Dislipidemia

La dislipidemia è un aumento del colesterolo plasmatico e/o una diminuzione dei livelli di trigliceridi o HDL, che contribuisce allo sviluppo dell'aterosclerosi. La dislipidemia può essere primaria (geneticamente determinata) o secondaria. La diagnosi viene effettuata misurando i livelli di colesterolo totale, trigliceridi e lipoproteine nel plasma sanguigno. La dislipidemia viene trattata con una dieta specifica, esercizio fisico e farmaci ipolipemizzanti.

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Le cause dislipidemie

La dislipidemia ha cause primarie: mutazioni genetiche singole o multiple, che determinano nei pazienti una sovrapproduzione o un difetto nel rilascio di trigliceridi e colesterolo LDL o una sottoproduzione o un rilascio eccessivo di colesterolo HDL. I disturbi lipidici primari sono sospettati nei pazienti con caratteristiche cliniche di una condizione come dislipidemia, sviluppo precoce di aterosclerosi sistemica e coronaropatia (prima dei 60 anni), anamnesi familiare di coronaropatia o livelli sierici di colesterolo accertati > 240 mg/dL (> 6,2 mmol/L). I disturbi primari sono la causa più comune nell'infanzia e in una piccola percentuale di casi negli adulti. Molti nomi riflettono ancora la vecchia nomenclatura, secondo la quale le lipoproteine venivano divise in catene a e b mediante separazione elettroforetica su gel.

La dislipidemia negli adulti si sviluppa più spesso per cause secondarie. I fattori più importanti per il suo sviluppo nei paesi sviluppati sono uno stile di vita sedentario, l'eccesso di cibo, in particolare l'abuso di cibi grassi contenenti grassi saturi, colesterolo e acidi grassi trans (TFA). I TFA sono acidi grassi polinsaturi a cui sono stati aggiunti atomi di idrogeno; sono i più ampiamente utilizzati nella lavorazione degli alimenti e sono un grasso saturo aterogenico. Altre cause secondarie comuni includono diabete mellito, abuso di alcol, insufficienza renale cronica o perdita completa della funzionalità renale, ipotiroidismo, cirrosi biliare primitiva e altre malattie epatiche colestatiche, patologie indotte da farmaci (come farmaci come tiazidi, bloccanti, retinoidi, farmaci antiretrovirali ad alta attività, estrogeni e progesterone e glucocorticoidi).

La dislipidemia si sviluppa spesso nel contesto del diabete mellito, poiché i pazienti con diabete hanno una tendenza all'aterogenesi in combinazione con ipertrigliceridemia e alti livelli di LDL con concomitanti bassi livelli di frazioni HDL (dislipidemia diabetica, ipertrigliceridemia, iperapo B). I pazienti con diabete mellito di tipo 2 sono a rischio particolarmente elevato di sviluppare una condizione come la dislipidemia. Le combinazioni cliniche possono includere obesità grave e/o scarso controllo del diabete, che possono causare un aumento della circolazione di FFA nel sangue, con conseguente aumento della produzione di VLDL nel fegato. I trigliceridi ricchi di VLDL trasferiscono quindi questi TG e colesterolo alle LDL e alle HDL, contribuendo a formare LDL ricche di TG, piccole e a bassa densità, e a rimuovere le HDL ricche di TG. La dislipidemia diabetica è spesso esacerbata da un significativo eccesso di apporto calorico giornaliero e da una diminuzione dell'attività fisica, che sono caratteristiche dello stile di vita dei pazienti con diabete di tipo 2. Le donne affette da diabete di tipo 2 potrebbero presentare un rischio specifico di sviluppare malattie cardiovascolari.

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Patogenesi

Non esiste una distinzione naturale tra livelli lipidici normali e anormali, poiché la misurazione dei lipidi è un processo a lungo termine. Esiste una relazione lineare tra i livelli di lipidi nel sangue e il rischio cardiovascolare, quindi molte persone con livelli di colesterolo "normali" si sforzano di abbassarli ulteriormente. Di conseguenza, non esiste un intervallo numerico specifico di livelli che indichi una condizione chiamata dislipidemia; questo termine si applica a quei livelli di lipidi nel sangue che sono suscettibili di ulteriore correzione terapeutica.

