Cromoendoscopia di esofago e stomaco

La cromoendoscopia è un metodo di esame endoscopico del tratto gastrointestinale (GIT) che prevede la colorazione con diversi coloranti sicuri per l'uomo di sospette alterazioni patologiche superficiali della mucosa degli organi in esame, consentendo di identificare e differenziare minime alterazioni patologiche nell'epitelio della mucosa mediante un esame visivo completo tramite endofibroscopio e un esame istologico di materiali bioptici mirati. Talvolta, la cromoendoscopia è definita come un metodo di colorazione delle strutture epiteliali del GIT, utilizzato per esaminare i pazienti durante un esame endoscopico.

Per aumentare l'efficacia della diagnosi del cancro, nonché la diagnosi differenziale delle lesioni benigne e maligne dell'esofago e dello stomaco durante gli esami endoscopici di questi organi, i medici di diversi paesi, oltre all'esame visivo delle condizioni della mucosa e alle biopsie multiple mirate per ottenere materiale più accurato per l'esame istologico e/o citologico, utilizzano sempre più spesso i cosiddetti coloranti "vitali", ricorrendo a un ulteriore metodo di esame dei pazienti: la cromoendoscopia.

Già nel 1966, al Primo Congresso Mondiale di Gastroenterologia fu presentata una relazione il cui scopo era sottolineare l'utilità della cromoendoscopia nell'esame dei pazienti, mediante la spruzzatura di blu di metilene sulla superficie di probabili alterazioni patologiche della mucosa durante la gastroscopia, con successiva valutazione completa di tali alterazioni nella mucosa gastrica. Successivamente, l'esame cromoendoscopico dell'esofago e dello stomaco iniziò a essere considerato un'aggiunta all'esame endoscopico standard, e venne sempre più utilizzato anche per l'esame di altri organi del tratto gastrointestinale. Attualmente, la cromoendoscopia del tratto gastrointestinale sta diventando sempre più diffusa nella pratica clinica.

Di solito, quando si esegue una cromoendoscopia, a seconda delle possibilità disponibili e delle controindicazioni all'uso di vari coloranti durante l'esame di pazienti specifici, per diagnosticare lesioni gastrointestinali, tra cui l'esofago e/o lo stomaco, si utilizzano soluzioni di Lugol, blu di metilene, blu di toluidina, rosso Congo o rosso fenolo e altri, tra cui talvolta si distinguono coloranti assorbenti e reagenti.

I coloranti assorbenti (soluzione di Lugol, blu di metilene, blu di toluidina) vengono catturati da speciali cellule epiteliali, consentendo l'individuazione di aree patologicamente alterate della mucosa gastrointestinale. L'uso di coloranti di contrasto (rosso Congo, rosso fenolo) nell'esame dei pazienti con patologie del tratto gastrointestinale consente, in un numero significativo di casi, di distinguere aree patologicamente alterate dell'epitelio da aree inalterate della mucosa gastrointestinale; questi coloranti sono più spesso utilizzati in endoscopia eseguita con ingrandimento. Le sostanze reattive consentono l'individuazione di alcune varianti del secreto, con le quali entrano in una reazione chimica, determinando un cambiamento del colore della mucosa.

La cromoendoscopia dell'esofago consente di rilevare il carcinoma squamocellulare dell'esofago, l'adenocarcinoma nell'esofago distale (il cosiddetto "tumore di Barrett") e nello stomaco - tumore in fase iniziale in gruppi a rischio (in pazienti con anemia perniciosa, in pazienti con anamnesi di carcinoma squamocellulare degli organi otorinolaringoiatrici, con acalasia del cardias, con ustioni chimiche dell'esofago, nonché tra i pazienti con stomaco "operato"). La cromoendoscopia è indicata anche nella diagnosi di tumore in fase iniziale prima della mucosectomia endoscopica per determinare con precisione i confini del tumore. In questi casi, è più giustificato utilizzare la soluzione di Lugol come colorante. La soluzione acquosa di Lugol (10 ml di soluzione di iodio potassico all'1-4%) reagisce con il glicogeno dell'epitelio squamocellulare multistratificato normale della mucosa esofagea e ne modifica il colore. L'assorbimento della soluzione di Lugol da parte delle cellule sane contenenti glicogeno aiuta a distinguere i confini tra tessuto sano, cellule displastiche e neoplastiche che non contengono glicogeno e pertanto non vengono colorate con questo colorante. Prima di eseguire la cromoendoscopia, è consigliabile sciacquare l'organo in esame con acqua per rimuovere il muco, quindi applicare la soluzione utilizzata sulla mucosa.

