Lesioni del menisco: cause, sintomi, diagnosi, trattamento

I menischi sono strutture fibrocartilaginee a forma di mezzaluna. In sezione, hanno la forma di un triangolo. Il bordo spesso dei menischi è rivolto verso l'esterno ed è fuso con la capsula articolare, mentre il bordo sottile è rivolto verso l'interno. La superficie superiore dei menischi è concava e quella inferiore è quasi piatta.

I menischi agiscono come ammortizzatori per l'articolazione del ginocchio, attenuando i carichi d'impatto e proteggendo la cartilagine articolare ialina dagli effetti traumatici. Modificando la loro forma e spostandosi nella cavità articolare, i menischi garantiscono la congruenza delle superfici articolari di femore e tibia. Fasci dei muscoli popliteo e semimembranoso si avvicinano ai menischi, facilitandone il movimento all'interno dell'articolazione. Grazie alla connessione dei menischi con i legamenti laterali, i menischi regolano il grado di tensione di questi legamenti.

La circonferenza del menisco mediale è maggiore di quella del menisco laterale. La distanza interna tra i corni del menisco laterale è due volte inferiore a quella del menisco mediale. Il corno anteriore del menisco mediale si inserisce sul bordo anteriore della superficie articolare della tibia nella fossa intercondiloidea anteriore. Il sito di inserzione del menisco laterale si trova leggermente posteriormente, davanti al sito di inserzione dell'estremità distale del legamento crociato anteriore. I corni posteriori dei menischi mediale e laterale si inseriscono sulla fossa intercondiloidea posteriore della tibia, dietro i tubercoli dell'eminenza intercondiloidea.

Il menisco mediale è strettamente connesso alla capsula articolare sulla sua superficie esterna e ai fasci profondi del legamento collaterale mediale nella sua porzione mediale. È meno mobile del menisco laterale. Il menisco laterale è strettamente connesso alla capsula solo nella zona dei suoi corni. La porzione mediale del menisco laterale è fusa debolmente con la capsula. Il tendine del muscolo popliteo attraversa la zona di transizione del corno posteriore nel corpo del menisco laterale. A questo punto, il menisco si separa dalla capsula.

I menischi normali hanno una superficie liscia e un bordo sottile e affilato. I menischi sono scarsamente irrorati di sangue. I vasi sono localizzati nei corni anteriore e posteriore, nonché nella zona paracapsulare, ovvero più vicina alla capsula articolare. I vasi penetrano nel menisco attraverso la giunzione meniscocapsulare e non si estendono oltre 5-6 mm dal bordo periferico del menisco.

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Epidemiologia del danno al menisco

Le lesioni del menisco dell'articolazione del ginocchio rappresentano il 60-85% di tutte le lesioni chiuse dell'articolazione del ginocchio.

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Sintomi del danno al menisco

In caso di danno longitudinale incompleto al corno posteriore del menisco mediale, l'ispezione visiva non rivela alterazioni caratteristiche. Per individuare il danno, le superfici superiore e inferiore del menisco vengono esaminate con un uncino artroscopico. Se è presente una lacuna nello spessore del menisco, la punta della sonda vi si infila. In caso di lesione del lembo meniscale, il lembo può piegarsi verso la sezione posteromediale o verso il fianco mediale, oppure piegarsi sotto il menisco. In questo caso, il bordo del menisco appare ispessito o arrotondato. In caso di danno nel punto di transizione del corpo meniscale al corno posteriore, è possibile rilevare una mobilità patologica del menisco tirando l'uncino situato nella zona paracapsulare. In caso di lesione del menisco a "manico di annaffiatoio", la parte centrale lesionata può essere schiacciata tra i condili o significativamente dislocata. In questo caso, la zona periferica della lesione appare stretta e presenta un bordo verticale o obliquo.

