Difetto mitralico combinato

Nella sezione 108 dell'ICD-10, si suggerisce di utilizzare i termini "combinato" per la lesione di più valvole e "combinato" per la combinazione di stenosi e insufficienza di una valvola. Nelle cliniche russe, incluso il Dipartimento di Terapia Facoltà intitolato all'Accademico A.I. Nesterov dell'Università Statale Russa di Medicina, si continua ad utilizzare la terminologia utilizzata dall'Accademico A.I. Nesterov e da altri eminenti clinici russi, secondo la quale la combinazione di due tipi di difetto (stenosi e insufficienza) di una valvola cardiaca viene designata con il termine "difetto combinato" della valvola mitrale o aortica.

Nell'eziologia reumatica della valvulopatia mitralica, di norma, si osserva una lesione combinata della valvola mitrale con formazione di aderenze commissurali e una deformazione a "bocca di pesce". In questo caso, possono predominare stenosi o insufficienza; è anche possibile una situazione in cui il contributo di stenosi e insufficienza è pressoché uguale. Il trattamento deve essere prescritto tenendo conto sia delle possibili complicanze emboliche e della fibrillazione atriale, associate alla stenosi mitralica, sia del sovraccarico cronico di volume ventricolare sinistro, caratteristico dell'insufficienza mitralica. La somministrazione simultanea di diuretici e vasodilatatori può essere efficace, ma non sempre prevedibile in termini di effetti emodinamici. Le indicazioni per l'uso di anticoagulanti e farmaci che controllano il ritmo nella fibrillazione atriale sono simili a quelle sopra indicate per la stenosi e l'insufficienza mitralica. La scelta del metodo di trattamento chirurgico dipende dal grado di insufficienza e dalle condizioni delle cuspidi valvolari e dell'apparato semivalvolare.

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Osservazione clinica della malattia combinata della valvola mitrale

Il paziente T., 44 anni, è ricoverato presso il Dipartimento di Terapia della Facoltà intitolato all'Accademico AI Nesterov dall'aprile 2004 per cardiopatia reumatica. Attualmente, il paziente lamenta battiti cardiaci irregolari, palpitazioni e mancanza di respiro durante sforzi fisici moderati.

Dall'anamnesi si evince che fin dall'infanzia il paziente aveva manifestato limitazioni nell'attività fisica dovute alla mancanza di respiro (nei giochi attivi era costretto a "stare in piedi sui nemici"). Non ricorda di aver sofferto frequentemente di tonsillite, faringite, artralgia/artrite o dolori cardiaci. Dopo la scuola, si è diplomato presso un istituto tecnico edile. Ha prestato servizio militare nelle forze di difesa aerea come autista-meccanico. Notò che le marce forzate nell'esercito erano molto difficili. Secondo il paziente, dopo il servizio militare ha sofferto di tonsillofaringite acuta. Dopo l'esercito, ha lavorato come ingegnere-tecnologo in officine industriali. Non ha riscontrato limitazioni nell'attività fisica, poiché il carico era sempre moderato. All'età di 38 anni, per la prima volta durante una partita di calcio, si è verificato un attacco di grave mancanza di respiro ("mancanza d'aria") con tachicardia, ed è stato costretto a interrompere il gioco. Fino a quel momento, tali disturbi non si erano mai verificati. Dal 2000, a causa delle sue attività professionali, l'intensità dell'attività fisica è aumentata (ha iniziato a lavorare come addetto alla fornitura di materiali edili, a volte doveva scaricare le merci personalmente). Il paziente ha gradualmente iniziato a notare un aumento della mancanza di respiro sotto carico, debolezza, calo delle prestazioni e, dal 2004, ha iniziato ad affrontare lo scarico "con difficoltà" a causa della gravità dei sintomi descritti. Tuttavia, il paziente non ha cercato assistenza medica e non ha ricevuto alcun trattamento.

