Distacco della retina - Sintomi

I sintomi del distacco della retina comprendono segni soggettivi e oggettivi.

I pazienti lamentano un'improvvisa perdita della vista (che il paziente definisce come una "tenda" o un "velo" davanti agli occhi). I disturbi aumentano progressivamente e portano a una diminuzione ancora più profonda dell'acuità visiva. Questi sintomi del distacco di retina possono essere preceduti da una sensazione di "lampi e lampi", distorsione degli oggetti e opacità fluttuanti. Questi sintomi, caratteristici del distacco di retina, dipendono dalla sede e dall'estensione del distacco di retina e dal coinvolgimento della regione maculare nel processo. La perdita della vista si verifica solitamente sul lato opposto a quello del distacco di retina.

Durante un esame oftalmoscopico, il distacco di retina è caratterizzato dalla scomparsa del normale riflesso rosso in una o nell'altra area del fondo oculare, che diventa grigiastro nell'area interessata dal distacco, e i vasi retinici appaiono più scuri e tortuosi del normale. A seconda della prevalenza, dell'altezza e della durata del distacco di retina, il distacco di retina sporge più o meno nel corpo vitreo, mantenendo una trasparenza pressoché completa nelle fasi iniziali. In caso di distacco di retina di modesta altezza (il cosiddetto distacco di retina piatto), la presenza del processo può essere valutata solo in base al cambiamento del decorso dei vasi e alla minore chiarezza del quadro coroideo, nonché alla diminuzione dell'attività bioelettrica della retina. In caso di distacco di retina elevato e vescicolare, la diagnosi è certa, poiché è visibile una bolla biancastra-grigiastra ondeggiante. Con il distacco di retina a lungo termine, compaiono pieghe grossolane e cicatrici stellate. La retina distaccata diventa leggermente mobile e rigida. Alla fine assume una forma a imbuto e mantiene il contatto con le membrane sottostanti solo attorno alla papilla ottica.

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Sintomi del distacco primario della retina

I classici sintomi precursori, osservati nel 60% dei pazienti con distacco di retina regmatogeno spontaneo, sono fotopsie e miodesopsie. Dopo un certo tempo, i pazienti notano difetti relativi del campo visivo, che possono progredire e coinvolgere la visione centrale.

Le fotopsie con distacchi acuti del vitreo posteriore possono essere causate da trazione retinica nell'area delle aderenze vitreoretiniche. La cessazione delle fotopsie è associata al distacco delle aderenze, incluso il distacco completo dell'area di adesione insieme a una porzione di retina. Negli occhi con distacchi del vitreo posteriore, le fotopsie possono essere causate dai movimenti oculari e sono più evidenti in condizioni di scarsa illuminazione. Sono principalmente temporali e, a differenza dei corpi mobili, non tendono a lateralizzare.

I corpi mobili vitreali sono mobili e vengono percepiti quando un'ombra cade sulla retina. Le opacità vitreali negli occhi con distacco posteriore acuto del vitreo possono essere di tre tipi:

1. opacità rotonde singole che rappresentano un anello staccato situato lungo il bordo del disco del nervo ottico (anello di Weiss);
2. opacità aracnoidee derivanti dall'accumulo di fibre di collagene all'interno della parte corticale distrutta del corpo vitreo;
3. Piccoli gruppi di macchie rosse o scure indicano solitamente un'emorragia vitrea secondaria a seguito della rottura dei vasi retinici periferici.

Le alterazioni del campo visivo secondarie al distacco di retina sono descritte come una "tenda scura". Alcuni pazienti potrebbero non presentare questo sintomo al risveglio dal sonno a causa del riassorbimento spontaneo del fluido sottoretinico, ma potrebbero svilupparlo più tardi nel corso della giornata. Le alterazioni iniziali in uno o nell'altro quadrante del campo visivo sono diagnostiche per determinare la sede della rottura retinica primaria (che si troverà nel quadrante opposto). Il deficit visivo centrale può essere dovuto alla fuoriuscita di fluido sottoretinico nella fovea e, meno comunemente, all'occlusione dell'asse visivo da parte di un esteso distacco bolloso di retina al di sopra.