Le prove a favore di tale aggiustamento sono forti per i livelli di LDL leggermente elevati e più deboli per quanto riguarda l'abbassamento dei livelli elevati di trigliceridi e l'aumento dei livelli bassi di HDL, in parte perché livelli elevati di trigliceridi e bassi livelli di HDL sono fattori di rischio più forti per le malattie cardiovascolari nelle donne che negli uomini.

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Sintomi dislipidemie

La dislipidemia di per sé non presenta sintomi propri, ma può portare allo sviluppo di sintomi clinici di patologia cardiovascolare, tra cui coronaropatia e aterosclerosi obliterante dei vasi degli arti inferiori. Livelli elevati di trigliceridi [> 1000 mg/dL (> 11,3 mmol/L)] possono causare lo sviluppo di pancreatite acuta.

Livelli elevati di LDL possono causare xantomatosi palpebrale, opacizzazione corneale e xantomi tendinei a livello dei tendini di Achille, del gomito e rotuleo e attorno alle articolazioni metacarpofalangee. I pazienti omozigoti con ipercolesterolemia familiare possono presentare anche ulteriori caratteristiche cliniche, come xantomi plantari o cutanei. I pazienti con livelli di trigliceridi marcatamente elevati possono presentare lesioni xantomatose su tronco, schiena, gomiti, glutei, ginocchia, avambracci e piedi. I pazienti con la relativamente rara disbetalipoproteinemia possono presentare xantomi palmari e plantari.

Un'ipertrigliceridemia grave [>2000 mg/dL (>22,6 mmol/L)] può causare la comparsa di depositi bianchi e cremosi nelle arterie e nelle vene retiniche (lipemia retinalis). Un improvviso aumento dei lipidi nel sangue si manifesta clinicamente anche con la comparsa di inclusioni bianche e "lattiginose" nel plasma sanguigno.

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Forme

La dislipidemia è tradizionalmente classificata in base al modello di aumento delle dimensioni di lipidi e lipoproteine (classificazione di Fredrickson). La dislipidemia è divisa in primaria e secondaria e viene ulteriormente suddivisa in base all'aumento del solo colesterolo (ipercolesterolemia pura o isolata) o in base all'aumento sia di colesterolo che di trigliceridi (iperlipidemia mista o combinata). Il sistema di classificazione sopra descritto non prende in considerazione specifiche anomalie lipoproteiche (ad esempio, riduzione delle HDL o aumento delle LDL), che possono portare a una patologia nosologica nonostante livelli plasmatici normali di colesterolo e trigliceridi.

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Diagnostica dislipidemie

La dislipidemia viene diagnosticata misurando i lipidi sierici, sebbene questo possa non essere necessario poiché i pazienti presentano un quadro clinico caratteristico. Le misurazioni di routine (profilo lipidico) includono colesterolo totale (TC), trigliceridi, HDL e LDL.

Viene eseguita la misurazione diretta di colesterolo totale, trigliceridi e HDL nel plasma sanguigno; i valori quantitativi di colesterolo totale e trigliceridi riflettono il contenuto di colesterolo e TG in tutte le lipoproteine circolanti, inclusi chilomicroni, VLDL, LDLP, LDL e HDL. Il livello di fluttuazione dei valori di TC è di circa il 10%, mentre per i TG arriva fino al 25% con misurazioni giornaliere, anche in assenza di una forma nosologica della malattia. TC e HDL possono essere misurati a digiuno, ma nella maggior parte dei pazienti, l'esame deve essere eseguito rigorosamente a stomaco vuoto per ottenere risultati più accurati.

Tutte le misurazioni devono essere eseguite su pazienti sani (al di fuori di patologie infiammatorie acute), poiché in condizioni di infiammazione acuta i livelli di trigliceridi aumentano e i livelli di colesterolo diminuiscono. Lo spettro lipidico rimane affidabile durante le prime 24 ore dopo lo sviluppo di infarto miocardico acuto, per poi subire delle variazioni.

Il colesterolo LDL più comunemente misurato è la quantità di colesterolo non contenuta nelle HDL e nelle VLDL; il VLDL si calcola a partire dal contenuto di trigliceridi (TG/5), ovvero LDL = TC [HDL + (TG/5)] (formula di Friedland). Il colesterolo VLDL si calcola a partire dal livello di trigliceridi (TG/5) perché la concentrazione di colesterolo nelle particelle VLDL è solitamente pari a 1/5 del contenuto lipidico totale di quella particella. Questo calcolo è valido solo quando i trigliceridi sono < 400 mg/dL e il paziente è a digiuno, poiché l'assunzione di cibo aumenta i livelli di trigliceridi nel sangue. L'LDL può essere calcolato misurando il colesterolo contenuto nelle LDL e nelle apolipoproteine (omettendo HDL e chilomicroni).

