Diagnosi di ictus ischemico

Nella raccolta dell'anamnesi della malattia, è necessario stabilire l'esatto momento di insorgenza dell'ictus, nonché la velocità e la sequenza di insorgenza di determinati sintomi. Particolare importanza è attribuita alla dinamica dei sintomi cerebrali generali (alterazione del livello di coscienza, vomito, convulsioni generalizzate) e focali (disturbi motori, del linguaggio, sensoriali). Di norma, l'ictus è caratterizzato da un'insorgenza improvvisa di sintomi neurologici; i sintomi focali possono essere decisivi per la diagnosi di ictus acuto.

Quando si raccoglie l'anamnesi di un paziente, è necessario identificare i possibili fattori di rischio per l'ictus: ipertensione arteriosa, diabete mellito, fibrillazione atriale e altri disturbi del ritmo cardiaco, aterosclerosi, pregresse malattie vascolari (ad esempio infarto del miocardio, ictus acuto), ipercolesterolemia, fumo, ecc. È inoltre necessario scoprire la storia medica ereditaria delle patologie vascolari nei parenti del paziente.

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Esame fisico

L'esame obiettivo di un paziente con ictus acuto viene effettuato secondo le procedure generalmente accettate per i vari apparati (respiratorio, cardiovascolare, digerente, urinario, ecc.). Nella valutazione dello stato neurologico, si rileva la presenza e la gravità dei sintomi cerebrali generali (alterazione del livello di coscienza, cefalea, nausea, vomito, convulsioni generalizzate), dei sintomi meningei e dei sintomi neurologici focali. Per identificare questi ultimi, è necessaria una valutazione coerente delle funzioni dei nervi cranici, del sistema motorio, delle sfere sensoriali e di coordinazione, del sistema vegetativo e delle funzioni mentali superiori.

La valutazione quantitativa della gravità del deficit neurologico nei pazienti con ictus è possibile utilizzando scale di punteggio specializzate, come la NIH Stroke Scale, la scala scandinava, ecc. Il grado di recupero funzionale dei pazienti con ictus viene valutato utilizzando l'indice di Barthel, la scala di Rankin modificata e la scala degli esiti di Glasgow.

Diagnostica di laboratorio dell'ictus ischemico

I pazienti con ictus devono sottoporsi a un esame clinico del sangue (inclusa la conta piastrinica), analisi biochimiche (glucosio, creatinina, urea, bilirubina, proteine totali, elettroliti, CPK), coagulogramma (contenuto di fibrinogeno, tempo di tromboplastina parziale attivata, rapporto internazionale normalizzato) e analisi generale delle urine.

Diagnostica strumentale

La base della diagnostica strumentale dell'ictus è rappresentata dalle tecniche di neuroimmagine, in particolare TC e RM. Queste metodiche vengono utilizzate per la diagnosi differenziale tra ictus e altre forme di patologia intracranica, per chiarire la natura dell'ictus (ischemico o emorragico) e per monitorare la natura delle alterazioni tissutali nell'area interessata durante il trattamento.

Nella fase acuta dell'infarto cerebrale, il tipo dominante di alterazioni tissutali nella zona di danno ischemico è l'edema citotossico, solitamente accompagnato da edema vasogenico quando è interessato il letto microcircolatorio. Nelle immagini TC, la zona dell'infarto cerebrale durante la prima settimana di malattia appare come un'area uniformemente ipodensa, che di solito ha un moderato effetto volumetrico sulle strutture cerebrali circostanti. Nella maggior parte dei casi, quest'area corrisponde a un determinato pool vascolare e ha una forma cuneiforme con la base rivolta verso l'esterno. La zona dell'infarto cerebrale di solito inizia a essere visualizzata nelle immagini TC 10-14 ore dopo l'insorgenza della malattia.

Il segno TC più precoce di danno ischemico nel sistema arterioso cerebrale medio è la mancata visualizzazione del nucleo lenticolare o della corteccia insulare dovuta allo sviluppo di edema cerebrale citotossico nell'area interessata. Negli infarti cerebrali emisferici di grandi dimensioni, durante le prime ore dell'ictus, ancor prima della comparsa di alterazioni ipodense nella sostanza cerebrale, è possibile rilevare un effetto volumetrico locale sotto forma di restringimento dei solchi corticali nell'area interessata e assenza di contrasto tra sostanza grigia e sostanza bianca.

