Danno del legamento crociato anteriore

Per diversi decenni è stato svolto un lavoro per studiare i risultati del trattamento artroscopico del danno all'apparato capsulo-legamentoso dell'articolazione del ginocchio.

Nonostante la varietà di trattamento artroscopico di post-traumatica anteriore instabilità del ginocchio, c'è ancora una percentuale significativa di risultati negativi, le cause più importanti dei quali sono complicazioni a causa di errori nelle fasi di diagnosi, trattamento chirurgico e la riabilitazione post-traumatica anteriore instabilità dei pazienti.

In letteratura, le possibili complicanze dopo il trattamento artroscopico dell'instabilità posttraumatica anteriore sono piuttosto ampiamente discusse. Tuttavia, poca attenzione è dedicata all'analisi delle loro cause e metodi per la loro correzione.

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Epidemiologia

Il problema del trattamento dei pazienti con patologia del ginocchio rimane fino ad oggi importante e uno dei più difficili in traumatologia . L'articolazione del ginocchio è l'articolazione più lesionata, rappresenta fino al 50% di tutte le lesioni alle articolazioni e fino al 24% delle lesioni dell'arto inferiore.

Secondo vari autori, le rotture dei legamenti crociati dell'articolazione del ginocchio sono state riscontrate con una frequenza compresa tra il 7,3 e il 62% tra tutte le lesioni dell'apparato capsulo-legamentoso dell'articolazione del ginocchio.

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Diagnostica lesione del legamento crociato anteriore

Tutti i pazienti prima della chirurgia primaria hanno eseguito un esame clinico e radiologico. Esecuzione dell'anamnesi, esame, palpazione, test clinici di lesioni delle strutture del ginocchio, radiografia, analisi generale del sangue e delle urine, test biochimici del sangue e delle urine. Secondo le indicazioni, vengono eseguiti i seguenti studi strumentali: test su CT-1000, TC, RM, ecografia. L'artroscopia diagnostica precede immediatamente il trattamento chirurgico.

L'esame del paziente inizia con la chiarificazione dei reclami e la raccolta dell'anamnesi. È importante determinare il meccanismo di danno all'apparato lombare e legamentoso dell'articolazione del ginocchio e raccogliere informazioni sulle operazioni trasferite sull'articolazione del ginocchio. Ulteriore esame è condotto, palpazione, misurando la circonferenza del giunto, determinare l'ampiezza di movimenti passivi e attivi sono anche comunemente utilizzati questionario banco prova Lysholm per atleti e scala di 100 punti progettati per TSITO per i pazienti con rivendicazioni meno fisico.

Valutazione della funzione dell'arto inferiore viene eseguita sui seguenti parametri: reclami di instabilità nel giunto, la possibilità di rimozione attiva dei passivamente proposta polarizzazione patologico stinco sostenere la capacità, claudicazione, eseguire compiti motori specifici, la potenza massima dei muscoli periarticolari in funzionamento continuo, sprecando dei muscoli della coscia, tono muscolare, reclami dolore nell'articolazione, presenza di sinovite, corrispondenza delle capacità motorie a livello di reclami funzionali.

Ogni attributo è valutato su una scala a 5 punti: 5 punti - nessuna modifica patologica, compensazione delle funzioni; 4-3 punti - cambiamenti moderatamente espressi, subcompensation; 2-0 punti - cambiamenti pronunciati, scompenso.

La valutazione dei risultati del trattamento include tre gradi: buono (più di 77 punti), soddisfacente (67-76 punti) e insoddisfacente (meno di 66 punti).

Uno dei criteri per la valutazione soggettiva dei risultati del trattamento è la valutazione del suo stato funzionale da parte del paziente. La condizione di un buon risultato è il ripristino della capacità funzionale. Senza questo, i risultati del trattamento sono considerati soddisfacenti o insoddisfacenti.

All'esame clinico, viene valutato il volume dei movimenti e vengono eseguiti i test di stabilità. È sempre importante eliminare il sintomo del cassetto anteriore.

I pazienti lamentano dolore e / o sensazione di instabilità nell'articolazione. Il dolore può essere causato dall'instabilità o dal danno associato alla cartilagine o al menisco. Alcuni pazienti non riescono a ricordare il danno precedente, improvvisamente in mesi o anni prestare attenzione all'articolazione del ginocchio. I pazienti descrivono raramente l'articolazione del ginocchio come instabile. Di solito descrivono l'incertezza, la scioltezza, l'incapacità di controllare i movimenti dell'articolazione danneggiata.