L'LDL-C può anche essere misurato direttamente nel sangue mediante ultracentrifugazione del plasma, che separa le frazioni di chilomicroni e VLDL da HDL e LDL, e mediante immunodosaggio enzimatico. La misurazione diretta nel plasma può essere utile in alcuni pazienti con trigliceridi elevati per determinare se anche l'LDL-C sia elevato, ma tale test diretto non è di routine nella pratica clinica. Il ruolo dell'apo B è in fase di studio perché i suoi livelli riflettono il colesterolo non-HDL totale (ovvero il colesterolo contenuto nelle VLDL, nei residui delle VLDL, nelle IDL e nelle LDL) e potrebbero essere migliori predittori del rischio di malattia coronarica rispetto alle sole LDL.

Il profilo lipidico a digiuno deve essere determinato in tutti gli adulti di età superiore ai 20 anni e ripetuto successivamente ogni 5 anni. La misurazione dei lipidi deve essere integrata dalla determinazione della presenza di altri fattori di rischio cardiovascolare come diabete mellito, fumo di tabacco, ipertensione arteriosa e anamnesi familiare di cardiopatia coronarica nei parenti di primo grado degli uomini fino a 55 anni o nei parenti di primo grado delle donne fino a 65 anni.

Non esiste un'età specifica in cui i pazienti non hanno più bisogno di ulteriori screening, ma è chiaro che non c'è più bisogno di screening una volta che i pazienti raggiungono gli 80 anni di età, soprattutto se sviluppano una malattia coronarica.

Lo screening è indicato per i pazienti di età inferiore ai 20 anni con fattori di rischio per l'aterosclerosi, come diabete, ipertensione, fumo e obesità, anamnesi familiare di coronaropatia in parenti stretti, nonni o fratelli, o anamnesi familiare di livelli di colesterolo superiori a 240 mg/dL (> 6,2 mmol/L), o dislipidemia. Se le informazioni sull'anamnesi familiare non sono disponibili, come nei casi di adozione, lo screening viene eseguito a discrezione del medico curante.

Nei pazienti con forme ereditarie di coronaropatia e livelli lipidici normali (o quasi normali), nei pazienti con una forte anamnesi familiare di malattie cardiovascolari o nei pazienti con alti livelli di LDL refrattari alla terapia farmacologica, è comunque necessario misurare i livelli di apolipoproteina [Lp(a)]. I livelli di Lp(a) possono anche essere misurati direttamente nel plasma nei pazienti con alti livelli di LDL borderline per aiutare a indirizzare la terapia farmacologica. In questi pazienti è anche possibile misurare i livelli di proteina C-reattiva e omocisteina.

Nella maggior parte dei pazienti con dislipidemia di recente diagnosi e nei casi di dinamiche negative inspiegabili dei singoli componenti del lipidogramma, è opportuno ricorrere a metodi di laboratorio per l'indagine delle cause secondarie che provocano una condizione come la dislipidemia, tra cui la determinazione della glicemia a digiuno, degli enzimi epatici, della creatinina, dei livelli di TSH e delle proteine nelle urine.

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Trattamento dislipidemie

La dislipidemia viene trattata prescrivendola a tutti i pazienti con coronaropatia (prevenzione secondaria) e in alcuni casi anche a pazienti senza coronaropatia (prevenzione primaria). Le linee guida sviluppate dalla Commissione per il Trattamento dell'Aterosclerosi negli Adulti (ATP III), operante nell'ambito del Programma Nazionale di Educazione Cardiovascolare (NCEP), sono la pubblicazione scientifica e pratica più autorevole che definisce direttamente le indicazioni per la prescrizione della terapia ai pazienti adulti. Le linee guida raccomandano la riduzione dei livelli elevati di LDL e l'implementazione di una prevenzione secondaria volta a trattare livelli elevati di TG, bassi livelli di HDL e sindrome metabolica. Una linea guida terapeutica alternativa (tabella di Sheffield) utilizza il rapporto TC:HDL in combinazione con la verifica dei fattori di rischio per la coronaropatia per la prevenzione del rischio cardiovascolare, ma questo approccio non porta all'effetto desiderato del trattamento preventivo.