Le alterazioni degenerative del menisco si verificano a seguito di alterazioni legate all'età. Si manifestano con sfilacciamento e rammollimento del tessuto e si associano a una compromissione dell'integrità della cartilagine articolare. Nella degenerazione cronica a lungo termine del menisco, il suo tessuto presenta una colorazione giallastra opaca e il bordo libero del menisco è sfilacciato. Le lesioni degenerative del menisco possono essere asintomatiche. Le lesioni degenerative, come la delaminazione orizzontale del menisco, si riscontrano spesso in combinazione con lesioni oblique o a lembo. La forma discoidale del menisco laterale è caratterizzata da un bordo insolitamente ampio. Se il menisco ricopre completamente il condilo laterale della tibia, può essere confuso con la superficie articolare della gamba. L'uso di un uncino artroscopico consente di distinguere il menisco dalla cartilagine ialina che ricopre la tibia. A differenza della cartilagine articolare, quando la sonda scorre lungo la superficie del menisco, si deforma seguendo un andamento ondulatorio.

Classificazione del danno al menisco

Esistono diverse classificazioni delle lesioni del menisco. Le principali lesioni del menisco sono: lesione del corno anteriore, lesione trasversale o radiale, lesione completa o parziale del corpo del menisco, lesione longitudinale del lembo, lesione longitudinale a "manicotto d'annaffiatoio", lesione paracapsulare, lesione del corno posteriore e lesione orizzontale.

Le lesioni al menisco laterale e mediale sono simili sotto molti aspetti, mentre le lesioni longitudinali e a lembo sono più tipiche del menisco mediale, mentre le lesioni orizzontali e trasversali sono più tipiche del menisco laterale. Le lesioni al menisco mediale si verificano 3-4 volte più frequentemente rispetto al menisco laterale. Spesso, entrambi i menischi si lesionano contemporaneamente, ma predominano le manifestazioni cliniche di una lesione a uno dei due. La stragrande maggioranza delle lesioni si verifica nel corno posteriore del menisco. Di norma, in questa sede si verifica una lesione obliqua o a lembo. La seconda lesione più comune è quella longitudinale. In caso di dislocazione del menisco, una lesione longitudinale lunga può trasformarsi in una lesione a "manico di annaffiatoio". Nel corno posteriore del menisco interno, si riscontra spesso una lesione dissecante orizzontale in pazienti di età compresa tra 30 e 40 anni. Tutte le lesioni elencate possono essere associate a lesioni oblique o a lembo. Nel menisco laterale, le lesioni trasversali (radiali) sono più comuni. La parte lesionata del menisco, pur mantenendo una connessione con il corno anteriore o posteriore, spesso si sposta e rimane intrappolata tra i condili del femore e della tibia, causando un blocco dell'articolazione, che si manifesta con improvvise limitazioni del movimento (estensione), dolore acuto e sinovite.

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Diagnosi del danno al menisco

La diagnosi di danno al menisco si basa sui seguenti sintomi.

