Lussazione anteriore della mandibola: cause, sintomi, diagnosi, trattamento

A seconda della direzione di spostamento della testa della mandibola, le lussazioni si distinguono in anteriori (la testa si sposta in avanti) e posteriori (la testa si sposta all'indietro), monolaterali e bilaterali. La lussazione anteriore della mandibola si verifica più frequentemente. Lo spostamento della testa verso l'interno o l'esterno si osserva molto raramente, solo quando la lussazione è associata a una frattura del processo condiloideo (frattura-lussazione).

Le lussazioni della mandibola rappresentano dall'1,5 al 5,7% di tutte le lussazioni; si verificano più spesso nelle donne di età compresa tra 20 e 40 anni, poiché l'apparato legamentoso delle loro articolazioni non è sufficientemente forte e la fossa mandibolare dell'osso temporale ha una profondità ridotta.

[ 1 ]

Quali sono le cause della lussazione mandibolare anteriore?

A seconda della frequenza con cui si verificano, le lussazioni si dividono in acute e abituali.

Il verificarsi di lussazioni anteriori accidentali (acute) è facilitato da:

1. rilassamento dell'apparato legamentoso-capsulare;
2. deformazione (ipertrofia) degli elementi articolari;
3. cambiamenti nella forma, dimensione e struttura del disco interarticolare.

Le lussazioni abituali della mandibola sono causate da alcune deformazioni delle mascelle, anomalie nella chiusura dei denti (ad esempio, progenie con perdita di molari).

La lussazione anteriore della mandibola si verifica solitamente a causa dell'eccessiva apertura della bocca durante uno sbadiglio, un urlo, il vomito, l'estrazione di un dente, il morso di un grosso pezzo di cibo e talvolta viene osservata durante un sondaggio gastrico, un'intubazione tracheale e sotto anestesia durante una tracheobroncoscopia.

La lussazione traumatica della mandibola si verifica solitamente in seguito a un colpo alla mandibola: in caso di colpo sagittale al mento abbassato, si verifica una lussazione bilaterale, mentre in caso di colpo laterale, si verifica una lussazione monolaterale sul lato in cui è stato inferto il colpo.

Sintomi della lussazione anteriore della mandibola

La lussazione anteriore della mandibola è caratterizzata dallo spostamento in avanti della testa della mandibola rispetto al tubercolo articolare dell'osso temporale, per cui la bocca è aperta (particolarmente ampia - nella lussazione bilaterale), il mento è spostato verso il basso e in avanti (nella lussazione bilaterale), il paziente avverte dolore più o meno intenso. La parola è difficile, la masticazione è impossibile, la saliva fuoriesce dalla bocca ed è difficile, e a volte impossibile, chiudere le labbra. In caso di lussazione monolaterale della mandibola, il mento con gli incisivi centrali e il frenulo del labbro inferiore è spostato verso il lato sano; la bocca è semiaperta, è possibile chiudere le labbra. I movimenti della mandibola sono possibili solo verso il basso e la bocca si apre ulteriormente. Si determina una depressione davanti al trago dell'orecchio e una protrusione sotto l'arco zigomatico davanti al tubercolo articolare dell'osso temporale, a causa dello spostamento della testa della mandibola nella fossa infratemporale. Il margine posteriore del ramo mandibolare assume una direzione obliqua e l'angolo mandibolare si avvicina al processo mastoideo dell'osso temporale.

Una radiografia laterale dell'articolazione temporo-mandibolare mostra che la testa lussata della mandibola si trova davanti al tubercolo articolare dell'osso temporale.

Risultati e complicanze della lussazione anteriore della mandibola

Se la riduzione e la successiva immobilizzazione della mandibola vengono eseguite tempestivamente (entro poche ore dalla lussazione), non si osservano complicazioni. Solo in alcuni casi si osserva dolore masticatorio prolungato, che viene eliminato con la fisioterapia. Se la riduzione non viene eseguita tempestivamente, il trattamento della lussazione della mandibola risulta più difficoltoso.

Esiti e complicanze della lussazione anteriore cronica della mandibola

Gli esiti delle lussazioni croniche della mandibola sono generalmente favorevoli. Se la meccanoterapia non viene utilizzata in modo adeguato dopo l'intervento chirurgico, si può sviluppare una contrattura della mandibola.

Diagnosi differenziale della lussazione anteriore della mandibola

La lussazione anteriore monolaterale della mandibola deve essere differenziata da una frattura monolaterale della mandibola, in cui non si manifesta alcun sintomo di spostamento del mento in avanti e verso il lato sano.