Non sono state sviluppate strategie terapeutiche per i bambini. Aderire rigorosamente a una dieta specifica durante l'infanzia è un compito difficile e non esistono dati scientifici affidabili che indichino che abbassare i livelli lipidici in età infantile sia un metodo efficace per prevenire patologie cardiovascolari in questi stessi pazienti in futuro. Inoltre, la questione della prescrizione della terapia ipolipemizzatrice e della sua efficacia a lungo termine (anni) è piuttosto controversa. Eppure, l'American Academy of Pediatrics (AAP) raccomanda tale terapia in alcuni bambini con livelli elevati di LDL.

Il regime terapeutico specifico dipende dall'anomalia lipidica identificata, sebbene siano comuni le anomalie lipidiche miste. In alcuni pazienti, singole anomalie lipidiche possono richiedere un approccio multimodale, mentre in altri un singolo trattamento può essere efficace per diverse anomalie lipidiche. Il trattamento deve sempre includere il trattamento dell'ipertensione e del diabete, la cessazione del fumo e, nei pazienti con un rischio decennale di infarto miocardico o morte cardiovascolare pari o superiore al 10% (come valutato dalla Tabella di Framingham, Tabelle 1596 e 1597), l'obbligo di aspirina a basso dosaggio.

In generale, i regimi terapeutici sono gli stessi per entrambi i sessi.

Livelli elevati di LDL

Le linee guida ATP III raccomandano il trattamento negli adulti con livelli elevati di LDL-C e anamnesi di cardiopatia coronarica.

Le condizioni cliniche che classificano un paziente come a rischio di futuri eventi cardiaci sono simili a quelle che classificano un paziente come affetto da coronaropatia (equivalenti alla CAD come diabete mellito, aneurisma aortico addominale, malattia occlusiva vascolare periferica e carotide sintomatica); oppure la presenza di 2 fattori di rischio coronarico. Le linee guida ATP III raccomandano che tali pazienti abbiano un livello di LDL-C inferiore a 100 mg/dL, ma è chiaro che nella pratica l'obiettivo è ancora più stringente: mantenere il livello di LDL-C inferiore a 70 mg/dL, che è ottimale per i pazienti a rischio molto elevato (ad esempio, quelli con coronaropatia accertata e diabete e altri fattori di rischio scarsamente controllati, oppure quelli con sindrome metabolica o sindrome coronarica acuta). Quando si prescrive una terapia farmacologica, è auspicabile che la dose dei farmaci garantisca una riduzione dei livelli di LDL di almeno il 30-40%.

L'AAP raccomanda la terapia dietetica per i bambini con livelli di LDL-C superiori a 110 mg/dL. La terapia farmacologica è raccomandata per i bambini di età pari o superiore a 10 anni che hanno avuto una scarsa risposta alla terapia dietetica e livelli persistenti di LDL-C pari o superiori a 190 mg/dL e che non hanno una storia familiare di malattie cardiovascolari ereditarie. La terapia farmacologica è raccomandata anche per i bambini di età pari o superiore a 10 anni con livelli di LDL-C pari o superiori a 160 mg/dL e una storia familiare di malattie cardiovascolari o che presentano 2 o più fattori di rischio per lo sviluppo di questa malattia. I fattori di rischio nell'infanzia, oltre alla storia familiare e al diabete, includono fumo, ipertensione, bassi livelli di HDL-C (<35 mg/dL), obesità e inattività fisica.

Gli approcci terapeutici includono cambiamenti nello stile di vita (inclusi dieta ed esercizio fisico), farmaci, integratori alimentari, fisioterapia, altri trattamenti e terapie sperimentali. Molti di questi sono efficaci anche nel trattamento di altri disturbi lipidici. Un'adeguata attività fisica ha un effetto diretto sulla riduzione dei livelli di LDL in alcuni pazienti, il che è utile anche per un controllo ottimale del peso.

Cambiamenti nelle abitudini alimentari e nutrizionali e l'attività fisica devono in ogni caso essere considerati gli elementi iniziali della terapia, indipendentemente dal momento in cui viene intrapresa.