Crepitazione caratteristica sotto la rotula dovuta alla biomeccanica nell'articolazione femoro-rotulea.

Spesso dominanti sono sintomi secondari: versamento cronico nell'articolazione, alterazioni degenerative nell'articolazione o cisti di Baker.

Altrettanto importante è lo stato delle strutture di stabilizzazione dinamica attive sia prima che dopo l'operazione. Ciò è dovuto al raggiungimento di un effetto stabilizzante abbastanza affidabile dovuto ai muscoli periarticolari.

Grande importanza è collegata all'indicatore della forza muscolare.

Per diagnosticare l'instabilità anteriore e valutare i risultati a lungo termine del suo trattamento, vengono utilizzati i test più informativi: il sintomo del cassetto anteriore nella posizione neutra dello stinco, il test di abduzione, il test di adduzione, il test di Lachman.

Un importante indicatore dello stato funzionale è la capacità di eliminare attivamente lo spostamento patologico passivo prescritto della tibia rispetto all'anca.

Dalle attività motorie speciali applichiamo camminare, correre, saltare, salire le scale, squat, ecc.

Una considerazione obbligatoria viene data alla resistenza dei muscoli periarticolari durante il lavoro prolungato.

Test passivo complesso comprende sintomo anteriore "cassetto" in tre posizioni inferiore abduzione gamba e adduktsionny prove a 0 e 20 ° di flessione nel giunto, prova rekurvatsii e la prova laterale spostamento fulcro, test di Lachman-Trillat, misurazione della rotazione patologica della tibia.

Il complesso di test attivi comprende un test attivo del cassetto anteriore in tre posizioni dello stinco, test di abduzione attiva e di adduzione a 0 e 20 ° di flessione nel test Lachman attivo e articolato.

Per determinare il danno o l'inferiorità del legamento crociato anteriore, viene utilizzato il sintomo del "cassetto" anteriore: lo spostamento shin passivo (traslazione anteriore), anche con flessione diversa della tibia. Consiglia di concentrarsi su uno dei più accettati, secondo le gradazioni di letteratura di questo sintomo: I grado (+) - 6-10 mm, II grado (++) -11-15 mm, III grado (+++) - più di 15 mm .

Inoltre, il sintomo del "cassetto" frontale deve essere valutato con una diversa installazione rotatoria dello stinco - 30 °, rotazione esterna o interna.

Il sintomo di Lachman è riconosciuto come il test più patognomonico per la rilevazione della lesione del legamento crociato anteriore o del suo trapianto. Si ritiene che dà la maggior parte delle informazioni sullo stato della lesione del legamento crociato anteriore nel COP acuta, dal momento che le sue prestazioni è quasi del tutto assente la resistenza muscolare traduzione antero-posteriore (spostamento) shin, così come COP instabilità cronica.

Il test di Lachman viene eseguito nella posizione sdraiata sulla schiena. La valutazione del test Lachman viene eseguita in termini di dimensioni dello spostamento anteriore della tibia rispetto al femore. Alcuni autori usano le seguenti gradazioni: I grado (+) - 5 mm (3-6 mm), II grado (++) - 8 mm (5-9 mm), III grado (+++) - 13 mm (9- 16 mm), IV grado (++++) - 18 mm (fino a 20 mm). Nel tentativo di unificare il sistema di valutazione, usiamo una gradazione di tre gradi simile a quella precedentemente descritta per il sintomo del cassetto anteriore.

Spostamento sintomo punto di rotazione o un sintomo della sublussazione anteriore della dinamica tibia (perno shift-test), chiamati anche sintomi patognomici per danni al legamento crociato anteriore in misura minore, è caratteristico per la combinazione con rottura delle strutture legamentose laterali interne.

Il test viene eseguito nella posizione sdraiata sulla schiena, i muscoli delle gambe devono essere rilassati. Un braccio afferra il piede e gira lo stinco verso l'interno, l'altro si trova nella regione del condilo laterale della coscia. Con una flessione lenta del COP a 140-150 °, la mano avverte l'aspetto della sublussazione anteriore della tibia, che viene eliminata con ulteriore flessione.

Test Pivotshift Nessun Macintosh viene eseguito in una posizione paziente simile. Una mano produce la rotazione interna dello stinco e l'altra - la deviazione in valgo. Se un test positivo, la parte laterale della superficie articolare della tibia (plateau esterno) si sposta anteriormente, piegando lentamente il COP 30-40 ° di verifica relativa polarizzazione inversa. Anche se si ritiene che il test pivot shift patognomonico per l'inferiorità del legamento crociato anteriore, potrebbe essere negativo se danneggiato iliotibialnogo tratto (ITT) completa rottura longitudinale del menisco mediale o laterale con una dislocazione del suo corpo (rottura del tipo "crescite maniglia"), espressa degenerativa processo laterale tubercoli dipartimento ipertrofia congiunta intercondylar preminenza della tibia, e altri.