La lussazione anteriore bilaterale della mandibola deve essere distinta dalla frattura bilaterale dei processi condilari o di un ramo mandibolare con dislocazione dei frammenti. In questo caso, si raccomanda di considerare i seguenti sette segni:

1. In entrambi i casi il morso è aperto, ma in caso di lussazione il mento e l'intero gruppo dentario frontale vengono spinti in avanti, mentre in caso di frattura vengono spostati all'indietro. In caso di lussazione il viso del paziente è prognatico, mentre in caso di frattura è prognatico.
2. Un paziente con frattura ha una maggiore ampiezza di movimento della mandibola e la limitazione dell'apertura della bocca è dovuta al dolore. In caso di lussazione, è possibile solo un'ulteriore apertura della bocca, sebbene il paziente non provi dolore significativo quando cerca di muovere la mandibola.
3. In caso di frattura, i bordi posteriori del ramo della mandibola si trovano più verticalmente e distalmente rispetto a quanto avviene in caso di lussazione.
4. Palpando la parte superiore del bordo posteriore del ramo mandibolare, è possibile rilevare la sua deformazione e un dolore localizzato (nel sito della frattura ossea), che non è presente nei pazienti con lussazione.
5. In caso di frattura e lussazione della mandibola, non si avverte alcuna sensazione di mobilità dei capi della mandibola palpandoli attraverso i condotti uditivi esterni; in caso di frattura (senza lussazione del capo articolare), invece, non si nota alcuna depressione davanti al trago.
6. Radiograficamente, in caso di frattura non accompagnata da lussazione, la testa della mandibola si trova nella sua sede abituale, mentre in caso di lussazione fuoriesce dalla fossa glenoidea e si trova davanti al tubercolo articolare.
7. In caso di frattura della mandibola, a differenza della lussazione della mandibola, nella radiografia è visibile l'ombra della fessura della frattura.

La prognosi della lussazione acuta è favorevole, poiché è facile da diagnosticare e da trattare nella maggior parte dei pazienti.

Le complicazioni della lussazione acuta della mandibola sono spesso rappresentate da recidive e lussazioni abituali.

[ 2 ], [ 3 ]

Correzione della lussazione anteriore della mandibola

Metodo Ippocratico

Il paziente è seduto su una sedia bassa o uno sgabello con la schiena rivolta allo schienale della sedia o al muro (in modo che la regione occipitale della testa abbia un solido appoggio). In questo caso, la mandibola del paziente dovrebbe essere leggermente più alta (fino a 10 cm) rispetto al livello degli arti superiori abbassati del medico in piedi di fronte al paziente. Il rispetto di questa condizione consente al medico di ottenere il completo rilassamento dei muscoli masticatori del paziente con il minimo sforzo.

Di fronte al paziente, il medico avvolge i pollici di entrambe le mani in garze o con le estremità di un asciugamano e li posiziona sulle superfici masticatorie destra e sinistra dei molari (se assenti, sui processi alveolari); con le altre quattro dita afferra la mandibola lussata dal basso. Premendo gradualmente e con cautela con i pollici verso il basso e con il resto verso l'alto (sul mento), il medico ottiene l'affaticamento e il rilassamento dei muscoli masticatori e spinge con forza i capi della mandibola verso il basso, leggermente al di sotto del livello dei tubercoli articolari. Dopodiché, riporta delicatamente la mandibola indietro in modo che i capi articolari siano immersi nelle fosse glenoidee. Il ritorno dei capi nella loro posizione normale è accompagnato da un caratteristico schiocco (dovuto al loro rapido scivolamento dai tubercoli nelle fosse glenoidee) e da un riflesso di serraggio delle mandibole.

Pertanto, quando si sposta la mandibola all'indietro, il medico deve muovere rapidamente e simultaneamente i pollici di entrambe le mani verso le guance (nello spazio vestibolare) per evitare di morderle. In caso di lussazione bilaterale, entrambe le teste vengono ridotte simultaneamente o prima da un lato e poi dall'altro.

Il metodo ippocratico - PV Khodorovich

Poiché i pollici avvolti in un fazzoletto diventano ingombranti e il senso del tatto si affievolisce, PV Khodorovich suggerì di inserire i pollici nel vestibolo orale e di posizionarli non sui grandi molari, ma sulle linee oblique esterne della mandibola, a livello dei grandi molari, in modo che le falangi ungueali occupino le fosse retromolari (triangoli) e poggino con le estremità sui bordi anteriori dei rami mandibolari. Gli indici afferrano gli angoli e il resto il corpo della mandibola. Quando si inseriscono le teste della mandibola nelle fosse glenoidee, i pollici del medico in questo caso non possono rimanere incastrati tra i denti del paziente, poiché rimangono nelle fosse retromolari fino al termine della manipolazione.

Se durante l'eliminazione di una lussazione bilaterale viene ridotta solo una testa articolare della mandibola e la posizione dell'altra rimane errata (lussata), il medico deve continuare a ridurla come nel caso di una lussazione monolaterale.

È importante tenere presente che quanto più il paziente è fisicamente sviluppato o è più agitato, tanto più tempo ci vorrà perché i muscoli masticatori si affaticano e tanto più tempo sarà necessario per riposizionare la mandibola.

In caso di forte dolore alle capsule articolari, all'apparato legamentoso e ai muscoli masticatori, è piuttosto difficile raddrizzare la mandibola. In questi casi, si deve eseguire un'anestesia regionale secondo il metodo Berchet-MD Dubov e, se ciò non fosse possibile, si devono spingere lentamente indietro le teste mandibolari, distraendo il paziente.

