Dislipidemia

La dislipidemia è un aumento del colesterolo plasmatico e (o) una diminuzione dei livelli di trigliceridi o HDL, che contribuisce allo sviluppo dell'aterosclerosi. La dislipidemia può essere primaria (determinata geneticamente) o secondaria. La diagnosi viene stabilita misurando i livelli di colesterolo totale, trigliceridi e lipoproteine nel plasma sanguigno. La dislipidemia viene trattata sulla base del rispetto di una dieta specifica, dell'esercizio fisico e dell'assunzione di farmaci che riducono il contenuto lipidico.

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Le cause dislipidemie

La dislipidemia è le ragioni di sviluppo primari - mutazioni genetiche singole o multiple, di conseguenza, i pazienti hanno sovrapproduzione o rilascio difettoso di trigliceridi e di colesterolo LDL o gipoproduktsiya o l'escrezione eccessiva di HDL. Disturbi primari del metabolismo lipidico si sospetta in pazienti nel caso in cui vi sono segni clinici di una condizione come la dislipidemia, sviluppo precoce di aterosclerosi sistemica e malattia coronarica (età 60 anni), la famiglia della storia di CHD o impostare il livello di colesterolo sierico> 240 mg / dl (> 6,2 mmol / L). I disturbi primari sono la causa più comune di sviluppo nell'infanzia e in una piccola percentuale di casi negli adulti. Molti nomi riflettono ancora la vecchia nomenclatura, secondo la quale le lipoproteine erano divise in una catena e la separazione elettroforetica nel gel.

La dislipidemia negli adulti è più spesso dovuta a cause secondarie. I fattori più importanti nello sviluppo di esso nei paesi sviluppati - una vita sedentaria, l'eccesso di cibo, in particolare l'abuso di cibi grassi contenenti grassi saturi, colesterolo e acidi grassi trans (TFA). Le TLC sono acidi grassi polinsaturi a cui sono stati aggiunti gli atomi di idrogeno; sono i più utilizzati nel processo di trasformazione degli alimenti e sono aterogenici, grassi saturi. Altre cause secondarie comuni includono diabete mellito, abuso di alcool, insufficienza renale cronica, o completa perdita della funzione renale, ipotiroidismo, cirrosi biliare primaria, e altre malattie epatiche colestatiche lekarstvennoindutsirovannuyu patologia (farmaci come tiazidi bloccanti, retinoidi, farmaci antiretrovirali altamente attivi, estrogeni e progesterone e glucocorticoidi).

Dislipidemia sviluppa molto sul fondo  del diabete, i pazienti con diabete sono inclini a aterogenesi in combinazione con livelli ipertrigliceridemia e LDL con livelli simultaneamente inferiori delle frazioni di HDL (dislipidemia diabetica, ipertrigliceridemia, giperapo B). I pazienti con diabete di tipo 2 hanno un rischio particolarmente elevato di sviluppare una condizione come la dislipidemia. Combinazioni cliniche possono includere grave obesità, diabete e controllo a bassa (o), che può risultare in un aumento SLC circolazione del sangue, che porta ad un aumento della produzione VLDL nel fegato. Trigliceridi VLDL ricco quindi trasferito al TG e colesterolo LDL e HDL, contribuendo formazione di TG-ricco, piccolo, LDL bassa densità e TG-ricco HDL viene emesso. Dislipidemia diabetica è spesso aggravata quando un paziente è significativamente superato il suo kallorazha quotidiana e ridotta attività fisica, che è caratteristica dello stile di vita nei pazienti con diabete mellito di tipo 2. Le donne con diabete di tipo 2 può avere un particolare rischio di sviluppare malattie cardiovascolari.

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Patogenesi

Non esiste una divisione naturale in livelli lipidici normali e anormali, perché la misurazione dei lipidi è un processo lungo. Esiste una relazione lineare tra i livelli di lipidi nel sangue e il rischio di sviluppare malattie cardiovascolari, quindi molte persone che hanno livelli di colesterolo "normali" fanno sforzi per renderlo ancora più piccolo. Di conseguenza, non esiste un intervallo specifico di valori digitali di livelli che indicano una condizione come la dislipidemia; questo termine è sovrapposto a quei livelli di lipidi nel sangue che sono suscettibili di ulteriore correzione terapeutica.

