Diagnosi di asma bronchiale nei bambini

Per i disturbi tipici dei pazienti viene utilizzato uno specifico algoritmo per la diagnosi di asma bronchiale.

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Anamnesi ed esame fisico

La probabilità di asma bronchiale aumenta se la storia clinica include:

• dermatite atopica;
• rinocongiuntivite allergica;
• una storia familiare significativa di asma bronchiale o altre malattie atopiche.

La diagnosi di asma bronchiale può spesso essere presunta se il paziente presenta i seguenti sintomi:

• episodi di mancanza di respiro;
• respiro sibilante;
• tosse che si intensifica soprattutto di notte o nelle prime ore del mattino;
• congestione toracica.

La comparsa o l'aumento dei sintomi dell'asma bronchiale:

• dopo episodi di contatto con allergeni (contatto con animali, acari della polvere domestica, allergeni dei pollini);
• di notte e nelle prime ore del mattino;
• in caso di contatto con agenti scatenanti (aerosol chimici, fumo di tabacco, odori forti);
• quando cambia la temperatura ambiente;
• per qualsiasi malattia infettiva acuta delle vie respiratorie;
• sotto forte stress emotivo;
• durante l'esercizio fisico (i pazienti notano i sintomi tipici dell'asma bronchiale o talvolta una tosse prolungata, che di solito si manifesta 5-10 minuti dopo l'interruzione dell'esercizio, raramente durante l'esercizio, e che scompare spontaneamente entro 30-45 minuti).

Durante l'esame è necessario prestare attenzione ai seguenti segni caratteristici dell'asma bronchiale:

• dispnea;
• forma enfisematosa del torace;
• posa forzata;
• respiro sibilante lontano.

Con le percussioni è possibile ottenere un suono simile a quello di una scatola.

Durante l'auscultazione si rilevano espirazioni prolungate o sibili, che possono essere assenti durante la respirazione normale e rilevati solo durante l'espirazione forzata.

È necessario tenere presente che, a causa della variabilità dell'asma, le manifestazioni della malattia possono essere assenti, il che non esclude l'asma bronchiale. Nei bambini di età inferiore ai 5 anni, la diagnosi di asma bronchiale si basa principalmente sui dati anamnestici e sui risultati di un esame clinico (ma non funzionale) (la maggior parte delle cliniche pediatriche non dispone di apparecchiature così precise). Nei neonati che hanno avuto tre o più episodi di respiro sibilante associati all'azione di fattori scatenanti, in presenza di dermatite atopica e/o rinite allergica, eosinofilia nel sangue, si deve sospettare l'asma bronchiale, effettuare un esame obiettivo e una diagnosi differenziale.

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Diagnostica di laboratorio e strumentale dell'asma bronchiale

Spirometria

Nei bambini di età superiore ai 5 anni, è necessario valutare la funzione respiratoria esterna. La spirometria consente di valutare il grado di ostruzione, la sua reversibilità e variabilità, nonché la gravità della patologia. Tuttavia, la spirometria consente di valutare le condizioni del bambino solo al momento dell'esame. Nella valutazione del FEV ₁ e della capacità vitale forzata (FVC), è importante concentrarsi sugli indicatori appropriati ottenuti nel corso di studi di popolazione che tengano conto di caratteristiche etniche, sesso, età e altezza.

Vengono quindi valutati i seguenti indicatori:

• OFV;
• FVC;
• rapporto FEV1/FVC;
• reversibilità dell'ostruzione bronchiale: aumento del FEV di almeno il 12% (o 200 ml) dopo l'inalazione di salbutamolo o in risposta a una terapia con glucocorticosteroidi.

Misurazione del picco di portata

La misurazione del picco di flusso (determinazione del PEF) è un metodo importante per la diagnosi e il successivo monitoraggio del trattamento dell'asma bronchiale. I modelli più recenti di misuratori del picco di flusso sono relativamente economici, portatili, realizzati in plastica e ideali per l'uso domiciliare da parte di pazienti di età superiore ai 5 anni, al fine di valutare quotidianamente il decorso dell'asma bronchiale. Per l'analisi degli indicatori del PEF nei bambini, vengono utilizzati nomogrammi specifici, ma il monitoraggio giornaliero del PEF per 2-3 settimane è più informativo per determinare l'indicatore individuale più adatto. Il PEF viene misurato al mattino (solitamente il valore più basso) prima dell'inalazione di broncodilatatori, se il bambino li assume, e alla sera prima di coricarsi (solitamente il valore più alto). La compilazione di diari di automonitoraggio da parte del paziente, con la registrazione giornaliera dei sintomi e dei risultati del PEF, svolge un ruolo importante nella strategia di trattamento dell'asma bronchiale. Il monitoraggio del PEF può essere informativo per individuare i sintomi precoci di una riacutizzazione della malattia. Una variazione giornaliera dei valori di PEF superiore al 20% è considerata un segno diagnostico di asma bronchiale e l'entità delle deviazioni è direttamente proporzionale alla gravità della malattia. I risultati della picco di flussometria supportano la diagnosi di asma bronchiale se il PEF aumenta di almeno il 15% dopo l'inalazione di un broncodilatatore o con una somministrazione sperimentale di glucocorticoidi.