• Sintomo di Baykov. Premendo con un dito nell'area dello spazio articolare con la tibia piegata a 90°, si avverte un dolore significativo all'articolazione del ginocchio; con la pressione e l'estensione continuate della tibia, il dolore si intensifica perché, durante l'estensione, il menisco si appoggia sul tessuto immobile compresso dal dito. In flessione, il menisco si sposta all'indietro, la pressione diminuisce e il dolore scompare.
• Sintomo di Chaklin. Quando il menisco mediale è danneggiato, il tono diminuisce e il capo mediale del muscolo quadricipite della coscia diventa ipotrofico. Quando i muscoli della coscia sono tesi sullo sfondo del capo mediale del muscolo quadricipite della coscia, si può osservare una distinta tensione del muscolo sartorio.
• Sintomo di Apley. Dolore all'articolazione del ginocchio quando si ruota la parte inferiore della gamba e si flette l'articolazione fino a 90°.
• Sintomo di Land, o sintomo del "palmo". Il paziente non riesce a raddrizzare completamente la gamba interessata a livello dell'articolazione del ginocchio. Di conseguenza, si forma uno "spazio" tra l'articolazione del ginocchio e il piano del lettino, assente sul lato sano.
• Sindrome di Perelman, o "sintomo delle scale". Dolore all'articolazione del ginocchio e incertezza nello scendere le scale.
• Sintomo di Steimann. Comparsa di dolore acuto nella parte interna dell'articolazione del ginocchio con rotazione esterna della tibia; quando la tibia è piegata, il dolore si sposta all'indietro.
• Sintomo di Bragarda. Dolore con rotazione interna della gamba e sua irradiazione alla schiena con flessione continua.
• Sintomo di McMurray: con una flessione significativa dell'articolazione del ginocchio, una rotazione della tibia (verso l'interno o verso l'esterno) e una graduale estensione, si avverte dolore nella parte corrispondente dell'articolazione del ginocchio.
• Il sintomo "a uncino", o sintomo di Krasnov. Una sensazione di paura e incertezza mentre si cammina, la sensazione di un oggetto estraneo che interferisce con l'articolazione.
• Segno di Turner. Ipoestesia o anestesia della pelle sulla superficie interna dell'articolazione del ginocchio.
• Sintomo di Behler: quando il menisco è danneggiato, camminare all'indietro aumenta il dolore nell'articolazione.
• Sintomo di Dedushkin-Vovchenko. L'estensione della gamba con pressione simultanea delle dita nella zona della proiezione anteriore del condilo laterale o mediale provoca dolore sul lato della lesione.
• Sintomo di Merke. Utilizzato per la diagnosi differenziale delle lesioni al menisco mediale e laterale. Il paziente, in piedi, piega leggermente le gambe all'altezza delle articolazioni del ginocchio e ruota il corpo alternativamente da un lato e dall'altro. La comparsa di dolore all'articolazione del ginocchio quando si ruota verso l'interno (in relazione alla gamba dolorante) indica una lesione al menisco mediale, ma se il dolore compare quando si ruota verso l'esterno, indica una lesione al menisco laterale.
• Sintomo di Gaidukov. Presenza di liquido nell'articolazione del ginocchio. Trasmissione più chiara degli shock trasversali nell'area della piega tibiale superiore durante la massima flessione della tibia (rispetto a un'articolazione integra).
• Sintomo di Payra. La pressione sull'articolazione del ginocchio con le gambe incrociate provoca un dolore acuto.
• Segno di Rauber. In caso di lesione pregressa del menisco, si verifica un'esostosi sul bordo superiore della tibia.
• Sintomo di Hadzhistamov. Quando la tibia è flessa al massimo a livello dell'articolazione del ginocchio e le pieghe vengono compresse, il fluido nella cavità si sposta verso la parte anteriore dell'articolazione e forma piccole protrusioni ai lati del legamento rotuleo.

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Trattamento del danno al menisco

Secondo W. Hackenbruch, negli ultimi 15 anni, la meniscectomia artroscopica è diventata il "gold standard" per il trattamento delle lesioni meniscali. L'artroscopia consente l'individuazione, la determinazione precisa e la classificazione del tipo di lesione meniscale. La bassa invasività dell'intervento artroscopico ha portato a una degenza ospedaliera significativamente più breve rispetto alla chirurgia a cielo aperto. In precedenza, la meniscectomia a cielo aperto consentiva solo la rimozione parziale del menisco. L'attuale procedura endoscopica consente la meniscectomia parziale, ovvero la resezione della sola porzione danneggiata del menisco utilizzando strumenti speciali, preservando al contempo il margine funzionalmente importante del menisco, necessario per la normale biomeccanica articolare e per il mantenimento della sua stabilità, prevenendo così lo sviluppo di artrosi.

Nei pazienti giovani, nella fase acuta della lesione, l'artroscopia ha consentito la sutura del menisco. Il fattore più importante per l'esecuzione di una sutura del menisco è la localizzazione del danno. Le rotture delle parti periferiche del menisco, situate nella zona irrorata, guariscono meglio delle rotture delle parti centrali, dove si trova la zona avascolare.

L'artroscopia ci ha permesso di riconsiderare la tempistica di inizio e la durata della riabilitazione nel periodo postoperatorio. Dopo l'artroscopia, è possibile un carico precoce dell'arto, uno sviluppo precoce dei movimenti articolari e un ritorno precoce all'attività professionale.