Diagnosi di corpi estranei nell'occhio

Per rilevare i frammenti, sono necessarie le seguenti condizioni: trasparenza del mezzo di contrasto anteriore; localizzazione dei frammenti nell'area accessibile all'esame clinico. Se, durante l'introduzione di un corpo estraneo nell'occhio, non si verificano danni significativi al bulbo oculare e non si formano ferite aperte, si utilizza il metodo radiografico Komberg-Baltik per determinare la localizzazione del corpo estraneo intraoculare. Viene utilizzata una protesi indicatrice. Si tratta di un anello di alluminio con un foro centrale di 11 mm di diametro per la cornea. Il set comprende tre protesi. Vengono selezionate per i pazienti tenendo conto del raggio di curvatura della sclera. Quattro tacche di riferimento vengono saldate lungo il bordo dell'apertura della protesi. Dopo l'anestesia locale, la protesi indicatrice viene applicata all'occhio in modo che le sue tacche siano posizionate lungo il limbus secondo i meridiani delle 3, 6, 9 e 12 ore. Vengono acquisite due radiografie: in proiezione diretta e laterale. Successivamente, vengono applicati degli schemi di misurazione alle immagini e si determina in quale meridiano si trova il corpo estraneo, a quale distanza dall'asse sagittale e dal piano limbare. Questo è il metodo più comune per rilevare i corpi estranei, ma non sempre aiuta a stabilire la presenza di un corpo estraneo o a determinare con esattezza se si trova all'interno o all'esterno dell'occhio.

Per determinare la posizione di corpi estranei nel segmento anteriore del bulbo oculare, il metodo radiografico senza scheletro di Vogt viene utilizzato non prima di 7-100 ore dalla lesione. Nella pratica clinica, vengono utilizzati anche altri metodi per rilevare corpi estranei nell'occhio. Informazioni sulla posizione del frammento e sulla sua relazione con le membrane oculari vengono ottenute utilizzando un metodo diagnostico ecografico con scansione B. Nei casi diagnostici difficili, viene eseguita una tomografia computerizzata. Nei casi in cui la radiografia convenzionale non riesca a rilevare un corpo estraneo all'interno dell'occhio e i dati clinici ne indichino la presenza, è consigliabile utilizzare una radiografia con ingrandimento diretto dell'immagine. Questo metodo consente di rilevare i corpi estranei più piccoli (almeno 0,3 mm), situati non solo nel segmento anteriore, ma anche in quello posteriore del bulbo oculare. Inoltre, la radiografia con ingrandimento diretto può rilevare corpi estranei a basso contrasto, scarsamente o per nulla visibili nelle radiografie convenzionali.

Quando si esaminano pazienti con danni estesi al bulbo oculare e prolasso delle membrane intraoculari, così come bambini piccoli, quando l'uso di metodi di contatto per determinare la localizzazione di corpi estranei intraoculari è controindicato o difficile da implementare, si deve utilizzare un metodo senza contatto.

Nell'esame di pazienti con corpi estranei multipli, il metodo stereoradiografico per la loro localizzazione è di inestimabile valore. Questo metodo è consigliabile anche in presenza di frammenti non fissi situati nel corpo vitreo, poiché in tali casi la posizione del paziente durante l'esame radiografico e sul tavolo operatorio è la stessa. Con questi metodi, è possibile rilevare un frammento nell'occhio nel 92% dei pazienti. Solo i frammenti di vetro più piccoli localizzati nel segmento anteriore dell'occhio o praticamente distrutti a causa di una lunga degenza, così come i corpi estranei situati nella parte posteriore dell'occhio (8% dei casi) rimangono non rilevati. La tomografia assiale computerizzata viene utilizzata per rilevare i corpi estranei intraoculari. I vantaggi di questo metodo sono la velocità e l'assenza di dolore dell'esame, nonché l'ottenimento di informazioni accurate sulla relazione tra il corpo estraneo e le strutture intraoculari. È particolarmente consigliabile utilizzare questo metodo in caso di corpi estranei multipli. La dimensione minima di un frammento metallico rilevato dalla tomografia è di 0,2 × 0,3 mm; vetro - 0,5 mm.