L'evidenza del beneficio di tale correzione è abbastanza convincente per livelli di LDL leggermente elevati e meno convincente per il compito di abbassare i livelli elevati di trigliceridi e aumentare i bassi livelli di HDL; in parte perché livelli elevati di trigliceridi e bassi livelli di HDL-C sono fattori di rischio più potenti per lo sviluppo della patologia cardiovascolare nelle donne rispetto agli uomini.

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Sintomi dislipidemie

La dislipidemia stessa non ha i suoi sintomi, ma può portare all'emergere di sintomi clinici di malattie cardiovascolari, tra cui IHD e obliterazione dell'aterosclerosi dei vasi degli arti inferiori. Un alto livello di trigliceridi [> 1000 mg / dl (> 11,3 mmol / l)] può essere la causa della pancreatite acuta.

Alti livelli di LDL possono portare a xantomatosi palpebra, la formazione di foschia corneale e tendine xanthoma, rilevabili su Achille, gomito e tendini del ginocchio e le articolazioni intorno metacarpophalngeal. Nei pazienti omozigoti con lo sviluppo di ipercolesterolemia familiare, possono verificarsi anche ulteriori segni clinici sotto forma di xantomi plantari o cutanei. I pazienti con una marcata elevazione dei livelli di trigliceridi possono avere eruzioni xantomatose sulla pelle del tronco, schiena, gomiti, glutei, ginocchia, avambracci e piedi. I pazienti con una discredipoproteinemia abbastanza rara possono avere xantomi palmare e plantare.

L'ipertrigliceridemia espressa [> 2000 mg / dl (> 22,6 mmol / l)] può portare alla comparsa di depositi di crema bianca (lipemia retinalis) sulle arterie e sulle vene della retina. L'aumento improvviso dei livelli lipidici nel sangue si manifesta anche clinicamente con la comparsa di inclusioni bianche "da latte" nel plasma sanguigno.

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Forme

La dislipidemia è tradizionalmente classificata in base al modello di aumento delle dimensioni dei lipidi e delle lipoproteine (classificazione di Fredrickson). Dislipidemia divide l'unità primaria e secondaria ed esegue una funzione di aumentare solo  colesterolo  (ipercolesterolemia pura o isolato) oa seconda aumento e colesterolo, e trigliceridi (la miscelati, iperlipidemia combinata). Il sistema di classificazione sopra non pregiudica anomalie lipoproteine specifiche (per esempio, diminuire o aumentare HDL LDL), che può portare a malattie nosologica, nonostante normali livelli di colesterolo e trigliceridi nel plasma sanguigno.

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Diagnostica dislipidemie

La dislipidemia viene stabilita sulla base della misurazione dei livelli sierici dei lipidi, sebbene tale studio possa non essere richiesto a causa della presenza di un quadro clinico caratteristico nei pazienti. Le misurazioni di routine (spettro lipidico) comprendono la determinazione del livello di colesterolo totale (OX), trigliceridi, HDL e LDL.

Misura diretta di colesterolo totale, trigliceridi e HDL nel plasma sanguigno; i valori quantitativi di colesterolo totale e livelli di trigliceridi riflettono il contenuto di colesterolo e TG in tutte le lipoproteine circolanti, inclusi chilomicro, VLDL, CAP, LDL e HDL. Il livello di oscillazione dei valori di OX è di circa il 10% e il TG-fino al 25% nella misurazione di tutti i giorni, anche in assenza di una forma nosologica della malattia. OX e HDL possono essere misurati e non a digiuno, tuttavia, nella maggior parte dei pazienti, per ottenere i risultati più corretti, lo studio deve essere eseguito rigorosamente a stomaco vuoto.

Tutte le misurazioni devono essere eseguite in pazienti sani (al di fuori delle malattie infiammatorie acute), come in condizioni di aumento dei livelli di trigliceridi nell'infiammazione acuta e di colesterolo. Lo spettro lipidico rimane valido per le prime 24 ore dopo lo sviluppo del MI acuto e quindi si verificano cambiamenti.

La quantità più frequentemente calcolata di LDL, che riflette la quantità di colesterolo non contenuta in HDL e VLDL; il livello VLDL è calcolato dal contenuto di trigliceridi (TG / 5), cioè LDL = OX [HDL + (TG / 5)] (formula di Friedland). Il colesterolo è contenuto in VLDL calcolato in base al livello di trigliceridi (TG / 5), poiché la concentrazione di colesterolo in particelle VLDL tipicamente 1/5 del totale dei lipidi nella particella. Questo calcolo è corretto solo quando il livello di trigliceridi è <400 mg / dL e il paziente viene esaminato a stomaco vuoto perché mangiare aumenta il contenuto di trigliceridi nel sangue. Calcola la quantità di LDL è possibile se si misura la quantità di colesterolo contenuta in CSPP e apolipoproteine (bypassando HDL e chilomicroni).

