatico non consente l'abbassamento della gonade nello scroto. In questi casi, si esegue un abbassamento graduale. Nella prima fase, si tratta il processo vaginale del peritoneo e si fissa il testicolo al punto di massimo abbassamento. Successivamente, 3-6 mesi dopo la prima fase dell'intervento per criptorchidismo, la gonade viene isolata dai tessuti circostanti e calata nello scroto. Lo svantaggio di questo metodo è il marcato processo cicatriziale che si forma attorno alla gonade abbassata dopo la prima fase dell'intervento, che può influire negativamente sulla funzionalità dell'organo a lungo termine.

Nello stesso gruppo dovrebbe rientrare l'intervento per il criptorchidismo "ansa lunga del dotto" sviluppato e implementato da R. Fowler e FD Stephens nel 1963. Il principio dell'intervento consiste nell'attraversare i vasi del testicolo preservando i rami collaterali e i vasi del dotto deferente.

L'incidenza di una ridotta fertilità nei pazienti con criptorchidismo non dipende sempre dal grado di disgenesia gonadica. Spesso, la causa dell'infertilità può essere un intervento chirurgico per il criptorchidismo patogeneticamente ingiustificato, che porta a ischemia del tessuto testicolare.

Il metodo sviluppato da Mixter (1924) è correlato all'intervento chirurgico per criptorchidismo, che utilizza il principio della fissazione temporanea del testicolo. L'intervento inizia dalla stessa incisione dell'erniotomia. L'aponeurosi del muscolo obliquo esterno viene esposta strato per strato. La parete anteriore del canale inguinale viene dissezionata e ne viene eseguita la revisione. Il più delle volte, il testicolo si trova lungo il canale inguinale o a livello del suo anello esterno. In alcuni casi, con ritenzione inguinale del testicolo, questo può spostarsi, trovandosi nella cavità addominale o nel canale inguinale. Per questo motivo, non è sempre possibile palpare la gonade nel canale inguinale. Nei casi in cui il testicolo si trovi nella cavità addominale, viene prima estratto, quindi viene isolato il sacco erniario.

Utilizzando strumenti microchirurgici e ingrandimento ottico, il processo vaginale viene isolato in modo ottimale con un metodo aperto. È possibile utilizzare l'idropreparazione tissutale. Il sacco erniario isolato viene suturato e legato all'anello interno del canale inguinale, dopodiché si inizia a mobilizzare gli elementi del funicolo spermatico.

Un punto importante nell'intervento chirurgico per il criptorchidismo di origine testicolare è il massimo isolamento degli elementi del funicolo spermatico con dissezione dei filamenti fibrosi che accompagnano i vasi, che consente di aumentare significativamente la lunghezza del fascio vascolo-nervoso. Se necessario, la mobilizzazione viene eseguita per via retroperitoneale fino al raggiungimento dello scroto da parte del testicolo. Talvolta, nonostante la preparazione ormonale preoperatoria, i vasi testicolari rimangono ancora corti. In questa situazione, viene eseguita la dissezione dei vasi epigastrici inferiori. Questo tipo di intervento è stato proposto da Prentiss (1995). Il principio di questa manipolazione è quello di ridurre la distanza tra l'inizio dei vasi testicolari e lo scroto, riducendo l'angolo nello schema del triangolo chirurgico spermatico. Il testicolo può anche essere fatto passare per una via più breve, preservando i vasi epigastrici. A tale scopo, viene creata un'apertura nella parete posteriore del canale inguinale utilizzando una pinza di Bilroth curva in modo smusso. La pinza viene fatta passare sotto i vasi epigastrici, afferrata dalle membrane o dai resti del cordone di Hunter e fatta passare attraverso l'apertura appena formata nella parete posteriore del canale inguinale.

Il principio di fissazione del testicolo ridotto nello scroto secondo Mikster consiste nell'applicare una legatura di sutura fatta passare attraverso la cute dello scroto e fissata alla cute della coscia. La legatura di fissaggio viene eseguita nella zona di transizione tra la tunica proteica e la tunica propria del testicolo, al polo inferiore. La scelta del punto di fissazione distale viene determinata da una "prova" preliminare al fine di evitare una tensione pronunciata degli elementi del funicolo spermatico. Successivamente, il canale inguinale viene suturato dall'alto verso il basso. L'anello esterno del canale inguinale non deve comprimere gli elementi del funicolo spermatico. A tale scopo, l'ultima sutura sulla parete anteriore del canale inguinale viene applicata sotto il controllo della punta delle dita. La ferita viene suturata strettamente a strati. La legatura di fissaggio e le suture cutanee vengono rimosse a

Settimo giorno dopo l'intervento. L'intervento di criptorchidismo secondo Keetley-Torek si differenzia da questa tecnica perché fissa il testicolo alla fascia larga della coscia creando un'anastomosi femoro-scrotale. Dopo aver trattato il processo vaginale del peritoneo e aver mobilizzato la gonade, viene applicata una legatura a guinzaglio ai resti del cordone di Hunter. Lo scroto viene sezionato nel punto più basso, praticando un'incisione lunga 2-3 cm. Si passa una pinza di Bilroth attraverso l'incisione, si afferra la legatura e si estrae il testicolo. Il metodo "try-on" determina il livello di fissazione della gonade alla superficie interna della coscia. Quindi viene praticata un'incisione trasversale sulla coscia, simile a quella praticata sullo scroto.