Attualmente, i dispositivi di localizzazione elettronici sono ampiamente utilizzati per la diagnostica, con l'ausilio dei quali si determina la localizzazione di corpi estranei metallici e le loro proprietà magnetiche. Il metodo di esame dei pazienti con l'ausilio di un qualsiasi localizzatore è il seguente. Innanzitutto, si individua la presenza di un corpo estraneo nell'occhio avvicinando il sensore a diverse parti del bulbo oculare; contemporaneamente, si registrano le deviazioni della freccia dal centro della scala e il segno di tale deviazione. In caso di rilevamento di un corpo estraneo nell'occhio, la localizzazione viene determinata nel modo descritto in base alla deviazione massima della freccia indicatrice dall'inizio del conteggio; il punto dell'occhio in cui è stato avvicinato il sensore al momento della deviazione massima corrisponde alla posizione più vicina del corpo estraneo intraoculare rispetto alle membrane del bulbo oculare. Nel caso in cui la deviazione della freccia indicatrice sia minima, la sensibilità del dispositivo aumenta.

Il dispositivo può essere utilizzato in ambito ambulatoriale per identificare rapidamente un frammento metallico nell'occhio e la sua posizione approssimativa. Può essere utilizzato anche durante la rimozione di un corpo estraneo dall'occhio per chiarirne la posizione.

Uno dei metodi più preziosi per la diagnosi di corpi estranei nell'occhio è l'ecografia. L'ecografia viene utilizzata nel trattamento delle ferite da corpo estraneo per determinarne la posizione e, soprattutto, per ottenere una caratterizzazione accurata delle lesioni traumatiche oculari.

Attualmente, sia l'ecografia monodimensionale che l'ecografia a scansione vengono utilizzate per la diagnosi ecografica di corpi estranei nell'occhio. Il tipo di ecografia può essere utilizzato per determinare la natura delle alterazioni patologiche, nonché per differenziarle, in particolare per stabilire la presenza di un corpo estraneo. L'esame ecografico viene eseguito utilizzando l'apparecchio diagnostico ecografico domestico "Echo-oftalmograph". Questo metodo è efficace solo in combinazione con la radiografia e in nessun caso può essere utilizzato come metodo diagnostico indipendente.

Una volta accertata la presenza di un corpo estraneo nell'occhio, è importante chiarirne la natura: se il frammento è magnetico o amagnetico. Esistono diversi test a questo scopo: la localizzazione ecografica dei frammenti viene eseguita utilizzando l'ecooftalmografo; i localizzatori descritti in precedenza vengono utilizzati per determinare le proprietà magnetiche del frammento. Tra questi, anche il metallofono creato da P.N. Pivovarov. Quando la sonda del metallofono si avvicina a un corpo estraneo metallico, il tono nelle cuffie cambia: un "tonfo sonoro". I frammenti magnetici producono un tono più acuto di quello principale. I corpi estranei con un diametro inferiore a 2 mm sono difficili da distinguere tramite il suono, quindi il dispositivo può essere utilizzato principalmente per rilevare un frammento nell'occhio e determinarne la localizzazione.

Per rilevare frammenti molto piccoli di ferro o acciaio, si utilizza il metodo della sideroscopia. Nei casi più difficili, un esame chimico della camera anteriore aiuta a determinare la presenza di un corpo estraneo e a chiarirne la natura. Tale esame viene eseguito in casi estremi, quando tutti gli altri metodi risultano inefficaci. Un esame chimico del fluido della camera anteriore per la ricerca del ferro consente di rilevare i primi segni di siderosi o calcoli. Tuttavia, il test può risultare negativo se il corpo estraneo è circondato da una capsula connettivale.

Negli ultimi anni sono stati sviluppati metodi fondamentalmente nuovi per la diagnosi di corpi estranei. Tra questi, il metodo dell'oftalmoscopia televisiva in luce e la cinematografia a colori del fondo oculare, utilizzati per determinare la localizzazione dei frammenti nella retina. Utilizzando filtri speciali, è possibile determinare la presenza di un corpo intraoculare con opacizzazione della cornea e del cristallino. I fenomeni di siderosi retinica possono essere rilevati mediante angiografia a fluorescenza della retina e del nervo ottico.

