Diagnosi del dolore addominale

In presenza di dolore addominale acuto e intenso, il medico di medicina generale si trova ad affrontare il compito non tanto di stabilire una diagnosi nosologica, quanto di valutare immediatamente il grado di urgenza della patologia e la necessità di un intervento chirurgico urgente. La soluzione a questo problema è prerogativa del chirurgo, ma una conclusione preliminare spetta al medico di medicina generale. Se l'urgenza della situazione non è evidente, è necessario stabilire una diagnosi presuntiva, fornire assistenza e delineare un piano per ulteriori misure diagnostiche, possibili in regime ambulatoriale o ospedaliero, a seconda delle condizioni del paziente.

La risposta a queste domande dovrebbe basarsi innanzitutto sull'interrogatorio e sull'esame fisico.

Quando si interroga il paziente, è opportuno porre le seguenti domande:

1. quando si è verificato il dolore addominale, la sua durata;
2. come si è sviluppata la malattia: improvvisamente o gradualmente;
3. quali sono le possibili cause del dolore: cibo di scarsa qualità, lesioni, farmaci, malattie pregresse degli organi addominali, del torace, della colonna vertebrale;
4. qual è la localizzazione, l'irradiazione e la prevalenza del dolore addominale (locale, diffuso);
5. qual è l'intensità e la natura del dolore addominale: acuto, sordo, colico, di breve durata, di lunga durata, costante, ecc.;
6. Quali sono i sintomi concomitanti: febbre, vomito, diarrea, stitichezza e gas.

Durante un esame obiettivo, è necessario valutare le condizioni generali del paziente: posizione a letto e comportamento, viso, lingua, colore della pelle, frequenza respiratoria e polso, pressione sanguigna; è necessario eseguire l'auscultazione di polmoni, cuore e vasi sanguigni. Durante l'esame dell'addome, è necessario determinarne la conformazione, le dimensioni, la partecipazione all'atto respiratorio, il dolore, la tensione muscolare, i sintomi peritoneali e i rumori peristaltici. È necessario utilizzare una palpazione delicata e attenta, utilizzando tecniche più razionali, ad esempio, il sintomo di Shchetkin-Blumberg può essere sostituito da una leggera percussione dell'addome e l'identificazione della protezione muscolare può essere ottenuta con la tosse. L'interrogatorio e l'esame obiettivo consentono di distinguere il dolore viscerale dalle patologie degli organi cavi e il dolore somatico dall'irritazione del peritoneo parietale.

Durante la visita di un paziente, è necessario utilizzare metodi diagnostici che garantiscano un'affidabilità sufficiente, ovvero l'affidabilità dei risultati in termini di sensibilità e specificità del metodo; un basso rischio per il paziente e un basso costo in termini di tempo. Quest'ultimo aspetto è particolarmente importante in situazioni di emergenza. Questi requisiti sono soddisfatti, innanzitutto, da un questionario dettagliato e da un esame obiettivo, considerati più preziosi rispetto a qualsiasi esame strumentale e di laboratorio e, nella maggior parte dei casi, consentono di giungere alla diagnosi o di definire le strategie di gestione del paziente.

I metodi principali e più informativi per l'esame aggiuntivo di questi pazienti sono attualmente considerati l'endoscopia (con possibile biopsia), l'ecografia e gli esami di laboratorio. Questi ultimi includono un esame del sangue generale (leucocitosi!), la ricerca di amilasi, fosfatasi alcalina, glicemia e bilirubina. Gli esami radiologici spesso forniscono solo dati probabili, ed è quindi preferibile utilizzarli per indicazioni specifiche: in caso di sospetto di ileo meccanico (la sensibilità del metodo è del 98%), perforazione di un organo cavo (60%), calcoli (64%), vengono presi in considerazione solo i risultati positivi.

Sulla base dell'esame clinico di un paziente con dolore addominale acuto, sono possibili 3 soluzioni alternative:

• ricovero ospedaliero d'urgenza;
• ricovero ospedaliero programmato;
• osservazione ed esame ambulatoriale.

Tutti i pazienti con segni di peritonite, occlusione intestinale o trombosi mesenterica sono sottoposti in primo luogo a ricovero urgente in reparto chirurgico. Seguono i pazienti con dolore grave, prolungato o ricorrente, in particolare con segni di infiammazione e/o disturbi cardiovascolari, tra cui sospetta appendicite acuta, colecistite, pancreatite.

I restanti pazienti presentano un grado di "urgenza" inferiore e sono soggetti a ricovero ospedaliero programmato, solitamente in reparti terapeutici, oppure, come nel caso del dolore cronico, vengono visitati ambulatorialmente. Questo gruppo include pazienti con calcoli biliari o urolitiasi, gastroenterite acuta e patologie extra-addominali che possono causare dolore acuto, ma non addome acuto.

