Diagnosi di glomerulonefrite cronica

La diagnosi clinica si basa sul quadro clinico tipico (sindrome nefrosica, proteinuria, ematuria, ipertensione arteriosa) e sui dati degli esami di laboratorio che consentono di stabilire l'attività della glomerulonefrite e di valutare lo stato funzionale dei reni. Solo un esame istologico del tessuto renale consente di stabilire la variante morfologica della glomerulonefrite. In questo caso, è necessario valutare la presenza di indicazioni per una biopsia renale, i cui risultati possono determinare la scelta di ulteriori strategie terapeutiche e la prognosi della malattia.

Indicazioni per la biopsia renale nei bambini con glomerulonefrite cronica

Sindrome o malattia clinica		Indicazioni per la biopsia renale
Sindrome nefrosica		SRNS NS nel primo anno di vita NS secondaria
Proteinuria		Proteinuria persistente >1 g al giorno Diminuzione della funzionalità renale Sospetta patologia sistemica o familiare
Sindrome nefritica acuta		Progressione della malattia 6-8 settimane dopo la manifestazione (aumento della proteinuria, ipertensione arteriosa persistente, riduzione della funzionalità renale)
insufficienza renale cronica		Chiarire la natura del danno renale al fine di chiarire la prognosi della malattia dopo la terapia sostitutiva (nella fase iniziale dell'insufficienza renale cronica e in assenza di diminuzione delle dimensioni di entrambi i reni)
BPGN		In tutti i casi
Malattie sistemiche: vasculite, nefrite lupica		Per chiarire la diagnosi Diminuzione della funzionalità renale
Ematuria		Sospetta malattia renale ereditaria Ematuria glomerulare prolungata Proteinuria >1 g al giorno

Il substrato morfologico delle alterazioni minime è l'alterazione della struttura e della funzione dei podociti, rilevata mediante microscopia elettronica (EM) della nefrobiopsia, che porta alla perdita di selettività di carica del GBM e allo sviluppo di proteinuria. Non sono presenti depositi di immunoglobuline nei glomeruli. In alcuni pazienti con NSMI, il processo si trasforma in FSGS.

Caratteristiche morfologiche della FSGS:

• cambiamenti focali - sclerosi dei singoli glomeruli;
• sclerosi segmentale - sclerosi di diversi lobi del glomerulo;
• sclerosi globale: danno completo al glomerulo.

L'esame microscopico di nefrobiopsia rivela una perdita diffusa di processi podocitari "piccoli". L'immunofluorescenza rivela una luminescenza segmentale delle IgM nei glomeruli interessati nel 40% dei casi. Attualmente, esistono 5 varianti morfologiche di GSFS (a seconda del livello topico del danno glomerulare): tipica (aspecifica), vascolare (nell'area del peduncolo vascolare), cellulare, tubulare (lato tubulare del glomerulo), collassante.

Una caratteristica della nefropatia membranosa è un ispessimento diffuso delle pareti dei capillari glomerulari, rilevato durante l'esame morfologico di un campione di nefrobiopsia, associato alla deposizione sottoepiteliale di immunocomplessi, alla scissione e allo sdoppiamento del GBM.

La glomerulopatia multiglomerulare (MPGN) è una glomerulopatia immune caratterizzata da proliferazione ed espansione delle cellule mesangiali, ispessimento e sdoppiamento (doppio contorno) della parete capillare a causa dell'interposizione mesangiale. L'esame istologico mediante microscopia elettronica (EM) identifica 3 tipi morfologici di MPGN, sebbene l'interpretazione delle caratteristiche morfologiche della MPGN rimanga tutt'oggi oggetto di dibattito.

• La GNMP di tipo I è caratterizzata da una lamina densa normale nel GBM e dalla presenza predominante di depositi subendoteliali di immunocomplessi.
• La MPGN di tipo II (malattia dei depositi “densi”) è rappresentata da depositi densi e omogenei nel GB.
• Nella GNMP di tipo III (con colorazione argentica di sezioni ultrasottili), si riscontrano rotture della lamina densa nel GBM e l'accumulo di una nuova sostanza membranosa stratificata. Sono più comuni i depositi misti localizzati a livello subendoteliale, subepiteliale e nel mesangio.

La MsPGN è caratterizzata dalla proliferazione delle cellule mesangiali, dall'espansione del mesangio e dalla deposizione di immunocomplessi nel mesangio e nel sottoendotelio. La diagnosi di nefropatia da IgA si basa sul quadro clinico (micro- o macroematuria, più spesso durante o dopo un'infezione virale respiratoria acuta), sui dati dell'anamnesi familiare e, principalmente, sull'esame morfologico del tessuto renale. La natura e la gravità delle manifestazioni cliniche e di laboratorio della malattia hanno solo un'importanza relativa per la diagnosi di nefropatia da IgA.

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Ricerca di laboratorio

Il contenuto di IgA nel sangue non ha un elevato valore diagnostico, poiché è elevato nel 30-50% dei pazienti adulti e solo nell'8-16% dei bambini. Il titolo ASLO nel sangue è elevato solo in un piccolo numero di pazienti. La concentrazione della frazione C3 _{del complemento} nel sangue non è ridotta. La biopsia cutanea non ha elevata specificità e sensibilità per la diagnosi di nefropatia da IgA.

