Desmoide

Nella pratica clinica, insieme al termine "desmoide", viene utilizzato anche il termine "fibromatosi aggressiva". I seguenti sinonimi sono usati meno frequentemente: tumore desmoide, fibromatosi giovanile, fibromatosi profonda, fibroma desmoide, fibroma invasivo, fibromatosi muscolo-aponeurotica.

Il desmoide (fibromatosi aggressiva) è un tumore del tessuto connettivo che si sviluppa dalle strutture tendinee e fasciale-aponeurotiche.

Formalmente, il desmoide non è considerato una neoplasia maligna. Come è noto, i criteri clinici per la malignità del tumore sono la crescita infiltrativa e la metastasi. Il desmoide non metastatizza, ma ha la capacità di una crescita infiltrativa aggressiva locale con distruzione delle membrane basali e delle guaine fasciali: questa è la sua proprietà comune con i tumori maligni. Allo stesso tempo, il potenziale di crescita invasiva del desmoide supera significativamente quello di molti tumori veramente maligni. È proprio la spiccata capacità di invadere i tessuti circostanti che predetermina l'elevata frequenza di recidive locali di questo tumore dopo interventi chirurgici radicali. Un tale complesso di proprietà biologiche determina la posizione del desmoide al confine tra benignità e malignità e introduce questa neoplasia nella sfera di interesse dell'oncologo pediatrico.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Epidemiologia

A causa della sua rarità, la frequenza della neoplasia desmoide non è determinata. Questa neoplasia può essere riscontrata in pazienti dal periodo neonatale all'età avanzata. Tra i pazienti, predominano i maschi.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Struttura istologica ed eziopatogenesi

La fonte della crescita tumorale nei desmoidi è il fibrocita. Nella sua trasformazione in una cellula desmoide, l'eccessiva produzione della proteina β-catenina gioca un ruolo chiave. Il suo aumento è stato riscontrato in tutti i pazienti. Questa proteina è un regolatore dell'attività proliferativa dei fibrociti. Un aumento della quantità di β-catenina può avere due cause non correlate.

• Una di queste è una mutazione somatica del gene APC (gene della poliposi adenomatosa del colon). Una delle funzioni di questo gene è la regolazione del contenuto intracellulare di β-catenina. Clinicamente, la mutazione somatica del gene APC si manifesta come sindrome di Gardner - poliposi familiare del colon, che ha una frequenza di 1:7000. La penetranza del gene APC è del 90%. La sindrome di Gardner è una lesione precancerosa obbligatoria del colon. Nel 15% degli adulti a cui viene diagnosticata una fibromatosi aggressiva, viene rilevata una mutazione somatica del gene APC, localizzata sul cromosoma 5q22-q23. Inoltre, i pazienti con sindrome di Gardner presentano tipicamente osteomi multipli delle ossa facciali (frontale, etmoide, zigomatico, mascellare superiore e inferiore), nonché cisti epidermoidi e fibromi cutanei.
• Il punto di innesco del meccanismo alternativo di trasformazione dei fibrociti tumorali è l'aumentata espressione del gene c-sic e la conseguente iperproduzione di PDGF (fattore di crescita derivato dalle piastrine). È stato dimostrato che l'aumento dei livelli di PDGF porta a un aumento dei livelli di β-catenina. La comprovata diminuzione dell'espressione dell'antioncogene RM nelle cellule tumorali è importante anche per comprendere la biologia dei desmoidi. Di grande interesse è l'indicazione della presenza di recettori per gli estrogeni nelle cellule della fibromatosi aggressiva. Vengono descritti casi di manifestazione desmoide durante la gravidanza e la sua regressione in concomitanza con la menopausa, nonché lo sviluppo di neoplasie in esperimenti su topi nei siti di iniezione di estrogeni con successiva inversione di tendenza dopo la sospensione delle iniezioni.

In alcuni pazienti, il tumore desmoide si sviluppa nei siti di iniezioni intramuscolari, lesioni e interventi chirurgici.

Sintomi desmoidi

Il desmoide può svilupparsi in tutte le aree del corpo in cui è presente tessuto connettivo. Quando localizzate agli arti, le neoplasie insorgono esclusivamente sulle superfici flessorie (superfici anteriori della spalla e dell'avambraccio, superfici posteriori della tibia, della coscia, regione glutea). La fonte di crescita tumorale è sempre un tessuto situato in profondità rispetto alla fascia superficiale. Questa importante caratteristica del desmoide serve anche come segno diagnostico differenziale che permette di distinguere questa neoplasia da altre patologie, come la fibromatosi palmare (morbo di Dupuytren). La velocità di crescita del tumore è solitamente lenta, mentre la recidiva del desmoide di solito raggiunge le dimensioni della neoplasia asportata o le supera entro diversi mesi. Sono stati osservati casi di crescita tumorale multifocale. In questo caso, focolai tumorali isolati vengono solitamente rilevati all'interno dello stesso arto o regione anatomica. La frequenza delle neoplasie multifocali raggiunge il 10%. Il desmoide della regione glutea e della coscia può essere accompagnato da un tumore simile nella cavità pelvica.