La dieta terapeutica prevede la riduzione di grassi saturi e colesterolo; l'aumento di grassi monoinsaturi, fibre alimentari e carboidrati totali; e il raggiungimento del peso corporeo ideale. Il consulto con un dietista è spesso molto utile a questo scopo, soprattutto nei pazienti anziani affetti da dislipidemia.

La durata del periodo di modifica dello stile di vita prima di iniziare la terapia ipolipemizzante è controversa. Nei pazienti con rischio cardiovascolare da moderato a basso, è consigliabile un periodo di 3-6 mesi. Di solito, 2-3 visite mediche nell'arco di 2-3 mesi sono sufficienti per valutare la motivazione e determinare il grado di aderenza del paziente al regime dietetico stabilito.

La terapia farmacologica è il passo successivo quando la sola modifica dello stile di vita risulta inefficace. Tuttavia, nei pazienti con livelli di LDL significativamente elevati [>200 mg/dL (>5,2 mmol/L)] e un rischio cardiovascolare elevato, la terapia farmacologica dovrebbe essere associata a dieta ed esercizio fisico fin dall'inizio del trattamento.

Le statine sono i farmaci di scelta per la correzione dei livelli di LDL; è stato dimostrato che riducono il rischio di mortalità cardiovascolare. Le statine inibiscono l'idrossimetilglutaril CoA reduttasi, un enzima chiave nella sintesi del colesterolo, regolando i recettori LDL e aumentandone la clearance. I farmaci di questo gruppo riducono i livelli di LDL fino al 60% e causano un leggero aumento delle HDL e una moderata diminuzione dei livelli di TG. Le statine contribuiscono anche a ridurre l'infiammazione intra-arteriosa e/o sistemica stimolando la produzione endoteliale di ossido nitrico; possono anche ridurre la deposizione di LDL nei macrofagi endoteliali e il contenuto di colesterolo nelle membrane cellulari durante lo sviluppo di processi infiammatori cronici sistemici. Questo effetto antinfiammatorio si manifesta come aterogenico anche in assenza di un aumento dei lipidi. Gli effetti collaterali sono aspecifici, ma si manifestano come un aumento degli enzimi epatici e lo sviluppo di miosite o rabdomiolisi.

Lo sviluppo di intossicazione muscolare è stato descritto anche in assenza di un aumento degli enzimi. Lo sviluppo di effetti collaterali è più tipico negli anziani e negli individui senili con patologia poliorgano combinata e sottoposti a terapia multifarmaco. In alcuni pazienti, la sostituzione di una statina con un'altra durante il trattamento o la riduzione della dose della statina prescritta elimina tutti i problemi associati agli effetti collaterali del farmaco. L'intossicazione muscolare è più pronunciata quando alcune statine vengono utilizzate insieme a farmaci che inibiscono il citocromo P3A4 (ad esempio, insieme ad antibiotici macrolidi, antimicotici azolici, ciclosporine) e insieme a fibrati, in particolare gemfibrozil. Le proprietà delle statine sono comuni a tutti i farmaci del gruppo e differiscono poco in ogni farmaco specifico, quindi la scelta del farmaco dipende dalle condizioni del paziente, dai livelli di LDL e dall'esperienza del personale medico.

I sequestranti degli acidi biliari (BAS) bloccano il riassorbimento degli acidi biliari nell'intestino tenue e hanno un forte effetto di feedback regolatorio sui recettori epatici per le LDL, promuovendo la cattura del colesterolo circolante per la sintesi biliare. I farmaci di questo gruppo contribuiscono a ridurre la mortalità cardiovascolare. Per attivare la riduzione dei livelli di LDL, i sequestranti degli acidi biliari vengono solitamente utilizzati in associazione a statine o preparati a base di acido nicotinico e sono i farmaci di scelta quando prescritti a bambini e donne che pianificano una gravidanza. Questi farmaci rappresentano un gruppo di ipolipemizzanti piuttosto efficace, ma il loro uso è limitato a causa degli effetti collaterali che causano, come flatulenza, nausea, crampi e stitichezza. Inoltre, possono anche aumentare i livelli di trigliceridi, quindi il loro uso è controindicato nei pazienti con ipertrigliceridemia. La colestiramina e il colestipolo, ma non il colesevelam, sono incompatibili (impediscono l'assorbimento) con la somministrazione contemporanea di altri farmaci (tutti i tiazidici noti, i beta-bloccanti, il warfarin, la digossina e la tiroxina); il loro effetto può essere attenuato prescrivendo FZK 4 ore prima o 1 ora dopo la loro somministrazione.

