Difetto mitralico combinato

Nell'ICD-10, nella rubrica 108, l'uso dei termini "combinati" per la sconfitta di diversi clayanoni e "combinatorio" è suggerito per la combinazione di stenosi e inadeguatezza di una singola valvola. Nelle cliniche russe, incluso il dipartimento di terapia di facoltà per loro. Acad. AI Nesterov RGMU, applicando la terminologia utilizzata da Acad. AI Nesterov e altri medici domestici eccezionali, secondo cui la combinazione di due tipi di difetto (stenosi e insufficienza) di una valvola cardiaca è designata dal termine "difetto combinato" della valvola mitrale o aortica.

Nell'eziologia reumatica della malformazione mitralica, di regola, si osserva un danno della valvola mitrale combinato con la formazione di aderenze e deformità commissurali come "bocca di pesce". In questo caso, la stenosi o il rigurgito possono predominare, una situazione è anche possibile dove il contributo di stenosi e rigurgito è approssimativamente lo stesso. Il trattamento deve essere prescritto tenendo conto sia delle possibili complicanze emboliche e della fibrillazione atriale, sia della stenosi mitralica, del garretto e del volume di sovraccarico ventricolare sinistro cronico, che è caratteristico del rigurgito mitralico. L'appuntamento simultaneo di diuretici e vasodilatatori può essere efficace, ma non sempre prevedibile per influenze emodinamiche. Indicazioni per l'uso di anticoagulanti e farmaci che controllano il ritmo della fibrillazione atriale sono simili a quelli sopra indicati per la stenosi mitralica e l'insufficienza. La scelta del metodo di trattamento chirurgico dipende dal grado di rigurgito e dalla condizione dei lembi valvolari e della metà della valvola.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7]

Osservazione clinica della malformazione mitrale combinata

Paziente T., 44 anni, è osservato presso il Dipartimento di Terapia Facoltà. Acad. AI Nesterova dall'aprile 2004 sulla cardiopatia reumatica. Attualmente, il paziente lamenta interruzioni nel lavoro del cuore, palpitazioni, dispnea con moderato sforzo fisico.

Dalla storia sappiamo che un paziente con un'infanzia segnata limitazione dell'attività fisica a causa di mancanza di respiro (in giochi all'aperto è stato costretto a "stare in vorogov"), frequenti mal di gola, faringite, artralgia / artrite, dolore nel mio cuore ricorda. Dopo la scuola si è diplomato alla scuola tecnica di costruzione. Il servizio militare ha avuto luogo nelle truppe di difesa aerea come meccanico-pilota. Ho notato che nell'esercito i lanci venivano dati con grande difficoltà. Secondo il paziente, dopo il servizio militare ha sofferto di tonsillofaringite acuta. Dopo l'esercito ha lavorato come ingegnere-tecnologo in negozi industriali. Non c'era alcuna restrizione nell'attività fisica, dal momento che il carico era sempre moderato. All'età di 38 anni per la prima volta durante una partita di calcio origine attaccare grave mancanza di respiro ( "non abbastanza aria") con palpitazioni, è stato costretto a interrompere il gioco. Fino a quel momento, non c'erano tali reclami. Dal 2000, a causa di attività professionali, l'intensità dello sforzo fisico è aumentata (ha iniziato a lavorare come responsabile della fornitura di materiali da costruzione, a volte ha dovuto scaricare le merci in modo indipendente). Il paziente a poco a poco ha cominciato a notare la crescita di dispnea da sforzo, debolezza, riduzione delle prestazioni, ed entro il 2004 per far fronte ceppo è diventato "difficile" a causa della gravità dei sintomi descritti. Tuttavia, il paziente non si è rivolto ai medici, non ha ricevuto alcun trattamento.

