Diagnosi delle infezioni del tratto urinario

Quando si esaminano bambini con sospetta infezione delle vie urinarie, si preferisce ricorrere a metodi mininvasivi ad alta sensibilità. La difficoltà di diagnosticare un'infezione delle vie urinarie si riscontra principalmente nei bambini piccoli (neonati e nei primi 2 anni di vita) e le ragioni sono diverse.

• I segni di infezione del tratto urinario nei bambini piccoli sono aspecifici; l'infezione del tratto urinario senza febbre può non essere rilevata o essere rilevata incidentalmente; nei neonati, l'infezione del tratto urinario può essere associata a batteriemia o meningite.
• Nei neonati e nei bambini piccoli, un'urina perfettamente pulita può essere ottenuta solo con metodi invasivi: cateterizzazione transuretrale della vescica o puntura sovrapubica della vescica seguita dall'aspirazione di un campione di urina.

Valore diagnostico dei sintomi e dei metodi d'esame

Febbre

Numerosi studi hanno dimostrato che polmonite, batteriemia, meningite e infezioni delle vie urinarie rappresentano fino al 20% delle cause di febbre acuta nei bambini di 3 anni. Particolare attenzione dovrebbe essere prestata ai bambini con febbre fino a 39 °C e oltre. R. Bachur e MB Harper (2001), esaminando 37.450 bambini dei primi 2 anni di vita con febbre, hanno riscontrato batteriuria nel 30% dei pazienti, mentre la frequenza di risultati falsi positivi non superava 1:250. La febbre è un segno clinico di coinvolgimento del parenchima renale, ovvero dello sviluppo di pielonefrite.

In tutti i bambini con malattie inspiegabili si deve sospettare un'infezione delle vie urinarie e in tutti i bambini con febbre si devono esaminare le urine.

Batteriuria

La diagnosi di infezione del tratto urinario dovrebbe basarsi sull'isolamento di una coltura da un'urina raccolta appositamente. Il metodo ideale è la puntura per aspirazione della vescica. Il rilevamento della crescita batterica nell'urina ottenuta tramite puntura conferma l'infezione del tratto urinario nel 100% dei casi (questo metodo ha una sensibilità e specificità del 100%). Tuttavia, la puntura per aspirazione richiede personale ben addestrato, è piuttosto fastidiosa per il bambino e non può essere utilizzata ripetutamente.

È stato dimostrato che, per isolare i batteri, l'urina deve essere raccolta per minzione libera in un contenitore pulito dopo un'accurata igiene perineale. L'assenza di crescita colturale nell'urina ottenuta per minzione libera esclude chiaramente la diagnosi di infezione del tratto urinario. Ramage et al. (1999) hanno dimostrato che con un'accurata pulizia del perineo del bambino, la sensibilità dell'esame dei campioni di urina ottenuti per minzione libera raggiunge l'88,9% e la specificità il 95%. Lo svantaggio del metodo della minzione libera è l'elevato rischio di contaminazione, soprattutto nei bambini nei primi mesi di vita. È necessario ricordare che i contaminanti tipici sono lo stafilococco non aureo, lo streptococco viridans, i micrococchi, i corinebatteri e i lattobacilli.

Criteri diagnostici per la batteriuria nella pielonefrite

La batteriuria deve essere considerata diagnosticamente significativa:

• 100.000 o più corpi microbici/ml (unità formanti colonie/ml) nelle urine raccolte in un contenitore sterile durante la minzione libera;
• 10.000 o più corpi microbici/ml di urina raccolta mediante catetere; Heldrich F. et al. (2001) ritengono che almeno 1000 unità formanti colonie/ml di urina ottenute mediante cateterizzazione della vescica siano diagnosticamente significative;
• qualsiasi numero di colonie in 1 ml di urina ottenuta mediante puntura sovrapubica della vescica;
• Nei bambini nel primo anno di vita che non hanno ricevuto antibiotici, l'esame delle urine raccolte durante la minzione libera rivela che la batteriuria è diagnosticamente significativa: 50.000 corpi microbici/ml di urina E. coli 10.000 corpi microbici Proteus vulgaris, Pseudomonas aeruginosae.

Analisi delle urine

La diagnosi di infiammazione batterica dell'apparato genitourinario nei bambini può essere effettuata utilizzando test di screening (strisce reattive) che determinano esterasi leucocitaria e nitriti nelle urine. L'assenza simultanea di esterasi e nitriti permette di escludere un'infezione batterica dell'apparato genitourinario.

