Distacco della retina - Diagnosi

Rilevamento della rottura retinica primaria

Le rotture primarie sono considerate la causa principale del distacco di retina, sebbene possano essere presenti anche rotture secondarie. Identificare le alterazioni primarie è estremamente importante. Queste presentano le seguenti caratteristiche.

Distribuzione per quadranti

• Circa il 60% - nel quadrante temporale superiore.
• Circa il 15% - nel quadrante superonasale.
• Circa il 15% - nel quadrante temporale inferiore.
• Circa il 10% - nel quadrante nasale inferiore.

Pertanto, il quadrante superotemporale è la sede più comune delle rotture retiniche e, se non vengono rilevate inizialmente, devono essere esaminate in dettaglio in futuro.

In circa il 50% dei distacchi di retina si possono riscontrare rotture multiple, la maggior parte delle quali entro 90°.

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Configurazione del distacco di retina

Il fluido sottoretinico si diffonde solitamente secondo la direzione di gravità. La configurazione del distacco di retina è limitata anatomicamente (ora serrata e papilla ottica, così come l'area della rottura retinica primaria). Se la rottura retinica primaria è situata superiormente, il fluido sottoretinico scorre prima verso il basso seguendo il lato della rottura, per poi risalire. Pertanto, analizzando la configurazione del distacco di retina, è possibile determinare la probabile posizione della rottura primaria.

Un distacco di retina inferiore piatto, in cui il fluido sottoretinico è leggermente sollevato sul lato temporale, indica una rottura primaria nella stessa metà.

Una rottura primaria situata a ore 6 provocherà un distacco della retina più in basso, con un conseguente livello di liquido.

Nel distacco bolloso inferiore della retina, la rottura primaria è solitamente localizzata nel meridiano orizzontale.

Se la rottura primaria è localizzata nel quadrante supernasale, il fluido sottoretinico si sposterà verso la papilla ottica, per poi risalire verso il lato temporale fino al livello della rottura.

Un distacco di retina subtotale con apice superiormente indica una rottura primaria localizzata perifericamente, in prossimità del margine superiore del distacco. Se il fluido sottoretinico attraversa superiormente la linea mediana verticale, la rottura primaria sarà localizzata a ore 12, con il margine inferiore del distacco di retina corrispondente al lato della rottura.

Una volta diagnosticata una rottura primaria, è possibile evitare rotture secondarie seguendo i principi del trattamento preventivo. La configurazione del distacco di retina aiuta a confermare la natura primaria della rottura.

L'aspetto settoriale delle fotopsie non ha alcun valore diagnostico nel determinare la localizzazione della rottura. Tuttavia, il quadrante in cui si notano per primo i cambiamenti del campo visivo merita particolare attenzione, poiché corrisponde all'area di origine del distacco di retina. Pertanto, se si notano difetti del campo visivo nel quadrante supero-nasale, la rottura primaria può essere localizzata nel quadrante inferotemporale.

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Diagnostica ecografica

L'ecografia B-scan è indicata quando i mezzi di contrasto sono opacizzati e si sospetta una rottura o un distacco di retina occulto. Ciò è particolarmente vero in caso di recente emorragia vitreale che impedisce l'esame del fondo oculare. In questi casi, l'ecografia aiuta a differenziare il distacco posteriore di vitreo dal distacco di retina. Può anche rilevare la presenza di rotture nei distacchi di retina piani. L'ecografia dinamica, in cui le strutture vengono esaminate mentre l'occhio è in movimento, è utile per valutare la mobilità del vitreo e della retina negli occhi con vitreorostinopatia.

Oftalmoscopia indiretta

L'oftalmoscopia indiretta utilizza lenti condensatrici di diverso potere. Maggiore è il potere, minore è l'ingrandimento; minore è la distanza di lavoro, maggiore è l'area da esaminare. La tecnica d'esame è la seguente:

1. Le pupille di entrambi gli occhi devono essere dilatate il più possibile.
2. Il paziente deve essere assolutamente calmo.
3. La lente viene tenuta sempre con la parte piatta rivolta verso il paziente, parallela all'iride.
4. Si evidenzia il riflesso rosa, poi il fondo.
5. Se la visualizzazione del fondo dell'occhio risulta difficoltosa, è necessario evitare di muovere il cristallino rispetto all'occhio del paziente.
6. Al paziente viene chiesto di muovere gli occhi e la testa per scegliere la posizione ottimale per l'esame.