Per evitare molti esami inutili, è importante tenere in considerazione le informazioni anamnestiche che consentono di distinguere la patologia intestinale organica da quella funzionale.

Il rapido sviluppo dei sintomi e la loro progressione indicano una malattia organica. Nella sindrome dell'intestino irritabile, diarrea o semplicemente evacuazioni intestinali frequenti con dolore, nonché gonfiore visibile, si osservano significativamente più spesso rispetto alle malattie organiche. Sintomi come sensazione di pienezza addominale, svuotamento incompleto e muco nelle feci sono al limite dell'affidabilità. Considerare questi segni aiuta a stabilire una diagnosi nelle persone giovani e di mezza età. Negli anziani, è sempre necessaria una visita gastroenterologica completa in base all'anamnesi e ai dati dell'esame.

Diagnosi differenziale della patologia intestinale funzionale ed organica

Cartello	Sindrome dell'intestino irritabile	Malattia intestinale organica
Età	Meno di 50 anni	Oltre 50 anni
Durata dell'anamnesi	Anni	Mesi
Caratteristiche del dolore	Diffuso, localizzazione e intensità variabili	Chiaramente localizzato, spesso parossistico, notturno, di breve durata
Connessione	Con fattori psico-emotivi	Con il cibo
Defecazione	La mattina	Di notte
C'è sangue anche nelle feci	NO	Forse
Perdita di peso	NO	Disponibile
Disturbi psicovegetativi	Ci sono	Di solito no
Esame del sangue	Nessuna caratteristica speciale	Anemia, aumento della VES

In presenza di segni di malattia intestinale organica, è necessario escludere cancro intestinale, colite ulcerosa aspecifica, ileite terminale (morbo di Crohn) e diverticolite del colon. Tutte queste patologie presentano alcuni sintomi comuni: debolezza, perdita di peso, febbre, sangue nelle feci, anemia, leucocitosi e aumento della VES.

La colite ulcerosa aspecifica e l'ileite terminale presentano manifestazioni extra-addominali caratteristiche: artrite, lesioni cutanee (eritema nodulare o essudativo multiplo, esantema), irite, linfonodi ingrossati. Nella colite ulcerosa e nella diverticolite, è prevalentemente interessato il colon discendente, che risulta dolente e ispessito alla palpazione, e spesso si riscontrano tenesmo e alterazioni infiammatorie perianali. L'esplorazione rettale digitale, la rettoscopia e l'irrigoscopia sono importanti per la diagnosi. Nella diverticolite, possono essere presenti restringimenti del lume intestinale e difetti di riempimento, che richiedono una biopsia della mucosa per escludere un tumore.

L'ileite terminale è più spesso accompagnata da sintomi locali nella regione ileocecale nei giovani: conglomerato doloroso, fistole, diarrea, steatorrea, sindrome da malassorbimento. La diagnosi si basa sull'esame radiografico (rigidità e restringimento del lume intestinale) e sulla colonscopia con biopsia mirata.

I tumori intestinali manifestano sintomi simili, ma sono più comuni nei pazienti anziani e richiedono un esame radiografico ed endoscopico approfondito.

La diagnosi differenziale del dolore addominale comprende le seguenti patologie: ulcere gastriche e duodenali, esofagite, cancro allo stomaco, pancreatite, carcinoma pancreatico, malattie della cistifellea, infestazione da elminti, abuso di lassativi, tumori dell'intestino tenue e crasso.

Nella diagnosi differenziale del dolore addominale cronico è necessario tenere conto della sua localizzazione, nonché della presenza o assenza di dispepsia, disturbi intestinali e altri sintomi concomitanti.

È opportuno sottolineare che la linea guida per la selezione e la sequenza degli esami diagnostici per le malattie intestinali sono i dati dell'anamnesi e dell'esame obiettivo, che ogni medico dovrebbe avere, indipendentemente dalla specializzazione.

Nella diagnosi del dolore addominale, non bisogna dimenticare l'esistenza di dolore associato ai riflessi viscerali, visceromuscolari e viscerocutanei. Questi si manifestano a seguito della deviazione degli impulsi afferenti dalle fibre simpatiche dall'organo interessato ai corrispondenti segmenti del sistema nervoso somatico. Il significato diagnostico della comparsa di tale dolore riflesso è stato descritto per la prima volta da A. Zakharyin e G. Ged (1989) e le loro zone sono state presentate sotto forma di diagramma. Individuando le zone del dolore e confrontandone i confini con il diagramma fornito, si può ipotizzare quale organo interno sia interessato. Tuttavia, il dolore nelle stesse zone può manifestarsi in caso di patologie di organi diversi.

Pertanto, la diagnosi e la diagnosi differenziale della sindrome del dolore addominale rappresentano un compito molto difficile.

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