Diagnosi di miocardite nei bambini

Tutti i pazienti con sospetta miocardite devono condurre i seguenti studi:

• raccolta di anamnesi di vita, storia di famiglia, storia della malattia;
• esame fisico;
• ricerca di laboratorio;
• ricerca strumentale.

La ricerca diagnostica include necessariamente un'analisi approfondita della storia della malattia, concentrandosi sulla relazione dei sintomi cardiaci con precedenti episodi di infezioni virali, batteriche e febbre vaga, reazioni allergiche e vaccinazioni. Tuttavia, nella pratica pediatrica non è raro imbattersi in casi di miocardite, in cui non esiste un legame definito di malattie cardiache a specifiche cause eziologiche.

[1], [2], [3], [4], [5]

Diagnosi clinica di miocardite nei bambini

Durante l'esame, la cianosi di una localizzazione specifica (acrocianosi, cianosi delle mucose) viene solitamente rilevata, è spesso transitoria, che la distingue da quella delle malattie polmonari. Definire un impulso apicale sinistro indebolito e leggermente spostato, confini estesi o normali di ottusità cardiaca. Sopra le sezioni inferiori di entrambi i polmoni sono possibili rantoli umidi e finemente gorgoglianti. I toni cardiaci sono più spesso attutiti, forse "ritmo di galoppo" e altri disturbi dell'attività ritmica. La tachicardia non corrisponde alla temperatura corporea e all'eccitazione emotiva di un bambino, è resistente alla terapia farmacologica, persiste durante il sonno. Appare un soffio sistolico non intenso al vertice del cuore o l'intensità del rumore presente prima che si indebolisca. Il fegato ingrossato e nei bambini piccoli e nella milza, l'edema periferico e l'ascite sono determinati con insufficienza ventricolare destra o totale.

[6], [7], [8], [9], [10], [11]

Diagnosi di laboratorio di miocardite nei bambini

Nel processo di verifica della miocardite, la diagnostica di laboratorio viene eseguita nelle seguenti direzioni:

• determinazione dell'attività nel plasma degli enzimi cardioselettivi, che riflette il danno ai cardiomiociti;
• rilevazione di marcatori biochimici di infiammazione;
• Valutazione dell'espressione dell'infiammazione immunitaria; sull'identificazione dei fattori eziologici;
• diagnosi di focolai di infezione cronica.

È noto che in caso di danneggiamento delle cardiomiociti eziologia (ipossica, infiammatorie o tossiche) notare cardioselettivi aumento dell'attività degli enzimi e proteine (CPK, CPK-MB, lattato deidrogenasi, troponina T). Tuttavia, va tenuto presente che questi marcatori biochimici riflettono il danno ai cardiomiociti con vari gradi di specificità.

La concentrazione di LDH (principalmente la frazione di LDH I) nel sangue riflette l'intensità della glicolisi anaerobica e la presenza di acidosi lattica nel miocardio.

Danni al cardiomiociti o indebolimento della respirazione tessuto accompagnata da un aumento dei livelli di glicolisi anaerobica, con conseguente acidosi lattica e attività aumento LDH, quindi un aumento della sua concentrazione possibile senza distruzione dei cardiomiociti.

Un aumento nell'attività della CK può verificarsi quando uno qualsiasi dei miociti, compreso il muscolo striato, è danneggiato. In questo caso, l'aumento della concentrazione ematica del suo isoenzima cardiaco KFK-MB è una conseguenza della distruzione di soli cardiomiociti.

Proteine cardioselettive troponina T e troponina I compaiono anche nel plasma solo quando i cardiomiociti sono danneggiati a causa di molte ragioni.

Il grado di danno e distruzione dei cardiomiociti nella miocardite nella maggior parte dei casi non è massiccio, quindi la concentrazione di enzimi cardioselettivi aumenta solo di 1,5-2 volte.

Il processo infiammatorio provoca cambiamenti qualsiasi localizzazione composizione proteica sangue (proporzioni di alfa, beta, gamma-globuline, contenuto di acidi sialici, fibrinogeno, proteina C-reattiva, etc.). Ma la variazione nei dati di convenzionali marcatori biochimici di infiammazione e leucocitosi, aumento della velocità di eritrosedimentazione hanno specificità per infiammazione del miocardio, così come i criteri propri di miocardite non vengono contati.

Negli ultimi anni, un riflesso delle lesioni infiammatorie del miocardio considerare aumentando il numero di CD4 e cambiare il rapporto di CD4 / CD8, aumentando il numero di CD22, IgM, IgG, IgA e CEC. Uno dei test di laboratorio più sensibili è l'inibizione della migrazione dei linfociti all'antigene del cuore. Nella miocardite, anche il test di degranulazione dei basofili, che riflette la percentuale di forme degranulate nel sangue periferico, è sensibile. Un test immunologico determinazione sensibile è antigene specifico cardiaca e immunocomplessi contenenti kardialnyi antigeni, anticorpi circolanti cardiomiociti al sistema di conduzione cardiaca, che serve come un indicatore di infiammazione autoimmune nel muscolo cardiaco.