Il test Lachmann attivo può essere utilizzato sia per l'esame clinico che per l'esame radiografico. Se il legamento crociato anteriore è danneggiato, lo spostamento anteriore della tibia raggiunge 3-6 mm. Il test viene eseguito nella posizione sdraiata sulla schiena con le gambe completamente stirate. Una mano posta sotto la coscia studiato arti, piegandola al ginocchio con un angolo di 20 °, e la presa spazzola COP altra gamba in modo che la coscia studiato arti giacevano sull'avambraccio del ricercatore. Un altro pennello viene posizionato sulla superficie anteriore dell'articolazione della caviglia del paziente, il suo tallone viene premuto contro il tavolo. Quindi viene chiesto al paziente di allungare il muscolo quadricipite della coscia e segue da vicino il movimento della tuberosità della tibia anteriormente. Quando è spostato di oltre 3 mm, il sintomo è considerato positivo, indicando un danno al legamento crociato anteriore. Per determinare lo stato degli stabilizzatori delle articolazioni mediali e laterali, un test simile può essere eseguito con la rotazione interna ed esterna dello stinco.

Radiografia

La radiografia viene eseguita secondo il metodo standard in due proiezioni standard, oltre a radiografie funzionali.

Nel valutare le immagini tengono conto della posizione della rotula, tibiofemoralny angolazione, il rigonfiamento del plateau tibiale laterale, la concavità mediale, la posizione fibula dorsale rispetto al tibiale.

Le radiografie consentono di valutare le condizioni generali dell'articolazione del ginocchio, identificare i cambiamenti degenerativi, determinare lo stato osseo, il tipo e la posizione delle strutture metalliche, la posizione delle gallerie e la loro espansione dopo il trattamento chirurgico.

Di grande importanza è l'esperienza del medico, in quanto la valutazione delle immagini è piuttosto soggettiva.

Le radiografie laterali devono essere eseguite a 45 ° di flessione nell'articolazione per una corretta valutazione della relazione tra la tibia e la rotula. Per valutare oggettivamente la rotazione della tibia, è necessario sovrapporre il condilo laterale e mediale della tibia l'uno sull'altro. Viene valutata anche l'altezza della rotula.

L'estensione insufficiente è più facile da diagnosticare nella proiezione laterale, il paziente giace con una gamba forata.

Per determinare l'asse dell'arto, sono necessarie radiografie aggiuntive in una proiezione diretta su cassette lunghe nella posizione eretta del paziente, poiché vi sono anomalie nell'artrosi deformante. L'asse anatomico dell'arto, definito dall'orientamento longitudinale della coscia a quello dello stinco, è in media di 50-80 °. Questo è il punto più importante nel corso di ulteriori trattamenti chirurgici (osteotomia correttiva, artroplastica, endoprotesi).

Il grado di spostamento della tibia rispetto al femore nella direzione anteroposteriore e mediale-laterale è determinato utilizzando radiografie funzionali con un carico.

In anterior instabilità cronica del punto ginocchio caratteristici segni radiografici: restringimento della fossa intercondiloidea, restringimento dello spazio articolare, la presenza di osteofiti periferici sulla tibia, il polo superiore e inferiore della rotula, anteriori scanalature menisco incavo sul condilo femorale laterale, tubercolo ipertrofia e zaostronnost eminenza intercondiloidea.

La radiografia laterale indica spesso il motivo della limitazione della mobilità. La radiografia laterale con estensione massima può indicare un'estensione insufficiente, mentre si valuta la posizione del tunnel tibiale rispetto all'arco intercondiloide, che sembra una compattazione lineare (linea Blumensaat).

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Tomografia computerizzata

La TC non è considerata ricerca di routine. La TC viene eseguita in pazienti con informazioni insufficienti in altri tipi di esame, specialmente nel caso di fratture da compressione dei condili tibiali.

Con l'aiuto di CT, le lesioni ossee e cartilaginose sono ben visualizzate. Con CT, è possibile eseguire vari test dinamici con flessione dell'articolazione del ginocchio a diversi angoli.

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CT-1000

Per misurare lo spostamento antero-posteriore della tibia, viene utilizzato l'apparecchio KT-1000.