Sclerocompressione

Bersaglio

La sclerocompressione migliora la visualizzazione della periferia retinica anteriore all'equatore e consente l'osservazione dinamica.

Tecnica

1. Per esaminare l'area dell'ora serrata a ore 12, al paziente viene chiesto di guardare verso il basso. Un compressore sclerale viene posizionato sulla superficie esterna della palpebra superiore, sul bordo del tarso.
2. Si chiede quindi al paziente di guardare verso l'alto, mentre il compressore viene spostato nell'orbita anteriore, parallelamente al bulbo oculare.
3. Il medico deve allineare lo sguardo con la lente e il compressore, che utilizzerà per applicare una leggera pressione. La pressione è determinata da un'asse sul fondo oculare. Il compressore deve essere diretto lungo una linea tangente al bulbo oculare, poiché una pressione perpendicolare è scomoda.
4. Il compressore viene spostato per esaminare le aree adiacenti del fondo oculare, mentre lo sguardo del medico, il cristallino e il compressore devono sempre trovarsi su una linea retta.

Mappa retinica

Tecnica. Nell'oftalmoscopia indiretta, l'immagine è invertita verticalmente e lateralmente, quindi la metà superiore dell'ottotipo mostrerà la retina inferiore. In questo caso, la posizione invertita dell'ottotipo rispetto all'occhio del paziente corrisponde a un'immagine invertita del fondo oculare. Ad esempio, una frattura a forma di U a ore 11 nell'occhio corrisponderà alle ore 11 sull'ottotipo. Lo stesso vale per l'area della distrofia "a reticolo" tra le ore 1 e le ore 2.

Codici colore

• I confini del distacco di retina sono separati, partendo dalla papilla ottica e dirigendosi verso la periferia.
• La retina distaccata è mostrata in blu, quella piatta in rosso.
• Le vene della retina sono mostrate in blu, mentre le arterie non sono visibili.
• Le rotture della retina sono colorate in rosso con un contorno blu; la valvola di rottura della retina è colorata in blu.
• L'assottigliamento della retina è contrassegnato da un tratto rosso con contorno blu, la degenerazione "a reticolo" è contrassegnata da un tratto blu con contorno blu, il pigmento nella retina è contrassegnato in nero, l'essudato nella retina è contrassegnato in giallo e le opacità del corpo vitreo (compreso il sangue) sono contrassegnate in verde.

Ispezione con lente a tre specchi Goldmann

La lente a tre specchi di Goldmann è composta da diverse parti:

1. La parte centrale permette di vedere il polo posteriore entro 30°.
2. Specchio equatoriale (il più grande, di forma rettangolare), che consente la visualizzazione dell'area da 30° all'equatore.
3. Specchio periferico (di medie dimensioni, di forma quadrata), che consente la visualizzazione dell'area dall'equatore all'ora serrata.
4. Lo specchio gonioscopico (il più piccolo, a forma di cupola) può essere utilizzato per visualizzare l'estrema periferia della retina e la pars plana, quindi si ritiene giustamente che più piccolo è lo specchio, più periferica è l'area della retina che visualizza.

La parte centrale dello specchio mostra l'immagine verticale effettiva del segmento posteriore. In relazione ai tre specchi:

• Lo specchio deve essere posizionato di fronte alla zona della retina da esaminare.
• Osservando il meridiano verticale, l'immagine è invertita dall'alto verso il basso.
• Quando si osserva il meridiano orizzontale, l'immagine viene ruotata in direzione laterale.

Tecnica

1. La lente a contatto viene applicata come nella gonioscopia.
2. Il fascio luminoso deve sempre essere inclinato, tranne quando si esamina il meridiano verticale.
3. Quando si esaminano i settori della retina periferica, l'asse del fascio luminoso viene ruotato in modo che colpisca sempre l'angolo destro di ogni specchio.
4. Per visualizzare l'intero fondo dell'occhio, la lente viene ruotata di 360°, utilizzando prima lo specchio equatoriale, poi quello periferico.
5. Per ottenere una visualizzazione più periferica di un determinato settore, la lente viene inclinata nella direzione opposta e al paziente viene chiesto di guardare nella stessa direzione. Ad esempio, per visualizzare la zona più periferica corrispondente al meridiano delle ore 12 (specchio corrispondente alle ore 6), la lente viene inclinata verso il basso e al paziente viene chiesto di guardare verso l'alto.
6. La cavità vitrea viene esaminata attraverso la lente centrale utilizzando fasci di luce sia orizzontali che verticali, quindi viene esaminato il polo posteriore.