L'ezetimibe inibisce l'assorbimento intestinale del colesterolo e dei fitosteroli. Solitamente riduce i livelli di LDL solo del 15-20% e causa un lieve aumento delle HDL e una moderata diminuzione dei TG. L'ezetimibe può essere utilizzato in monoterapia nei pazienti intolleranti ai farmaci del gruppo delle statine o può essere prescritto in associazione con le statine nei pazienti che assumono dosi massime di questi farmaci e presentano un aumento persistente delle LDL. Gli effetti collaterali sono rari.

L'integrazione del trattamento con una dieta ipolipidemizzante prevede l'uso di fibre alimentari e margarina a basso costo contenente grassi vegetali (sitosterolo e campesterolo) o stanoli. In quest'ultimo caso, è possibile ottenere una riduzione massima del 10% delle LDL senza alcun effetto sui livelli di HDL e TG attraverso la sostituzione competitiva del colesterolo sull'epitelio villoso dell'intestino tenue. L'aggiunta di aglio e noci alla dieta come ingredienti alimentari che riducono i livelli di LDL è sconsigliata a causa dell'evidente efficacia minima di tali integratori.

Ulteriori terapie sono incluse nella terapia di combinazione per i pazienti con iperlipidemia grave (LDL < 300 mg/dL) refrattaria al trattamento convenzionale, come quella osservata nell'ipercolesterolemia familiare. Le terapie includono l'aferesi delle LDL (in cui tutte le LDL vengono rimosse mediante sostituzione con plasma extracorporeo), il bypass ileale (che blocca il riassorbimento degli acidi biliari) e lo shunt porto-cavale (che riduce la sintesi di LDL, sebbene il meccanismo sia sconosciuto). L'aferesi delle LDL è la procedura di scelta nella maggior parte dei casi in cui la dislipidemia non è riuscita a ottenere adeguati effetti di riduzione delle LDL con una terapia ottimale. L'aferesi delle LDL è inoltre tipicamente utilizzata nei pazienti con ipercolesterolemia familiare omozigote che hanno avuto una risposta limitata o nulla alla terapia farmacologica.

Tra i nuovi metodi attualmente in fase di sviluppo per ridurre i livelli di LDL, l'uso di agonisti del recettore attivato dal proliferatore del perossisoma (PPAR) con proprietà tiazolidinedione-simili e fibrato-simili, attivatori del recettore LDL, attivatore LPL e ricombinanti di apo E sono possibili nel prossimo futuro. La vaccinazione con preparati a base di colesterolo (per indurre anticorpi anti-LDL e accelerare la clearance delle LDL dal siero) e l'ingegneria transgenica (trapianto genico) sono aree concettuali della ricerca scientifica attualmente in fase di studio, ma la cui implementazione clinica è possibile tra qualche anno.

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Livelli elevati di trigliceridi

Non è chiaro se livelli elevati di trigliceridi influenzino in modo indipendente lo sviluppo di malattie cardiovascolari, poiché livelli elevati di trigliceridi sono associati a numerose anomalie metaboliche che contribuiscono alla malattia coronarica (ad esempio, diabete, sindrome metabolica). È opinione diffusa che la riduzione dei livelli elevati di trigliceridi sia clinicamente benefica. Non esistono obiettivi terapeutici specifici per la correzione dell'ipertrigliceridemia, ma un livello di trigliceridi < 150 mg/dL (1,7 mmol/L) è generalmente considerato auspicabile. Non esistono linee guida specifiche per il trattamento dei livelli elevati di trigliceridi nei bambini.

La terapia iniziale prevede cambiamenti nello stile di vita (esercizio fisico moderato, perdita di peso ed eliminazione di zuccheri raffinati e alcol). Aggiungere pesce ricco di acidi grassi 3-acidi alla dieta da 2 a 4 volte a settimana può essere clinicamente efficace, ma la quantità di acidi grassi 3-acidi nel pesce è spesso inferiore al livello richiesto, quindi potrebbe essere necessario ricorrere a integratori alimentari. Nei pazienti con diabete e dislipidemia, i livelli di glicemia devono essere attentamente monitorati. Se queste misure risultano inefficaci, si deve prendere in considerazione l'assunzione di farmaci ipolipemizzanti. I pazienti con livelli di trigliceridi molto elevati devono essere trattati farmacologicamente fin dal momento della diagnosi per ridurre il più rapidamente possibile il rischio di sviluppare pancreatite acuta.