Il CT-1000 è un artrometro, consiste nel misuratore dello spostamento fronte-retro della tibia rispetto al femore e dei supporti per i terzi inferiori dei fianchi e dei piedi. Il dispositivo è collegato allo stinco con l'aiuto di cinghie in velcro e il touch pad esistente preme la rotula sulla superficie anteriore del femore. In questo caso, lo spazio articolare dovrebbe essere combinato con la linea sull'apparecchio. L'arto inferiore situato sulle tribune è piegato all'articolazione del ginocchio entro 15-30 ° per misurare lo spostamento del gambo anteriore e 70 ° per misurare lo spostamento posteriore della tibia rispetto al femore.

In primo luogo, viene testato l'articolazione del ginocchio infortunato. Per misurare la polarizzazione anteriore della tibia, il medico tira la maniglia situata nella parte antero-superiore del dispositivo e cerca di tenere la scapola davanti al touch pad sulla rotula. Allo stesso tempo applicare una forza di 6, 8 e 12 kg, che è controllata da segnali acustici. Al verificarsi di ciascun segnale sonoro, il medico segna una deviazione di una freccia su una scala e registra le indicazioni del dispositivo. Lo spostamento della tibia rispetto alla coscia è espresso in millimetri. Inoltre, il medico verifica lo spostamento posteriore della parte inferiore della gamba flettendo nell'articolazione del ginocchio fino a un angolo di 70 ° e fa attraverso il manico dell'apparecchio un tentativo di spostare lo stinco verso la parte posteriore. Il segnale sonoro, che si verifica quando la freccia è deflessa, indica la quantità di spostamento posteriore della tibia rispetto al femore.

Test simili vengono eseguiti su una articolazione del ginocchio sana. Quindi, viene eseguito un confronto e una sottrazione dei dati corrispondenti dalle giunture del ginocchio sano e danneggiato. Questa differenza mostra la quantità di spostamento anteriore della tibia rispetto al femore con un carico di 6, 8 e 12 kg.

Lo spostamento in avanti è determinato con un angolo di flessione dello stinco di 30 °.

Quando la differenza nel valore della dislocazione anteriore a 67 N e 89 N dell'articolazione affetta e sana è superiore a 2 mm, si sospetta una rottura del legamento crociato anteriore.

Vi sono alcuni principi di sperimentazione strumentale nell'instabilità della COP. È necessario prendere in considerazione i seguenti parametri: il grado di rigidità di cinghie dell'arto fissaggio, sensori di posizione del giunto, un completo rilassamento dei muscoli delle gambe, posizione artrometro rispetto allo spazio articolare, il grado di rotazione della tibia, piede angolo di flessione massa del ginocchio.

Nel periodo acuto dopo l'infortunio, l'uso di un artrometro è sconsigliabile, poiché è impossibile rilassare completamente i muscoli periarticolari. È necessario scegliere la posizione neutra dello stinco correttamente, tenendo conto della rotazione interna durante lo spostamento in avanti dello stinco, mentre la rotazione esterna avviene sul gambo esterno. Altrimenti, la quantità di traduzione anteroposteriore sarà inferiore al valore reale. Per ottenere il valore massimo della dislocazione anomala del gambo, è anche necessario consentire la sua rotazione libera.

Il grado di traduzione dipende dalla grandezza della forza applicata, dal punto di attrazione e direzione.

L'uso di poggiapiedi non dovrebbe limitare la rotazione dello stinco. È necessario localizzare i sensori del sensore, concentrandosi strettamente sulla fessura articolare, poiché se sono distalmente spostati, le letture saranno inferiori al valore reale, se prossimalmente, quindi più.

Condizione obbligatoria per una valutazione oggettiva è la fissazione della rotula nel solco intercondiloide. Per questo, è necessario dare alla tibia un angolo di flessione nell'articolazione dell'ordine di 25-30 °. Con sublussazioni congenite e post-traumatiche della rotula, l'angolo di flessione viene aumentato a 40 °. Con l'instabilità frontale, l'angolo di flessione nell'articolazione è 30 °, con la parte posteriore - 90 °.

Due segnali audio accompagnano il test: il primo - con un carico di 67 N, il secondo - a 89N. A volte, per determinare la rottura del legamento crociato anteriore, è necessaria una maggiore forza.

Normalmente, la differenza tra le due estremità durante la prova dello spostamento antero-posteriore non supera i 2 mm, a volte indicando un valore inferiore a 3 mm al limite del normale.