LDL può anche essere misurata direttamente nel plasma sanguigno usando ultracentrifugazione, per cui chilomicroni separati e frazioni VLDL dalla HDL e LDL, e da un metodo immunoenzimatico. Misura diretta nel plasma può essere utile in alcuni pazienti con livelli di trigliceridi elevati, al fine di stabilire se anche aumentata e LDL, ma questo studio non è una routine diretta nella pratica clinica. La determinazione ruolo della apo B è nel processo di apprendimento, come i suoi livelli riflettono tutti i non-HDL-colesterolo (r. E. Il colesterolo contenuto nei VLDL, resti VLDL, LDL e lppp), e possono essere migliori predittori di rischio CHD rispetto solo un LDL.

Lo spettro lipidico a lungo termine deve essere determinato in tutti gli adulti> 20 anni e ripetuto successivamente ogni 5 anni. La misurazione dei livelli di lipidi dovrebbe essere integrata da determinare la presenza di altri fattori di rischio cardiovascolare come il diabete, il fumo, l'ipertensione e la presenza di una storia familiare di malattia coronarica negli uomini, 1 ° grado di parentela a 55 anni di età o nelle donne, 1 ° grado di parentela fino a 65 anni.

Una certa età, dopo la quale i pazienti non necessiterebbero di ulteriori screening, non è presente, ma, ovviamente, la necessità di screening scompare quando i pazienti raggiungono l'età di 80 anni, soprattutto se hanno IHD.

Scopo dell'esame proiettato indicata nei pazienti di 20 anni di età che hanno fattori di rischio dell'aterosclerosi come il diabete, l'ipertensione, il fumo e l'obesità, le forme ereditarie di malattia coronarica in famiglia immediata, antenati o fratelli o, nel caso di aumentare i livelli di colesterolo superiori a 240 mg / dl ( > 6,2 mmol / l), o dislipidemia da parenti. Se le informazioni relative la parentela non è disponibile come nel caso di adozione di bambini, lo screening viene effettuato a discrezione del medico curante.

I pazienti con forme ereditarie di malattia coronarica e normali (o quasi normali) i livelli di lipidi nei pazienti con una ricca storia familiare di malattie cardiovascolari o ad alta LDL livelli, refrattari alla terapia medica, tuttavia devono essere misurati i livelli di apolipoproteina [Lp (a)]. Livelli di Lp (a) possono essere misurati direttamente nel plasma sanguigno di pazienti con livelli elevati di LDL borderline per affrontare la questione della correzione medica. In questi stessi pazienti, è possibile determinare il livello di proteina C-reattiva e l'omocisteina.

Metodi di laboratorio di cause secondarie che attivano questa condizione come dislipidemia, compresa la definizione di glucosio nel sangue a digiuno, enzimi epatici, creatinina, livello TSH e proteine nell'urina - da attuare nella maggior parte dei pazienti inizialmente identificati dislipidemia e nel caso di inspiegabili dinamiche negative dei singoli componenti profilo lipidico.

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Trattamento dislipidemie

La dislipidemia viene trattata prescrivendo tutti i pazienti con cardiopatia ischemica (prevenzione secondaria) e, in alcuni casi, senza IHD (prevenzione primaria). Linee guida elaborate dalla Commissione sul trattamento di aterosclerosi negli adulti (ATP III), che agisce nel quadro del programma Education Nazionale (NCEP), è il più autorevole edizione scientifica e pratica, che ha definito direttamente le indicazioni per il trattamento di pazienti adulti. Nella guida le raccomandazioni sono ridotte a una diminuzione dei livelli elevati di LDL e all'attuazione della prevenzione secondaria, finalizzata a trattare livelli elevati di TG, bassi livelli di HDL e sindrome metabolica. Una guida al trattamento alternativa (tabella Sheffield) utilizza il rapporto di OX: HDL in combinazione con la verifica dei fattori di rischio IHD per la prevenzione del rischio cardiovascolare, ma questo approccio non porta all'effetto desiderato del trattamento preventivo.