2004/11/04 nel corso di una gita fuori porta (il paziente era alla guida di un auto) apparve improvvisamente debolezza, insensibile tutta la metà destra del corpo, la riproduzione vocale perturbato (di fronte si è capito, la mente rimane chiara). Sensibilità agli arti recuperati entro 3 ore, ma il paziente non poteva parlare. 2004/12/04 Canale paziente ambulanza è stato ricoverato in ospedale № 6 con una diagnosi di "attacco ischemico transitorio dal 2004/04/11 nella carotide sinistra." In un ospedale a controllo: sulla conclusione di una tomografia di computer di un cervello - l'idrocefalo esterno moderato; al termine del cerebrovascolare diagnostica ad ultrasuoni - manifestazioni iniziali di aterosclerosi, vascolari arterie cerebrali; su un elettrocardiogramma - un ritmo sinusale; utilizzando studio EhoKG- rivelato malattie cardiache mitralica (MPS) - stenosi e l'insufficienza della valvola atrioventricolare sinistra. Il paziente è stato indirizzato al Centro di reumatologia della città di Mosca per l'esame e la risoluzione del problema di ulteriori tattiche di riferimento. Durante l'ispezione ed esame reumatologo ho trovato paziente ambito mitrale orifizio 1 centimetro ², che corrisponde a stenosi mitralica. Fu raccomandata una visita di un cardiochirurgo, dopo di che alla paziente venne offerta una correzione chirurgica del difetto. 16.11.2004 nell'Istituto di ricerca di chirurgia del seno. Sechenov ha eseguito una commissurotomia mitralica aperta in condizioni di circolazione artificiale. L'orifizio mitrale è allargato a 3 cm ². Il secondo giorno il paziente ha avuto una sensazione di palpitazione, con l'aiuto di un elettrocardiogramma trovato fibrillazione atriale. Nel periodo post-operatorio nel terzo giorno la paziente ha sviluppato un forte dolore nel cuore, al fine di agevolare le condizioni del paziente ha preso una costretti in avanti postura (forse a causa dello sviluppo di pericardite adesivi post-operatorie). La sindrome del dolore è stata fermata da analgesici narcotici. Dopo la dimissione del paziente dall'ospedale costantemente preso l'acido acetilsalicilico (bitsillinoprofilaktika trombotica ACC) 50 mg / die, è stato anche assegnato 1/2 di compresse digossina 2 volte al giorno per 5 giorni a settimana: Bicillin 5 1 ogni 4 settimane per la vita. Dopo l'intervento chirurgico, il paziente è diventato soggettivamente sentire peggio, c'è stata una "paura del carico", anche se, con le parole del paziente, mancanza di respiro durante l'attività fisica è diventato meno pronunciato. Adesso accetta costantemente: digossina su 1/2 compresse al giorno (2 giorni in una settimana una pausa); metoprololo (egilok) per 100 mg (1/2 compressa 2 volte al giorno al giorno); Acido acetilsalicilico 100 mg / die al giorno.

All'esame: le condizioni del paziente sono soddisfacenti. Altezza 145 cm, peso 88 kg. La pelle copre membrane mucose chiare e visibili di colore normale. Il turgore della pelle è conservato. L'edema periferico è assente. Temperatura corporea 36,6 C. I linfonodi non sono ingranditi. Nei polmoni, la respirazione vescicolare viene effettuata in tutti i reparti. Il respiro sibilante non si sente, la percussione è chiara, il suono polmonare. Frequenza respiratoria 16 al minuto. L'impulso apicale è determinato dalla linea ascellare anteriore, versata. Spinta di cuore, non determinata. La sinistra di confine ottusità relativa del cuore è determinata dalla linea ascellare anteriore, diritto di parlare a 1 cm dal bordo destro dello sterno, la parte superiore - il bordo superiore delle costole III. Il diametro ottusità relativa del cuore - 21 cm, assoluti - 10 cm, larghezza del fascio vascolare -. 7,5 cm, ritmo anormale dei suoni cardiaci sono ovattati, ho il tono sopra le righe rafforzato enfasi II tono dell'arteria polmonare. Auscultabile soffio sistolico, che occupa l'intero picco sistole esagerato, III graduazione di condurre alla aorta, arteria polmonare e attraverso il bordo sinistro dello sterno. Frequenza cardiaca: 104 al minuto. Carenza di polso - 12. AD - 122/80 mm. Hg L'addome è morbido, indolore. Il bordo destro del fegato al margine dell'arco costale, il sinistro 1/3 della distanza dal processo xifoideo all'ombelico. Il margine del fegato è morbido, arrotondato, Symptom pokolachivayaya negativo su entrambi i lati. L'amministrazione fisiologica è normale.