Secondo la tecnica Keetley, il testicolo non viene rimosso dallo scroto, ma viene fissato con suture separate ai resti del cordone di Hunter alla fascia larga della coscia. I margini dell'incisione cutanea scrotale vengono suturati ai margini dell'incisione cutanea della coscia, formando un'anastomosi femoro-scrotale. Secondo il metodo Torek, viene creato un letto per il testicolo sullo scroto e quindi la gonade viene fissata alla fascia larga della coscia, dopodiché viene applicata un'anastomosi femoro-scrotale. La ferita nella zona inguinale viene suturata utilizzando il metodo sopra descritto.

Dopo 6-8 settimane, l'anastomosi viene separata e il testicolo viene inserito nello scroto.

Il metodo Fowler (1972) è considerato uno dei tentativi di abbandonare i metodi di fissazione rigida della gonade alla coscia. Il principio dell'intervento per il criptorchidismo consiste nel far passare una legatura di fissaggio attraverso la parte inferiore dello scroto e applicare una sutura perineale dietro lo scroto in modo che durante la legatura non vi sia una trazione pronunciata sui vasi testicolari. Nella fissazione secondo Fowler, il testicolo viene sempre tirato leggermente verso la superficie posteriore dello scroto, senza che ne venga impressa la caratteristica sporgenza. La legatura di fissaggio e le suture cutanee vengono rimosse al settimo giorno.

Il principio di fissazione della gonade secondo il metodo Bevan (1899) prevede che entrambe le estremità della legatura di fissaggio vengano fatte passare attraverso la cute dello scroto e legate a un tubo. Il tubo e il filo vengono rimossi il settimo giorno.

Il passaggio della legatura di fissaggio attraverso la cute dello scroto è una caratteristica dell'orchiopessi con metodo Sokolov. La legatura viene quindi tirata su e legata su un rullo, e le estremità del filo vengono legate a un'estremità in gomma fissata a una stecca sulla coscia opposta. La legatura e i punti di sutura cutanei vengono rimossi il settimo giorno.

Nei casi in cui non sia possibile abbassare il testicolo nello scroto in un'unica fase, si utilizza il principio del trasferimento gonadico a più fasi. Durante la prima fase, il testicolo viene fissato sottocute, nella zona pubica, al legamento inguinale o nella parte superiore dello scroto. Una condizione imprescindibile è la minima tensione dei vasi testicolari per prevenire l'ischemia del tessuto testicolare. Un tentativo di spostamento della gonade nello scroto viene eseguito dopo 6-12 mesi.

Interventi per criptorchidismo con il principio della fissazione permanente. L'intervento di Schoemaker (1931) e Petriwalsky (1931) si è diffuso in tutto il mondo per il suo metodo originale di fissaggio della gonade nello scroto. A differenza di molti dei metodi sopra descritti, questa tecnologia consente una trazione "delicata" della gonade.

L'intervento chirurgico per il criptorchidismo viene eseguito per via inguinale: il canale inguinale viene aperto, il processo vaginale del peritoneo viene trattato e gli elementi del funicolo spermatico vengono mobilizzati utilizzando la tecnologia sopra descritta. Il metodo di fissaggio della gonade nello scroto è fondamentalmente diverso. A tale scopo, il dito indice viene introdotto fino al fondo dello scroto, creando un tunnel attraverso il quale verrà successivamente introdotta la gonade. Nel terzo medio dello scroto, all'altezza della punta del dito, viene praticata un'incisione trasversale di circa 10 mm di lunghezza. La profondità dell'incisione non deve superare lo spessore della cute dello scroto stesso. Quindi, utilizzando una pinza a zanzara curvata sul piano sagittale, viene creata una cavità tra la cute e la membrana carnosa dello scroto. Il volume della cavità formata dovrebbe corrispondere al volume della gonade da insediare.