Pertanto è importante valutare:

• variabilità giornaliera del PSV (differenza tra i valori massimo e minimo durante il giorno, espressa come percentuale del PSV medio giornaliero e mediata su 1-2 settimane);
• il valore minimo del PSV per 1 settimana (misurato al mattino prima di assumere il broncodilatatore) come percentuale del valore migliore per lo stesso periodo (Min/Max).

Rilevazione dell'iperreattività delle vie aeree

Nei pazienti con sintomi tipici dell'asma ma con test di funzionalità polmonare normali, il test da sforzo delle vie aeree può aiutare a formulare una diagnosi di asma.

In alcuni bambini, i sintomi dell'asma sono scatenati solo dall'attività fisica. In questo gruppo, il test da sforzo (protocollo di corsa di 6 minuti) è utile. L'utilizzo di questo test insieme alla determinazione del FEV1 o del PSV2 può essere utile per formulare una diagnosi accurata di asma.

Per rilevare l'iperreattività bronchiale, è possibile utilizzare un test con metacolina o istamina. In pediatria, vengono prescritti molto raramente (soprattutto negli adolescenti), con grande cautela e in base a specifiche indicazioni. Nella diagnosi di asma bronchiale, questi test presentano un'elevata sensibilità, ma una bassa specificità.

La diagnosi allergologica specifica viene effettuata da allergologi/immunologi presso istituti specializzati (dipartimenti/uffici).

L'esame allergologico è obbligatorio per tutti i pazienti affetti da asma bronchiale e comprende: la raccolta dell'anamnesi allergologica, il test cutaneo, la determinazione del livello di IgE totali (e di IgE specifiche nei casi in cui il test cutaneo non sia possibile).

I test cutanei con allergeni e la determinazione dei livelli sierici di IgE specifiche aiutano a identificare la natura allergica della malattia, a identificare gli allergeni causali, sulla base dei quali viene raccomandato un controllo appropriato dei fattori ambientali (regime di eliminazione) e vengono sviluppati regimi di immunoterapia specifici.

Determinazione non invasiva dei marcatori dell'infiammazione delle vie aeree (ulteriori metodi diagnostici):

• esame dell'espettorato, prodotto spontaneamente o indotto dall'inalazione di soluzione ipertonica di cloruro di sodio, per la ricerca di cellule infiammatorie (eosinofili o neutrofili);
• determinazione del livello di ossido nitrico (NO) e monossido di carbonio (FeCO) nell'aria espirata.

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Determinazione della gravità delle riacutizzazioni dell'asma bronchiale e indicazioni al ricovero ospedaliero durante le riacutizzazioni

Determinazione della gravità delle riacutizzazioni dell'asma bronchiale

Indicatore	Lieve esacerbazione	Esacerbazione da moderata a grave	Grave esacerbazione	L'arresto respiratorio è inevitabile
Dispnea	Quando si cammina; può sdraiarsi	Quando parla, il pianto è più silenzioso e breve, ha difficoltà a mangiare, preferisce stare seduto	A riposo; smette di mangiare; si siede piegato in avanti
Discorso	Offerte	Frasi individuali	Parole singole
Livello di veglia	Potrebbe essere eccitato	Di solito eccitato	Di solito eccitato	In uno stato letargico o confuso
VAN	Aumentato	Aumentato	Alto (>30 al minuto)	Respirazione paradossa
Suoni sibilanti	Moderare	Forte	Di solito rumoroso	Nessuno
Frequenza cardiaca	<100/min	100-120 al minuto	>120 al minuto	Bradicardia
PSV	>80%	60-80%	<60%
PaCO2	Di solito non è necessario misurare	>60 mmHg	<60 mmHg
PaCO2	<45 mmHg	<45 mmHg	>45 mmHg
SaO2	>95%	91-95%	<90%
Impulso paradossale	Assente, <10 mmHg	Possibile, 10-25 mm Hg.	Spesso 20-40 mmHg.	L'assenza indica affaticamento dei muscoli respiratori
Partecipazione dei muscoli accessori all'atto respiratorio, retrazione delle fosse sopraclavicolari	Di solito no	Di solito c'è	Di solito c'è	Movimenti paradossi del torace e della parete addominale

Frequenza respiratoria normale nei bambini:

• più di 2 mesi - <60 al minuto;
• 2-12 mesi - <50 al minuto;
• 1-5 anni - <40 al minuto;
• 6-8 anni - <30 al minuto.