Clinicamente, il desmoide si presenta come un tumore denso, non sostituibile o leggermente spostabile, localizzato nello spessore dei muscoli o intimamente associato alla massa muscolare. Nel quadro clinico, i fattori determinanti sono la presenza di una massa neoplastica, il dolore e i sintomi associati alla localizzazione del tumore. Data la capacità della fibromatosi aggressiva di invadere localmente, i sintomi locali possono essere associati non solo alla compressione degli organi di una determinata regione anatomica, ma anche alla crescita di una neoplasia al loro interno. La distinzione clinica tra i concetti di "desmoide addominale" (rappresenta il 5% dei casi) e "desmoide extra-addominale" non ha alcun fondamento morfologico. Tale distinzione è dovuta principalmente alle peculiarità del quadro clinico di questo tumore, con la sua localizzazione addominale (sviluppo di occlusione intestinale), la complessità del trattamento chirurgico in caso di invasione neoplastica degli organi addominali e una prognosi più sfavorevole.

Diagnosi di desmoide

La diagnosi di fibromatosi aggressiva è finalizzata a valutare lo stato locale della neoplasia, a determinare il background ormonale e a registrare l'effetto del trattamento. La determinazione dei confini del tumore e del suo rapporto con i vasi è un compito importante per la pianificazione dell'intervento chirurgico successivo ed è difficile a causa dell'aggressiva crescita infiltrativa locale. A tale scopo, è necessario utilizzare ecografia, ecografia Doppler duplex e risonanza magnetica (RM). Se viene rilevata una singola formazione, è necessario escludere la presenza di ulteriori neoplasie nella stessa area anatomica o nello stesso arto. In caso di desmoide dei tessuti molli di coscia e gluteo, è necessario eseguire un'ecografia della pelvi per escludere la crescita tumorale attraverso il grande forame ischiatico e la presenza di una componente neoplastica nella pelvi. La radiografia dell'area interessata consente di identificare alterazioni ossee secondarie dovute alla compressione ossea da parte del tumore.

La RM può essere utilizzata per determinare i margini desmoidi in modo più affidabile (nel 70-80% dei casi). L'elevato contenuto informativo della RM consente inoltre di rilevare ulteriori focolai tumorali isolati nell'area anatomica in esame in caso di fibromatosi aggressiva multicentrica (le capacità diagnostiche di ecografia e TC sono molto più limitate in questo senso). L'esecuzione della RM dopo l'intervento chirurgico consente di valutarne i risultati confrontandoli con il quadro RM preoperatorio. Tuttavia, è necessario tenere presente che nel periodo postoperatorio precoce, la RM può rendere difficile differenziare una recidiva neoplastica da un processo cicatriziale postoperatorio.

La possibilità di una connessione desmoide con il gene del cancro del colon rende necessaria l'esecuzione di una colonscopia e di una denoscopia del tratto gastroesofageo in tutti i pazienti di età superiore ai 10 anni con desmoide, al fine di escludere la presenza di polipi del tratto gastrointestinale. Il quadro ormonale viene valutato mediante uno studio della dinamica dell'estradiolo sierico e della globulina correlata al sesso (SHBG).

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Test diagnostici obbligatori

• Esame fisico completo con valutazione dello stato locale
• Esame clinico del sangue
• Analisi clinica delle urine
• Biochimica del sangue (elettroliti, proteine totali, test di funzionalità epatica, creatinina, urea, lattato idrogenasi, fosfatasi alcalina, metabolismo fosforo-calcio)
• Coulogramma
• Ecografia dello spazio retroperitoneale
• Radiografia della zona interessata
• Risonanza magnetica della zona interessata
• Ecografia duplex a colori dell'area interessata
• Estradiolo sierico
• Siero di sangue SHBQ (globulina sessuale)
• FEGDS e OZH nei pazienti di età superiore ai 10 anni
• ECG
• Angiografia
• Radiografia delle ossa nella zona interessata
• Quando localizzato nella zona della parete addominale anteriore e del bacino:
  • urografia escretoria;
  • cistografia

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ]

Trattamento desmoide

Il trattamento del desmoide con la sola tecnica chirurgica si è rivelato inefficace: il 75% dei pazienti operati ha presentato recidive locali multiple della neoplasia. Il rischio di recidiva non dipende da sesso, localizzazione e numero di precedenti interventi chirurgici ed è associato a una crescita infiltrativa aggressiva del desmoide. Allo stato attuale, limitare il trattamento del desmoide alla sola chirurgia è considerato un errore.

[ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ]

Trattamento conservativo

Nei pazienti adulti, sono stati ottenuti risultati incoraggianti con la radioterapia per desmoidi (terapia y a distanza a una dose di 60 Gy o superiore), ed è possibile ottenere la stabilizzazione e persino la regressione della neoplasia. I tentativi di radioterapia nei bambini si sono rivelati infruttuosi a causa del rischio di deformazione scheletrica dovuta alla chiusura prematura delle zone di crescita ossea nelle aree irradiate.

Attualmente, il metodo più promettente per il trattamento del desmoide nei bambini è considerato la combinazione di un intervento chirurgico radicale con una terapia a lungo termine (fino a 1,5-2 anni o più) con citostatici (basse dosi di metotrexato e vinblastina) e farmaci antiestrogenici (tamoxifene). Il trattamento farmacologico viene effettuato prima e dopo l'intervento chirurgico.

• L'obiettivo del trattamento preoperatorio è isolare la neoplasia dai tessuti circostanti, compattarla e ridurne le dimensioni o stabilizzarla.
• L'obiettivo della terapia postoperatoria è prevenire la crescita ricorrente di cellule desmoidi a partire da residui microscopici presenti nel letto del tumore rimosso.

Quando si diagnostica una recidiva del tumore desmoide in pazienti che non sono stati precedentemente sottoposti a terapia conservativa, anche se il tumore appare resecabile, il trattamento deve iniziare con la chemioterapia.

[ 29 ], [ 30 ], [ 31 ], [ 32 ], [ 33 ], [ 34 ], [ 35 ]

Trattamento chirurgico

Un requisito necessario per il trattamento chirurgico del desmoide è la radicalità dell'intervento. Quando il desmoide è localizzato nei tessuti molli degli arti, gli interventi di asportazione di organi (amputazioni e disarticolazioni) escludono quasi completamente la possibilità di recidiva locale. Tuttavia, nella pratica clinica, gli interventi di asportazione di organi vengono eseguiti solo in assenza di controindicazioni rigorose agli interventi di conservazione di organi (crescita di vasi e nervi principali, crescita in un'articolazione, demoide gigante, interessamento circolare dell'arto). Il trattamento chirurgico di conservazione di organi consiste nell'escissione di tutti i linfonodi della neoformazione all'interno dei tessuti sani. Quando il desmoide è localizzato nei tessuti molli della coscia e della regione glutea, un problema serio è rappresentato dal nervo sciatico, che può essere parzialmente o completamente coinvolto dal desmoide; l'asportazione della neoformazione è associata al rischio di monoparesi postoperatoria dell'arto e alla possibile non radicalità dovuta all'impossibilità di liberare completamente il nervo sciatico dal tumore senza sezionarlo. Problemi simili a quelli dei tronchi nervosi si verificano nei nervi desmoidi degli arti superiori.

Di norma, a causa del volume significativo dei noduli tumorali, della presenza di un processo cicatriziale pronunciato e della mancanza di tessuti locali intatti dopo numerosi interventi chirurgici ripetuti, spesso eseguiti su pazienti con desmoidi a causa di recidive ripetute, la chirurgia plastica dei difetti formatisi dopo l'escissione della neoplasia rappresenta un problema significativo. Questo problema è particolarmente difficile quando il desmoide è localizzato nel torace e nell'addome. In questi ultimi casi, può essere raccomandato l'uso di materiali plastici sintetici (ad esempio, reti in polipropilene) per la chiusura dei difetti.

Qual è la prognosi per la malattia desmoide?

Con un trattamento combinato, che include chemioterapia ormonale a lungo termine e chirurgia radicale, si osserva un decorso senza recidive nell'85-90% dei pazienti. I tumori localizzati nei tessuti del piede e della parte posteriore della gamba sono soggetti a recidive più frequenti. La più alta frequenza di recidive si osserva entro 3 anni dall'intervento chirurgico radicale. A causa dell'incapacità dei desmoidi di metastatizzare, alcuni pazienti con neoplasie resistenti alla terapia conservativa subiscono il decesso, in caso di progressione per compressione o invasione di organi vitali, principalmente con localizzazioni a testa e collo, torace e localizzazione addominale.