Metodi di diagnosi del mal di schiena

Come comprendere tutte le cause del mal di schiena e dare consigli sensati al paziente? Nella diagnosi del mal di schiena, è utile: anamnesi; identificazione delle cause gravi del mal di schiena; identificazione di radicolopatie; determinazione del rischio di dolore prolungato e disabilità.

Per fare questo, è necessario porre le seguenti domande ai pazienti con problemi alla schiena:

• Raccontaci dei tuoi problemi nella parte bassa della schiena (regione lombare).
• Quali sono i tuoi sintomi?
• Hai avvertito debolezza, intorpidimento o un dolore acuto e improvviso?
• Il dolore/intorpidimento si irradia in qualche parte?
• Hai notato cambiamenti nelle evacuazioni intestinali e nella minzione?
• In che modo i problemi alla schiena incidono sul tuo lavoro, sulla scuola e sulle faccende domestiche?
• In che modo i tuoi problemi alla schiena influiscono sulle tue attività ricreative/di intrattenimento?
• In generale, come vivi la tua vita?
• Hai problemi al lavoro o a casa?
• Raccontaci cosa sai sui problemi alla schiena; hai mai sofferto di mal di schiena in passato? Hai un parente o un amico che soffre di problemi alla schiena?
• Quali sono le tue preoccupazioni riguardo a questa questione?
• Quali test ti aspetti di eseguire?
• Su quale trattamento conti?
• Quali cambiamenti puoi apportare al lavoro/a casa/a scuola per ridurre al minimo il tuo disagio temporaneo?

Inoltre, è necessario prestare attenzione ai seguenti segnali:

1. Età. Più il paziente è anziano, maggiore è la probabilità che sviluppi le patologie spinali più comuni: osteocondrosi e osteoartrosi. Tuttavia, non bisogna dimenticare che, oltre a queste patologie "legate all'età", negli anziani aumenta il rischio di neoplasie maligne. Per i pazienti giovani, la causa più comune di mal di schiena sono i traumi minori durante l'attività sportiva. Tra le patologie spinali, la causa più comune sono le spondiloartropatie. Oltre al mal di schiena, questi pazienti presentano necessariamente altre manifestazioni della malattia (psoriasi, uveite, uretrite, diarrea, ecc.). Nei bambini di età inferiore ai 10 anni, quando si manifesta lombalgia, si escludono innanzitutto malattie renali e patologie organiche della colonna vertebrale (tumori, osteomielite, tubercolosi).
2. La connessione del dolore con un infortunio pregresso o con l'attività fisica. Tale connessione è presente durante lo sviluppo di infortuni o manifestazioni di osteocondrosi.
3. Lato del dolore. Il dolore monolaterale è tipico dell'osteocondrosi, mentre quello bilaterale è tipico dell'osteocondropatia.
4. La natura del dolore. L'insorgenza improvvisa di un dolore intenso che non si attenua con gli analgesici tradizionali ed è accompagnato da collasso, paresi e ridotta sensibilità, indica la presenza di un aneurisma aortico addominale rotto o di un'emorragia nel tessuto retroperitoneale, situazioni che richiedono cure mediche d'urgenza.
5. Variazioni del dolore durante il movimento, a riposo e in diverse posizioni. Nell'osteocondrosi, il dolore aumenta con il movimento e in posizione seduta, e scompare in posizione sdraiata. Le spondiloartropatie sono caratterizzate da un atteggiamento opposto all'attività motoria: il dolore aumenta a riposo e scompare con il movimento.
6. Ritmo circadiano del dolore. La maggior parte delle patologie della colonna vertebrale presenta un ritmo circadiano del dolore. Le eccezioni sono le neoplasie maligne, l'osteomielite e la tubercolosi della colonna vertebrale, in cui il dolore è costante per tutto il giorno.

Test di compressione del nervo lombare

1. Chiedere al paziente di sdraiarsi sulla schiena e di raddrizzarsi il più possibile sul lettino.	4. Prestare attenzione a qualsiasi movimento pelvico prima che si manifestino disturbi. Una vera tensione sciatica dovrebbe causare disturbi prima che i muscoli posteriori della coscia siano sufficientemente allungati da muovere il bacino.
2. Posizionare una mano sopra il ginocchio della gamba da esaminare, esercitare una pressione sufficiente a raddrizzarlo il più possibile. Chiedere al paziente di rilassarsi.	5. Determinare il livello di sollevamento della gamba in cui si manifestano i disturbi del paziente. Quindi, determinare la zona più distante del fastidio avvertito: schiena, anca, ginocchio, sotto il ginocchio.
3. Con il palmo di una mano, afferrare il tallone e sollevare lentamente l'arto disteso. Dire al paziente: "Se questo le dà fastidio, me lo faccia sapere, smetterò".	6. Mantenendo la gamba estesa e sollevata, tira la caviglia in avanti. Verifica se questo provoca dolore. Ruotare l'arto verso l'interno può anche aumentare la pressione sulle terminazioni del nervo sciatico.

