Diagnostica di laboratorio delle malattie renali autoimmuni

La glomerulonefrite è la forma più comune di malattia renale primaria, che colpisce principalmente i glomeruli. L'origine immuno-infiammatoria di questa malattia è ormai ampiamente accettata.

La glomerulonefrite è il risultato di una risposta infiammatoria agli antigeni, che porta a danno tissutale. Sebbene gli antigeni specifici responsabili dello sviluppo della glomerulonefrite siano spesso sconosciuti, possono essere classificati in base alla loro origine primaria, ovvero se la loro origine è interna al rene stesso (antigeni renali) o esterna al rene (antigeni non renali). Per innescare lo sviluppo della glomerulonefrite, gli antigeni non renali (con o senza anticorpi) devono finire all'interno del rene: nel mesangio glomerulare, nella membrana basale stessa o sul versante subendoteliale della membrana basale. La natura successiva del danno istologico nella glomerulonefrite dipende dalla posizione degli antigeni e dal tipo di reazione immunitaria provocata dalla loro deposizione.

Esistono due possibili vie immunopatologiche per lo sviluppo della glomerulonefrite. Una si verifica a seguito dell'interazione di autoanticorpi con autoantigeni, componenti proteiche del tessuto renale, principalmente la membrana basale della parete dei capillari glomerulari. Questi complessi si formano e si depositano direttamente sulla membrana basale glomerulare, causando danno (glomerulonefrite da autoanticorpi della membrana basale glomerulare mediata da anticorpi). Nella seconda via, gli immunocomplessi si formano nel sangue a seguito del legame degli anticorpi ad antigeni extrarenali ed extraglomerulari. Inizialmente, questi immunocomplessi circolano nel sangue, quindi si depositano sulle membrane basali dei capillari glomerulari, causando danno (glomerulonefrite da immunocomplessi).

È stato stabilito che fino al 75-80% delle glomerulonefriti è causato da immunocomplessi, meno del 10% è associato ad anticorpi contro la membrana basale glomerulare.

Le stesse reazioni immunologiche che inducono la glomerulonefrite possono causare danni alle cellule tubulari e ai vasi sanguigni. Ciò porta all'infiltrazione mononucleare o neutrofila dell'interstizio renale e allo sviluppo di un processo infiammatorio, noto collettivamente come nefrite tubulointerstiziale. Quest'ultima può essere causata da autoanticorpi diretti contro la membrana basale tubulare, da complessi immuni antigene-anticorpo e da reazioni immunitarie cellulo-mediate. In alcuni casi, la nefrite tubulointerstiziale si accompagna alla glomerulonefrite; in altri, le alterazioni glomerulari sono assenti e la nefrite tubulointerstiziale esiste come malattia indipendente.

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Da dove iniziare: una linea guida di base prima delle analisi “ristrette”

Il primo passo per sospettare una nefropatia immunitaria è confermare la presenza di malattia glomerulare: analisi delle urine con esame microscopico del sedimento (globuli rossi con acantocitosi, cilindri), valutazione quantitativa della proteinuria (preferibilmente il rapporto albumina/creatinina (ACR) o il rapporto proteine/creatinina (PCR)) e valutazione dell'eGFR. Le linee guida KDIGO-2024 per la malattia renale cronica (MRC) sottolineano: nelle persone a rischio, testare sia l'albuminuria (ACR) che la velocità di filtrazione e, se riscontrate incidentalmente, ripetere per confermare la persistenza delle alterazioni. kdigo.org

Parallelamente, viene eseguito uno "screening" immunitario in base alla situazione clinica: ANA, anti-dsDNA + C3/C4 (in caso di sospetto lupus), ANCA (PR3/MPO) per sintomi vasculitici, anti-GBM per glomerulonefrite/emorragia alveolare rapidamente progressiva; sierologia per HBV/HCV e immunoglobuline con immunofissazione/catene leggere libere per sospetta MGRS/crioglobulinemia. Questo "primo livello" è quasi sempre più informativo rispetto all'ordinazione di lunghi pannelli "per ogni evenienza". kdigo.org

Anche un emocromo ideale non nega il ruolo della biopsia nella glomerulopatia attiva: la morfologia chiarisce la classe della lesione, l'attività e le alterazioni croniche, che determinano direttamente la terapia e la prognosi. Le eccezioni sono rare (vedere di seguito per la nefrite membranosa anti-PLA2R-positiva e l'anti-GBM d'urgenza). kdigo.org