Quindi, una pinza a zanzara viene fatta passare dalla ferita nello scroto alla ferita chirurgica inguinale usando un dito; le membrane della gonade vengono afferrate e fatte uscire attraverso l'incisione scrotale, in modo che l'apertura nel dartos lasci passare liberamente gli elementi del funicolo spermatico. Questa tecnica consente la creazione di un ulteriore meccanismo di ritenzione per il testicolo, che agisce da ammortizzatore con una tensione moderata sulla gonade. Il testicolo viene fissato con due o tre suture per i resti del processo vaginale al dartos.

Il passo successivo consiste nel rimuovere le idatidi e posizionare il testicolo nella sacca vaginale, che viene suturata al funicolo spermatico. La gonade viene immersa nel letto formato; la cute dello scroto viene suturata con una sutura nodale o continua. La ferita nella regione inguinale viene suturata strato per strato. Quando si forma l'anello esterno del canale inguinale, è necessario tenere presente la possibile compressione degli elementi del funicolo spermatico.

Intervento chirurgico per criptorchidismo Ombredanna

La parete anteriore del canale inguinale viene aperta con un'incisione nella zona inguinale e il funicolo spermatico viene mobilizzato. Il dito indice viene inserito nello scroto attraverso l'angolo inferiore della ferita e la pelle del lato opposto viene tirata attraverso il suo setto. La pelle viene quindi tagliata e il setto scrotale viene tagliato sopra la punta del dito. Il testicolo viene estratto attraverso l'incisione utilizzando una legatura precedentemente cucita attraverso i resti del funicolo di Hunter. L'incisione nel setto viene suturata al funicolo spermatico e il testicolo viene immerso nello scroto. Il canale inguinale viene suturato come nell'erniotomia. La ferita scrotale viene suturata saldamente.

Intervento chirurgico per criptorchidismo Chukhrienko-Lyulko

Si esegue un'incisione come nell'erniotomia. Dopo la mobilizzazione del funicolo spermatico, si seziona trasversalmente il processo vaginale. La parte prossimale del processo che conduce alla cavità addominale viene suturata con una sutura a borsa di tabacco e legata con una sutura continua di Lavsan. Quindi, sulla superficie anteriore della metà corrispondente dello scroto, si esegue un'incisione cutanea superficiale lunga fino a 6 cm. Il dartos viene separato smussando la cute dello scroto. Nell'angolo superiore dello scroto, si esegue un'incisione nel dartos, attraverso la quale viene fatto passare il testicolo. La ferita del dartos viene suturata con suture di Lavsan. Inoltre, il dartos viene fissato con una sutura di Lavsan alla parete opposta dello scroto, partendo dal funicolo spermatico e arrivando fino alla base dello scroto. Il testicolo viene fissato alla parete densa così formata con le estremità libere dei fili con cui viene suturata la parte distale del processo vaginale. Il canale inguinale e la ferita scrotale vengono suturati. Di conseguenza, il testicolo viene fissato nella parte più bassa dello scroto, tra la sua pelle e la doppia parete del dartos.

Chirurgia per criptorchidismo Vermuten

Il letto per il testicolo non viene creato espandendo lo scroto, ma mediante una pinza. I fili con cui vengono suturati i resti del cordone di Hunter vengono fatti uscire attraverso il letto scrotale formato con aghi dritti e annodati. Viene stabilita una trazione elastica sulla superficie interna della coscia opposta, come nell'intervento di Gross, o sul lato dell'intervento, come nell'orchiopessi di Sokolov. Il testicolo viene fissato nella parte inferiore dello scroto, tra la membrana carnosa e la pelle dello scroto.

Attualmente, l'intervento chirurgico per il criptorchidismo, la funiculopessi, sta diventando sempre più diffuso.

Abbassamento del testicolo nello scroto con la formazione di un nuovo peduncolo artero-venoso (autotrapianto testicolare secondo Kirpatovsky). Si esegue sezionando il peduncolo vascolare testicolare, ma, a differenza del metodo di Fowler e Stephens, si forma un nuovo peduncolo vascolare. A tal fine, i vasi vengono collegati a una nuova fonte di irrorazione sanguigna, che di solito è rappresentata dai vasi epigastrici inferiori, allungando così il peduncolo vascolare neoformato. L'unica differenza tra questa operazione e un tipico trapianto per criptorchidismo è che il dotto deferente non viene sezionato e non vengono formate anastomosi vaso-vasali, poiché la sua lunghezza è sufficiente per abbassare il testicolo. Il trapianto del testicolo su peduncolo artero-venoso viene utilizzato nelle forme più gravi di criptorchidismo in condizioni di elevata ritenzione addominale. Quando il testicolo si trova al polo inferiore del rene su un breve peduncolo vascolare principale, o al posto di un vaso principale è presente solo una rete arteriosa.