Polso normale nei bambini:

• 2-12 mesi - <160 al minuto;
• 1-2 anni - <120 al minuto:
• 2-8 anni - <110 al minuto.

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Diagnosi differenziale dell'asma bronchiale

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Bambini piccoli

La diagnosi di asma bronchiale nei bambini piccoli è difficile a causa delle restrizioni di età che impediscono l'utilizzo di una serie di misure diagnostiche. Si basa principalmente sui segni clinici, sulla valutazione dei sintomi e sui dati dell'esame obiettivo.

Nell'anamnesi dei bambini piccoli si riconoscono tre tipi di respiro sibilante:

• Il respiro sibilante transitorio precoce si verifica nei primi 3 anni di vita ed è associato alla prematurità e al fumo dei genitori (sebbene vi siano alcune prove che la displasia broncopolmonare della prematurità sia un fattore predittivo dell'asma infantile; Eliezer Seguerra et al., 2006).
• Il respiro sibilante persistente a esordio precoce è associato a infezioni virali respiratorie acute (nei bambini di età inferiore ai 2 anni: infezione da virus respiratorio sinciziale) in assenza di segni di atopia nei bambini.
• Il respiro sibilante associato all'asma tardivo è presente durante tutta l'infanzia e continua fino all'età adulta nei pazienti con una storia di atopia.

Criteri clinici per la diagnosi differenziale dell'asma bronchiale e dei sintomi ostruttivi sullo sfondo dell'infezione respiratoria acuta nei bambini piccoli

Segnali	Asma bronchiale	Sintomi di ostruzione nell'ARI
Età	Oltre 1,5 anni	Meno di 1 anno
La comparsa della sindrome bronco-ostruttiva	In caso di contatto con un allergene e/o nel primo giorno di ARI	Nessuna correlazione con il contatto con gli allergeni, i sintomi compaiono il 3° giorno di ARI e successivamente
Durata degli episodi di sindrome bronco-ostruttiva sullo sfondo di ARI	1-2 giorni	3-4 giorni o più
Recidiva della sindrome bronco-ostruttiva	2 volte o più	Per la prima volta
Carico ereditario delle malattie allergiche	Mangiare	NO
Incluso l'asma bronchiale dal lato materno	Mangiare	NO
Storia di reazioni allergiche immediate ad alimenti, farmaci o vaccinazioni	Mangiare	NO
Carico antigenico domestico eccessivo, presenza di umidità, muffa negli ambienti abitativi	Mangiare	NO

Se gli episodi di respiro sibilante si verificano ripetutamente, è necessario escludere le seguenti malattie:

• aspirazione di corpo estraneo;
• fibrosi cistica;
• displasia broncopolmonare;
• difetti dello sviluppo che causano il restringimento delle vie aeree intratoraciche;
• sindrome da discinesia ciliare primaria;
• difetto cardiaco congenito;
• reflusso gastroesofageo;
• rinosinusite cronica;
• tubercolosi;
• immunodeficienze.

Bambini più grandi

Nei pazienti anziani è necessaria la diagnosi differenziale dell'asma bronchiale con le seguenti patologie:

• ostruzione delle vie respiratorie superiori (papillomatosi respiratoria);
• aspirazione di corpi estranei;
• tubercolosi;
• sindrome da iperventilazione e attacchi di panico;
• altre malattie polmonari ostruttive;
• disfunzione delle corde vocali;
• malattie polmonari non ostruttive (ad esempio, lesioni diffuse del parenchima polmonare);
• grave deformazione del torace con compressione dei bronchi;
• difetti cardiaci congestizi;
• tracheo- o broncomalacia.

Se si presentano i seguenti sintomi, è necessario sospettare una malattia diversa dall'asma bronchiale.

• Dati anamnestici:
  • disfunzione neurologica nel periodo neonatale;
  • mancanza di efficacia dall'uso di broncodilatatori;
  • respiro sibilante associato all'alimentazione o al vomito;
  • difficoltà a deglutire e/o vomito ricorrente;
  • diarrea;
  • scarso aumento di peso;
  • persistenza della necessità di ossigenoterapia per più di 1 settimana dopo un'esacerbazione della malattia.
• Dati fisici:
  • deformazione delle dita a forma di "bacchette";
  • soffi cardiaci;
  • stridore:
  • cambiamenti focali nei polmoni:
  • crepitio all'auscultazione:
  • cianosi.
• Risultati degli studi di laboratorio e strumentali:
  • alterazioni focali o infiltrative alla radiografia del torace:
  • anemia:
  • ostruzione irreversibile delle vie aeree;
  • ipossiemia.