Le tattiche terapeutiche nei bambini non sono sviluppate. Rigorosamente aderire a una dieta specifica durante l'infanzia - compito difficile e, inoltre, non v'è alcuna prova scientifica affidabile che la riduzione dei livelli lipidici nei bambini è un metodo efficace per prevenire le malattie cardiovascolari nello stesso paziente in futuro. Inoltre, la questione dell'appuntamento della terapia ipolipemizzante e della sua efficacia per lungo tempo (per anni) è piuttosto controversa. Tuttavia, l'American Pediatric Academy (AAR) raccomanda che questa terapia sia utilizzata in alcuni bambini con LDL elevato.

Il regime di trattamento specifico dipende dall'anomalia stabilita del metabolismo lipidico, sebbene vi sia spesso un modello misto di disturbi del metabolismo lipidico. E in alcuni pazienti, singole anomalie del metabolismo dei lipidi possono richiedere un approccio terapeutico integrato, incluso l'uso di diversi tipi di trattamento; in altri casi, l'uso dello stesso metodo terapeutico con diversi tipi di disturbi del metabolismo lipidico può essere abbastanza efficace. Misure terapeutiche dovrebbero sempre includere il trattamento di ipertensione e diabete mellito, smettere di fumare, e in quei pazienti in cui il rischio di infarto miocardico o morte per cause cardiovascolari nel corso del prossimo periodo di 10 anni, il 10% o più (come valutato dalla tabella. Framingema, Tabella. 1596 e 1597), l'appuntamento obbligatorio di piccole dosi di aspirina.

In generale, i regimi terapeutici per entrambi i sessi sono gli stessi.

Livelli elevati di LDL

La linea guida ATP III raccomanda il trattamento negli adulti con LDL elevata e storia di malattia coronarica.

Condizioni cliniche, appartengono al gruppo di rischio di eventi cardiaci in futuro, simili al criteri di rischio di malattia dell'arteria più coronarica (equivalenti CHD, come il diabete mellito, aneurisma aortico addominale, aterosclerosi dei vasi sanguigni periferici e aterosclerosi carotidea, che si manifesta con sintomi clinici) sulla base del quale il paziente; o la presenza di 2 fattori di rischio per lo sviluppo di IHD. Secondo le raccomandazioni contenute nella guida ATP III, tali pazienti dovrebbero avere un LDL inferiore a 100 mg / dL, ma è ovvio che in pratica, l'obiettivo della terapia è ancora più rigido - mantenere LDL inferiore a 70 mg / dl, cioè tali figure sono ottimali per i pazienti con un rischio molto alto (per esempio, con malattie istituito coronarica e diabete e altri fattori di rischio scarsamente controllato, in presenza di sindrome metabolica o sindrome coronarica acuta). Quando si assegna terapia farmacologica è desiderabile dosare preparati forniti riduzione dei livelli di LDL di almeno il 30-40%.

AAR raccomanda la nomina di dietoterapia nei bambini con un livello di LDL superiore a 110 mg / dl. La terapia farmacologica è raccomandata per i bambini di età superiore a 10 anni in caso di scarsa risposta terapeutica alla terapia dietetica e un livello di LDL persistente di 190 mg / dl o superiore, senza una storia familiare di malattie cardiovascolari ereditarie. Condurre la terapia farmacologica è anche raccomandato per i bambini di età superiore ai 10 anni con livelli di LDL 160 mg / dl e di cui sopra e la contemporanea presenza di una storia familiare di malattie cardiovascolari o con due o più fattori di rischio per lo sviluppo di questa patologia. I fattori di rischio nell'infanzia, oltre alla storia familiare e al diabete, includono il fumo di tabacco, l'ipertensione arteriosa, bassi livelli di HDL-C (<35 mg / dl), obesità e ipodynamia.

L'approccio terapeutico include il cambiamento dello stile di vita abituale (tenendo conto della dieta e della necessità di attività fisica), prendendo farmaci, integratori alimentari, fisioterapia e altre procedure e metodi sperimentali di trattamento. Molti di questi sono efficaci anche per il trattamento di altri disturbi del metabolismo lipidico. Una sufficiente attività fisica ha un diretto effetto diretto sulla riduzione dei livelli di LDL in alcuni pazienti, che è anche utile per il controllo ideale del peso corporeo.

Il cambiamento del regime abituale e la natura della nutrizione e dell'attività fisica dovrebbero in ogni caso essere considerati gli elementi iniziali della terapia, ogni volta che viene condotta.

