Diagnosi di scoliosi

La diagnosi della scoliosi inizia con la raccolta dell'anamnesi. È necessario scoprire a quale età e da chi è stata diagnosticata la scoliosi per la prima volta, se i genitori del paziente hanno consultato un medico, quale trattamento per la scoliosi è stato eseguito e quali sono stati i suoi effetti. È estremamente importante familiarizzare con la documentazione medica del paziente, soprattutto nei casi in cui vi siano indicazioni di un precedente trattamento chirurgico della scoliosi. È necessario scoprire quale sia stata la dinamica della progressione della deformazione e con quale età siano coincisi i picchi di tale progressione. È necessario informarsi sullo stato delle funzioni degli organi pelvici. Infine, poiché la stragrande maggioranza dei pazienti con deformità della colonna vertebrale sono ragazze, è necessario chiarire a quale età sono iniziate le mestruazioni (se sono già avvenute) e se si è instaurato un ciclo mestruale normale.

La fase successiva consiste nell'individuare i disturbi lamentati dal paziente. Di solito si tratta di due disturbi principali: un difetto estetico associato alla deformazione della colonna vertebrale e del torace e il mal di schiena. È importante tenere presente che la valutazione del paziente del proprio aspetto è estremamente variabile. Una scoliosi relativamente piccola (40-45 secondo Cobb) può causare gravi sofferenze morali a un giovane paziente. Allo stesso tempo, i pazienti con scoliosi di 75-80 spesso ritengono il loro aspetto del tutto accettabile e non necessitano di alcuna correzione. La situazione con la sindrome dolorosa può essere pressoché identica. Spesso, un adolescente non vi presta attenzione e solo dopo domande mirate specifica che gli fa male la schiena. È necessario scoprire se il paziente lamenta difficoltà respiratorie, quando si manifesta, sotto quali carichi e se aumenta con gli anni.

La visita medica del paziente da parte di un ortopedico è uno degli elementi più importanti della visita. Deve essere eseguita con la massima cura e adeguatamente documentata. Una parte integrante e fondamentale della visita clinica è la visita medica del paziente da parte di un neurologo. L'ortopedico e il neurologo devono lavorare in costante contatto, soprattutto se le condizioni del paziente sono incerte.

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Diagnosi radiologica della scoliosi

La radiografia di sorveglianza include la spondilografia della colonna toracica e lombare (da Th1 a SI) in due proiezioni standard con il paziente in posizione eretta. Le spondilografie eseguite in posizione supina non sono indicative.

Radiografia funzionale

Nella pianificazione di un intervento chirurgico, è necessario conoscere la mobilità dei singoli segmenti vertebrali. La radiografia con inclinazione laterale del tronco viene eseguita in posizione supina. Il paziente esegue le inclinazioni attivamente, verso la convessità dell'arco principale e di quello compensatorio separatamente.

La seconda opzione per studiare la mobilità della colonna vertebrale nella scoliosi è la spondilografia in trazione (in posizione eretta o sdraiata). Le spondilografie della colonna lombare in posizione di flessione ed estensione vengono eseguite per chiarire le condizioni dei dischi intervertebrali lombari quando si pianifica la lunghezza della zona di spondilodesi in un paziente con scoliosi.

Analisi radiografica

L'esame radiografico consente di valutare le deformità della colonna vertebrale in base a numerosi parametri.

Innanzitutto, parliamo dell'eziologia. La presenza di anomalie congenite delle vertebre (vertebre ed emivertebre cuneiformi, anomalie della segmentazione) e delle coste (sinostosi, iposviluppo) indica la natura congenita della deformazione. Un arco corto e irregolare fa pensare alla neurofibromatosi, mentre un arco esteso e piatto all'eziologia neuromuscolare della scoliosi. A sua volta, l'assenza di queste e altre alterazioni indica che la scoliosi è molto probabilmente idiopatica. Successivamente, il tipo di deformazione scoliotica viene determinato dalla localizzazione dell'apice, dal lato della convessità, dai margini, e vengono effettuate misurazioni per caratterizzare la deformazione da un punto di vista quantitativo.