In questo caso, l'intervento chirurgico per criptorchidismo si riduce all'intersezione dell'arteria e della vena testicolari, e il dotto deferente viene mobilizzato per tutta la sua lunghezza fino all'ingresso della piccola pelvi. Il testicolo viene rimosso dalla cavità addominale attraverso un'apertura creata artificialmente nella zona della fossa inguinale mediale e immerso nello scroto attraverso l'apertura superficiale del canale inguinale. Nel canale inguinale, vengono isolati i vasi epigastrici inferiori: un'arteria e una vena, che vengono incrociate e le cui estremità centrali vengono trasposte nel canale inguinale. L'afflusso sanguigno nel testicolo abbassato viene ripristinato collegando l'arteria e la vena testicolari ai vasi epigastrici inferiori mediante tecniche microchirurgiche.

L'uso di tecniche microchirurgiche consente di abbassare il testicolo nello scroto mediante autotrapianto nei casi in cui la lunghezza insufficiente del peduncolo vascolare del testicolo escluda la possibilità di orchidopessi. È preferibile collegare l'arteria e la vena testicolari rispettivamente con l'arteria e la vena epigastrica inferiore. A. Haertig et al. (1983) raccomandano di limitare la procedura all'imposizione di un'anastomosi arteriosa, ritenendo sufficiente il deflusso venoso attraverso la vena deferenziale. TI Shioshvili considera questa una misura forzata, ad esempio in caso di anomalia della vena testicolare, poiché potrebbe svilupparsi periorchite nel periodo postoperatorio.

Van Kote (1988) ritiene che l'autotrapianto del testicolo sia promettente solo nel 20% dei pazienti con criptorchidismo addominale. L'età ottimale è considerata quella dei due anni, ma finora un intervento di questo tipo per il criptorchidismo è stato eseguito con successo solo in due bambini di 2 anni. L'autotrapianto microchirurgico del testicolo situato nella cavità addominale fino all'età di due anni è difficile a causa delle piccole dimensioni dei vasi testicolari, con un diametro compreso tra 0,4 e 0,6 mm.

Inoltre, è necessario ricordare le caratteristiche anatomiche del trofismo testicolare. Apparentemente, non è un caso che l'arteria testicolare parta dall'arteria renale a sinistra e dall'aorta addominale a destra, e che immediatamente prima di entrare nella gonade, l'arteria testicolare abbia un decorso tortuoso. Il lungo percorso principale e la tortuosità multipla del vaso rappresentano una sorta di smorzatore che consente di mantenere il regime termico ottimale della gonade. Attualmente, non è noto come le variazioni artificiali del flusso sanguigno influenzino l'importanza funzionale della gonade.

Negli ultimi anni sono apparsi lavori che descrivono metodi endoscopici di orchiopessi. L'operazione viene eseguita per via laparoscopica nei bambini con criptorchidismo addominale.

Il metodo endoscopico più comunemente utilizzato è l'orchiopessi secondo Fowler-Stephens. Viene eseguita quando il testicolo si trova nella parte alta della cavità addominale e il testicolo controlaterale è assente o incompleto. Questi interventi per il criptorchidismo vengono eseguiti in due tempi. Il prerequisito anatomico per il successo dell'orchiopessi secondo Fowler-Stephens è un'ansa lunga del dotto deferente e un fascio vascolare corto.

Dopo aver determinato la localizzazione del testicolo e le sue condizioni durante la laparoscopia, vengono installate delle clip emostatiche, legando a distanza i vasi spermatici interni. Questo completa la prima fase dell'intervento. JA Pascuale et al. (1989) hanno riscontrato in un esperimento che, legando i vasi spermatici, il flusso sanguigno al testicolo diminuisce dell'80% nella prima ora, ma si normalizza entro il 30° giorno. Sei mesi dopo la clippatura laparoscopica dei vasi, il paziente viene sottoposto alla seconda fase dell'orchiopessi. I vasi spermatici vengono legati e separati prossimalmente dalle clip. Quindi, viene isolata un'ampia cuffia dal peritoneo del testicolo e dai vasi deferenti, e questo complesso, dopo la mobilizzazione, viene calato nello scroto. Un aspetto importante è l'ampio isolamento del foglietto paratesticolare del peritoneo. In primo luogo, questa tecnica consente di escludere la torsione della gonade durante il processo di calata nello scroto; In secondo luogo, viene preservata la possibilità di irrorazione sanguigna della gonade attraverso l'arteria singola del dotto deferente. In caso di atrofia del testicolo situato nella cavità addominale, si esegue l'orchiectomia laparoscopica.

La prevenzione della nascita di bambini affetti da criptorchidismo continua a concentrarsi sull'esclusione degli interferenti endocrini dalla dieta delle donne in gravidanza e sullo sviluppo di indicazioni rigorose per l'uso della terapia ormonale durante la gravidanza.