Prendere in considerazione l'indice di conformità anticipata, ovvero la differenza tra l'offset a 67 N e 89 N. Questo valore non dovrebbe normalmente superare i 2 mm.

Con uno spostamento di oltre 2 mm, possiamo parlare di una rottura del legamento crociato anteriore (trapianto del legamento crociato anteriore).

Vorrei anche notare che con l'instabilità di entrambe le articolazioni del ginocchio o ipermobilità, l'uso dell'artrometro CT-1000 non è pratico.

In conclusione, va detto che quando si utilizza questo artrometro, ovviamente, esiste un elemento di soggettività che dipende da un numero di parametri, incluso il ricercatore. Pertanto, l'esame dei pazienti deve essere effettuato (se possibile) da un medico.

Con l'aiuto di KT-1000, si può solo accertare lo spostamento antero-posteriore della tibia rispetto al femore e non si registra alcuna instabilità laterale.

Imaging a risonanza magnetica

La risonanza magnetica è la più informativa tra i metodi di ricerca non invasiva, che consente di visualizzare sia le strutture ossee che i tessuti molli dell'articolazione del ginocchio.

Un legamento crociato anteriore sano dovrebbe apparire meno intenso su tutte le immagini. Rispetto al legamento crociato posteriore più denso, il legamento crociato anteriore può essere leggermente non omogeneo. In connessione con la sua direzione obliqua, molti preferiscono usare le immagini coronarie oblique. Quando il legamento crociato anteriore si rompe, la risonanza magnetica consente di visualizzare la posizione della lesione.

Il legamento crociato anteriore è ben visualizzato sulle sezioni laterali durante l'estensione e la rotazione esterna della tibia. Il legamento crociato anteriore è più luminoso del legamento crociato posteriore, le fibre del legamento crociato anteriore sono ritorte. L'assenza di continuità delle fibre o il loro orientamento caotico indica la rottura del legamento.

Una rottura completa del legamento crociato anteriore è diagnosticata più da segni indiretti: spostamento tibiale anteriore, inclinazione posteriore eccessiva del legamento crociato posteriore, un contorno ondulato del legamento crociato anteriore.

Esame ecografico

Vantaggi dell'ecografia: basso costo, sicurezza, velocità, immagine altamente informativa dei tessuti molli.

Ultrasuoni consente strutture ecogene di esaminare lo stato del ginocchio tessuto molle giunto, osso e superficie cartilaginea anche per ridurre l'ecogenicità determinare edema tissutale, accumulo di liquido nella cavità articolare o formazioni periarticolari. Gli ultrasuoni vengono utilizzati per rilevare lesioni dei menischi dell'articolazione del ginocchio, legamenti collaterali, strutture dei tessuti molli che circondano l'articolazione del ginocchio.

Artroscopia

Nell'artroscopia diagnostica, gli autori usano approcci standard: antero-laterale, anteromediale, laterale superiore-rotuleo.

Artroscopica esame legamento crociato anteriore comprende una valutazione della comparsa del legamento crociato anteriore, l'integrità dei propri cordicelle guaina sinoviale, fibre di collagene orientate non solo i tibiali punti di attacco del legamento, ma anche dalla sua lunghezza, specialmente nel sito di inserzione femorale. Qualora, in caso di danni al legamento crociato anteriore durante e sito di attacco tibiale con un margine di frammento osseo diagnosi artroscopica non è difficile, l'intrabursal diagnosi (vnutristvolovyh) ferite fresche e croniche del legamento crociato anteriore è molto difficile. Ciò è dovuto al fatto che esternamente, a prima vista, sembra legamento crociato anteriore del tutto: sinovia intero, palpazione del legamento crociato struttura del gancio artroscopica anterior mostra la presenza di pieno spessore e legamenti, l'artroscopia sintomo anterior "cassetto" mostra fibre tensione legamento sufficienti. Tuttavia, un esame più attento della rete capillare nelle parti centrali e legamento femorale e dissezione membrana sinoviale consente di determinare lesioni legamento fibre legamentose e la presenza di emorragia o tessuto cicatriziale. Una caratteristica secondaria del vecchio intrasinoviale danneggiata legamento crociato anteriore e ipertrofia sinoviale è tessuto adiposo parte femore del legamento crociato posteriore e il tetto a padiglione della gola intercondiloidea (sintomo "crescita tissutale").