La scoliosi è una deformazione tridimensionale della colonna vertebrale, pertanto lo studio viene eseguito su tre piani.

Piano frontale

La determinazione dell'entità della componente scoliotica della deformazione in tutto il mondo viene effettuata secondo il metodo Cobb, descritto nel 1948.

La prima fase è la localizzazione delle vertebre apicali e terminali dell'arco scoliotico. La vertebra apicale è situata orizzontalmente. La vertebra terminale è l'ultima delle vertebre inclinate. La vertebra terminale inferiore dell'arco cranico può essere contemporaneamente la vertebra terminale superiore della controcurvatura caudale.

La seconda fase consiste nel tracciare linee rette sullo spondilogramma, all'intersezione delle quali si forma l'angolo desiderato. La prima linea viene tracciata esattamente lungo la piastra terminale craniale della vertebra terminale superiore, la seconda lungo la piastra terminale caudale della vertebra terminale inferiore. Nei casi in cui le piastre terminali siano scarsamente visualizzate, è consentito tracciare le suddette linee attraverso i bordi superiori o inferiori delle ombre delle radici degli archi. La loro intersezione all'interno della radiografia standard è possibile solo in caso di scoliosi grave. In altri casi, le linee si intersecano all'esterno della radiografia; in tal caso, per poter misurare l'angolo dell'arco scoliotico, è necessario ripristinare le perpendicolari a entrambe le linee.

La terza fase consiste nella misurazione dell'angolo ottenuto e nella registrazione del risultato sulla radiografia e nella storia clinica.

Piano sagittale

Anche l'entità della cifosi toracica e della lordosi lombare viene determinata secondo il metodo di Cobb. Se si esamina uno spondilogramma di un paziente con scoliosi, è necessario misurare l'entità della curvatura dell'intera colonna toracica, da D1 a D2. È accettabile misurare da D4 a D12. È importante che tutte le misurazioni per un dato paziente vengano effettuate allo stesso livello. Si tracciano linee rette attraverso la placca craniale della vertebra terminale superiore e la placca caudale della vertebra terminale inferiore, all'intersezione delle quali si forma un angolo che caratterizza l'entità della deformazione. L'entità della lordosi lombare viene misurata da L1 a S1.

Piano orizzontale

La deformazione della colonna vertebrale sul piano orizzontale, ovvero la rotazione delle vertebre attorno all'asse verticale, è la componente principale della meccanogenesi della scoliosi idiopatica. È più pronunciata a livello della vertebra apicale e diminuisce progressivamente in direzione di entrambe le vertebre terminali dell'arco. La manifestazione radiografica più evidente della rotazione è il cambiamento nella posizione delle ombre delle radici degli archi della vertebra apicale su uno spondilogramma diretto. Normalmente, in assenza di rotazione, queste ombre sono localizzate simmetricamente rispetto alla linea mediana del corpo vertebrale e alle sue strutture marginali. In accordo con la proposta di Nash e Moe, il grado di rotazione è determinato da 0 a IV.

Il grado zero di rotazione corrisponde praticamente alla norma, quando le ombre delle radici degli archi sono simmetriche e si trovano alla stessa distanza dalle piastre terminali laterali del corpo vertebrale.

Nella rotazione di grado I, la radice dell'arco sul lato convesso dell'arco scoliotico si sposta verso la concavità e assume una posizione asimmetrica rispetto alla piastra terminale corrispondente e alla radice dell'arco opposto.

