Sintomi dell'asma bronchiale nei bambini

Nella maggior parte dei casi, i bambini soffrono di una forma atopica di asma bronchiale. I sintomi tipici dell'asma bronchiale includono attacchi d'asma e sindrome bronco-ostruttiva. Le principali cause di ostruzione bronchiale sono edema, ipersecrezione e spasmo dei muscoli bronchiali.

Il broncospasmo è clinicamente caratterizzato da tosse secca parossistica, respiro rumoroso con difficoltà di espirazione e respiro sibilante secco.

Con prevalenza e ipersecrezione nei bronchi si odono rantoli umidi di varie dimensioni.

Caratteristica è che durante un attacco di asma bronchiale si presentino mancanza di respiro, sensazione di mancanza d'aria, respiro sibilante, tosse parossistica con espettorato viscoso difficile da separare. L'espirazione è difficoltosa. Nei casi gravi di asma bronchiale si verificano gonfiore del torace e soffocamento. Nei bambini, soprattutto in età precoce, l'asma bronchiale è spesso associato a dermatite atopica o, in età più avanzata (negli adolescenti), a rinite allergica (stagionale o perenne).

I sintomi dell'asma bronchiale spesso compaiono o si intensificano di notte e soprattutto al mattino. Un attacco grave di asma bronchiale si verifica con dispnea pronunciata con coinvolgimento dei muscoli accessori. È caratteristica la riluttanza a sdraiarsi. Il bambino si siede, appoggiando le mani sulle ginocchia. Si osserva gonfiore delle vene giugulari. La pelle è pallida, possono essere presenti cianosi del triangolo naso-labiale e acrocianosi. La percussione rivela timpanite, fischi, respiro sibilante ronzante e respiro sibilante di vario calibro in tutti i campi polmonari.

Una condizione minacciosa è una diminuzione silenziosa, lieve e improvvisa del picco di flusso espiratorio inferiore al 35%.

Si osservano enfisema polmonare. L'espettorato è difficoltoso. L'espettorato è viscoso, leggero e vitreo. I toni cardiaci sono attutiti. Si osserva tachicardia. Il fegato può essere ingrossato.

Per valutare la funzionalità respiratoria esterna nell'asma bronchiale, vengono determinati la capacità vitale forzata dei polmoni, il volume di espirazione forzata nel primo secondo e la velocità di picco volumetrica dell'espirazione, utilizzando flussimetri portatili. Per valutare il grado di compromissione della reattività dell'apparato recettoriale bronchiale, vengono eseguiti test di inalazione con istamina e acetilcolina.

Durante il periodo di remissione, in assenza di segni clinici di ostruzione, è necessario effettuare uno studio della funzionalità polmonare mediante spirometria o uno studio della curva flusso-volume della capacità vitale forzata.

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Criteri clinici e funzionali per la diagnosi di asma bronchiale

Ogni grado è caratterizzato da determinate alterazioni nei parametri clinici e funzionali. È importante che la presenza di almeno un segno corrispondente a una gravità maggiore rispetto agli altri ci consenta di assegnare il bambino a questa categoria. È importante notare che i criteri per la verifica della gravità dell'asma dovrebbero essere utilizzati solo nei casi in cui il paziente non abbia mai ricevuto un trattamento antinfiammatorio o abbia assunto farmaci antiasmatici da più di un mese. Questo approccio alla valutazione della gravità della malattia viene utilizzato per decidere la terapia iniziale e valutare la gravità dei disturbi/limitazioni delle attività della vita quotidiana durante la visita medica e sociale.

Classificazione dell'asma bronchiale per gravità (GINA, 2006)

Caratteristiche	Gravità
	Intermittente	Persistente
	Leggero	Leggero	Grado medio	Pesante
Sintomi diurni	<1 volta a settimana	>1 volta a settimana, ma <1 volta al giorno	Quotidiano	Quotidiano
Sintomi notturni	<2 volte al mese	>2 volte al mese	>1 volta a settimana	Sintomi comuni
Esacerbazioni	A breve termine	Interrompere l'attività e il sonno	Interrompere l'attività e il sonno	Frequenti esacerbazioni
FEV1 o PSV (da quello previsto)	>80%	>80%	60-80%	<60%
Variabilità del PSV o del FEV1	<20%	<20-30%	>30%	>30%

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Classificazione dell'asma bronchiale

Classificazioni dell'asma bronchiale:

• per eziologia;
• per gravità e livello di controllo;
• in base alla durata della malattia.

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Classificazione dell'asma bronchiale per eziologia

Si distinguono forme allergiche e non allergiche della malattia. Nei bambini, l'asma bronchiale allergico/atopico si verifica nel 90-95% dei casi. L'asma non allergico include forme non immuni di asma. La ricerca di specifici fattori causali ambientali è importante per la definizione di misure di eliminazione e, in determinate situazioni (con chiara evidenza di un legame tra esposizione ad allergeni, sintomi della malattia e meccanismo IgE-dipendente), l'immunoterapia allergene-specifica.

