Diagnosi dell'infiammazione delle appendici uterine

La diagnosi di danno acuto degli appendici si basa sui dati dell'anamnesi, sulle caratteristiche del decorso, sui risultati dei metodi di ricerca clinici, di laboratorio e strumentali.

Anamnesi

Nell'anamnesi della paziente, è necessario prestare attenzione alle caratteristiche della vita sessuale, ai precedenti interventi diagnostici e/o terapeutici transcervicali, all'interruzione di gravidanza, agli interventi chirurgici genitali, alla presenza e alla durata dell'utilizzo di un dispositivo intrauterino. È necessario identificare una possibile correlazione tra l'insorgenza della patologia e il ciclo mestruale: dall'insorgenza dell'infezione alla fase di desquamazione. Se nell'anamnesi sono presenti patologie con manifestazioni cliniche simili, è necessario chiarire la durata del decorso, la natura e l'efficacia della terapia, i fattori predisponenti (ipotermia, affaticamento, ecc.), la presenza di disturbi del ciclo mestruale e l'infertilità.

I pazienti con salpingite acuta o salpingo-ooforite lamentano dolore di intensità variabile nel basso addome con irradiazione caratteristica all'osso sacro, alla parte bassa della schiena e alla parte interna delle cosce, e molto meno spesso al retto. I dolori insorgono in modo piuttosto acuto o si intensificano gradualmente nell'arco di diversi giorni. Nel 60-65% dei casi, le donne riferiscono un aumento della temperatura corporea e perdite vaginali patologiche: sanguinolente, sierose, purulente. Un lamento di brividi dovrebbe allertare il medico della possibilità di una formazione purulenta negli annessi, e brividi ripetuti dovrebbero confermare questa opinione. Molti pazienti lamentano vomito all'esordio della malattia, ma il vomito ripetuto spesso indica la diffusione dell'infezione oltre gli annessi. Un lamento di minzione frequente e dolorosa può indicare un'infiammazione degli annessi causata da un'infezione specifica ( gonococco, clamidia, micoplasma).

Ispezione

Le condizioni del paziente con salpingite acuta non purulenta o salpingo-ooforite rimangono relativamente soddisfacenti. Le manifestazioni di intossicazione sono generalmente assenti. Il colorito della pelle e delle mucose è invariato. La lingua è umida. La frequenza cardiaca corrisponde alla temperatura corporea. La pressione sanguigna è nei limiti normali. La palpazione del basso addome è dolorosa, ma non si osservano sintomi di irritazione peritoneale.

In presenza di un processo purulento negli annessi (piosalpinge, piovar, formazione tubo-ovarica o ascesso tubo-ovarico), le condizioni generali del paziente vengono valutate come gravi o moderate. Il colorito della pelle, a seconda della gravità dell'intossicazione, è pallido con una tinta cianotica o grigiastra. Il polso è frequente, ma di solito corrisponde alla temperatura corporea; una discrepanza tra questi parametri si manifesta con microperforazione dell'ascesso nella cavità addominale.

Si riscontra una tendenza all'ipotensione dovuta a variazioni degli indici di volume: diminuzione del volume di sangue circolante, plasma ed eritrociti.

La lingua rimane umida. L'addome è molle, si può notare un moderato gonfiore delle sue sezioni inferiori. Non si rilevano sintomi di irritazione peritoneale in assenza di rischio di perforazione, ma la palpazione della regione ipogastrica è solitamente dolorosa. Spesso, in tale sede, si può palpare una formazione che fuoriesce dagli organi pelvici. Il margine palpatorio del tumore è più alto del margine percussivo a causa della fusione dell'ascesso tubo-ovarico con le anse intestinali.