A volte solo per via artroscopica è possibile correggere i seguenti tipi di danni al legamento crociato anteriore:

• danno al legamento crociato anteriore nel sito di attacco femorale con e senza formazione del moncone;
• Lesione del legamento crociato anteriore intrasinoviale;
• danno al legamento crociato anteriore in tutto;
• in rari casi - danno al legamento crociato anteriore nella regione di elevazione intercondiloidea con distacco del frammento osseo.

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Trattamento lesione del legamento crociato anteriore

Con una forma compensata di instabilità anteriore dell'articolazione del ginocchio, il trattamento consiste nell'immobilizzazione con successivo ripristino della mobilità articolare e delle funzioni degli stabilizzatori attivi (muscoli).

Con forme subcompensate e scompensate di instabilità anteriore, è necessario un intervento chirurgico volto a ripristinare l'integrità di stabilizzatori principalmente statici. Il trattamento complesso include necessariamente un trattamento funzionale per migliorare gli stabilizzanti attivi.

Va inoltre notato che, a seguito di interventi medici, principalmente sotto forma anteromedialnom transizioni instabilità da subcompensated una forma compensata, poiché questa regione anatomica ha il maggior numero di stabilizzatori secondari che influenza favorevolmente il risultato del trattamento.

La gestione dei pazienti con instabilità anteriore del ginocchio dipende da molti fattori: età, tipo di attività professionale, livello di allenamento atletico, lesioni intraarticolari concomitanti, grado di instabilità, rischio di danno ripetuto, tempo dal momento dell'infortunio. Prima di tutto, il restauro in plastica del legamento crociato anteriore durante la rottura è indicato per gli atleti professionisti, in particolare con lesioni concomitanti di altre strutture dell'articolazione del ginocchio. Inoltre, la ricostruzione del legamento crociato anteriore è raccomandata per l'instabilità cronica dell'articolazione del ginocchio.

Le indicazioni per la stabilizzazione statica anterior artroscopica considerati primari e ricorrenti Subcompensated e scompensato forme e tipi anteromedialnoy (A2M1, A2M2, AZM1, AZM2, AZMZ) e anterolaterale instabilità (A2L1, A2L2, A2LZ, AZL1, AZL2, AZLZ), incapacità di compensare metodi conservativi patologia trattamento.

La decisione sul recupero plastico del legamento crociato anteriore in pazienti di età superiore ai 50 anni viene presa in base all'età e al livello di attività fisica del paziente, al grado di deformazione dell'artrosi. Il legamento crociato anteriore in plastica è raccomandato nel caso di una forte restrizione dell'attività fisica dovuta all'instabilità dell'articolazione del ginocchio.

In ogni singolo caso, la decisione sul trattamento chirurgico viene presa tenendo conto delle caratteristiche individuali del paziente.

Controindicazioni alla stabilizzazione statica sono le seguenti condizioni e malattie:

• presenza di gonartrosi di grado III-IV;
• ipertrofia pronunciata dei muscoli dell'anca;
• contrattura dell'articolazione;
• termine dopo l'infortunio più di 3 giorni e meno di 3 settimane;
• malattie infettive;
• l'osteoporosi;
• trombosi dei vasi dell'arto inferiore.

Nelle indicazioni passo e controindicazioni per la chirurgia anteriore instabilità post-traumatica volte dilemma. Da un lato, le conseguenze dell'instabilità cronica (coscia ipotrofia muscolare, deformante artrosi) sono controindicazioni per eseguire stabilizzazione statica e stabilizzazione mediante innesti artroscopici con blocchi di osso aumenta il carico sulla cartilagine articolare (di conseguenza - alla progressione di deformante artrosi). D'altra parte, i metodi conservativi non forniscono un sufficiente effetto stabilizzante, il che contribuisce anche allo sviluppo dell'artrosi deformante.

A volte si consiglia di posticipare l'operazione ad un aumento del volume dei movimenti dell'articolazione del ginocchio, che può richiedere 2-3 settimane. Il posticipo dell'intervento chirurgico nella fase acuta comporta una riduzione delle complicanze durante le misure di riabilitazione associate al ripristino del volume dei movimenti dell'articolazione del ginocchio dopo il trattamento chirurgico.

La scelta di autotrapianto e il metodo di fissaggio

Per ripristinare il legamento crociato anteriore, gli autotrapianti dal legamento patellare, i tendini dei muscoli semimembranosi e teneri, in rari casi vengono utilizzati il tendine di Achille e il tendine del quadricipite. Il terzo centrale del legamento patellare con due blocchi ossei rimane l'autotrapianto più comune per la ricostruzione del legamento crociato anteriore negli atleti. Un tendine del quadricipite con un singolo blocco osseo o senza un blocco osseo viene sempre più utilizzato come un autotrapianto per sostituire il legamento crociato anteriore. Il materiale autologo più frequentemente utilizzato per il trapianto del legamento crociato anteriore nel CITO è il terzo centrale del legamento patellare. Questo trapianto ha due blocchi ossei (dalla rotula e dalla tuberosità della tibia) per fornire una fissazione primaria, affidabile e rigida, che contribuisce al carico precoce.