Sensibilità e specificità dei test di screening per le infezioni del tratto urinario (Stephen M. Downs, 1999)

Test di screening	Sensibilità	Specificità
Esterasi leucocitaria	+++ (fino al 94%)	++ (63-92%)
Nitrito	+ (16-82%)	+++ (90-100%)
Definizione di batteriuria (dipslide)	++ (fino all'87%)	+++ (fino al 98%)
Proteinuria	+++	-
Ematuria	+++	-

Microscopia delle urine

Una corretta raccolta delle urine e un'accurata microscopia (conta leucocitaria) possono avere una sensibilità fino al 100% e una specificità fino al 97%. Gli indicatori dipendono dalla qualifica del personale e dal momento dell'analisi del campione di urina. È stato dimostrato che un ritardo di tre ore nell'analisi delle urine dopo la raccolta riduce la qualità dei risultati di oltre il 35%. Se è impossibile analizzare le urine entro l'ora successiva, i campioni di urina devono essere conservati in frigorifero!

La maggior parte dei nefrologi pediatrici ritiene che un esame generale delle urine con conta leucocitaria nel campo visivo sia sufficiente per rilevare la leucocituria.

Criteri di leucocituria: in un'analisi generale delle urine, si riscontrano almeno 5 leucociti nel campo visivo. In caso di dubbio, è consigliabile eseguire un esame delle urine secondo Nechiporenko (normalmente, il numero di leucociti è 2000/ml di urina o 2x106 ^/ l di urina).

Metodi diagnostici strumentali

Esame ecografico dell'apparato urinario

L'ecografia urinaria (UZA) è considerata un metodo non invasivo e sicuro di esame strumentale nei bambini con infezioni delle vie urinarie. L'ecografia può essere eseguita in qualsiasi momento conveniente per il paziente e il medico. L'uso della Dopplerografia a colori e pulsata ha ampliato l'importanza diagnostica dell'esame ecografico, consentendo di identificare idronefrosi, dilatazione della pelvi renale e degli ureteri distali, ipertrofia delle pareti vescicali, litiasi urinaria, segni di infiammazione renale acuta e riduzione del volume renale.

Cistoureterografia

La cistouretrografia è indicata per tutti i bambini di età inferiore ai 2 anni con infezioni delle vie urinarie. La necessità di un approccio così rigoroso è dovuta all'elevata incidenza di reflusso vescico-ureterale (RVU), che viene rilevato nel 50% dei bambini con infezioni delle vie urinarie nel primo anno di vita. I bambini con un grado elevato di reflusso (IV e V) hanno una probabilità 4-6 volte maggiore di presentare cicatrici renali rispetto ai bambini con un grado basso di RVU (I, II, III) e 8-10 volte maggiore rispetto ai bambini senza RVU. Quanto più precocemente viene rilevato il RVU, tanto maggiore è la probabilità di una corretta scelta terapeutica e di prevenzione delle infezioni ricorrenti delle vie urinarie. La cistografia è ottimale non solo con un riempimento vescicale completo, ma anche durante la minzione.

Scintigrafia (renoscintigrafia)

La scintigrafia renale statica con acido tecnezio-99m-dimercaptosuccinico (DMSA) consente di rilevare il grado e la prevalenza delle alterazioni del parenchima renale in caso di pielonefrite, nonché il grado di cicatrizzazione renale. Attualmente, la scintigrafia renale è considerata il metodo più accurato per la rilevazione di cicatrici renali nei bambini.

Frequenza delle alterazioni parenchimali del DMSA nei bambini con infezione del tratto urinario e reflusso

Condizioni dello studio	Risultati dello studio con DMSA, %
	Normale	Dubbioso	Patologico
IMS (Ajdinovic B. et al., 2006)	51	11	38
CI (Clarke SE et al., 1996)	50	13.7	36.5
IMS senza PMR (Ajdinovic B. et al., 2006)	72	13	15
IMS+PMR (Ajdinovic B. et al., 2006)	37	10	53

La sensibilità della scintigrafia renale raggiunge l'84%, la specificità il 92%. Particolare attenzione deve essere prestata ai bambini di età inferiore ai 4 anni con infezione manifesta delle vie urinarie, febbre e sintomi di intossicazione (vomito, perdita di appetito o anoressia). Tra i pazienti con riduzione del volume renale, oltre il 50% presenta molteplici aree di danno parenchimale.

La renoscintigrafia statica è limitata alla determinazione di difetti parenchimali. La renoscintigrafia dinamica con tecnezio consente di determinare la natura dell'emodinamica renale, i disturbi delle funzioni secretorie ed escretorie dei reni e di escludere l'ostruzione delle vie urinarie.

Urografia escretoria

Per lungo tempo, l'urografia escretoria (endovenosa) è stata l'unico metodo per diagnosticare le anomalie urogenitali. Tuttavia, l'ecografia ha reso possibile la rilevazione di molte anomalie in modo più sicuro e meno invasivo. Di conseguenza, le indicazioni per l'urografia escretoria sono limitate. Attualmente, per l'urografia escretoria vengono utilizzati iogexolo o iodixanolo, che non hanno effetti negativi sulla funzionalità renale.

Cistoscopia

La cistoscopia è considerata un metodo di esame strumentale dei bambini con infezioni delle vie urinarie per la diagnosi di cistite, uretrite e anomalie della vescica e dell'uretra.

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