La diagnosi di corpi estranei viene eseguita anche utilizzando un sensore elettromagnetico. Il metodo consente di determinare la profondità del corpo estraneo, le sue dimensioni e il tipo di metallo.

Tutti i metodi sopra descritti per la diagnosi di corpi estranei ci permettono di determinare la presenza di un frammento nell'occhio e di valutarne le proprietà magnetiche. In futuro, quando si rimuove il frammento, sarà estremamente importante determinarne la proiezione sulla sclera.

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Metodi per affinare la proiezione di un corpo estraneo sulla sclera

La tattica dell'intervento chirurgico dipende in larga misura dal sito di impianto e dalle dimensioni del frammento, nonché dal tempo trascorso dalla lesione oculare. Affinché l'intervento diasclerale abbia successo, è necessario determinare l'esatta posizione del corpo estraneo ed effettuare un'incisione nella zona della sclera il più vicino possibile al frammento, praticamente al di sopra di esso.

Esistono diversi modi per trasferire la proiezione e il corpo roccioso alla sclera; sono stati proposti calcoli e tabelle specifici per determinare il sito di proiezione dei frammenti oftalmoscopici e dei focolai patologici sulla sclera. Attualmente, i metodi radiologici generalmente accettati per determinare la localizzazione dei frammenti intraoculari consentono di determinare i seguenti parametri:

1. meridiano di occorrenza del frammento;
2. la sua distanza dall'asse anatomico dell'occhio;
3. la profondità del frammento in linea retta dal piano dell'arto.

I primi due parametri senza correzioni vengono utilizzati per la rimozione diasclerale del frammento.

Metodo di transilluminazione che utilizza un diafanoscopio, posizionato sulla cornea. In questo caso, è chiaramente visibile una leggera transilluminazione sclerale, su cui si staglia la macchia scura di un corpo estraneo. Questo metodo è molto utile per rimuovere corpi estranei, sia magnetici che amagnetici, localizzati parietalmente e nelle membrane delle sezioni anteriore e posteriore dell'occhio.

Pertanto, viene proposto il seguente schema per determinare la localizzazione di un corpo estraneo sulla sclera.

Determinazione clinica della posizione di un corpo estraneo

1. Diagnostica radiografica del frammento e determinazione delle dimensioni del bulbo oculare (utilizzando metodi radiologici ed ecografici).
2. Chiarimento della proiezione di un corpo estraneo sulla sclera mediante una tabella che tenga conto delle dimensioni del bulbo oculare.
3. Utilizzo del metodo dei parametri in mezzi trasparenti per chiarire la localizzazione di un corpo estraneo.
4. A seconda delle condizioni dell'occhio, viene effettuato un segno sulla sclera nel punto in cui si suppone che si sia verificato il corpo estraneo, come segue:
   • in ambienti trasparenti, dopo oftalmoscopia preliminare, si applica un coagulato utilizzando un apparecchio di diatermocoagulazione, quindi si esegue un esame oftalmoscopico ripetuto (si determina la posizione relativa del coagulato e del corpo estraneo), si chiarisce la localizzazione utilizzando il metodo della transilluminazione;
   • In caso di cataratta o di opacizzazione del corpo vitreo si utilizza la transilluminazione con diafanoscopio, che consente di proiettare con una certa precisione il corpo estraneo sulla sclera;
   • quando il frammento è situato molto oltre l'equatore, nella parte posteriore del bulbo oculare, si utilizza la diafanoscopia retrobulbare;
   • In caso di emoftalmo, così come in caso di localizzazione di un corpo estraneo nel corpo ciliare, è possibile utilizzare la transilluminazione con un diafanoscopio a guida luminosa, la localizzazione elettronica, la diagnostica ecografica o la sutura dei segni. Tuttavia, quest'ultimo metodo è raccomandato nei casi più estremi. Questo metodo può essere utilizzato in caso di emoftalmo, quando la transilluminazione e la diafanosconia retrobulbare non hanno effetto.

L'impiego di tutti i metodi sopra descritti per chiarire la proiezione sulla sclera di corpi estranei magnetici e amagnetici situati in prossimità della parete o nelle membrane del bulbo oculare garantisce l'efficacia dell'operazione di rimozione dei frammenti.

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