Questi diversi studi suggeriscono migliorare la formazione di citochine proinfiammatorie (IL-1, 6, 8, 10, e fattore di necrosi tumorale [TNF-a]) che supportano il processo di infiammazione immunitaria nei pazienti con miocardite.

Determinare la causa di miocardite (soprattutto virali) è importante, ma di destinare l'agente eziologico nei casi cronici della malattia di cuore infiammatoria raramente successo. Ricerca causa di agenti patogeni acute e croniche infettive nel sangue, rinofaringe, aspirare dalla trachea (virus, batteri, spirochete, protozoi, ecc), e gli anticorpi a loro viene effettuata mediante metodi colturali, PCR, ELISA, ecc Si consideri diagnostico aumento significativo titolo del virus-neutralizzante anticorpi nel plasma 4 volte o più, ma il significato clinico di questo metodo non è stato ancora dimostrato.

Insieme con la ricerca di miocardite patogeno nei bambini sono necessari per identificare e centri di riabilitazione di un'infezione cronica (tonsillite cronica, sinusite cronica, l'odontoiatria e granulomi periapicali, pulpite, colecistite cronica, etc.). Analisi della letteratura mostra che, da un lato, focale infezione cronica può essere una fonte di infezione, intrusione nel miocardio, dall'altro - potrebbe essere bassa sfavorevole per la formazione di una risposta immunitaria inadeguata all'introduzione nel miocardio di un altro agente infettivo. Si noti che l'intossicazione costante e sensibilizzazione dell'organismo - uno sfondo sfavorevole con lo sviluppo miocardite.

Diagnosi strumentale di miocardite nei bambini

Essenziale nella creazione della diagnosi di miocardite ha ECG ed EchoCG. È necessario menzionare in particolare la necessità di un monitoraggio Holter (giornaliero) dei dati dell'ECG, che consente di rilevare anomalie nel ritmo e nella conduttività che non sono state rilevate nel normale ECG.

Dati di monitoraggio dell'elettrocardiografia e Holter

La natura delle variazioni dell'ECG varia molto, spesso il seguente:

• tachicardia sinusale;
• riduzione della tensione dei denti;
• disturbi del ritmo (più spesso extrasistoli) e conduzione (blocco AV di grado I-II) del cuore, più spesso rilevati durante il monitoraggio Holter dei dati ECG;
• cambiamenti non specifici nel segmento ST e nel dente T.

Le variazioni dei dati ECG nel periodo acuto sono caratterizzate da un rapido cambiamento delle caratteristiche patologiche, spesso dalla loro combinazione, la completa normalizzazione dei parametri avviene al momento del recupero.

[12], [13], [14], [15], [16]

Dati di ecocardiografia

Quando la ricerca ecocardiografica si trova spesso tali cambiamenti:

• violazione della funzione sistolica e / o diastolica del ventricolo sinistro;
• dilatazione delle cavità del cuore, principalmente del ventricolo sinistro;
• sintomi di rigurgito mitralico a causa di insufficienza relativa della valvola mitrale;
• essudato nella cavità pericardica.

Con la miocardite focale, potrebbero esserci indici normali. Il valore dell'ecocardiogramma nella cardiomegalia consiste principalmente nell'esclusione di altre possibili cause di deterioramento delle condizioni del bambino (cardiopatia congenita, ecc.).

[17], [18], [19], [20], [21], [22]

Radiografia degli organi del torace

Un ruolo importante nell'identificazione dei cardiomegalia nei bambini gioca un metodo di esame a raggi X, in quanto consente di ottenere un quadro più preciso del grado di allargamento del cuore, di percussioni, oltre che per valutare lo stato della circolazione polmonare (congestione nei polmoni).

Scintigrafia miocardica

I cambiamenti necrotici e infiammatori nel miocardio sono rilevati mediante scintigrafia con ⁶⁷ Ga e anticorpi anti-miosina marcati con ¹¹¹ In. Tuttavia, il valore di questo metodo per la pratica clinica nei bambini non è dimostrato.

Cateterizzazione cardiaca e biopsia endomiocardica transvene

Cateterizzazione cardiaca consente l'esame istologico e immunologico del miocardio per rilevare i segni di infiammazione. Tuttavia, nonostante l'alto contenuto di informazioni, una biopsia del miocardio, specialmente nei bambini, di applicare restrizioni, a causa di diversi motivi: per l'interpretazione dei risultati, ci sono molte difficoltà (possibilità di falsi-positivi e lozhnootri - risultati negativi), il metodo è tecnicamente difficile e richiede personale appositamente addestrato, alto costo, la probabilità di gravi complicazioni.