L'11/04/2004, mentre si trovava fuori città (il paziente era alla guida), si sentì improvvisamente debole, l'intera metà destra del corpo si intorpidì e la capacità di parlare fu compromessa (capì le parole rivolte a lui e rimase lucido). La sensibilità agli arti fu ripristinata entro 3 ore, ma il paziente non riusciva a parlare. Il 12/04/2004, il paziente fu ricoverato in ambulanza presso il City Clinical Hospital n. 6 con diagnosi di "attacco ischemico transitorio nel bacino carotideo sinistro in data 11/04/2004". Durante l'esame obiettivo in ospedale: in base alle conclusioni della tomografia computerizzata dell'encefalo - idrocefalo esterno moderato; in base alle conclusioni dell'ecografia dei vasi cerebrali - manifestazioni iniziali di aterosclerosi dei vasi delle principali arterie della testa; all'ECG - ritmo sinusale. Utilizzando l'ecocardiografia, è stata rilevata una valvulopatia mitralica (MVD): stenosi e insufficienza della valvola atrioventricolare sinistra. Il paziente è stato indirizzato al Centro di Reumatologia della Città di Mosca per la valutazione e la decisione su ulteriori strategie terapeutiche. Durante la visita e il controllo, il reumatologo ha riscontrato un restringimento dell'orifizio mitralico del paziente a 1 cm² ^, corrispondente a una grave stenosi mitralica. È stata raccomandata una consulenza con un cardiochirurgo, dopo la quale al paziente è stata offerta la correzione chirurgica del difetto. Il 16.11.2004 è stata eseguita una commissurotomia mitralica aperta in circolazione artificiale presso l'Istituto di Ricerca di Chirurgia Toracica Sechenov. L'orifizio mitralico è stato dilatato a 3 cm² ^. Il secondo giorno, il paziente ha iniziato ad avvertire palpitazioni e l'ECG ha rilevato fibrillazione atriale. Nel periodo postoperatorio, il terzo giorno, il paziente ha sviluppato un forte dolore nella zona cardiaca. Per alleviare la condizione, il paziente ha assunto una posizione forzata con piegamento in avanti (probabilmente a causa dello sviluppo di pericardite adesiva postoperatoria). La sindrome dolorosa è stata alleviata con analgesici narcotici. Dopo le dimissioni dall'ospedale, il paziente ha assunto costantemente acido acetilsalicilico (trombo ASS) 50 mg/die, digossina 1/2 compressa 2 volte al giorno per 5 giorni a settimana. È stata inoltre prescritta una profilassi con bicillina: bicillina-5 una volta ogni 4 settimane, a vita. Dopo l'operazione, il paziente ha iniziato a sentirsi soggettivamente peggio, ha manifestato una "paura dello sforzo", sebbene, a detta del paziente, la mancanza di respiro durante l'attività fisica sia diventata meno pronunciata. Attualmente, assume costantemente: digossina 1/2 compressa al giorno (2 giorni a settimana di pausa); metoprololo (egilok) 100 mg (1/2 compressa 2 volte al giorno); acido acetilsalicilico 100 mg/die.

All'esame obiettivo: le condizioni del paziente sono soddisfacenti. Altezza 145 cm, peso 88 kg. La cute è pallida, le mucose visibili sono di colore normale. Il turgore cutaneo è conservato. Non è presente edema periferico. La temperatura corporea è di 36,6 °C. I linfonodi non sono ingrossati. Nei polmoni, la respirazione vescicolare è condotta a tutte le sezioni. Non si ode respiro sibilante, la percussione rivela un chiaro suono polmonare. La frequenza respiratoria è di 16 al minuto. L'impulso apicale è determinato dalla linea ascellare anteriore, diffuso. L'impulso cardiaco non è determinato. Il limite sinistro dell'ottusità cardiaca relativa è determinato dalla linea ascellare anteriore, quello destro sporge di 1 cm dal bordo destro dello sterno, quello superiore - lungo il bordo superiore della terza costa. Il diametro dell'ottusità cardiaca relativa è di 21 cm, quello assoluto di 10 cm, la larghezza del fascio vascolare è di 7,5 cm. I toni cardiaci sono attutiti, il ritmo è irregolare, il 1° tono sopra l'apice è rafforzato, l'accento del 2° tono sopra l'arteria polmonare. Si ode un soffio sistolico, che occupa tutta la sistole con un massimo sopra l'apice, di gradazione III con conduzione all'aorta, all'arteria polmonare e lungo tutto il bordo sinistro dello sterno. La frequenza cardiaca è di 104 battiti al minuto. Il deficit del polso è di 12. La pressione arteriosa è di 122/80 mm Hg. L'addome è morbido, non dolente. Il margine destro del fegato è al margine dell'arco costale, quello sinistro è a 1/3 della distanza tra il processo xifoideo e l'ombelico. Il margine del fegato è morbido, arrotondato, il sintomo percussivo è negativo su entrambi i lati. Le funzioni fisiologiche sono normali.