Al III grado, la radice dell'arco corrispondente al lato convesso della deformazione si trova nella proiezione del centro dell'ombra del corpo vertebrale, mentre al II grado di rotazione occupa una posizione intermedia tra il I e il III grado. Il grado estremo di rotazione (IV) è caratterizzato dallo spostamento dell'ombra della radice dell'arco del lato convesso dell'arco oltre la linea mediana del corpo vertebrale, più vicino alla piastra terminale mediale laterale. Una determinazione più accurata del grado di rotazione è fornita dal metodo Perririolle, che prevede l'uso di un righello speciale: il torsiometro. Innanzitutto, è necessario determinare il diametro verticale maggiore dell'ombra della radice dell'arco corrispondente al lato convesso della deformazione (punto B). Quindi, si segnano i punti A e A1 ^, situati all'altezza della "vita" del corpo vertebrale, medialmente e lateralmente; il torsiometro viene applicato al cianodilogramma in modo che i punti A e A1 ^si trovino ai bordi del righello. Resta da stabilire quale delle linee della scala del torsiometro coincide con il diametro verticale massimo dell'ombra della radice dell'arco, punto B.

Quando vengono rilevate anomalie nello sviluppo di vertebre e coste, queste devono essere identificate e localizzate. Tutte le vertebre, sia complete che soprannumerarie, devono essere numerate in direzione cranio-caudale, la natura dell'anomalia deve essere determinata e la corrispondenza delle coste con le vertebre e le emivertebre deve essere chiarita e, in caso di sinostosi costale, quali di esse sono bloccate: la numerazione delle vertebre è obbligatoria non solo in presenza di anomalie congenite, ma in tutti i casi, e in direzione cranio-caudale. La mancata osservanza di questa regola porterà inevitabilmente a errori nella pianificazione e nell'esecuzione dell'intervento chirurgico. La documentazione dei dati dell'esame radiografico deve essere scrupolosa e metodologicamente uniforme quanto i risultati dell'esame clinico.

Metodi speciali di esame radiografico

La tomografia (laminografia) è uno studio strato per strato di un'area limitata della colonna vertebrale, che consente di chiarire le caratteristiche della struttura anatomica delle strutture ossee non sufficientemente visualizzate con le spondilografie convenzionali. La risonanza magnetica per immagini (RMI) è una metodica che consente di studiare non solo le ossa, ma anche le strutture dei tessuti molli, e, applicata alla colonna vertebrale, consente di valutare lo stato dei dischi intervertebrali e il contenuto del canale spinale. Un'ampia componente scoliotica della deformazione complica il quadro; in questi casi, può essere utile combinare la RM con la mielografia.

La tomografia computerizzata (TC) è utile nei casi difficili, quando è necessario localizzare la causa della radicolopatia nella scoliosi o nella compressione del midollo spinale. Tale visualizzazione è facilitata dall'esecuzione della TC dopo la mielografia, poiché la presenza di contrasto facilita la determinazione della posizione e della natura della compressione del contenuto del canale spinale. La TC senza contrasto mostra solo un restringimento del canale spinale.

Nell'esame dell'apparato urinario, è necessario tenere conto della frequente combinazione di deformità spinali, soprattutto congenite, con patologie di un elemento di questo sistema. L'ecografia renale e la pielografia endovenosa forniscono informazioni sufficienti che possono influenzare la decisione dell'ortopedico nella pianificazione di un intervento chirurgico.

Diagnosi di laboratorio della scoliosi

Gli esami di laboratorio includono esami generali del sangue e delle urine, test biochimici di funzionalità epatica e uno studio del sistema di coagulazione del sangue. Il gruppo sanguigno e il fattore Rh vengono determinati senza errori. Vengono eseguiti la reazione di von Wasserman e i test per l'AIDS. Anche la funzione respiratoria esterna viene esaminata di routine. La determinazione dello stato immunitario è altamente auspicabile per eseguire la correzione nel periodo preoperatorio, se necessario. Se è disponibile un laboratorio biomeccanico, è possibile valutare le caratteristiche dell'andatura del paziente nel periodo pre e postoperatorio. Ciò consente un'ulteriore oggettivazione del risultato della correzione della deformità spinale in termini di normalizzazione delle funzioni locomotorie e ripristino dell'equilibrio corporeo. La diagnosi obbligatoria della scoliosi per una clinica di vertebrologia è la fotografia del paziente da tre punti prima e dopo l'intervento chirurgico, nonché durante le fasi di osservazione.