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Sintomi dell'asma bronchiale a seconda della gravità

La classificazione della gravità dell'asma bronchiale presentata in GINA (2006) si concentra principalmente sui parametri clinici e funzionali della malattia (si considerino il numero di sintomi diurni e notturni al giorno/settimana, la frequenza di utilizzo di agonisti beta2-adrenergici a breve durata d'azione, i valori del picco di flusso espiratorio (PEF) o del volume espiratorio forzato nel primo secondo (FEV1) e le fluttuazioni giornaliere del PEF (variabilità)). Tuttavia, la gravità dell'asma bronchiale può variare. Oltre ai disturbi clinici e funzionali caratteristici di questa patologia, la classificazione dell'asma tiene conto del volume del trattamento in corso, del grado di controllo della malattia e della sua durata.

Asma bronchiale lieve

La frequenza degli attacchi non supera una volta al mese. Gli attacchi sono episodici, lievi e scompaiono rapidamente. Gli attacchi notturni sono assenti o rari. La tolleranza al sonno e all'esercizio fisico rimane invariata. Il bambino è attivo. Il volume espiratorio forzato e il picco di flusso espiratorio sono pari o superiori all'80% del valore atteso. Le fluttuazioni giornaliere della broncopervietà non superano il 20%.

Durante il periodo di remissione, non si presentano sintomi, con una normale FVD. La durata dei periodi di remissione è di 3 mesi o più. Lo sviluppo fisico dei bambini non è compromesso. L'attacco si risolve spontaneamente o con una singola dose di broncodilatatori per via inalatoria o orale.

Asma bronchiale moderata

Attacchi 3-4 volte al mese. Si verificano con netti deficit della funzione respiratoria. Attacchi notturni 2-3 volte a settimana. Ridotta tolleranza all'attività fisica. Il volume espiratorio forzato e il picco di flusso espiratorio sono pari al 60-80% del valore atteso. Le fluttuazioni giornaliere della broncopacità sono del 20-30%. Remissione clinica e funzionale incompleta. La durata dei periodi di remissione è inferiore a 3 mesi. Lo sviluppo fisico dei bambini non è compromesso. Gli attacchi vengono alleviati con broncodilatatori (per via inalatoria e parenterale); i glucocorticoidi parenterali vengono prescritti secondo le indicazioni.

Asma bronchiale grave

Attacchi più volte a settimana o quotidianamente. Gli attacchi sono gravi, possibili condizioni asmatiche. Attacchi notturni quasi quotidiani. La tolleranza all'attività fisica è significativamente ridotta. Il volume espiratorio forzato e il picco di flusso espiratorio sono inferiori al 60%. Le fluttuazioni giornaliere della broncopacità sono superiori al 30%. Remissione clinica e funzionale incompleta (insufficienza respiratoria di gravità variabile). La durata della remissione è di 1-2 mesi. Sono possibili ritardi e disarmonie dello sviluppo fisico.

Gli attacchi vengono bloccati mediante somministrazione parenterale di broncodilatatori in combinazione con glucocorticosteroidi in ambiente ospedaliero, spesso nel reparto di terapia intensiva.

La valutazione dello spettro di sensibilizzazione e del livello di difetto dell'apparato recettoriale della muscolatura liscia bronchiale viene effettuata solo durante il periodo di remissione.

Durante il periodo di remissione, si raccomanda di eseguire test di scarificazione per determinare lo spettro di sensibilizzazione a polvere, polline e antigeni epidermici, oppure test di puntura con allergeni sospetti. Il paziente viene osservato e trattato durante il periodo di riacutizzazione e remissione dal pediatra e dallo pneumologo locali. Per chiarire l'antigene causale, l'allergologo distrettuale esegue test cutanei. L'allergologo decide sulla necessità di un'immunoterapia specifica e la esegue. Lo pneumologo e il medico di diagnostica funzionale insegnano ai bambini malati e ai loro genitori come eseguire la misurazione del picco di flusso e come registrare i risultati dello studio in un diario di auto-osservazione.

La classificazione in base al periodo della malattia prevede due periodi: esacerbazione e remissione.