Esaminando la vagina e la cervice con uno speculum, si può rilevare una secrezione purulenta, sierosa-purulenta o sanguinolenta. I risultati di un esame bimanuale dipendono dallo stadio, dal grado di coinvolgimento e dalla durata del processo infiammatorio negli annessi. Nelle fasi iniziali della salpingite sierosa acuta, le alterazioni strutturali delle tube di Falloppio potrebbero non essere rilevabili; si notano solo dolorabilità nella zona in cui si trovano e aumento del dolore in caso di spostamento dell'utero. La progressione del processo porta a un aumento dell'edema del tessuto infiammatorio e alla palpazione delle tube molli e dolenti. Se le fimbrie si incollano e le sezioni interstiziali delle tube si occludono, l'essudato infiammatorio si accumula nel loro lume: si formano i sacculi sacculari. Queste formazioni sacculari hanno spesso l'aspetto di una storta e sono palpabili lateralmente e posteriormente al corpo dell'utero. Il coinvolgimento simultaneo delle tube di Falloppio e delle ovaie nel processo infiammatorio porta alla formazione di un unico conglomerato di forma irregolare e consistenza irregolare. Nei pazienti con esacerbazione di una salpingo-ooforite di lunga data, non accompagnata da attivazione di infezione endogena, l'esame bimanuale rivela annessi ispessiti, leggermente mobili, moderatamente dolenti e fibrosi. Tali casi sono caratterizzati da dolore acuto nelle pareti laterali della piccola pelvi, che indica una gangliolite pelvica. L'esame bimanuale nell'infiammazione purulenta degli annessi permette di rilevare un utero leggermente ingrossato, dolente, soprattutto se misto, spesso fuso in un unico conglomerato con annessi ingrossati. In alcuni casi, annessi ingrossati a forma di storta possono essere palpati separatamente sul lato e dietro l'utero. Molto spesso, a causa del dolore acuto, non è possibile ottenere dati chiari sulle condizioni degli annessi. Tuttavia, è opportuno ricordare che l'infiammazione purulenta degli annessi in fase di remissione del processo infiammatorio è caratterizzata da contorni piuttosto netti, consistenza densa, una certa mobilità e dolore piuttosto pronunciato. Nel decorso acuto del processo infiammatorio, la formazione dell'appendice presenta contorni poco definiti e consistenza irregolare; è solitamente immobile, strettamente associata all'utero e fortemente dolorosa; i tessuti che circondano l'utero e gli annessi sono pastosi.

Test di laboratorio

Gli esami del sangue obbligatori, inclusa la dinamica della malattia, aiutano a stabilire la gravità del processo infiammatorio. Un aumento del numero di leucociti superiore a 9 • 10 ⁹ /l, una VES superiore a 30 mm/h, una reazione positiva alla proteina C-reattiva (+/-+). Il contenuto di acido sialico è superiore a 260 unità, un aumento della quantità di aptoglobina nel siero sanguigno a 4 g/l (con un valore normale di 0,67 g/l), una diminuzione del coefficiente albumina-globulina a 0,8.

L'esame delle urine rivela i segni iniziali di patologia renale, la cosiddetta sindrome urinaria isolata. Nelle pazienti con ascesso tubo-ovarico, si manifesta con proteinuria non superiore a 1 g/l, leucocituria entro 15-25 cm nel campo visivo; microematuria; comparsa di 1-2 cilindri ialini e/o granulari. La comparsa di sindrome urinaria è associata a intossicazione, difficoltà di passaggio dell'urina e, in alcuni casi, indica una terapia antibiotica irrazionale.

Diagnostica strumentale

Oggigiorno, l'ecografia transaddominale è un metodo di esame comune nella pratica ginecologica. In molti casi, aiuta a diagnosticare processi infiammatori acuti degli organi genitali interni, ma l'interpretazione degli ecogrammi è difficile se le tube di Falloppio infiammate sono leggermente dilatate, in presenza di un esteso processo di adesione nella piccola pelvi o se la paziente presenta obesità della parete addominale anteriore. Quando è possibile visualizzare le tube di Falloppio in caso di salpingite acuta, appaiono come formazioni fluide allungate, di forma irregolare, monocamerali, con una struttura interna omogenea e pareti sottili, situate lateralmente o posteriormente all'utero. Le pareti della piosalpinge presentano contorni netti di media ecogenicità, l'essudato purulento è econegativo. La diagnosi differenziale ecografica tra piovaria e tumore ovarico è praticamente impossibile a causa della somiglianza dei loro ecogrammi, che si presentano come formazioni rotondeggianti a ridotta ecodensità con una capsula piuttosto chiara. L'ascesso tubo-ovarico si presenta come una formazione multicamerale di forma irregolare con contorni poco definiti. Una valutazione più accurata delle condizioni degli organi genitali interni sarà possibile dopo l'introduzione dell'ecografia transvaginale nella pratica ginecologica. Con l'aiuto di questa metodica, sarà possibile determinare le minime alterazioni in diverse parti della tuba di Falloppio e nella struttura dell'ovaio, identificare il confine tra gli annessi alterati, riconoscere la natura dell'essudato in essi contenuto e studiare in dettaglio la struttura dell'ascesso tubo-ovarico.