Esame fisico: esame generale, esame della schiena: ricerca delle terminazioni nervose pizzicate; test sensoriali (dolore, intorpidimento) e test motori.

Vorrei sottolineare che le cause del mal di schiena possono essere molto diverse, spesso il mal di schiena è il segnale di gravi malattie degli organi interni, pertanto, quando si manifesta un mal di schiena acuto, bisogna evitare l'automedicazione e bisogna effettuare una serie di esami per stabilire la diagnosi corretta.

Ulteriori test e diagnosi differenziali aiutano a formulare la diagnosi corretta.

Test di compressione del nervo lombare

Test	Terminazione nervosa
	L4	L5	S1
Debolezza motoria	Stiramento del quadricipite	Flessione dorsale dell'alluce e del piede	Flessione del piede e dell'alluce
Esame di screening	Accovacciati e alzati in piedi	Cammina sui talloni	Camminare in punta di piedi
Riflessi	Diminuzione del riflesso rotuleo	Non esiste un metodo affidabile	Diminuzione del riflesso della caviglia

Ricerca per la diagnosi della sindrome del mal di schiena

Causa della sindrome del dolore	Ricerca
Dolore non radicolare: - nessuna storia di traumi o fattori di rischio - sospetto di infezione latente o di processo neoplastico - spondilolistesi non trattabile con trattamento conservativo o accompagnata da gravi sintomi neurologici	Radiografia in proiezione anteroposteriore e laterale. Osteoscintigrafia, risonanza magnetica. Radiografia in posizione di flesso-estensione, TC, RM, scintigrafia ossea
Dolore radicolare: - sintomi persistenti di sciatica con danno evidente alla radice nervosa - sciatica con un livello indefinito di danno alla radice nervosa	Risonanza magnetica EMG, TC, RM
Infortunio: - danno al tronco del nervo motore con trauma minimo in paziente con possibili alterazioni strutturali del tessuto osseo	Radiografia dopo aver stabilito il meccanismo della lesione
Sospetta osteomielite: viene identificato un punto sopra la vertebra che risulta doloroso alla palpazione	Risonanza magnetica
Anamnesi di processi neoplastici, manifestazioni cliniche compatibili con lesioni metastatiche	Osteoscintigrafia, risonanza magnetica

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Peculiarità dell'intervista al paziente

È noto che il motivo più comune per cui si visita un ortopedico è il mal di schiena. Durante la raccolta dell'anamnesi, è necessario prestare particolare attenzione a chiarire la struttura del dolore: la sua natura, cosa lo intensifica, cosa lo allevia e perché si è manifestato. È inoltre importante chiarire se sono presenti disturbi intestinali o vescicali. In caso di dolore lombare, il dolore spesso si irradia lungo la gamba (sciatica): tale dolore può essere accompagnato da sintomi radicolari (vedi sotto).

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Esame di un paziente che lamenta mal di schiena

Il paziente può rimanere in pantaloni con bretelle: ciò non interferisce con l'esame e la palpazione della schiena, la determinazione della temperatura cutanea e la rilevazione del dolore locale. Il medico valuta i seguenti movimenti: flessione (il paziente si piega in avanti e tocca la punta delle dita dei piedi con le dita, tenendo le ginocchia dritte; è importante notare quale parte di questo movimento si verifica a causa della schiena e quale parte a causa della flessione delle anche: quando la schiena è flessa, ha un contorno dolcemente arrotondato), estensione (una deviazione arcuata della colonna vertebrale all'indietro), flessione laterale (il paziente si piega lateralmente e la mano scende lungo la coscia corrispondente) e rotazione (i piedi sono fermi e le spalle eseguono movimenti circolari alternativamente in entrambe le direzioni). I movimenti delle articolazioni costovertebrali vengono valutati in base alla differenza di volume del torace al momento della massima inspirazione e della massima espirazione (normalmente 5 cm). Per valutare le condizioni delle articolazioni sacroiliache, il medico posiziona le mani sulle creste iliache (il paziente è sdraiato sulla schiena) e preme su di esse per muovere le ossa di queste articolazioni. Se qualcosa non va, si percepirà dolore. Ricorda: quando il busto è completamente flesso in avanti, la linea che collega i punti situati 10 cm sopra e 5 cm sotto L1 dovrebbe allungarsi di almeno 5 cm. Se l'allungamento è inferiore, ciò indica in modo affidabile una limitazione della flessione. Quindi vengono confrontati i muscoli di entrambe le gambe (è necessario misurare la circonferenza dei fianchi), si valutano la forza muscolare, la perdita di sensibilità e la gravità dei riflessi (il riflesso del ginocchio dipende principalmente da L4 e il riflesso di Achille da S1; quando si esamina il riflesso plantare, il piede dovrebbe cadere).