Classificazione dell'asma bronchiale in base al periodo della malattia

Esacerbazione dell'asma bronchiale: episodi di crescente mancanza di respiro, tosse, respiro sibilante, congestione toracica o qualsiasi combinazione delle manifestazioni cliniche elencate. È importante notare che la presenza di sintomi nei pazienti con asma secondo i criteri è una manifestazione della malattia, non una riacutizzazione. Ad esempio, se un paziente presenta sintomi giornalieri, due sintomi notturni a settimana e FEV1 = 80%, il medico afferma che il paziente soffre di asma moderata, poiché tutti i suddetti fattori costituiscono un criterio per questa forma di malattia (e non un'esacerbazione). Nel caso in cui il paziente abbia un ulteriore bisogno (oltre a quello esistente) di broncodilatatori a breve durata d'azione oltre ai sintomi esistenti, il numero di sintomi diurni e notturni aumenta, si verifica una grave mancanza di respiro e si parla di riacutizzazione dell'asma, che deve essere classificata anche in base alla gravità.

Controllo dell'asma bronchiale: eliminazione delle manifestazioni della malattia nel contesto dell'attuale trattamento antinfiammatorio di base dell'asma. Il controllo completo (asma controllato) è oggi definito dagli esperti GINA come l'obiettivo principale del trattamento dell'asma.

La remissione dell'asma bronchiale è la completa assenza di sintomi della malattia a fronte dell'interruzione del trattamento antinfiammatorio di base. Ad esempio, la prescrizione di un regime farmacoterapeutico corrispondente alla gravità dell'asma per un certo periodo di tempo porta a una riduzione (eventualmente alla completa scomparsa) delle manifestazioni cliniche della malattia e al ripristino dei parametri funzionali polmonari. Questa condizione dovrebbe essere percepita come un controllo della malattia. Se la funzionalità polmonare rimane invariata e non si manifestano sintomi di asma bronchiale anche dopo l'interruzione del trattamento, si dichiara remissione. È opportuno notare che la remissione spontanea della malattia a volte si verifica nei bambini durante la pubertà.

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Determinazione del livello di controllo in funzione della risposta al trattamento dell'asma bronchiale

Nonostante l'importanza primaria (per determinare la gravità dell'asma bronchiale) dei parametri clinici e funzionali, nonché del volume del trattamento, la classificazione della malattia fornita non riflette la risposta al trattamento. Pertanto, un paziente può consultare un medico con sintomi di asma corrispondenti a una gravità moderata, in seguito ai quali gli verrà diagnosticata un'asma bronchiale persistente moderata. Tuttavia, in caso di terapia farmacologica insufficiente per un certo periodo, le manifestazioni cliniche della malattia corrisponderanno a un'asma persistente grave. Tenendo conto di ciò, nel decidere se modificare il volume del trattamento in corso, gli esperti GINA hanno proposto di distinguere non solo la gravità, ma anche il livello di controllo della malattia.

Livelli di controllo dell'asma (GINA, 2006)

Caratteristiche	Asma controllato (tutto quanto sopra)	Asma parzialmente controllato (qualsiasi manifestazione entro 1 settimana)	Asma incontrollata
Sintomi diurni	No (<2 episodi a settimana)	>2 a settimana
Limitazione dell'attività	NO	Sì - qualsiasi gravità	Presenza di tre o più segni di asma parzialmente controllato in una qualsiasi settimana
Sintomi/risvegli notturni	NO	Sì - qualsiasi gravità
Necessità di farmaci di emergenza	No (52 episodi a settimana)	>2 a settimana
Test di funzionalità polmonare (FEV1 o PEF)	Norma	>80% del previsto (o migliore per il paziente)
Esacerbazioni	NO	1 all'anno o più	Qualsiasi settimana con esacerbazione

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Diagnosi dell'asma allergico e non allergico nei bambini

È comune distinguere tra forme allergiche e non allergiche di asma bronchiale, caratterizzate da specifici segni clinici e immunologici. Il termine "asma allergico" è utilizzato come termine di base per l'asma mediato da meccanismi immunologici. Quando vi sono indicazioni di meccanismi mediati dalle IgE (sensibilizzazione ad allergeni ambientali, elevati livelli sierici di IgE), si parla di asma mediato dalle IgE. Nella maggior parte dei pazienti (tipicamente atopici, bambini con predisposizione ereditaria a un'elevata produzione di IgE, con prima manifestazione dei sintomi in età precoce), i sintomi allergici possono essere attribuiti all'asma atopico. Tuttavia, l'asma mediato dalle IgE non può sempre essere definito "atopico". Alcune persone che non possono essere descritte come atopiche non presentano sensibilizzazione (in età precoce) agli allergeni comuni e l'allergia mediata dalle IgE si sviluppa successivamente con l'esposizione ad alte dosi di allergeni, spesso in combinazione con adiuvanti come il fumo di tabacco. Per questo motivo, il termine "asma allergico" è più ampio di "asma atopico". Nella variante non allergica, gli anticorpi allergene-specifici non vengono rilevati durante l'esame, i livelli sierici di IgE sono bassi e non vi sono altre prove del coinvolgimento di meccanismi immunologici nella patogenesi della malattia.

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