La dieta terapeutica include una riduzione del contenuto di grassi saturi e colesterolo; aumentare il contenuto di grassi monoinsaturi, fibre alimentari e carboidrati comuni e raggiungere un peso corporeo ideale. Per questi scopi, è spesso molto utile consultare un dietologo, specialmente nei pazienti anziani che presentano dislipidemia.

La durata del periodo dedicato al cambiamento dello stile di vita abituale, usato prima dell'inizio della terapia ipolipemizzante, è piuttosto controversa. Nei pazienti con rischio cardiovascolare medio o basso, è prudente allocare per questo da 3 a 6 mesi. Di solito 2-3 visite al medico sono sufficienti per 2-3 mesi al fine di valutare la motivazione e determinare il grado di aderenza del paziente al quadro dietetico stabilito.

La terapia farmacologica è il prossimo passo che viene utilizzato quando il cambiamento di un solo stile di vita è inefficace. Tuttavia, per i pazienti con LDL significativamente>> 200 mg / dl (> 5,2 mmol / l)] e un rischio cardiovascolare elevato, la terapia farmacologica deve essere combinata con la dieta e l'esercizio fin dall'inizio del trattamento.

Le statine sono i farmaci di scelta per correggere il livello di LDL, evidentemente riducono il rischio di mortalità cardiovascolare. Le statine inibiscono l'idrossimetilglutaril CoA reduttasi, un enzima chiave nella sintesi del colesterolo, regolando i recettori LDL e aumentando la clearance delle LDL. I farmaci in questo gruppo riducono i livelli di LDL fino al 60% e causano un leggero aumento delle HDL e una moderata diminuzione dei livelli di TG. Le statine contribuiscono anche alla riduzione dell'infiammazione intra-arteriosa e (o) sistemica stimolando la produzione di ossido nitrico endoteliale; possono anche ridurre la deposizione di LDL nei macrofagi endoteliali e il contenuto di colesterolo nelle membrane cellulari nello sviluppo di processi di infiammazione cronica sistemica. Questo effetto antinfiammatorio si manifesta come aterogenico anche in assenza di elevazione dei lipidi. Gli effetti collaterali sono aspecifici, ma si manifestano come un aumento degli enzimi epatici e lo sviluppo di miosite o rabdomiolisi.

Viene descritto lo sviluppo dell'intossicazione muscolare e senza un aumento degli enzimi. Lo sviluppo degli effetti collaterali è più tipico per gli anziani e gli anziani che hanno combinato patologia poliorganica e ricevono terapia multimediale. In alcuni pazienti, la sostituzione nella cura gli uni degli altri riduzione della dose statina o statina elimina tutti i problemi connessi con gli effetti collaterali del farmaco. Tossicità muscolare è più pronunciato quando alcune delle statine utilizzati insieme con farmaci inibitori del citocromo RZA4 (ad esempio, in combinazione con antibiotikamimakrolidami, antifungini azolici gruppo ciclosporine), e con fibrati, particolarmente gemfibrozil. Proprietà statine sono comuni a tutti i gruppi di farmaci e differiscono poco da ogni particolare farmaco, tuttavia la sua scelta dipende dalla condizione del paziente, e il livello di esperienza del personale LDL.

Sequestranti degli acidi biliari (FFA) bloccano il riassorbimento degli acidi biliari nell'intestino, hanno un forte effetto inverso sui recettori LDL epatici regolazione, facilitando la cattura di colesterolo circolante per la sintesi della bile. I preparativi di questo gruppo contribuiscono a ridurre la mortalità cardiovascolare. Per attivare l'abbassamento sequestranti degli acidi biliari LDL tipicamente utilizzati in combinazione con farmaci o statine e acido nicotinico sono farmaci di scelta per l'assegnazione nei bambini e le donne, in programma la gravidanza. Questi farmaci sono sufficientemente efficaci gruppo di farmaci ipolipemizzanti, ma il loro uso è limitato a causa degli effetti collaterali causati da loro come flatulenza, nausea, crampi e costipazione. Inoltre, essi possono anche aumentare i livelli di TG, quindi la loro funzione è controindicato nei pazienti con ipertrigliceridemia. Colestiramina e colestipolo, ma non kolezevelam incompatibili (inibire l'assorbimento) con l'uso simultaneo di altri farmaci - tutti noti tiazidi, rblokatorami, warfarin, digossina e tiroxina - il loro effetto può essere lisciata nell'assegnazione SLC per 4 ore prima o 1 ora dopo la loro ricezione .