La laparoscopia è ampiamente utilizzata come metodo diagnostico aggiuntivo per le malattie infiammatorie acute degli annessi uterini. Non solo consente di chiarire la diagnosi e determinare il grado di danno alle tube di Falloppio e alle ovaie, ma consente anche di ottenere materiale per l'esame batterioscopico e batteriologico, separare aderenze, rimuovere accumuli di pus, garantire la somministrazione di antibiotici alla lesione, ecc. Il rischio dell'esame laparoscopico è la possibilità di diffondere infezioni, che ne limita in qualche modo l'utilizzo. Si raccomanda di utilizzare questo metodo solo in caso di addome acuto a eziologia sconosciuta, ma con predominanza del quadro clinico di infiammazione acuta degli annessi uterini. Questo approccio si è rivelato ampiamente giustificato e ha permesso agli autori di confermare la presenza di un processo infiammatorio negli annessi nel 69,8% dei casi. Nel 16% dei casi, per identificare una patologia chirurgica, nel 4% per rilevare una gravidanza ectopica, un'apoplessia ovarica, una torsione del peduncolo tumorale ovarico, e nel 10% delle donne non è stata rilevata alcuna patologia degli organi pelvici. La nostra esperienza nell'utilizzo della laparoscopia per la diagnosi di infiammazione degli annessi uterini ci consente di condividere pienamente il punto di vista degli autori.

L'immagine laparoscopica fornisce un'idea chiara della natura e della diffusione del processo infiammatorio nella piccola pelvi. Una tuba di Falloppio iperemica, edematosa e con debole attività motoria, dalla cui estremità ampollare libera fuoriesce una secrezione torbida, indica la presenza di una salpingite catarrale acuta. In caso di salpingite purulenta, si possono osservare depositi fibrinosi o fibrino-purulenti e pus che fuoriesce dal suo lume sulla parete sierosa della tuba. Un ingrossamento a storta della tuba con estremità ampollare sigillata indica la formazione di peritonite pelvica. La presenza di peritonite pelvica può essere desunta dall'iperemia del peritoneo parietale e viscerale con aree di emorragia, depositi fibrinosi e/o purulenti; versamento torbido, emorragico o purulento nello spazio retrouterino. In caso di rottura di una piosalpinge o di una formazione tubo-ovarica, si può osservare un foro di perforazione; in caso di un processo di adesione esteso, questa complicazione è indicata dall'abbondante fuoriuscita di pus dalla zona degli annessi alterati.

Sono disponibili 5 quadri laparoscopici: salpingite catarrale acuta; salpingite catarrale con peritonite pelvica; salpingo-ooforite purulenta acuta con peritonite pelvica o peritonite diffusa; formazione tubo-ovarica infiammatoria purulenta; rottura della piosalpinge o formazione tubo-ovarica, peritonite diffusa.

Di particolare importanza per i medici è l'identificazione del fattore microbico che ha causato il processo infiammatorio acuto. A tal fine, si raccomanda di utilizzare più ampiamente la diagnostica rapida: microscopia ottica e a fluorescenza di strisci di materiale nativo, esame dell'essudato purulento con raggi ultravioletti trasmessi, cromatografia gas-liquido e metodo dell'immunofluorescenza indiretta. Un'idea più accurata dell'eziologia della malattia può essere ottenuta utilizzando metodi di ricerca colturale, sia tradizionali che con l'impiego di una tecnologia anaerobica rigorosa. Il tempo dedicato alla ricerca batteriologica si ripaga nell'accuratezza dei risultati ottenuti, garantendo la possibilità di un'efficace correzione della terapia antibatterica. Tuttavia, è opportuno ricordare che l'affidabilità dei risultati dei test batteriologici dipende non solo e non tanto dal lavoro qualificato dei servizi di laboratorio, quanto dalla correttezza del materiale raccolto dai medici. La vera causa del processo infiammatorio si riflette nei risultati dell'esame dell'essudato prelevato direttamente dal sito di infiammazione durante laparotomia o laparoscopia. L'affidabilità dello studio del materiale ottenuto mediante puntura del fornice vaginale posteriore è leggermente inferiore.

Considerato il ruolo crescente della clamidia nell'eziologia dell'infiammazione acuta degli annessi uterini, è necessario tenerne conto durante l'esame, utilizzando i metodi diagnostici citologici e sierologici disponibili. Gli studi batteriologici e batteriologici volti a identificare una possibile infezione gonococcica sono ancora rilevanti.

Pertanto, uno studio approfondito dell'anamnesi, la valutazione delle condizioni generali e dei dati della visita ginecologica, nonché esami di laboratorio (esami clinici e biochimici del sangue e delle urine, studi batteriologici e batterioscopici dell'essudato e del pus), l'uso dell'ecografia e, se necessario, della laparoscopia consentono di formulare una diagnosi accurata dell'infiammazione acuta degli annessi uterini, di determinare la gravità e l'estensione del processo, la natura dell'agente patogeno e, di conseguenza, di attuare una terapia adeguata.