Dopo l'eliminazione della lussazione, la mandibola deve essere immobilizzata per 10-15 giorni utilizzando una benda a fascia o una normale fascia di plastica con trazione elastica alla cuffia. Durante questo periodo di immobilizzazione, il paziente deve mangiare cibo tritato.

Metodo di GL Blekhman-Yu. D. Gershuni

L'essenza del metodo di GL Blekhman consiste nel fatto che il medico preme con gli indici sui processi coronoidei della mandibola che (durante la lussazione) sporgono nel vestibolo della bocca, all'indietro e verso il basso. Il dolore che ne deriva provoca un rilassamento riflesso dei muscoli masticatori; la mandibola viene riposizionata in pochi secondi.

Yu. D. Gershuni ha modificato il metodo di GL Blekhman nel modo seguente. Mediante palpazione attraverso la pelle delle guance, leggermente al di sotto degli zigomi, si determina la posizione delle apici dei processi coronoidei della mandibola e si esercita una pressione con i pollici verso il basso e all'indietro. Ciò elimina la necessità di una grande forza fisica, non è necessario un assistente e la riduzione può essere eseguita in qualsiasi posizione del paziente e in qualsiasi condizione. Questo metodo può essere rapidamente insegnato non solo al personale medico, ma anche ai familiari dei pazienti. Un aspetto importante è che la riduzione viene eseguita senza inserire le dita nella bocca del paziente. Questo metodo è particolarmente indicato per anziani e persone anziane.

[ 4 ]

Eliminazione della lussazione anteriore cronica della mandibola

Spesso è molto difficile o impossibile correggere una lussazione anteriore cronica della mandibola allo stesso modo di una lussazione recente. Anche le lussazioni della mandibola che si ripresentano ripetutamente per lunghi periodi di tempo possono essere irriducibili. In questi casi, si dovrebbe tentare di correggere la mandibola utilizzando il metodo Popesku, che si svolge come segue. Il paziente viene posizionato sulla schiena, la bocca viene aperta il più possibile e vengono inseriti dei rotoli di benda strettamente arrotolati con un diametro di 1,5-2 cm tra i molari; premendo continuamente il mento con la mano dal basso verso l'alto, si abbassano le teste della mandibola. Quindi si preme sul mento dall'avanti all'indietro.

Dopo aver riposizionato le teste, si applica una benda circolare immobilizzante o una fionda per 2-3 settimane, dopodiché viene prescritta una meccanoterapia dosata e graduale.

Nei pazienti con lussazione cronica, la mandibola viene solitamente ridotta in anestesia generale o in anestesia locale potenziata (secondo Berchet-MD Dubov). Nel trattamento delle lussazioni croniche difficili da ridurre, vengono utilizzati miorilassanti a breve durata d'azione (listenone, ditilina) per via endovenosa in combinazione con l'anestesia generale. Se tale tentativo non ha successo, la riduzione viene solitamente eseguita chirurgicamente, esponendo il bordo dell'incisura mandibolare con un'incisione di 2-2,5 cm lungo il bordo inferiore dell'arco zigomatico. Afferrare la branca mandibolare per l'incisura semilunare con un uncino robusto, tirarla verso il basso e quindi, premendo sul mento, spostare indietro la testa mandibolare, posizionandola così nella fossa mandibolare. Se un disco articolare deforme impedisce il riposizionamento, viene rimosso. Dopo la riduzione della testa mandibolare, la ferita viene suturata strato per strato.

Se tale riduzione non è possibile a causa di macroscopici cambiamenti cicatriziali attorno all'articolazione e nella cavità articolare stessa, si reseca la testa della mandibola e, subito dopo la guarigione della ferita, si prescrive una meccanoterapia attiva e passiva, utilizzando a tale scopo dispositivi standard.

Per la riduzione delle lussazioni croniche e difficili da ridurre della mandibola, viene proposto un metodo basato sulla possibilità di utilizzare un dispositivo utilizzato nel trattamento delle fratture dei processi condilari della mandibola, poiché questo dispositivo consente l'abbassamento della testa lussata del ramo mandibolare. È descritto sopra. Per la riduzione della lussazione della mandibola, uno dei ganci di fissaggio viene inserito sotto l'arco zigomatico e l'altro gancio-leva viene appoggiato contro il bordo dell'incisura della mandibola. Successivamente, la vite di regolazione viene utilizzata per abbassare il ramo mandibolare, il che determina la separazione del contatto della superficie posteriore della testa articolare con la superficie anteriore del tubercolo articolare e il posizionamento del punto superiore della testa articolare al di sotto del punto inferiore del tubercolo articolare. La riduzione viene completata inclinando l'asta di supporto del dispositivo, determinando lo spostamento della testa verso la fossa glenoidea mandibolare con successivo sollevamento del ramo e inserimento della testa nella fossa. Il dispositivo consente l'abbassamento graduale e dosato della forza del ramo mandibolare, prevenendo la rottura e il danneggiamento dei legamenti articolari.

[ 5 ]