In alcuni casi di ictus ischemico, le alterazioni precoci rivelano iperdensità di sezioni dell'arteria cerebrale media e, meno comunemente, di quella posteriore del lato colpito, il che indica la presenza di trombosi o embolia di questi vasi. La TC può anche rivelare diverse alterazioni vascolari potenzialmente in grado di causare danno cerebrale ischemico: calcificazioni nelle placche aterosclerotiche nelle pareti delle arterie, tortuosità e dilatazione dei vasi, in particolare dolicoectasia del sistema vertebro-basilare, malformazioni vascolari cerebrali.

A partire dalla fine della prima settimana, la sostanza grigia nella zona di danno ischemico mostra un aumento di densità fino a raggiungere uno stato isodenso e talvolta leggermente iperdenso, associato allo sviluppo della neovasogenesi e al ripristino del flusso sanguigno. Questo fenomeno produce un "effetto fogging" che rende difficile identificare i veri confini della zona di danno ischemico nel periodo subacuto dell'infarto cerebrale. Tuttavia, a causa dello sviluppo della neovasogenesi durante questo periodo, si osserva un accumulo di mezzo di contrasto nella sostanza grigia della zona di lesione (il cosiddetto enhancement di tipo girale), che consente la determinazione precisa dei confini dell'infarto cerebrale. Durante la seconda settimana di infarto cerebrale, l'effetto positivo dell'esposizione volumetrica solitamente regredisce, e successivamente inizia a manifestarsi l'effetto della perdita di sostanza cerebrale. Dopo 1,5-2 mesi, sulle immagini TC vengono rilevate alterazioni ipodense corrispondenti alla cisti postinfartuale in via di sviluppo.

Le scansioni TC rivelano chiaramente una trasformazione emorragica nell'area di danno ischemico acuto, come l'immergimento ematico del tessuto cerebrale o la formazione di ematomi. Di conseguenza, si osservano alterazioni iperdense moderatamente marcate o marcate nelle aree di trasformazione emorragica.

Le alterazioni rilevate alla RM nell'infarto cerebrale si verificano prima di quelle rilevate alla TC. Nelle immagini pesate in T2, un aumento del segnale nell'infarto cerebrale si osserva generalmente diverse ore prima delle alterazioni ipodense rilevate alla TC, a causa dell'elevata sensibilità delle immagini pesate in T2 all'aumento del contenuto di acqua nella sostanza cerebrale. Nelle immagini pesate in T1, una diminuzione del segnale nella zona dell'infarto cerebrale è moderata e poco informativa ai fini diagnostici. Tuttavia, per la trasformazione emorragica, un aumento del segnale nelle immagini pesate in T1 associato alla comparsa di metaemoglobina nello spazio extracellulare rappresenta il principale criterio diagnostico. Questo segno inizia a essere rilevato 5-7 giorni dopo lo sviluppo della trasformazione emorragica e persiste per diverse settimane, quando i segni TC di questa complicanza dell'infarto cerebrale sono già regrediti.

Parallelamente alla variazione dell'intensità del segnale nelle immagini RM, si manifesta un effetto volumetrico che aumenta nell'infarto cerebrale, manifestandosi con un appianamento del pattern di solchi e circonvoluzioni cerebrali e una compressione degli spazi interni ed esterni del liquido cerebrospinale. Queste alterazioni vengono rilevate con maggiore accuratezza nella RM rispetto alla TC, grazie alla possibilità di ottenere immagini in diverse proiezioni.

Durante il processo di infarto cerebrale, si osservano due principali tipi di alterazioni tissutali nell'area interessata: la formazione di cavità cistiche riempite di liquido cerebrospinale (trasformazione cistica) e la proliferazione della glia (trasformazione gliotica). La differenziazione di questi tipi di alterazioni tissutali è difficile sia nelle immagini TC che nelle immagini convenzionali pesate in T2 e T1, poiché nelle aree di trasformazione gliotica anche il contenuto totale di acqua risulta aumentato, sebbene in misura minore rispetto alle cisti post-infartuali.

Nelle immagini ottenute utilizzando la modalità FLAIR (Fluid Attenuated Inversion Recovery), le aree di trasformazione gliale presentano un segnale elevato, poiché l'acqua nelle cellule gliali è legata; al contrario, le cisti post-infartuali saranno ipointense, poiché contengono principalmente acqua libera. L'utilizzo di questa modalità ci consente di determinare il rapporto tra i 2 tipi specifici di alterazioni tissutali nella zona di infarto cerebrale cronico e, di conseguenza, di studiare l'influenza di vari fattori su di esse, inclusi gli effetti terapeutici.