Ezetimibe (Ezetimibe) inibisce l'assorbimento intestinale del colesterolo, il fitosterolo. Di solito abbassa l'LDL solo del 15-20% e provoca un piccolo aumento dell'HDL e una moderata diminuzione del TG. Ezetimibe può essere usato come monoterapia in pazienti con intolleranza ai farmaci del gruppo statine o può essere prescritto in combinazione con statine in pazienti che sono alla dose massima di farmaci di questo gruppo e che hanno un aumento persistente delle LDL. Gli effetti collaterali sono rari.

Il supplemento al trattamento sotto forma di dieta ipolipemizzante comprende l'uso di fibre alimentari e margarina a prezzi accessibili, contenenti grassi vegetali (sitosterolo e campesterolo) o stanoli. In quest'ultimo caso, è possibile ottenere una riduzione del colesterolo LDL al massimo del 10% senza alcun effetto sui livelli di HDL e TG mediante la sostituzione competitiva del colesterolo sull'epitelio villoso dell'intestino tenue. L'aggiunta di aglio e noci come ingrediente alimentare che riduce i livelli di LDL non è raccomandata a causa della apparente minima efficacia di tali integratori.

Ulteriori trattamenti inclusi nel complesso terapia per pazienti con iperlipidemia grave (LDL <300 mg / dl), refrattari al trattamento convenzionale, per esempio, per quanto si osserva nella ipercolesterolemia ereditaria. La gamma di attività terapeutiche comprendono aferesi (plasmaferesi) LDL (LDL cui tutti rimossi per sostituzione plasma extracorporeo) bypass ileale (blocco reuptake degli acidi biliari) e bypass portocaval (riducendo così la sintesi di LDL, e anche se il meccanismo è sconosciuto). LDL aferesi è una procedura di scelta nella maggioranza dei casi in cui la dislipidemia come risultato di più terapie avanzate non è ancora possibile ottenere una adeguata riduzione dell'LDL. LDL aferesi è anche generalmente usato in pazienti con omozigote familiare tipo ipercolesterolemia di eredità in cui v'è una risposta limitata o nessuna risposta è stata osservata nella terapia farmacologica.

Tra i nuovi metodi attualmente sviluppati di abbassamento del colesterolo LDL nel prossimo futuro può essere applicato agonista del recettore, una proliferazione dei perossisomi attivato (PPAR) avente tiazolidindionopodobnym fibratopodobnym e proprietà di attivatori del recettore LDL, ricombinanti attivatore LPL e apo E. Vaccinazione colesterolo farmaci (per indurre contro anticorpi -LPNP e accelera la clearance del siero LDL) e l'ingegneria transgenica (trasferimento genico) sono direzioni concettuali di ricerca, per Oggi sono allo stadio di studio, ma la realizzazione clinica di ciò è possibile in pochi anni.

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Elevati livelli di trigliceridi

Finora non è chiaro se avere un elevato livello di  trigliceridi  influenza indipendente sullo sviluppo di malattie cardiovascolari, così come un aumento dei trigliceridi associati con più anomalie metaboliche che si traducono e lo sviluppo di malattia coronarica (ad esempio, il diabete, la sindrome metabolica). Secondo il consenso, la riduzione dei livelli di trigliceridi alti è clinicamente giustificata. Non ci sono scopi terapeutici specifici correzione ipertrigliceridemia, ma il livello di trigliceridi <150 mg / dl (1,7 mmol / l) è generalmente considerato desiderabile. Non ci sono raccomandazioni specifiche per il trattamento dei trigliceridi elevati nei bambini.

La terapia iniziale comprende i cambiamenti dello stile di vita (esercizio controllato, lotta contro il peso corporeo in eccesso e astenendosi dal mangiare zucchero raffinato e alcol). Aggiungere piatti di pesce ricchi di 3 acidi grassi a una dieta (da 2 a 4 volte alla settimana) può essere clinicamente efficace, ma la quantità di 3 acidi grassi in un pesce è spesso inferiore a quella necessaria, quindi potrebbe essere necessario ricorrere agli integratori alimentari. Nei pazienti con diabete e nei quali si osserva dislipidemia, i livelli di glucosio nel sangue devono essere attentamente monitorati. Se le misure di cui sopra sono inefficaci, l'uso di farmaci ipolipemizzanti dovrebbe essere considerato appropriato. Ai pazienti con livelli molto alti di trigliceridi deve essere prescritta una terapia farmacologica dal momento della diagnosi al fine di ridurre il rischio di pancreatite acuta il più presto possibile.