Per valutare la gravità del difetto, la sua compensazione e per valutare la dinamica della condizione, sono stati effettuati i seguenti esami.

ECG - fibrillazione atriale. Frequenza cardiaca - 102-111 al minuto. Blocco di branca destra incompleto.

Radiografia del torace: i campi polmonari sono trasparenti, segni di moderata congestione dell'arteria polmonare, le radici non sono dilatate. L'ombra cardiaca è dilatata a sinistra, gli archi sono levigati con tendenza a sporgere del II e del III arco.

Fonocardiogramma: l'ampiezza del primo tono è incostante all'apice, il secondo tono 2L > il secondo tono 2R. Soffio sistolico di media ampiezza, per tutta la sistole. A sinistra, l'ampiezza del primo tono è incostante, soffio sistolico di media ampiezza per tutta la sistole, soffio diastolico.

L'ecocardiografia del 13.02.2006 e l'esame dinamico dell'11.01.2007 hanno rivelato un ispessimento marginale e un movimento monofasico dei lembi della valvola mitrale, con un diametro dell'apertura di 3 cm. Dilatazione dell'atrio sinistro fino a 5 cm con indicatori del ventricolo sinistro pressoché normali, nonché un aumento delle camere cardiache destre. La pressione sistolica in arteria polmonare è di 36 mmHg.

Per determinare il rischio di complicanze trombotiche, sono stati studiati il contributo della disfunzione endoteliale alla progressione dell'ipertensione polmonare e, di conseguenza, all'insufficienza cardiaca congestizia (CHF), l'emostasi e la reologia ematica. Lo studio dell'emostasi non ha rivelato deviazioni significative dai valori normali. Studiando gli indici di reologia ematica, è stato riscontrato un aumento del livello di ematocrito e della viscosità plasmatica e del sangue, che fungono da marcatori indiretti di disfunzione endoteliale. Anche gli indici di strutturazione ematica e l'elasticità eritrocitaria, che riflettono l'ipossia tissutale, sono risultati elevati.

Sulla base dei reclami del paziente, dell'anamnesi, dei dati dell'esame fiscale, degli esami di laboratorio e strumentali, è stata formulata una diagnosi.

Diagnosi clinica: cardiopatia reumatica. Difetto valvolare mitralico combinato con stenosi predominante. Stenosi mitralica lieve. Rigurgito mitralico lieve. Fibrillazione atriale, forma permanente, tachisistolia, ipertensione polmonare di grado I, FC II (secondo l'OMS). ipertensione polmonare di grado I, FC II.

Analizzando la storia clinica del paziente, i dati anamnestici, in particolare la limitata tolleranza all'attività fisica fin dall'età scolare a causa della dispnea, è possibile ipotizzare lo sviluppo di una valvulopatia mitralica fin dall'infanzia. Tuttavia, a causa del lungo decorso asintomatico del difetto, il paziente non ha richiesto assistenza medica specialistica. La manifestazione clinica della MPS in questo paziente era caratterizzata dall'insorgenza acuta di sintomi di ischemia cerebrale con emiparesi destra e afasia. Le presunte cause di attacco ischemico transitorio potrebbero essere sia un parossismo asintomatico a breve termine di fibrillazione atriale, sia una coagulopatia (aumento della viscosità del sangue e del plasma, aumento dell'ematocrito).

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