[23], [24], [25], [26]

Criteri per la diagnosi di miocardite nei bambini

La diagnosi di miocardite nei bambini è basato sulla dinamica dei cambiamenti patologici ECG, ecocardiografia, la presenza di cardiomegalia, insorgenza acuta e insufficienza cardiaca congestizia progressiva, elevati enzimi cardiaci. Questi cambiamenti sono rivelati 2-3 settimane dopo il processo infettivo, sono accompagnati da tipici segni soggettivi.

Il quadro clinico della miocardite cronica è costituito da una serie di esacerbazioni che si verificano a intervalli indefiniti. Ciascuna delle esacerbazioni viene prima presa per l'ARI e solo le successive violazioni dello stato funzionale del cuore possono rivelare la vera causa del deterioramento.

Per stabilire la diagnosi di "miocardite", non ci sono criteri universalmente riconosciuti. I criteri più noti sono NYHA (1964-1973), che sono integrati e perfezionati nel tempo.

• Grandi segni:
  • cambiamenti patologici nei dati ECG (disturbi di ripolarizzazione, disturbi del ritmo e conduzione);
  • aumento della concentrazione nel sangue di enzimi e proteine cardioselettivi (CK, KFK-MB, LDH, troponina T):
  • un aumento delle dimensioni del cuore secondo la radiografia o EchoCG;
  • insufficienza circolatoria congestizia;
  • shock cardiogeno.
• Piccoli segni:
  • conferma di laboratorio della malattia virale trasferita (escrezione del patogeno, risultati della reazione di neutralizzazione, reazione di fissazione del complemento, reazione di emoagglutinazione, aumento della VES, comparsa di proteina C-reattiva);
  • tachicardia (a volte bradicardia);
  • indebolimento del primo tono;
  • "Rhythm of the gallop".

La diagnosi di "miocardite" è competente quando si combina un'infezione precedente con uno grande e due piccoli segni.

Criteri del NYHA - la fase iniziale della diagnosi delle malattie non coronarie del miocardio. Per stabilire una diagnosi definitiva in condizioni moderne, è necessario un ulteriore esame con una TC visiva (emissione di un solo fotone, risonanza magnetica [RMN]) o conferma istologica di una diagnosi clinica (preliminare).

Criteri per la diagnosi finale di "miocardite"

Sondaggio	Infiammazione del miocardio	Miocardite cardiosclerosi
Istologia	Infiltrazione cellulare (più di 5 cellule nel campo visivo con un aumento di 400) in morfobioptati miocardici	La presenza di fibrosi "mesh" nei morfobiociti miocardici
Emissione di un singolo fotone CT	Accumulo di radiofarmaco nel miocardio durante una emissione CT a singolo fotone con leucociti marcati o citrato di gallio	Violazione della perfusione miocardica durante l'emissione di un singolo fotone CT con Tc-tetrafosmina
MRT	Rilevamento idrico extracellulare con risonanza magnetica del cuore con contrasto	Violazione di perfusione miocardica durante risonanza magnetica del cuore con contrasto
Metodi di laboratorio	Supera la norma del test-degranulazione dei basofili, rivela la presenza di antigeni cardiaci e anticorpi al miocardio, oltre a una inibizione positiva della migrazione dei linfociti con l'antigene cardiaco

I metodi di indagine strumentali e di laboratorio consentono di confermare la presenza di miocardite, tuttavia i risultati negativi non sono considerati un criterio per escludere una diagnosi.

[27], [28], [29]

Diagnosi differenziale di miocardite nei bambini

In relazione alla non specificità del quadro clinico della miocardite e ai dati degli studi strumentali, il riconoscimento di questa malattia in alcuni casi presenta una certa complessità e comporta un gran numero di errori diagnostici. Pertanto, quando si sospetta una miocardite, la diagnosi differenziale diventa molto importante.

Nell'identificare cardiomegalia e segni di disfunzione miocardica nei bambini dovrebbe essere eliminato sindrome posthypoxic disadattamento, sistema cardiovascolare, morfo-funzionale danno miocardico droga causato, fetopatia diabetica, geneticamente determinata anormale.

In giovane età i bambini dovrebbero in primo luogo distinguere miocardite con malattia cardiaca congenita, come la coartazione aortica, scarica anomala dell'arteria coronaria sinistra dal tronco polmonare, insufficienza mitralica.

Nei bambini più grandi, la diagnosi differenziale deve essere eseguita con reumatismi, endocardite infettiva, disfunzione aritmogenica del miocardio, ipertensione vasale.

La diagnosi differenziale più difficile di miocardite grave con cardiomiopatia dilatativa, in questo caso è spesso impossibile fare a meno della biopsia miocardica.

[30], [31]