L'epitelio inalterato e non cheratinizzato, dopo l'applicazione del colorante, acquisisce una colorazione nera, marrone scuro o marrone-verdastra dopo 2-3 secondi. La struttura della mucosa immodificata è "rugosa". Le aree di localizzazione della leucoplachia assumono un colore marrone scuro una volta colorate. Dopo 5-10 minuti, le aree colorate della mucosa (in assenza di effetti aggiuntivi su di essa) sbiadiscono. È importante ricordare che vengono colorate solo le cellule sane dell'epitelio squamoso dell'esofago, mentre le cellule con infiammazione marcata (in caso di esofagite), displasia e/o cancro non vengono colorate. Per questo motivo, la colorazione con la soluzione di Lugol consente di identificare l'epitelio squamoso inalterato della mucosa (colorazione positiva) sullo sfondo dell'epitelio maligno (assenza di colorazione). L'assenza di colorazione dell'epitelio mucoso indica una diminuzione del glicogeno nelle cellule dell'epitelio non cheratinizzante in caso di infiammazione grave, displasia, metaplasia e cancro in fase iniziale. Anche l'epitelio ghiandolare o la metaplasia dell'epitelio dell'esofago di Barrett non vengono colorati con la soluzione di Lugol. Questo metodo aumenta la sensibilità, la specificità e l'accuratezza della rilevazione endoscopica dell'esofago di Barrett rispettivamente dell'89, del 93 e del 91%.

È necessario, tuttavia, ricordare che la diagnosi differenziale di infiammazione, displasia e cancro basata sulla sola colorazione è impossibile. Pertanto, dopo la cromoscopia, è indicata una biopsia mirata multipla delle aree patologiche della mucosa rilevate (indipendentemente dall'organo esaminato).

Indicazioni per la cromoendoscopia esofagea: sospetto esofago di Barrett; visita di controllo dei pazienti con esofago di Barrett per individuare possibili focolai di displasia e cancro (principalmente pazienti appartenenti a gruppi ad alto rischio: carcinoma squamocellulare dell'esofago, carcinoma squamocellulare degli organi otorinolaringoiatrici nell'anamnesi, acalasia del cardias). Controindicazioni all'uso della soluzione di Lugol: reazione allergica allo iodio, ipertiroidismo; effetti collaterali: reazioni allergiche, irritazione della gola (sotto forma di sensazione di bruciore, formicolio, dolore).

Il blu di metilene è un colorante che colora di blu le cellule epiteliali assorbenti della mucosa dell'intestino tenue e crasso, le aree di metaplasia intestinale incompleta e completa nell'esofago e nello stomaco, ad eccezione della metaplasia dell'epitelio colonnare di tipo cardiaco. L'indicazione principale per l'uso di questo colorante è la diagnosi di esofago di Barrett.

Il blu di metilene non colora l'epitelio multistratificato piatto e immodificato dell'esofago, ma colora in modo non uniforme o non sufficientemente uniforme displasia e cancro all'interno dell'epitelio attivamente assorbente. Di norma, dopo la colorazione della mucosa dell'esofago di Barrett, si rivela un quadro a mosaico di epitelio cilindrico di tipo cardiaco e metaplasia intestinale. È importante ricordare che il cancro di Barrett si sviluppa principalmente nell'area di localizzazione della metaplasia intestinale.

Per ottenere risultati completi durante l'esecuzione della cromoendoscopia con blu di metilene, esistono diverse opzioni per "preparare" la mucosa dell'esofago e dello stomaco prima dell'applicazione della soluzione di blu di metilene. Innanzitutto, lo stomaco deve essere ripulito dal muco, che può anche essere colorato con blu di metilene. A tal fine, si raccomanda ai pazienti di assumere 1,5-2 g di bicarbonato di sodio sciolto in 50 ml di acqua tiepida 2 ore prima dell'esame e di assumere 50 ml di una soluzione acquosa di blu di metilene allo 0,25% 1 ora prima dell'esame. Successivamente, si esegue un'esofagogastroscopia (EGDS) secondo la tecnica consueta. Quando si esegue un esame endoscopico, è consigliabile valutare attentamente la presenza o l'assenza di colorazione della mucosa dell'esofago e dello stomaco, identificandone l'intensità, la posizione e i confini delle aree colorate della mucosa dello stomaco e dell'esofago.