Per valutare la gravità del difetto, la sua compensazione, la valutazione della dinamica dello stato, sono stati effettuati i seguenti esami.

ECG - fibrillazione atriale. Frequenza cardiaca: 102-111 al minuto. Blocco incompleto della gamba destra del fascio.

Radiografia degli organi del torace; i campi polmonari sono trasparenti, i segni di moderata stagnazione nella ICC, le radici non sono espanse. L'ombra del cuore si allarga a sinistra, gli archi sono levigati con la tendenza di rigonfiamenti II, III archi.

Phonocardiogram: ampiezza I del tono instabile alla punta, II tono 2L> II tono 2R. Soffio sistolico di media ampiezza, per l'intera sistole. Sul lato sinistro, l'ampiezza del tono I è instabile, soffio sistolico per l'intera sistole di media ampiezza, rumore diastolico.

Ecocardiografia di 13.02.2006 e successivamente la dinamica del confine è stato constatato 11.01.2007 e ispessimento monofase movimento mitrale diametro valvola dell'orifizio di 3 cm. L'aumento nell'atrio sinistro a 5 cm alla sostanzialmente normali parametri del ventricolo sinistro, e un aumento del cuore destro. Pressione sistolica nell'arteria polmonare 36 mm Hg,

Per determinare il rischio di sviluppo di complicanze trombotiche, sono stati studiati il contributo della disfunzione endoteliale alla progressione dell'ipertensione polmonare e, di conseguenza, CHF, emostasi e reologia del sangue. Lo studio dell'emostasi non ha rivelato deviazioni significative dai valori normali. Quando si studiano gli indici della reologia del sangue, è stato determinato un aumento del livello di ematocrito, viscosità del sangue e del plasma, che fungono da marcatori indiretti della disfunzione endoteliale. Anche gli indici di strutturazione del sangue e di elasticità degli eritrociti, che riflettono l'ipossia tessutale, sembravano elevati.

Sulla base dei reclami dei pazienti, dell'anamnesi, dei dati dell'esame fiscale, degli studi di laboratorio e strumentali, viene fatta una diagnosi.

Diagnosi clinica: cardiopatia reumatica. Difetto mitralico combinato con predominanza di stenosi. Stenosi mitralica di grado lieve. Rigurgito mitralico di grado lieve. Fibrillazione atriale, forma permanente, tachisistolo, ipertensione polmonare I, II FK (secondo l'OMS). ND I degree, II FC.

Analizzando la storia della malattia del paziente, anamnesi, in particolare, la restrizione della tolleranza all'esercizio fisico in età scolare a causa di mancanza di respiro, è possibile ipotizzare la formazione della malattia cardiaca mitrale fin dall'infanzia. Tuttavia, a causa del lungo decorso asintomatico del difetto, il paziente non ha presentato richiesta di aiuto ai medici specialisti. La manifestazione clinica di MPS in questo paziente era caratterizzata da una netta comparsa di sintomi di ischemia cerebrale con emiparesi destra e afasia. La causa presunta di attacco ischemico transitorio può essere sia asintomatica, paroxysm intermittente di fibrillazione atriale, e coagulopatia (aumento della viscosità del sangue e plasma, aumento di ematocrito).

[8], [9], [10], [11]