Diagnosi di endocardite infettiva

Poiché i sintomi dell'endocardite infettiva sono aspecifici, altamente variabili e possono svilupparsi in modo insidioso, è necessario un elevato indice di sospetto per la diagnosi. L'endocardite deve essere sospettata nei pazienti febbrili senza evidenti fonti di infezione, in particolare in presenza di un soffio cardiaco. Il sospetto di endocardite deve essere molto elevato se le emocolture risultano positive in un paziente con anamnesi di valvulopatia, recente procedura invasiva o tossicodipendente per via endovenosa. I pazienti con batteriemia documentata devono essere sottoposti a ripetute e complete valutazioni per la ricerca di nuovi soffi valvolari e segni di embolia.

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Diagnostica batteriologica dell'endocardite infettiva

In caso di sospetta endocardite, si prelevano tre emocolture (20 ml per ciascuna) nell'arco di 24 ore (in caso di sospetta encefalopatia epatica acuta (AIE), si prelevano due emocolture nelle prime 1-2 ore). A meno che l'esame non sia stato preceduto da terapia antibiotica, tutte e tre le emocolture risultano generalmente positive in caso di endocardite, poiché la batteriemia è continua; almeno una coltura risulta positiva nel 99% dei casi. Se l'esame è stato preceduto da terapia antibiotica, l'emocoltura può essere positiva o negativa.

A parte le emocolture positive, non sono presenti reperti di laboratorio specifici. Il processo infettivo causa spesso anemia normocromica normocitica, aumento della conta leucocitaria e della VES, e aumento delle immunoglobuline, degli immunocomplessi circolanti e del fattore reumatoide, ma questi reperti non hanno alcun valore diagnostico. L'esame delle urine mostra spesso microematuria, occasionalmente cilindri eritrocitari, piuria o batteriuria.

L'identificazione del microrganismo e la determinazione della sua sensibilità alla terapia antimicrobica sono fondamentali per un trattamento adeguato. L'emocoltura può richiedere 3-4 settimane per identificare determinati microrganismi. Alcuni microrganismi (ad esempio, aspergilli) potrebbero non dare una coltura positiva. Alcuni patogeni (ad esempio, Coxiella burnetii, Bartonellosis sp., Chlamydia psittaci, Brucella) vengono identificati tramite sierodiagnosi, mentre altri (ad esempio, Legionella pneumophila) richiedono terreni di coltura speciali. Risultati negativi dell'emocoltura possono indicare un indebolimento delle proprietà biologiche dei microrganismi dovuto a precedente terapia antimicrobica, infezione da microrganismi che non crescono su terreni di coltura standard o un'altra diagnosi (ad esempio, endocardite non infettiva, mixoma atriale con embolia, vasculite).

L'endocardite infettiva viene diagnosticata in modo affidabile quando i microrganismi vengono identificati istologicamente (o in coltura) in vegetazioni endocardiche ottenute durante un intervento chirurgico cardiaco, un'embolectomia o un'autopsia. Poiché le vegetazioni sono raramente disponibili per l'esame, sono stati sviluppati criteri clinici per stabilire la diagnosi (con sensibilità e specificità >90%).

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Diagnostica strumentale dell'endocardite infettiva

Viene eseguito un ecocardiogramma, solitamente transtoracico (TTE) piuttosto che transesofageo (ETE). Sebbene il TEE sia leggermente più accurato, è invasivo e più costoso. Il TEE viene utilizzato nelle seguenti situazioni:

• sospetta endocardite in un paziente con protesi valvolari;
• una situazione in cui l'ETT non ha alcun valore diagnostico;
• La diagnosi di endocardite infettiva è stata stabilita clinicamente.

Criteri diagnostici clinici rivisti di Duke per l'endocardite infettiva

Criteri principali per l'endocardite infettiva

• Due emocolture positive per organismi tipici dell'endocardite.
• Tre emocolture positive per organismi compatibili con l'endocardite.
• Rilevazione sierologica di Coxiella burnetii.
• Evidenza ecocardiografica di coinvolgimento endocardico: una massa pulsante su una valvola cardiaca, sulle strutture di supporto, nel percorso del flusso di rigurgito o su materiale impiantato senza altri prerequisiti anatomici.
• Ascesso cardiaco.
• Nuova scoperta/scoperta di fessura valvolare protesica.
• Nuova rigurgitazione valvolare

Criteri minori per l'endocardite infettiva

• Pregressa malattia cardiaca.
• Somministrazione di farmaci per via endovenosa.
• Febbre pari o superiore a 38°C.
• Sintomi vascolari: embolia arteriosa, embolia polmonare settica, aneurisma micotico, emorragia intracranica, petecchie congiuntivali o segno di Janeway.
• Alterazioni immunologiche: glomerulonefrite, noduli di Osler, macchie di Roth, fattore reumatoide.
• Evidenza microbiologica di infezione compatibile con endocardite ma non inclusa nei criteri principali.
• Evidenza sierologica di infezione da un microrganismo compatibile con l'endocardite

Per formulare una diagnosi clinica specifica sono necessari due criteri maggiori, oppure un criterio maggiore e tre criteri minori, oppure cinque criteri minori.

Per stabilire una possibile diagnosi clinica, devono essere presenti un criterio maggiore e uno minore oppure tre criteri minori. La diagnosi di endocardite infettiva è esclusa nei seguenti casi:

• è stata formulata una diagnosi alternativa credibile che spiega i risultati dell'indagine in modo simile all'endocardite infettiva;
• risoluzione dei sintomi e dei segni dopo terapia antimicrobica in 4 giorni o meno; assenza di segni patologici di endocardite infettiva secondo l'esame del materiale ottenuto durante l'intervento chirurgico o l'autopsia; assenza di criteri clinici per possibile endocardite.