Diagnosi della malattia da reflusso gastroesofageo nei bambini

Sulla base della combinazione del quadro clinico e dei segni endoscopici si distinguono le seguenti forme di malattia da reflusso gastroesofageo nei bambini.

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Forma tipica della malattia da reflusso gastroesofageo nei bambini

La diagnosi può essere formulata se il paziente presenta disturbi esofagei associati a esofagite confermata endoscopicamente e istologicamente. In questo caso, la presenza di un'ernia da scivolamento dell'orifizio esofageo del diaframma e di sintomi extraesofagei è possibile, ma non necessaria.

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Forma endoscopicamente negativa

Nella pratica pediatrica, si riscontra relativamente raramente. La diagnosi si basa su due segni cardinali: disturbi esofagei e sintomi extraesofagei. L'esame endoscopico non mostra un quadro clinico di esofagite, ma la pH-metria giornaliera può diagnosticare un reflusso gastroesofageo patologico.

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Forma asintomatica

L'assenza di sintomi esofagei specifici si associa a segni endoscopici di esofagite. Spesso questi segni sono un riscontro accidentale durante la fibroesofagogastroduodenoscopia per la sindrome del dolore addominale. La pH-metria giornaliera conferma il reflusso gastroesofageo patologico.

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Forma metaplastica della malattia da reflusso gastroesofageo nei bambini

In questa forma, l'esame istologico rivela metaplasia gastrica. Sintomi clinici di esofagite, ernia da scivolamento dell'orifizio esofageo del diaframma e segni extraesofagei della malattia sono possibili, ma non obbligatori. La forma metaplastica deve essere distinta dall'esofago di Barrett, considerato una complicanza della malattia da reflusso gastroesofageo. Il segno cardinale è l'individuazione di aree di metaplasia intestinale con possibile displasia sullo sfondo di un'infiammazione della mucosa.

Raggi X

Dopo un'immagine di controllo del torace e delle cavità addominali, l'esofago e lo stomaco vengono esaminati in posizione eretta con bario in proiezione diretta e laterale, in posizione di Trendelenburg con leggera compressione della cavità addominale. Vengono valutati la pervietà e il diametro dell'esofago, il rilievo della mucosa e la natura della peristalsi. La malattia da reflusso gastroesofageo è caratterizzata da un flusso inverso di contrasto dallo stomaco all'esofago.

Endoscopia

L'endoscopia consente di valutare le condizioni della mucosa esofagea, nonché il grado di alterazioni motorie dello sfintere esofageo inferiore. Per una valutazione oggettiva, è opportuno utilizzare i criteri endoscopici di G. Titgat (1990) modificati.

Criteri endoscopici per la malattia da reflusso gastroesofageo nei bambini (secondo G. Titgat modificato da V.F. Privorotsky)

• Cambiamenti morfologici:
  • Grado I - eritema focale moderato e/o friabilità della mucosa dell'esofago addominale;
  • Grado II - iperemia totale dell'esofago addominale con placca fibrinosa focale, erosioni superficiali singole, di forma prevalentemente lineare, alla sommità delle pieghe della mucosa;
  • Stadio III - diffusione dell'infiammazione all'esofago toracico. Erosioni multiple (fondenti), localizzate in modo non circolare. È possibile una maggiore vulnerabilità al contatto della mucosa;
  • IV grado - ulcera esofagea. Sindrome di Barrett. Stenosi esofagea.
• Disturbi motori:
  • disturbi motori moderati nella zona dello sfintere esofageo inferiore (innalzamento della linea Z fino a 1 cm), prolasso subtotale (lungo una delle pareti) provocato a breve termine fino a un'altezza di 1-2 cm, diminuzione del tono dello sfintere esofageo inferiore;
  • chiari segni endoscopici di insufficienza cardiaca, prolasso provocato totale o subtotale ad un'altezza superiore a 3 cm con possibile fissazione parziale nell'esofago;
  • prolasso pronunciato spontaneo o provocato al di sopra delle crura del diaframma con possibile fissazione parziale.

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Esame istologico

Il quadro istologico dell'esofagite da reflusso è caratterizzato da iperplasia epiteliale, caratterizzata da ispessimento dello strato basale e allungamento delle papille. Si riscontrano anche infiltrazione linfocitaria e plasmacellulare e congestione vascolare dello strato sottomucoso. Le alterazioni distrofiche sono riscontrate meno frequentemente, mentre le alterazioni metaplastiche e la displasia epiteliale sono molto meno frequenti.

PH-metria vitroesofagea (ionizzazione giornaliera del pH)

Questo metodo rappresenta il "gold standard" per la diagnosi di reflusso gastroesofageo patologico, consentendo non solo di rilevarlo, ma anche di chiarirne il grado di gravità, di valutare l'influenza di diversi fattori scatenanti sulla sua insorgenza e di selezionare il trattamento più adeguato. Il reflusso gastroesofageo negli adulti e nei bambini di età superiore ai 12 anni deve essere considerato patologico se il tempo durante il quale il pH raggiunge valori pari o inferiori a 4,0 è pari al 4,2% del tempo totale di registrazione e il numero totale di reflussi supera i 50. Un aumento dell'indice De è caratteristico.Meester, normalmente non superiore a 14,5.