L'esame istologico del tessuto renale dei pazienti con nefropatia da IgA rivela una fissazione predominante di depositi granulari di IgA nel mesangio glomerulare (spesso in combinazione con depositi di IgM e (y); l'espansione del mesangio è spesso notata a causa dell'iperproliferazione cellulare. Con l'EM, si possono rilevare alterazioni del GBM sotto forma di depositi subendoteliali nel 40-50% dei bambini e nel 15-40% degli adulti, la cui presenza indica una prognosi sfavorevole per la malattia.

Nell'esame dell'immunofluorescenza del tessuto renale si distinguono 5 tipi di RPGN:

• I - luminescenza lineare delle immunoglobuline, no ANCA;
• II - luminescenza granulare delle immunoglobuline, no anti-GBM e ANCA;
• III - nessuna luminescenza delle immunoglobuline, ANCA+;
• IV - luminescenza lineare dell'anti-GBM, ANCA+;
• V - nessun anti-GBM e ANCA.

Diagnosi differenziale

La diagnosi differenziale tra le forme acute e croniche di glomerulonefrite è spesso difficile. È importante chiarire il periodo che intercorre dall'esordio della malattia infettiva alla comparsa delle manifestazioni cliniche della glomerulonefrite. Nella glomerulonefrite acuta, questo periodo è di 2-4 settimane, mentre nella glomerulonefrite cronica può essere di soli pochi giorni o, più spesso, non vi è alcuna correlazione con patologie pregresse. La sindrome urinaria può essere altrettanto pronunciata, ma una persistente diminuzione della densità relativa delle urine al di sotto di 1015 e una riduzione della funzione di filtrazione renale sono più caratteristiche del processo cronico. Inoltre, la glomerulonefrite acuta poststreptococcica è caratterizzata da una bassa concentrazione della _frazione C3 del complemento nel sangue, con un contenuto normale di _C4.

Nella maggior parte dei casi è necessario effettuare una diagnosi differenziale tra le diverse varianti morfologiche della glomerulonefrite cronica.

Il decorso della MPGN in alcuni casi può assomigliare alle manifestazioni della nefropatia da IgA, ma è solitamente accompagnato da proteinuria più pronunciata e ipertensione arteriosa; è caratteristica una diminuzione della concentrazione della frazione del complemento C3 nel sangue _, spesso in combinazione con una diminuzione della concentrazione di C4 _. La diagnosi è confermata solo dalla nefrobiopsia.

La diagnosi differenziale con la nefropatia da IgA è possibile solo sulla base dello studio delle biopsie renali con test di immunofluorescenza e dell'identificazione di depositi prevalentemente granulari di IgA nel mesangio.

Inoltre, si effettua la diagnosi differenziale con le patologie che si manifestano con ematuria torpida.

• La nefrite ereditaria (sindrome di Alport) si manifesta con ematuria persistente di varia gravità, spesso associata a proteinuria. La patologia renale è caratterizzata da una familiarità, con insufficienza renale cronica nei familiari e spesso si osserva sordità neurosensoriale. La trasmissione ereditaria più comune è quella legata al cromosoma X dominante, mentre la trasmissione autosomica recessiva e quella autosomica dominante sono rare.
• Malattia della membrana basale sottile. Oltre all'ematuria torpida, spesso familiare, l'esame microscopico del tessuto renale mostra un assottigliamento diffuso e uniforme della membrana basale glomerulare (GBM) (<200-250 nm in oltre il 50% dei capillari glomerulari). Non sono presenti depositi di IgA nel mesangio né espansione della matrice mesangiale, caratteristica della nefropatia da IgA.
• La nefrite nella vasculite emorragica (malattia di Schonlein-Henoch), a differenza della nefropatia da IgA, è accompagnata da manifestazioni cliniche extrarenali sotto forma di rash emorragico simmetrico principalmente a livello tibiale, spesso associato a sindromi addominali e articolari. Le alterazioni istopatologiche nei campioni di nefrobiopsia, sotto forma di depositi fissi di IgA nel mesangio glomerulare, sono identiche a quelle della nefropatia da IgA. È spesso necessario escludere il danno renale nelle malattie sistemiche del tessuto connettivo: LES, periarterite nodulare, poliangioite microscopica, sindrome di Wegener, ecc. Per chiarire la diagnosi, è necessario determinare i marcatori di patologia sistemica nel sangue: ANF, anticorpi anti-DNA, ANCA (perinucleari e citoplasmatici), fattore reumatoide, concentrazione delle frazioni del complemento, cellule LE, crioprecipitine nel sangue. Lo studio degli anticorpi anti-GBM e ANCA viene effettuato per chiarire la natura della RPGN e giustificare la terapia.

La manifestazione della nefrite lupica nel suo quadro clinico può essere simile alla nefropatia da IgA, tuttavia, di norma, le manifestazioni cliniche extrarenali sistemiche si aggiungono più tardi, si nota un aumento del titolo di anticorpi contro il DNA e una diminuzione della concentrazione di componenti del sistema del complemento nel sangue, vengono rilevati l'anticoagulante lupico, gli anticorpi contro le cardiolipine M e G e le cellule LE vengono rilevate meno spesso.

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