I vantaggi di un autotrapianto da un legamento rotuleo sono i seguenti.

• Normalmente, la larghezza del legamento patellare consente l'autograft di qualsiasi larghezza e spessore desiderati. Di solito il trapianto ha una larghezza di 8-10 mm, ma a volte, in caso di ricostruzione ripetuta, la larghezza necessaria può arrivare a 12 mm.
• Il cerotto patellare è sempre disponibile come materiale auto e presenta piccole variazioni anatomiche. In questo modo è possibile in qualsiasi momento effettuare un campionamento tecnico del materiale automatico tecnicamente.
• I blocchi di osso consentono al trapianto di essere fissato saldamente, ad esempio, con viti intermedie, avvitandole tra il blocco osseo e la parete del tunnel osseo. Questo metodo fornisce una fissazione primaria molto alta.

L'uso di un autotrapianto dai tendini dei muscoli semitendinosi e teneri, secondo diversi autori, aumenta la rotazione patologica esterna del gambo al 12%. Il successo della ricostruzione del legamento crociato anteriore dipende in modo significativo dal rimodellamento biologico dell'innesto.

In relazione alla rimozione delle strisce legamentose con blocchi di osso dalla rotula e dalla tuberosità della tibia, appare il dolore di questo cerotto. Sebbene il difetto osseo possa essere chiuso con un osso spugnoso, non è sempre possibile coprire adeguatamente il difetto con i tessuti molli, specialmente se il danno primario ha provocato la formazione di cicatrici attorno al tendine.

Dal blocco osseo rimosso dalla tuberosità tibiale, che è importante per il supporto sul ginocchio, alcuni pazienti (sporstmen-combattenti, artisti e uomini di chiesa al.) Può lamentarsi di dolore durante il carico diretto sul ginocchio o l'impossibilità di sostenere il ginocchio. Esistono osservazione, quando il paziente non lamenta ginocchio instabilità articolare e mancanza di funzione dell'arto dopo la chirurgia, tuttavia, a causa di questa complicazione costretto a rinunciare o limitare la normale attività professionale. Pertanto, un buon risultato si basa non solo sulla stabilità.

Nella clinica delle lesioni sportive e del balletto, CITO preferisce utilizzare gli autotrapianti da un legamento rotuleo con due blocchi ossei e fissandoli con viti interferenziali.

Una stabilizzazione statica anteriore del ginocchio privo Autotrans plantatom del legamento rotuleo viene eseguita dopo la scopia artro diagnostico, per determinare il volume e tipi di interventi.

Il prelievo autograft è di solito eseguito sull'arto ipsilaterale per preservare il controlaterale come supporto. Innanzitutto, il blocco osseo viene prelevato dalla tuberosità della tibia, quindi dalla rotula. Uno dei blocchi ossei dovrebbe essere abbastanza massiccio da fissarlo nel tunnel femorale.

Per ridurre le possibilità di scissione del blocco osseo e la quantità di danni nel sito donatore, vengono prelevati frammenti ossei di un autotrapia trapezoidale; tale blocco osseo è più facile da gestire con una spremitura delle zecche, che conferisce all'innesto una forma rotonda, con meno rischi di frattura della rotula.

Tale autotrapianto è più facile da installare nei tunnel intraossei. L'autotrapianto è tagliato prima dalla tuberosità della tibia, poi dalla rotula.

Con l'aiuto di pinze artroscopiche, i blocchi ossei sono attaccati a una forma arrotondata

Contemporaneamente alla preparazione dell'autotrapianto, viene determinata la posizione ottimale (isometrica) del tunnel tibiale. Per questo viene utilizzato uno speciale sistema stereoscopico (l'angolo del sistema stereoscopico è 5,5 °). Il tunnel è centrato, concentrandosi sulla restante parte tibiale del legamento crociato anteriore e, in sua assenza, sull'area tra i tubercoli dell'elevazione intercondilare o 1-2 mm dietro di essi.