L'impiego dell'angiografia TC o RM consente di identificare occlusioni e stenosi dei vasi cerebrali ed extracerebrali nell'ictus ischemico, nonché di valutare varianti della struttura del circolo di Willis e di altre strutture vascolari.

Negli ultimi anni, sono stati introdotti nella pratica clinica metodi per la valutazione del flusso ematico cerebrale basati non solo sulla TC, ma anche sulla RM. Entrambi i metodi si basano sulla somministrazione in bolo del mezzo di contrasto appropriato e consentono di ottenere immagini di perfusione TC e RM ponderate in base a diversi parametri di perfusione cerebrale (flusso ematico cerebrale regionale relativo, tempo di transito ematico, volume ematico cerebrale). Questi metodi consentono di identificare aree di ipoperfusione cerebrale, un aspetto fondamentale negli accidenti cerebrovascolari acuti.

Una nuova ed efficace modalità di esame per le lesioni vascolari cerebrali è la RM, che consente di ottenere immagini pesate in diffusione. Lo sviluppo di edema citotossico nel danno cerebrale ischemico acuto è accompagnato dalla transizione di molecole d'acqua dallo spazio extracellulare a quello intracellulare, che porta a una diminuzione della velocità di diffusione. Questo si manifesta nelle immagini RM pesate in diffusione come un aumento del segnale. Tali alterazioni iperintensive indicano solitamente lo sviluppo di un danno strutturale irreversibile alla sostanza cerebrale e si manifestano nella zona dell'infarto già nei primi minuti di sviluppo di quest'ultimo.

L'utilizzo di immagini RM pesate in diffusione e di perfusione consente di risolvere problemi diagnostici non risolvibili con altre metodiche TC e RM. Le immagini RM di perfusione rivelano aree di ipoperfusione cerebrale. Il confronto tra la prevalenza di queste alterazioni e l'entità delle aree iperintense nelle immagini pesate in diffusione consente di differenziare la zona di danno ischemico irreversibile alla sostanza cerebrale dalla penombra, una zona di ipoperfusione con alterazioni tissutali potenzialmente reversibili.

L'attuale livello di sviluppo dei metodi diagnostici TC e RM consente di risolvere con successo la maggior parte dei problemi diagnostici negli accidenti cerebrovascolari acuti. L'utilizzo di alcuni di essi in dinamica consente di monitorare l'andamento dei cambiamenti tissutali nella zona di lesione ischemica, aprendo nuove opportunità per la scelta dei metodi più adeguati di intervento terapeutico e per il monitoraggio dell'efficacia di nuovi metodi di trattamento degli accidenti cerebrovascolari acuti.

La RM è il metodo più informativo per la diagnosi intravitale dell'infarto cerebrale; la visualizzazione dell'ischemia cerebrale focale acuta è possibile entro pochi minuti dalla sua insorgenza (utilizzando sequenze pesate in diffusione e perfusione). I limiti della RM includono un tempo di esecuzione più lungo e un costo più elevato dell'esame, e l'impossibilità di esaminare pazienti con corpi metallici nella cavità cranica e portatori di pacemaker. Attualmente, lo standard generalmente accettato per l'esame dei pazienti con patologia neurologica vascolare acuta è l'uso preferito della TC in prima giornata di malattia ai fini della diagnosi differenziale tra danno ischemico e ictus emorragico, poiché in questa fase la rilevazione delle emorragie con la TC è più elevata rispetto alla RM, ad eccezione dei casi in cui si utilizzano modalità di esame speciali su scanner RM ad alto campo.

Diagnosi differenziale dell'ictus ischemico

L'ictus ischemico deve essere differenziato principalmente dalle emorragie intracerebrali. Gli studi di neuroimaging - TC o RM - svolgono un ruolo decisivo. Talvolta è necessaria anche una diagnosi differenziale con le seguenti condizioni e patologie:

• trauma craniocerebrale;
• encefalopatia metabolica o tossica (ipo- o iperglicemia, encefalopatia epatica, intossicazione alcolica);
• crisi epilettiche (paralisi di Todd o crisi non convulsive);
• encefalopatia ipertensiva acuta;
• tumore al cervello;
• lesioni infettive del cervello (encefalite, ascesso);
• sclerosi multipla, ecc.

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