Secondo un altro metodo di preparazione della mucosa gastrica dei pazienti per la cromoendoscopia, si applica dapprima una soluzione di acetilcisteina per rimuovere il muco superficiale, il cui tempo d'azione è di 2 minuti, quindi si applica una soluzione di blu di metilene allo 0,5%. Secondo la variante successiva, la cromoendoscopia con blu di metilene può essere eseguita con successo dopo aver spruzzato soluzioni mucolitiche per lavare via il muco gastrico e rimuovere il colorante in eccesso.

Il metodo della cromoscopia endoscopica che utilizza una soluzione allo 0,5% di blu di metilene è molto istruttivo, soprattutto dopo che l'endoscopista è stato preparato per tale studio e con il suo persistente desiderio di identificare e riconoscere la natura dei cambiamenti patologici nella mucosa dell'esofago e dello stomaco in ogni caso specifico.

Durante la preparazione del paziente alla cromoendoscopia esofagea, al posto del mucolitico (pronasi), è possibile iniettare attraverso il catetere 20 ml (ogni 5 cm di esofago) di una soluzione al 10% di N-asitilousteina. Successivamente, si consiglia di introdurre una soluzione allo 0,5% di blu di metilene. L'eccesso di colorante deve essere rimosso con 50-120 ml di acqua o soluzione salina dopo 2 minuti. La colorazione della mucosa è considerata positiva quando compare una colorazione blu o viola, che persiste nonostante il successivo lavaggio con soluzione salina o acqua per rimuovere il colorante in eccesso. Successivamente, si esegue un esame endoscopico dell'organo in esame e biopsie mirate delle aree patologiche della mucosa.

L'essenza del meccanismo di colorazione della mucosa è la penetrazione del blu di metilene a una profondità significativa attraverso i canali intercellulari più ampi del tessuto tumorale (rispetto alla mucosa inalterata). Spruzzando il blu di metilene sulla mucosa si ottiene la colorazione blu delle aree tumorali, evidenziandole nettamente sullo sfondo della mucosa non colorata dell'organo in esame. È importante ricordare che il blu di metilene può colorare anche aree di metaplasia intestinale della mucosa gastrica.

La colorazione con blu di metilene della mucosa esofagea consente di sospettare la presenza di epitelio cilindrico specializzato di tipo intestinale sullo sfondo dell'epitelio squamoso stratificato dell'esofago (in base ai risultati dell'esame istologico di frammenti di biopsie mirate con colorazione positiva della mucosa), di rilevare displasia e/o cancro precoce in base ai materiali dell'esame istologico di frammenti di biopsie mirate (con colorazione debole ed eterogenea o in assenza di colorazione con blu di metilene nell'area di localizzazione dell'epitelio cilindrico specializzato sulla mucosa esofagea).

Il blu di metilene colora selettivamente l'epitelio colonnare specializzato, consentendo la diagnosi di esofago di Barrett anche in pazienti con segmenti di lesione molto corti. Nell'esofago di Barrett, l'accumulo di blu di metilene da parte delle cellule può essere focale o diffuso (oltre il 75-80% della mucosa dell'esofago di Barrett è colorato di blu). La maggior parte della mucosa esofagea nei pazienti con un segmento lungo (oltre 6 cm) di esofago di Barrett è solitamente colorata in modo diffuso.

Una displasia grave o un adenocarcinoma non rilevabile endoscopicamente all'esame visivo con endofibroscopio nell'esofago di Barrett possono essere rilevati mediante esame istologico di materiali provenienti da molteplici biopsie mirate, ottenute da aree di colorazione più chiara su uno sfondo blu di accumulo di colorante nella mucosa esofagea. Segni morfologici affidabili della mucosa dell'esofago di Barrett sono la presenza di epitelio prismatico specializzato sotto forma di cripte o villi ricoperti da cellule prismatiche secernenti muco e cellule caliciformi nella mucosa esofagea. Questo metodo è più efficace nella differenziazione delle lesioni benigne e maligne della mucosa esofagea e gastrica, grazie all'uso complesso di soluzioni di blu di metilene e rosso Congo per la colorazione della mucosa.

Nonostante il blu di metilene sia un composto non tossico con una durata d'azione di 3 minuti, è comunque consigliabile avvertire i pazienti della possibilità che 24 ore dopo l'esame compaiano urine e feci di colore blu-verde (effetto collaterale).

Il blu di toluidina viene utilizzato in soluzione all'1% per l'esame di pazienti con lesioni della mucosa dell'esofago e dello stomaco. Prima di eseguire la cromoendoscopia (prima della colorazione con una soluzione acquosa di blu di toluidina all'1%), le aree sospette della mucosa in cui si sospettano alterazioni patologiche vengono spruzzate con una soluzione di acido acetico all'1%, che ha un effetto mucolitico, seguita dal lavaggio per rimuovere il colorante in eccesso.