Impedenziometria intraesofagea

Il metodo si basa sulla variazione della resistenza intraesofagea in seguito al reflusso gastroesofageo e sul ripristino del livello iniziale con la liberazione dell'esofago. Il metodo può essere utilizzato per diagnosticare il reflusso gastroesofageo, studiare la clearance esofagea, determinare il volume medio del reflusso, diagnosticare l'ernia da scivolamento dell'orifizio esofageo del diaframma, la discinesia esofagea e l'insufficienza del cardias. Lo studio valuta anche l'acidità del succo gastrico nella fase basale della secrezione.

Manometria esofagea

La manometria esofagea è uno dei metodi più accurati per studiare la funzione dello sfintere esofageo inferiore. La tecnica non consente una diagnosi diretta del reflusso, ma può essere utilizzata per studiare i confini dello sfintere esofageo inferiore, valutarne la consistenza e la capacità di rilasciarsi durante la deglutizione. La malattia da reflusso gastroesofageo è caratterizzata da una diminuzione del tono di questo sfintere.

Esame ecografico

L'ecografia non è considerata un metodo diagnostico altamente sensibile per la malattia da reflusso gastroesofageo, ma è possibile sospettare la malattia. Un diametro del terzo inferiore dell'esofago superiore a 11 mm (durante la deglutizione - 13 mm) può indicare una grave insufficienza cardiaca e la possibile formazione di un'ernia da scivolamento dell'apertura esofagea del diaframma (il diametro normale dell'esofago nei bambini è di 7-10 mm).

Scintigrafia radioisotopica

La scintigrafia radioisotopica con Tc consente di valutare la clearance esofagea e l'evacuazione gastrica; la sensibilità del metodo varia dal 10 all'80%.

Diagnosi differenziale della malattia da reflusso gastroesofageo nei bambini

Nei bambini piccoli, il quadro clinico della malattia da reflusso gastroesofageo con rigurgito e vomito persistenti, non alleviati dalla dietetica tradizionale, richiede l'esclusione di malformazioni del tratto gastrointestinale (acalasia del cardias, stenosi congenita dell'esofago, esofago corto congenito, ernia dell'orifizio esofageo del diaframma, stenosi del piloro), miopatie, malattie allergiche, infettive e infiammatorie del tratto gastrointestinale. Nei bambini più grandi, la malattia da reflusso gastroesofageo deve essere differenziata dall'acalasia, ovvero dall'ernia dell'orifizio esofageo del diaframma. I dati dei metodi di esame endoscopico e radiologico sono particolarmente preziosi; il rilevamento di segni di esofagite durante l'esofagoscopia non esclude un'altra eziologia della condizione. Tra le esofagiti si distinguono diverse forme.

• L'esofagite chimica è una conseguenza dell'ingestione di liquidi contenenti acidi o basi, che causa un'ustione chimica dell'esofago. Il più delle volte, la malattia è provocata dall'uso accidentale di prodotti chimici domestici da parte di bambini piccoli. La malattia si sviluppa in modo acuto, accompagnata da forte dolore e salivazione. Durante un esame endoscopico nelle prime ore, si può osservare un edema pronunciato; i segni di necrosi della mucosa sono solitamente più pronunciati nel terzo superiore e medio dell'esofago. Il decorso dipende dalla profondità dell'ustione.
• L'esofagite allergica (eosinofila) è una conseguenza di una risposta immunitaria specifica ad allergeni alimentari (proteine del latte vaccino, uova di gallina, ecc.). La malattia può presentare un quadro clinico simile alla malattia da reflusso gastroesofageo; l'esame endoscopico rivela segni di esofagite (solitamente di grado I). A differenza della malattia da reflusso gastroesofageo, la pH-metria giornaliera non rivela segni di reflusso gastroesofageo patologico e l'esame istologico rivela un'infiltrazione mista con un numero significativo di eosinofili (>20 nel campo visivo).
• L'esofagite infettiva è uno dei sintomi delle infezioni causate dal virus herpes simplex, dal citomegalovirus, dai criptosporidi e dai funghi Candida. La candidosi esofagea è caratterizzata da placche focali bianche sulla mucosa esofagea, difficili da rimuovere e contenenti micelio fungino. L'esofagite associata a infezione da herpes o citomegalovirus non presenta un quadro clinico specifico né segni endoscopici. La diagnosi può essere stabilita solo mediante esame immunoistochimico. Oltre alle alterazioni infiammatorie dell'esofago, sono possibili disturbi della motilità, quindi la diagnosi differenziale con la malattia da reflusso gastroesofageo è difficile. La maggior parte dei bambini presenta una combinazione di meccanismi infettivi e da reflusso che causano l'esofagite.
• L'esofagite traumatica è una conseguenza di un trauma meccanico (durante l'alimentazione prolungata con sondino, l'ingestione di oggetti taglienti). Un'anamnesi accurata, i dati radiografici e l'esame endoscopico aiutano a stabilire la diagnosi corretta.
• L'esofagite specifica che si manifesta nel morbo di Crohn e in alcune malattie sistemiche è solitamente accompagnata da altri segni della malattia che aiutano a interpretare correttamente i cambiamenti endoscopici rilevati.

Possono essere diverse le cause che possono portare allo sviluppo dell'esofagite in un paziente, pertanto è opportuno prenderle in considerazione una per una, prescrivendo il trattamento tenendo conto delle caratteristiche individuali dell'eziologia della malattia.

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