Vasculite associata agli ANCA: cosa testare e come interpretarlo

Oggi, i test immunoenzimatici di alta qualità per PR3-ANCA e MPO-ANCA sono considerati la prima linea di test per gli ANCA; i test immunoenzimatici indiretti non sono più obbligatori per lo screening. Questa è la posizione del consenso internazionale del 2017, adottato dalla comunità reumatologica e supportato da successive revisioni. Questo approccio riduce i risultati falsi positivi e accelera la diagnosi. GEAI Atlas of Imaging in Autoimmune Diseases

L'interpretazione è sempre contestuale. Un titolo PR3/MPO positivo in presenza di sintomi clinici (sintomi sistemici, sindrome pneumo-renale, sedimento attivo) supporta la diagnosi di AAV; "bassi titoli" senza una presentazione tipica sono meno significativi. Con una "sovrapposizione" ANCA con anti-GBM (inferiore), il rischio di recidiva è maggiore e la strategia di terapia di mantenimento è diversa. kdigo.org

Si raccomanda una biopsia renale (semilucce/necrosi, piccoli depositi immunitari) per la conferma e la stadiazione della lesione. Tuttavia, se si rischia l'insufficienza d'organo, il trattamento viene avviato sulla base dei risultati clinici e sierologici, senza attendere la completa verifica morfologica. kdigo.org

Anti-GBM (malattia di Goodpasture): test urgenti, trattamento immediato

In caso di glomerulonefrite metastatica e/o emorragia alveolare in rapida progressione, viene effettuato immediatamente un prelievo di sangue per la ricerca di anticorpi anti-GBM insieme agli ANCA, e vengono iniziati immediatamente steroidi, ciclofosfamide e plasmaferesi, senza attendere i risultati completi. Questo è confermato dalle moderne linee guida e revisioni nefrologiche: il ritardo peggiora significativamente la prognosi renale. kdigo.org

I moderni test ELISA/CLIA per le IgG anti-α3(IV)NC1 hanno un'elevata sensibilità/specificità; un valore "negativo" non esclude sempre forme "atipiche" (rare, a volte IgA-); in questi casi, una biopsia con fluorescenza lineare delle IgG nel GB è la soluzione. I titoli sono facilmente monitorabili: l'obiettivo è la loro scomparsa con plasmaferesi. ScienceDirect

Fino a un terzo dei pazienti sono contemporaneamente ANCA-positivi (solitamente MPO); questi pazienti hanno un rischio più elevato di recidiva, quindi l'immunosoppressione di mantenimento è più spesso necessaria dopo l'induzione, rispetto all'anti-GBM "puro". kdigo.org

Nefropatia membranosa: anti-PLA2R e THSD7A

Negli adulti con sindrome nefrosica e la tipica presentazione di nefropatia membranosa primaria (PMN), il test anti-PLA2R n. 1 è la positività nel siero, che si verifica in circa il 70-80% dei casi e può rendere superflua la biopsia in casi selezionati (con funzionalità renale stabile e assenza di segnali d'allarme per cause secondarie). Questo è riportato nelle linee guida KDIGO-2021 e successive. kdigo.org

Se il PLA2R è negativo, si ricerca l'antigene anti-THSD7A (5-10% del MN primario) e/o si colora la biopsia per gli antigeni corrispondenti; il THSD7A-MN è meno comunemente associato a cause secondarie, ma queste vengono comunque escluse. I livelli di anti-PLA2R sono correlati all'attività/prognosi e aiutano a monitorare la risposta alla terapia. tandfonline.com

È importante ricordare: nei casi atipici (ematuria con sedimento attivo, eGFR ridotto, sospetta malattia secondaria, età infantile/giovane), è preferibile una biopsia, anche se l'anti-PLA2R è positivo - la morfologia cambia la tattica (lesioni associate, grado di alterazioni croniche). kdigo.org

Nefrite lupica: ANA, anti-dsDNA, C3/C4 e anti-C1q

Quando si sospetta una nefrite lupica, i tre marcatori di base sono ANA, anti-dsDNA e complemento (C3/C4). Una diminuzione di C3/C4 e un aumento degli anti-dsDNA spesso accompagnano una riacutizzazione e aiutano a monitorarne l'attività, sebbene la normalizzazione della sierologia non indichi sempre una completa "guarigione" della mucosa. Le linee guida KDIGO-2024 aggiornate per la nefrite lupica descrivono il ruolo di questi marcatori nella diagnosi e nel monitoraggio. kdigo.org