I fibrati riducono i livelli di trigliceridi di circa il 50%. Iniziano a stimolare la LPL endoteliale, che porta a un aumento dell'ossidazione degli acidi grassi nel fegato e nei muscoli e a una riduzione della sintesi intraepatica di VLDL. I farmaci di questo gruppo aumentano anche la L-PVP di quasi il 20%. I fibrati possono causare effetti collaterali a livello gastrointestinale, tra cui sintomi dispeptici e dolore addominale. In alcuni casi, possono causare colelitiasi. I fibrati contribuiscono allo sviluppo di intossicazione muscolare se prescritti insieme alle statine e potenziano gli effetti del warfarin.

Anche l'uso di preparati a base di acido nicotinico può avere un effetto clinico positivo.

Le statine possono essere utilizzate nei pazienti con trigliceridi < 500 mg/dL se è presente anche un aumento delle LDL; possono ridurre sia le LDL che i TG, ma ancora le VLDL. I fibrati sono i farmaci di scelta solo se il paziente presenta trigliceridi elevati e dislipidemia.

Gli acidi grassi omega-3 ad alte dosi [1-6 g/die di acido eicosapentaenoico (EPA) e acido docosaesaenoico (DHA)] possono avere un effetto benefico sulla riduzione dei livelli di trigliceridi. Gli acidi grassi EPA e DHA sono presenti come principi attivi nell'olio di pesce o nelle capsule di amido 3-idrossietilico. Gli effetti collaterali includono eruttazione e diarrea e possono essere ridotti suddividendo la dose giornaliera di capsule di olio di pesce in 2 o 3 assunzioni al giorno durante i pasti. Gli integratori di amido 3-idrossietilico possono anche essere utili nel trattamento di altre condizioni mediche.

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Basso HDL

I trattamenti volti ad aumentare i livelli di HDL possono ridurre il rischio di morte, ma la letteratura sull'argomento è limitata. Le linee guida ATP III definiscono bassi livelli di HDL come < 40 mg/dL (< 1,04 mmol/L); le linee guida non specificano obiettivi terapeutici per i livelli di HDL e raccomandano che gli interventi medici volti ad aumentare i livelli di HDL siano eseguiti solo dopo aver raggiunto gli obiettivi per le LDL. Il trattamento di livelli elevati di LDL e TG spesso normalizza i livelli di HDL, tanto che a volte è possibile raggiungere tutti e tre gli obiettivi contemporaneamente. Non esistono raccomandazioni ufficiali per il trattamento di bassi livelli di HDL nei bambini.

Le opzioni terapeutiche includono l'aumento dell'attività fisica e l'aggiunta di grassi monoinsaturi alla dieta. L'alcol aumenta i livelli di HDL, ma il suo uso non è raccomandato come trattamento a causa dei suoi numerosi altri effetti collaterali. La terapia farmacologica è raccomandata quando i soli cambiamenti nello stile di vita non sono sufficienti a raggiungere gli obiettivi.

L'acido nicotinico (niacina) è il farmaco più efficace per aumentare l'HDL. Il suo meccanismo d'azione è sconosciuto, ma aumenta l'HDL e ne inibisce la clearance, e può promuovere la mobilizzazione del colesterolo dai macrofagi. La niacina riduce anche i trigliceridi e, a dosi comprese tra 1500 e 2000 mg/die, riduce l'LDL. La niacina causa vampate di calore (e arrossamento cutaneo associato), prurito e nausea; il pretrattamento con aspirina a basso dosaggio può prevenire questi effetti collaterali e l'azione lenta di piccole dosi frazionate si traduce spesso in una significativa riduzione degli effetti collaterali. La niacina può causare aumenti degli enzimi epatici e, raramente, insufficienza epatica, insulino-resistenza, iperuricemia e gotta. Può anche aumentare i livelli di omocisteina. Nei pazienti con livelli di LDL medi e livelli di HDL inferiori alla media, il trattamento con niacina in combinazione con statine può essere molto efficace nella prevenzione delle malattie cardiovascolari.