L'assunzione di fibrati riduce il livello dei trigliceridi di circa il 50%. Iniziano a stimolare la LPL endoteliale, che porta ad un aumento dei processi di ossidazione degli acidi grassi nel fegato e nei muscoli e una diminuzione della sintesi intraepatica della VLDL. I preparativi di questo gruppo aumentano anche un PVP di quasi il 20%. I fibrati possono causare effetti indesiderati a carico del tratto gastrointestinale, tra cui dispepsia e dolore addominale. In alcuni casi, possono causare colelitiasi. I fibrati favoriscono lo sviluppo dell'intossicazione muscolare nei casi in cui sono prescritti insieme alle statine e potenziano gli effetti del warfarin.

L'uso di preparati di acido nicotinico può anche avere un effetto clinico positivo.

Le statine possono essere utilizzate in pazienti con un livello di trigliceridi <500 mg / dl se è presente anche una LDL elevata; possono ridurre e LDL, e TG e ancora VLDL. I fibrati sono i farmaci di scelta solo nel caso di un alto livello di trigliceridi nel paziente e che hanno dislipidemia.

Gli acidi grassi a dosi elevate Omega-3 [1-6 g / die di acido eykosapentanoevoy (EPA) e l'acido dokosaheksaenoevoy (DHA)] può avere un effetto positivo sulla riduzione dei livelli di trigliceridi. 3 acidi grassi EPA e DHA sono contenuti come principi attivi in capsule di olio di pesce o 3. Gli effetti collaterali includono diarrea ed eruttazione e può essere ridotto dividendo la dose giornaliera di capsule di olio di pesce per ricevere 2 o 3 volte al giorno durante i pasti. Lo scopo di 3 acidi grassi può essere utile nel trattamento di altre malattie.

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HDL basso

Il risultato di misure terapeutiche volte ad aumentare il livello di HDL può essere una riduzione del rischio di morte, ma le pubblicazioni scientifiche su questo argomento sono poche. Nelle linee guida ATP III, l'HDL basso è definito come <40 mg / dL (<1,04 mmol / L); le linee guida non indicano esplicitamente gli obiettivi terapeutici dei livelli di HDL-C e si raccomanda di utilizzare l'intervento indotto dal farmaco per aumentare i livelli di HDL solo dopo aver raggiunto il target LDL. Il trattamento di livelli elevati di LDL e TG porta spesso alla normalizzazione dei livelli di HDL, quindi a volte come risultato del trattamento, tutti e 3 gli obiettivi possono essere raggiunti contemporaneamente. Non ci sono linee guida ufficiali per il trattamento di un basso livello di HDL nei bambini.

Le misure terapeutiche includono l'aumento dello sforzo fisico e l'aggiunta di grassi monoinsaturi alla dieta. L'alcol aumenta il livello di HDL, ma il suo uso non è raccomandato come terapeutico a causa dei molti altri effetti collaterali della sua assunzione. La terapia farmacologica è raccomandata nei casi in cui un cambiamento nello stile di vita da solo non è sufficiente per raggiungere gli obiettivi.

L'acido nicotinico (niacina) è il farmaco più efficace per aumentare il livello di HDL. Il meccanismo della sua azione è sconosciuto, ma ha un effetto sull'aumento delle HDL e sull'inibizione della clearance dell'HDL e può promuovere la mobilizzazione del colesterolo dai macrofagi. La niacina riduce anche il livello di TG e in dosi da 1500 a 2000 mg / die riduce le LDL. La niacina causa un flusso di sangue (e arrossamento associato della pelle), prurito della pelle e nausea; la prescrizione di piccole dosi di aspirina può prevenire lo sviluppo di questi effetti collaterali e il lento impatto di piccole dosi suddivise in diverse dosi al giorno è spesso la causa di una significativa diminuzione della gravità degli effetti collaterali. La niacina può causare un aumento degli enzimi epatici e raramente insufficienza epatica, insulino-resistenza, iperuricemia e gotta. Può anche aiutare ad aumentare i livelli di omocisteina. Nei pazienti con LDL moderata e livelli medi inferiori di HDL, il trattamento con niacina in associazione con le statine può essere molto efficace nella prevenzione delle malattie cardiovascolari.