Un ulteriore marcatore è l'anti-C1q: la sua presenza è associata all'attività delle classi proliferative e può aumentare la specificità nei casi controversi, ma non è richiesto di routine per tutti. La decisione si basa sulla situazione clinica e sulle capacità locali. ard.bmj.com

È fondamentale non saltare una biopsia: in presenza di proteinuria ≥0,5 g/die, sedimento attivo o eGFR in calo, viene eseguita una biopsia corticosteroidea precoce per determinare la diagnosi di classe (ISN/RPS) e decidere l'induzione. La sierologia di laboratorio fornisce dati di base, ma la morfologia determina la strategia terapeutica. ard.bmj.com

Glomerulopatie mediate dal complemento e HUS atipica

Se l'imaging a fluorescenza immunitaria (IFN)/microscopia elettronica (EMI) rivela depositi dominanti di C3 (con immunoglobuline minime), si deve prendere in considerazione una glomerulopatia da C3. Oltre a C3/C4, sono utili i test di funzionalità del complemento (CH50/AH50) e la ricerca di autoanticorpi anti-fattore nefritico (ad esempio, C3NeF), così come i test genetici per la ricerca di regolatori di vie alternative (CFH/CFI/CFB/CFHR, ecc.). PubMed

Nella SEU atipica (emolisi microangiopatica-trombocitopenia trombotica + insufficienza renale senza diarrea da Shiga), sono indicati i profili genetici del complemento e gli autoanticorpi (ad esempio, contro il fattore H). Recenti revisioni sottolineano che tutti i pazienti con sospetto di SEU atipica dovrebbero sottoporsi a test genetici/sierologici del complemento, valutando contemporaneamente il blocco mirato del C5. PMC

L'interpretazione è complessa: i "difetti" possono essere acquisiti (autoanticorpi) o ereditari; i risultati devono essere letti consultando un nefrologo/genetista e, se possibile, presso un centro di riferimento. Il trattamento e il monitoraggio (incluso il monitoraggio del CH50 in caso di blocco C5) dipendono dalla clinica, non solo dal laboratorio. PMC

Crioglobulinemia e infezioni/gammopatie clonali: sottigliezze dei test

La sospetta crioglobulinemia (porpora, artralgia, neuropatia, nefrite/sindrome nefrosica) richiede un prelievo appropriato: sangue e siero devono essere conservati a 37 °C fino alla centrifugazione, altrimenti si otterrà un risultato falso negativo. Il siero viene quindi conservato a 4 °C e il criocrito e il tipo vengono valutati mediante immunofissazione. Questa è una pre-analisi fondamentale, supportata da linee guida e protocolli di laboratorio. PMC

Si ricercano quindi le cause secondarie: principalmente HCV/HBV e, meno comunemente, malattie autoimmuni e processi clonali. Pertanto, insieme ai criotest, sono appropriati l'immunofissazione sierica/urinaria e il dosaggio delle catene leggere libere; in caso di sospetto di MGRS, si raccomanda una consulenza ematologica tempestiva. ashpublications.org

La MGRS non è una "vera malattia autoimmune", ma una malattia renale immunomediata; i profili di laboratorio (monoclono all'immunofissazione, anomalie κ/λ, proteinuria) aiutano a identificare i pazienti che necessitano di una terapia mirata basata su cloni piuttosto che su steroidi. Recenti dichiarazioni di consenso sottolineano l'importanza di una terminologia uniforme e di una biopsia precoce per verificare il tipo di lesione. PubMed

Marcatori rari: anti-LRP2 (ABBA), anti-TBM, ecc.