Il blu di toluidina viene utilizzato nell'esame dei pazienti con esofago di Barrett per individuare aree di metaplasia nella mucosa esofagea. Tuttavia, è opportuno ricordare che, colorando la mucosa esofagea con questo colorante, non è possibile differenziare visivamente la metaplasia gastrica da quella intestinale attraverso un endofibroscopio. Colorare la zona periulcera della mucosa in blu può aiutare a differenziare un'ulcera benigna da un tumore ulcerato "ulcero-simile".

Il rosso Congo è un indicatore di pH. Durante l'esame cromoendoscopico dello stomaco, questo colorante viene utilizzato in una soluzione allo 0,3-0,6% e può essere utilizzato da solo o in combinazione con il blu di metilene. Questi coloranti vengono utilizzati in sequenza durante l'esame dei pazienti. Innanzitutto, la mucosa gastrica viene colorata con rosso Congo per identificare le aree di atrofia mucosale con aree di rilievo mucoso "disregolato". Successivamente, la mucosa viene colorata con blu di metilene per determinare la metaplasia intestinale che accumula il colorante. Il rosso Congo in soluzione allo 0,1% e 20 ml di una soluzione di bicarbonato di sodio al 5% vengono applicati sulla superficie della mucosa, quindi viene somministrata tetragastrina per via intramuscolare e, dopo 15 e 30 minuti, viene eseguito un esame endoscopico della mucosa gastrica (dopo la cessazione di ulteriori alterazioni del colore della mucosa). Il cancro gastrico in fase iniziale è definito come un'area "sbiancata" della mucosa che non viene colorata dai due coloranti sopra menzionati.

Il rosso fenolo viene utilizzato come soluzione allo 0,1% durante la cromoendoscopia gastrica. Durante l'esame endoscopico, una soluzione all'1,1% di rosso fenolo e al 5% di urea viene distribuita uniformemente sulla superficie della mucosa gastrica; il risultato viene valutato 2-4 minuti dopo l'applicazione del colorante. L'applicazione clinica di questo colorante è la rilevazione della contaminazione da Helicobacter pylori (HP) della mucosa gastrica, basata sulla capacità di determinare l'HP attraverso un aumento del livello di ureasi prodotto dall'HP. Un cambiamento del colore della mucosa da giallo a rosso indica la presenza di HP, mentre le aree di metaplasia gastrica non cambiano colore.

L'indaco carminio è un colorante che non viene assorbito, ma si deposita nelle cavità delle pieghe della mucosa, creando una superficie di contrasto. Grazie a ciò, la visibilità dell'eterogeneità delle aree alterate viene migliorata. Prima della cromoendoscopia con indaco carminio, la mucosa viene preliminarmente lavata con acqua per rimuovere il muco, quindi viene applicata una soluzione di indaco carminio allo 0,1-1% sulla mucosa dell'organo in esame, dopodiché viene eseguito un esame endoscopico della mucosa con successive (se necessario) biopsie mirate. Le principali indicazioni per le biopsie: individuazione o sospetto di carcinoma gastrico in fase iniziale; individuazione di atrofia dei villi duodenali nella celiachia; individuazione di alterazioni patologiche della mucosa dell'esofago.

La cosiddetta "endoscopia zoom" (endoscopia con ingrandimento) è utile nell'esame dei pazienti per una revisione endoscopica più precisa di aree sospette, soprattutto dopo aver colorato la mucosa. Un maggiore contrasto della mucosa è possibile applicando preventivamente acido acetico (prima della colorazione) sulla mucosa.

Purtroppo, secondo le nostre osservazioni, la cromoendoscopia non sempre fornisce maggiori informazioni sulle condizioni del tratto gastrointestinale umano rispetto a un esame endoscopico convenzionale. Ovviamente, quindi, dopo un esame visivo delle condizioni della mucosa dell'organo gastrointestinale esaminato, si raccomanda di eseguire una biopsia mirata per ottenere materiale per l'esame istologico o citologico. In una certa misura, un certo atteggiamento "negativo" degli endoscopisti nei confronti della cromoendoscopia è dovuto anche alla necessità di coinvolgere personale medico aggiuntivo, il che comporta un aumento della durata dell'esame endoscopico dei pazienti.

Il prof. Yu. V. Vasiliev. Cromoendoscopia dell'esofago e dello stomaco // International Medical Journal - N. 3 - 2012

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