Biomicroscopia indiretta con lampada a fessura

Si tratta di un metodo che utilizza lenti ad alto potere diottrico (solitamente +90 D e +78 D) per fornire un'ampia area di esame. Le lenti vengono utilizzate in modo simile all'oftalmoscopia indiretta convenzionale; l'immagine viene invertita in direzione verticale e laterale.

Tecnica

1. La larghezza della trave fessurata deve essere pari a 1/4 del suo diametro totale.
2. L'angolo di illuminazione viene regolato in base all'asse del sistema di visualizzazione della lampada a fessura.
3. La lente viene immediatamente posizionata nell'area del fascio laser a fessura, direttamente davanti all'occhio del paziente.
4. Si determina il riflesso rosso, quindi si sposta indietro il microscopio finché il fondo dell'occhio non è chiaramente visualizzato.
5. Il fondo dell'occhio viene esaminato con la lampada a fessura costantemente regolata in direzione orizzontale e verticale e con il cristallino fisso.
6. Per una visuale più ampia è possibile aumentare la larghezza del fascio luminoso.
7. Per un esame più dettagliato si utilizza l'aumento del potere della lente.
8. Durante l'esame della periferia, lo sguardo del paziente deve essere diretto in base all'area di visualizzazione, come nell'oftalmoscopia indiretta.

Interpretazione dei risultati

• Il corpo vitreo nei soggetti giovani ha normalmente una consistenza uniforme e la stessa densità.
• La parte centrale della cavità vitrea può contenere aree otticamente vuote (lacune). La compattazione del contenuto della cavità può essere confusa con un distacco posteriore della membrana ialoidea (distacco pseudovitreo).
• Negli occhi con distacco del vitreo si identifica il distacco della membrana ialoide.
• L'anello di Weiss è un'opacità tondeggiante che rappresenta il distacco di tessuto gliale dal bordo della papilla ottica. È patognomonico del distacco di vitreo.
• Inclusioni pigmentarie (sotto forma di "polvere di tabacco") nel vitreo anteriore di un paziente che lamenta improvvisi lampi di luce e visione offuscata possono essere la causa di una rottura retinica. In questo caso, è necessario un attento esame della periferia della retina (in particolare della metà superiore). Le inclusioni sono macrofagi contenenti cellule RPE distrutte.
• La presenza di molteplici piccole opacità nello spazio vitreo anteriore o retroialoideo è segno della presenza di sangue.
• In condizioni di ampio campo visivo è possibile esaminare le rotture retiniche equatoriali.

Diagnosi differenziale del distacco di retina

Retinoschisi degenerativa

Sintomi. Non si osservano fotopsie e opacità fluttuanti, in quanto non vi è trazione vitreoretinica. Il processo il più delle volte non si estende al polo posteriore, quindi non si osservano praticamente alterazioni del campo visivo e, se presenti, sono caratterizzate da scotomi assoluti.

Segnali

• La retina è rialzata, convessa, liscia, sottile e immobile.
• Il sottile foglietto interno della "schisi" può essere confuso con un distacco retinico regmatogeno atrofico di vecchia data. Tuttavia, nella retinoschisi, le linee di demarcazione e le cisti secondarie sono assenti nel foglietto interno.
• Negli occhi affetti da retinoschisi reticolare, le lacrime possono essere costituite da uno o due strati.

Distacco coroidale

Sintomi: non si osservano fotopsie e corpi mobili, in assenza di trazione vitreoretinica. In caso di distacchi coroidali estesi, si verificano alterazioni del campo visivo.

Segnali

• La pressione intraoculare può essere molto bassa a causa del concomitante distacco del corpo ciliare.
• Il distacco della coroide appare come una massa rialzata, marrone, convessa, liscia, bollosa e relativamente immobile.
• La periferia della retina e la linea seghettata possono essere viste senza ricorrere alla sclerosatura.
• L'elevazione non si estende al polo posteriore, poiché è limitata dalle forti aderenze tra la membrana sopracoroidale e la sclera all'ingresso delle vene vorticose nei canali sclerali.

Sindrome da effusione uveale

La sindrome da effusione uveale è una rara condizione idiopatica caratterizzata da distacco di coroide associato a distacco di retina essudativo. Dopo la risoluzione del processo di effusione uveale, si osserva spesso una caratteristica maculatura residua.

L'effusione uveale può essere confusa con un distacco di retina con distacco coroidale complicato o con un melanoma anulare della coroide anteriore.

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