Anticorpi anti-LRP2 (anti-orletto a spazzola, ABBA) sono stati descritti in soggetti anziani con malattia tubulointerstiziale e un caratteristico pattern IF (colorazione dell'orletto a spazzola e depositi di TBM). La diagnosi si basa sulla biopsia e su immunodosaggi specifici per LRP2; questa non è la stessa cosa dei classici anticorpi anti-GBM/anti-TBM. kdigo.org

Gli anticorpi anti-TBM (anti-membrana basale tubulare) sono rari, come forma autoimmune primaria di nefrite tubulointerstiziale o ("secondariamente") dopo gravi lesioni indotte da farmaci/trapianto. I test sierici sono di supporto; il "gold standard" è una biopsia con fluorescenza lineare TBM e correlazione clinico-morfologica. ard.bmj.com

È ragionevole ordinare anticorpi "stretti" solo se la probabilità pre-test è alta e/o la morfologia è già presente; i "pannelli di screening" per bersagli rari senza indicazioni aumentano il rischio di falsi positivi e ritardano una diagnosi accurata. kdigo.org

Come scegliere un pannello ed evitare le trappole

Iniziare sempre con presentazione clinica + sedimento urinario + proteinuria + eGFR. Successivamente, sierologia mirata per un'ipotesi specifica (ANA/anti-dsDNA/C3-C4; ANCA PR3/MPO; anti-GBM; HBV/HCV; anti-PLA2R/THSD7A). Questo approccio è supportato da KDIGO-2024 (valutazione della malattia renale cronica) e KDIGO-2021 (malattie glomerulari). kdigo.org

Considerare la pre-analisi e le interferenze: per la crioterapia, mantenere a 37 °C fino alla separazione del siero; per i test di immunochemiluminescenza, sono possibili interferenze (ad esempio, biotina); consultare le istruzioni del kit. Ripetere i risultati borderline nello stesso laboratorio e confermare con marcatori/biopsia più specifici, se necessario. PMC

Infine, è importante ricordare i limiti dei titoli: la dinamica anticorpale è utile per alcune patologie (anti-PLA2R, anti-GBM), mentre per altre fornisce informazioni limitate (i titoli ANCA non sempre predicono la recidiva; gli ANA spesso rimangono positivi). Questo si riflette nelle raccomandazioni specialistiche e dovrebbe essere preso in considerazione nella pianificazione del monitoraggio. PMC

Monitoraggio: cosa monitorare dopo la diagnosi

Nella MN associata a PLA2R, i livelli di anti-PLA2R aiutano a valutare l'attività/risposta e il rischio di recidiva; la riduzione/sieroconversione è correlata a un esito migliore, mentre titoli elevati sono associati a una minore probabilità di risposta alla monoterapia con inibitori della calcineurina. Il monitoraggio di laboratorio include ACR e albumina/lipidi. PMC

Per gli anticorpi anti-GBM, l'obiettivo dell'induzione è la scomparsa degli anticorpi; la loro ricomparsa è un segnale per riconsiderare la strategia (prolungare la plasmaferesi, intensificare l'immunosoppressione). I pazienti con sovrapposizione di anticorpi ANCA richiederanno anche una terapia di mantenimento, come nel caso dell'AAV. NCBI

Nella nefrite lupica, gli anticorpi anti-dsDNA e C3/C4 vengono monitorati insieme alle manifestazioni cliniche e alla proteinuria; KDIGO-2024 raccomanda di utilizzare la sierologia come parte di una valutazione completa, riconoscendo che i marcatori "normali" non sempre equivalgono alla remissione istologica e, al contrario, che le decisioni sulla ripetizione della biopsia vengono prese in modo selettivo. kdigo.org

Un breve algoritmo (per aiutare nella pratica)

• Inizio: urina (sedimento), ACR/PCR, eGFR → sierologia "ristretta" basata su ipotesi cliniche. Biopsia - per la maggior parte della GN attiva. kdigo.org
• AAV: primo immunodosaggio PR3/MPO-ANCA (IF non è necessario come screening). Atlas GEAI de Imagenes en Autoinmunidad
• Anti-GBM: preleviamo il sangue con urgenza e trattiamo immediatamente (GCS + ciclofosfamide + plasmaferesi), biopsia - il prima possibile. NCBI
• MN: anti-PLA2R (±THSD7A); negli adulti tipici con funzionalità preservata, la biopsia può talvolta essere rinviata. Monitorare il titolo. kdigo.org
• LN: ANA, anti-dsDNA, C3/C4; indicazioni per biopsia precoce in caso di proteinuria/sedimento attivo/declino dell'eGFR. ard.bmj.com
• C3G/aHUS: complemento (C3/C4, CH50/AH50), fattori nefritici/autoanticorpi, genetica. PubMed
• Cryo/MGRS: crio - pre-analisi rigorosa a 37°C; immunofissazione/catene libere; comunicazione precoce con un ematologo. PMC