I fibrati aumentano il contenuto di HDL. Infusione di HDL ricombinante (ad esempio, apolipoproteina A1 Milano, HDL particolare forma di realizzazione, in cui la cisteina sostituita arginina alla posizione 173 °, permettendo di formare un dimero) oggi sono un trattamento promettente per l'aterosclerosi, ma richiedono un'ulteriore elaborazione. Torcetrapib - inibitore della CETP aumenta significativamente HDL e abbassa il colesterolo LDL, ma la sua efficacia non è stata dimostrata in aterosclerosi, e questo farmaco ha anche bisogno di ulteriori studi.

Livelli elevati di lipoproteine (a)

Il limite superiore della norma per le lipoproteine (a) è di circa 30 mg / dl (0,8 mmol / l), ma i valori individuali tra le popolazioni africane e americane sono più alti. Ad oggi, ci sono pochissimi farmaci che possono influenzare i livelli elevati di lipoproteine (a) o dimostrare l'efficacia clinica di tali effetti. La niacina è l'unico farmaco che riduce direttamente il livello delle lipoproteine (a); quando somministrato in dosi elevate, può ridurre le lipoproteine (a) di circa il 20%. La solita tattica terapeutica nei pazienti con elevati livelli di lipoproteine (a) è una riduzione attiva dei livelli di LDL.

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Come viene trattata la dislipidemia?

La dislipidemia diabetica è trattata con un cambiamento dello stile di vita combinato con una prescrizione di statine per abbassare i livelli di LDL e / o di fibrati per ridurre i livelli di TG. La metformina riduce il livello di TG, che può essere la ragione per la scelta preferita di questo farmaco tra tutti gli agenti anti-iperglicemici nella nomina del trattamento a un paziente con diabete. Alcuni tiazolidinedioni (TZD) contribuiscono ad aumentare sia l'HDL che l'LDL (probabilmente, in misura minore, quelli che hanno un effetto aterogenico). Alcuni TZD riducono anche il TG. Questi farmaci non dovrebbero essere selezionati come i principali farmaci ipolipemizzanti nel trattamento dei disturbi del metabolismo lipidico nei pazienti con diabete, ma possono essere utili come terapia aggiuntiva. I pazienti con livelli di TG molto elevati e controllo del diabete diverso dal TG ottimale possono avere una risposta migliore alla terapia insulinica rispetto ai farmaci ipoglicemici orali.

Dislipidemia nei pazienti con ipotiroidismo, malattia renale e / o malattia del fegato ostruttiva, prima coinvolge la terapia per le cause sottostanti e quindi le anomalie del metabolismo lipidico. I livelli modificati dello spettro lipidico in pazienti con una funzione tiroidea lievemente ridotta (livello di TSH al limite superiore della norma) sono normalizzati con la nomina della terapia ormonale sostitutiva. Dovrebbe essere considerato ragionevole ridurre la dose o completare la sospensione del farmaco, che ha causato una violazione del metabolismo dei lipidi.

Monitoraggio delle dislipidemie 

I livelli dello spettro lipidico dopo l'inizio della terapia devono essere controllati periodicamente. Non ci sono dati che confermano l'esistenza di intervalli di monitoraggio speciali, ma misurare i livelli lipidici 2-3 mesi dopo l'inizio o il cambiamento del trattamento e poi 1 o 2 volte l'anno dopo che il livello dei lipidi è stabilizzato è una pratica comune.

Anche se rari casi di epatotossicità e l'accumulo di tossine muscoli durante l'assunzione di statine (0,5-2% di tutti i casi), si tratta di un popolare raccomandazioni in tale condizione come misura dislipidemia base di enzimi epatici e muscolari all'inizio del trattamento. Molti specialisti usano almeno uno studio aggiuntivo sugli enzimi epatici 4-12 settimane dopo l'inizio del trattamento e poi ogni anno su uno sfondo di terapia. La terapia con le statine può essere continuata fino a quando gli enzimi epatici sono più di 3 volte superiori al limite superiore della norma. Il livello degli enzimi muscolari non deve essere monitorato regolarmente fino a quando i pazienti non manifestano mialgia o altri sintomi di danno muscolare.

Previsione

La dislipidemia ha una prognosi variabile, dipende dalla dinamica dello spettro lipidico e dalla presenza di altri fattori di rischio per le malattie cardiovascolari.

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