Sollevamento della gamba tesa

In caso di disturbi sciatici, il medico dovrebbe chiedere al paziente di sdraiarsi sul lettino e sollevare la gamba distesa (massima estensione all'articolazione del ginocchio). In questo caso, il nervo sciatico viene stirato e, nell'area del danno meccanico, si manifesta un dolore radicolare caratteristico e lancinante, che si irradia lungo il dermatomero e aumenta con tosse e starnuti. È necessario osservare l'angolo con cui la gamba distesa può essere sollevata prima che si manifesti dolore. Se è inferiore a 45°, si parla di un sintomo di Lasègue positivo.

Altre parti del corpo che possono essere esaminate

Questi sono le fosse iliache (particolarmente importanti in epoca di ascesso tubercolare dello psoas), l'addome, la pelvi, il retto e le grandi arterie. È importante ricordare che i tumori della ghiandola mammaria, dei bronchi, dei reni, della tiroide e della prostata di solito metastatizzano alle ossa. Pertanto, questi sono gli organi che dovrebbero essere esaminati.

Diagnostica di laboratorio e strumentale del mal di schiena

Innanzitutto, vengono determinati il livello di emoglobina, la VES (se significativamente elevata, si dovrebbe considerare la possibilità di mieloma), l'attività della fosfatasi alcalina sierica (di norma, è nettamente aumentata nei tumori ossei e nel morbo di Paget) e il contenuto di calcio nel sangue. Vengono eseguite radiografie del dorso nelle proiezioni anteroposteriori, laterali e oblique (bacino, colonna lombare). Successivamente, vengono eseguite una mielografia e una tomografia magnetica nucleare, che sono in grado di visualizzare la coda equina. In questo caso, si devono escludere protrusioni del disco intervertebrale, tumori e stenosi del canale spinale. Si deve determinare il contenuto proteico nel liquido cerebrospinale ottenuto durante la mielografia (è elevato nel liquido cerebrospinale prelevato al di sotto del livello di localizzazione del tumore al midollo spinale). Il canale spinale è ben visualizzato mediante ecografia e TC (tomografia computerizzata). La scintigrafia con radioisotopi può rivelare "punti caldi" di un tumore o di un'infezione piogenica. L'elettromiografia (EMG) viene utilizzata per confermare disturbi nell'innervazione lungo i nervi lombari o sacrali.

La fase diagnostica successiva è volta a identificare segni di compressione delle radici nervose (ernia del disco, stenosi del canale spinale). Un esame neurologico approfondito è di fondamentale importanza (identificazione di sintomi di disturbi della sensibilità nei dermatomeri corrispondenti, riflessi, ecc.). Ulteriori metodi di esame per il mal di schiena includono radiografia, TC e risonanza magnetica.

• Manifestazioni radiologiche delle alterazioni degenerativo-distrofiche della regione lombosacrale:
  • riduzione dell'altezza del disco;
  • sclerosi subcondrale;
  • formazione di osteofiti;
  • calcificazione del nucleo polposo o dell'anello fibroso;
  • artrosi delle articolazioni faccette articolari;
  • corpi vertebrali inclinati;
  • spostamento delle vertebre.
• Segni di alterazioni degenerative-distrofiche della colonna lombosacrale secondo i dati della TC:
  • protrusione, calcificazione del disco;
  • fenomeno del vuoto;
  • osteofiti anteriori, posteriori, laterali;
  • stenosi centrale e laterale del canale spinale.
• Segni di alterazioni degenerative-distrofiche della colonna lombosacrale secondo i dati della risonanza magnetica:
  • disco intervertebrale sporgente;
  • diminuzione dell'intensità del segnale dal disco intervertebrale;
  • ripiegamento dell'anello fibroso, cambiamento del segnale dalle placche terminali;
  • fenomeno del vuoto;
  • calcificazione, stenosi spinale.

Va sottolineato ancora una volta che non esiste una correlazione diretta tra la gravità delle alterazioni degenerative e la gravità della sindrome dolorosa. Alcuni segni di alterazioni degenerativo-distrofiche della colonna lombosacrale (incluse le ernie del disco intervertebrale) si riscontrano in quasi tutte le persone mature, soprattutto anziane, comprese quelle che non hanno mai sofferto di mal di schiena. Di conseguenza, la rilevazione di alterazioni radiografiche, TC o RM non può di per sé costituire la base per trarre conclusioni sull'eziologia della sindrome dolorosa.