Il suo diametro varia a seconda delle dimensioni dell'autotrapianto (dovrebbe essere 1 mm più grande del diametro del trapianto). In successione, il diametro specificato del trapano è formato dal tunnel intraosseo (rigorosamente sul raggio, altrimenti ci sarà un'estensione del canale). L'articolazione viene lavata abbondantemente per rimuovere i frammenti ossei. Usando la raspa artroscopica, i bordi dell'uscita del canale tibiale vengono levigati.

Nella fase successiva, utilizzando il trapano, un punto di inserimento femorale viene determinato sul condilo esterno dell'anca (5-7 mm dal margine posteriore) per l'articolazione del ginocchio destro a 11 ore. Quando vengono revisionate le revisioni, di solito viene utilizzato un canale "vecchio" con variazioni minori nella sua posizione. Utilizzando il trapano cannulato, il canale femorale viene perforato, la sua profondità non deve superare i 3 cm. Dopo aver terminato il canale, i bordi del canale femorale vengono trattati con una raspa artroscopica.

In alcuni casi, viene prodotta la plasticità della tacca intercondiloidea (arco gotico, rampa di scarto intercondilare).

Prima dell'innesto autologo nei tunnel ossei dalla cavità articolare, tutti i frammenti osso-cartilaginei vengono rimossi con l'ausilio del serraggio artroscopico e del lavaggio approfondito dell'articolazione.

Il trapianto cucito viene eseguito nei tunnel intraosteali e fissato nel tunnel femorale da una vite interferenziale.

Dopo aver fissato l'estremità femorale dell'innesto, l'articolazione viene lavata con antisettici per prevenire complicazioni purulente.

Quindi l'arto inferiore operato è completamente non radicato ed esegue la fissazione nel canale tibiale, necessariamente con la completa estensione dell'articolazione del ginocchio. Filamenti in tensione lungo l'asse del canale, l'artroscopio viene introdotto nel portale tibiale inferiore attraverso raggi definiscono un punto e la direzione del fissaggio a vite (se l'osso in questa zona solida, somministrato Metchik). Avvitando la vite in posizione e la tensione dei filamenti seguono il blocco osseo di offset in modo che non venga spinto fuori dal canale nella cavità articolare. Nella fase successiva tramite l'artroscopia visualizzato senza parlare se blocco osseo in un giunto per il suo spostamento lungo l'asse del canale quando avvitando la vite (e quindi migliore vite uso samonatyagivayuschy), poi tramite l'artroscopio valutare il grado blocco osso battuta alla parete del canale osseo, quindi vite roteato completamente.

Se la lunghezza originale dell'autotrapianto con blocchi ossei supera i 10 cm, esiste un'alta probabilità di sporgere il blocco osseo dal canale tibiale verso l'esterno.

Per evitare il dolore post-operatorio nell'articolazione femoro-rotulea dopo la fissazione, la parte sporgente del blocco osseo si annoia.

Prima di chiuderlo con i tessuti molli con l'aiuto di raschiare i bordi e gli angoli delle ossa sporgenti, e poi suturare i tessuti molli.

Successivamente, ispezionare attentamente l'area della vite tibiale per il sanguinamento, se necessario, eseguire un'emostasi completa con l'aiuto della coagulazione.

I controlli degli scatti radiografici in due proiezioni vengono eseguiti direttamente in sala operatoria.

Le ferite vengono suturate strato per pezzo strettamente, non è consigliabile installare il drenaggio, in quanto diventa la porta verso l'infezione; se necessario (comparsa di versamento nell'articolazione) il giorno successivo, forare l'articolazione.

Sull'arto operato imporre un tutore postoperatorio con una serratura 0-180 °.

Dopo l'operazione, viene applicato un sistema freddo all'articolazione, che riduce significativamente il numero di complicazioni come edema parotarticolare e versamento nell'articolazione.

Per la prima volta in Russia, un metodo più universale di fissaggio degli autotrapianti con perni di poliamminoacidi dal sistema Rigidfix e la vite di interiezione Mi-La-Gro di ultima generazione per innesti con blocchi ossei è stata lanciata in Russia presso CITO. La versatilità del metodo sta nella sua applicazione ai trapianti di tessuti molli e agli innesti con blocchi ossei. I vantaggi del metodo sono l'assenza di pericolo di danni alla parte di tessuto molle dell'innesto autologo con blocchi ossei al momento della fissazione, fissazione rigida, nessun problema con la rimozione dei perni di fissaggio a causa del loro riassorbimento. La rigidità del fissaggio primario e l'aderenza dei blocchi dell'innesto osseo sono forniti dal rigonfiamento dei pin e dalla conseguente compressione.