I fibrati aumentano i livelli di HDL. Le infusioni di HDL ricombinante (ad esempio, apolipoproteina A1 Milano, una variante speciale di HDL in cui l'amminoacido cisteina viene sostituito dall'arginina in posizione 173, consentendo la formazione di un dimero) rappresentano attualmente un trattamento promettente per l'aterosclerosi, ma richiedono ulteriori sviluppi. Il torcetrapib, un inibitore della CETP, aumenta significativamente le HDL e riduce i livelli di LDL, ma la sua efficacia nell'aterosclerosi non è stata dimostrata e anche questo farmaco richiede ulteriori studi.

Livelli elevati di lipoproteine(a)

Il limite superiore della norma per la lipoproteina(a) è di circa 30 mg/dL (0,8 mmol/L), ma i valori individuali nelle popolazioni afroamericane e americane sono più elevati. Attualmente sono pochi i farmaci in grado di trattare livelli elevati di lipoproteina(a) o che abbiano dimostrato efficacia clinica in tal senso. La niacina è l'unico farmaco che riduce direttamente i livelli di lipoproteina(a); somministrata ad alte dosi, può ridurne i livelli di circa il 20%. La strategia terapeutica usuale per i pazienti con livelli elevati di lipoproteina(a) è un'aggressiva riduzione delle LDL.

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Come si tratta la dislipidemia secondaria?

La dislipidemia diabetica viene trattata modificando lo stile di vita in combinazione con statine per ridurre i livelli di LDL e/o fibrati per ridurre i TG. La metformina riduce i TG, il che potrebbe spiegare perché è la scelta preferita tra gli agenti ipoglicemizzanti nel trattamento di un paziente diabetico. Alcuni tiazolidinedioni (TZD) aumentano sia le HDL che le LDL (probabilmente in misura minore quelli aterogenici). Alcuni TZD riducono anche i TG. Questi farmaci non dovrebbero essere i principali agenti ipolipemizzanti per il trattamento dei disordini lipidici nei pazienti diabetici, ma possono essere utili come terapia aggiuntiva. I pazienti con livelli di TG molto elevati e controllo subottimale del diabete possono rispondere meglio all'insulina rispetto agli ipoglicemizzanti orali.

La dislipidemia nei pazienti con ipotiroidismo, malattia renale e/o epatopatia ostruttiva comporta inizialmente il trattamento delle cause sottostanti e, successivamente, delle anomalie del metabolismo lipidico. I livelli alterati del profilo lipidico nei pazienti con funzionalità tiroidea leggermente ridotta (livello di TSH al limite superiore della norma) vengono normalizzati con la terapia ormonale sostitutiva. Dovrebbe essere considerata giustificata la riduzione del dosaggio o la completa sospensione del farmaco che ha causato il disturbo del metabolismo lipidico.

Monitoraggio della dislipidemia

I livelli lipidici devono essere controllati periodicamente dopo l'inizio della terapia. Non ci sono dati a supporto di intervalli di monitoraggio specifici, ma la misurazione dei livelli lipidici 2-3 mesi dopo l'inizio o la modifica del trattamento e successivamente 1 o 2 volte all'anno dopo la stabilizzazione dei livelli lipidici è prassi comune.

Sebbene l'epatotossicità e l'accumulo di tossine muscolari siano rari con le statine (dallo 0,5% al 2% di tutti i casi), le misurazioni basali degli enzimi epatici e muscolari all'inizio della terapia sono raccomandate comunemente in condizioni come la dislipidemia. Molti esperti utilizzano almeno un'ulteriore misurazione degli enzimi epatici da 4 a 12 settimane dopo l'inizio della terapia e successivamente una volta all'anno durante la terapia. La terapia con statine può essere continuata fino a quando i livelli degli enzimi epatici non superano di tre volte il limite superiore della norma. I livelli degli enzimi muscolari non devono essere monitorati di routine, a meno che i pazienti non sviluppino mialgie o altri sintomi di danno muscolare.

Previsione

La dislipidemia ha una prognosi variabile, che dipende dalla dinamica dello spettro lipidico e dalla presenza di altri fattori di rischio per la patologia cardiovascolare.

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