Segnali generali

• La pupilla di Marcus Gunn (difetto pupillare afferente relativo) si riscontra negli occhi con distacchi di retina estesi, indipendentemente dal tipo.
• La pressione intraoculare è solitamente di circa 5 mmHg inferiore alla norma.
• Spesso accompagnata da uveite moderata.
• Nella parte anteriore del corpo vitreo viene determinata la cosiddetta “polvere di tabacco”.
• Le rotture della retina appaiono come macchie rosse irregolari sulla superficie della retina.
• Le manifestazioni retiniche dipendono dalla durata del distacco di retina e dalla presenza o assenza di vitreoretinopatia proliferativa, come descritto di seguito.

Distacco di retina fresco

• La retina distaccata ha una forma convessa, è leggermente opaca e irregolare a causa dell'edema intraretinico. Ondula liberamente quando gli occhi si muovono.
• Si nota la scomparsa della struttura coroidale sottostante, i vasi retinici appaiono più scuri rispetto alla parte piatta della retina, mentre le venule e le arteriole differiscono poco tra loro per colore.
• Il fluido sottoretinico si estende superiormente alla linea seghettata, tranne in rari casi di fori maculari, nei quali il fluido sottoretinico si accumula inizialmente nella regione del polo posteriore.

Le pseudo-rotture vengono rilevate più spesso quando il distacco è localizzato nel polo posteriore.

Le pseudo-fratture non devono essere confuse con veri e propri fori maculari, che possono progredire fino al distacco della retina negli occhi fortemente miopi o dopo un trauma oculare contundente.

Distacco di retina vecchio

I principali segni del distacco di retina regmatogeno di vecchia data, caratteristici anche di altri tipi.

• Assottigliamento secondario della retina in risposta all'atrofia, da non confondere con la retinoschisi.
• Se il distacco della retina persiste per più di 1 anno, possono svilupparsi cisti intraretiniche secondarie.
• Si nota una linea di demarcazione sottoretinica (con un livello elevato) con proliferazione delle cellule RPE al confine tra le parti piatte e distaccate della retina e si sviluppa nell'arco di 3 mesi.

Vitreoretinopatia proliferativa

La vitreoretinopatia proliferativa si verifica quando le membrane sulla superficie interna della retina (membrane epiretiniche), sulla superficie posteriore della membrana ialoidea distaccata e talvolta sulla superficie esterna della retina (membrane sottoretiniche) proliferano e si contraggono. La significativa contrazione postoperatoria di queste membrane è la causa più comune di fallimento negli interventi chirurgici per il distacco di retina. I principali segni clinici della vitreoretinopatia proliferativa includono pieghe retiniche e rigidità, con un grado di tremore retinico durante il movimento oculare o sclerocompressione a seconda della gravità del processo. La classificazione della vitreoretinopatia proliferativa è la seguente.

1. Il grado A (minimo) è caratterizzato da un opacizzazione diffusa del corpo vitreo (sotto forma di “polvere di tabacco”), talvolta dalla presenza di cellule pigmentate nelle parti inferiori della retina.
2. Grado B (moderato): è caratterizzato da rotture retiniche a margini invertiti e frastagliati, corrugamento della superficie interna della retina e tortuosità dei vasi, compattazione e ridotta mobilità del corpo vitreo. Il ruolo principale in questo fenomeno spetta alle membrane epiretiniche, visibili solo con oftalmoscopia indiretta senza contatto su lampada a fessura e non rilevabili con l'oftalmoscopia indiretta convenzionale.
3. Il grado C (pronunciato) è caratterizzato da pieghe retiniche ispessite e rigide con compattazione e distruzione del corpo vitreo. Può essere anteriore o posteriore, con una linea di demarcazione irregolare corrispondente all'equatore del bulbo oculare.
   • la gravità della proliferazione è determinata dal volume della patologia retinica, espresso dal numero di meridiani orari (1-12) anche nelle proliferazioni non adiacenti;
   • Il tipo di contrazione della membrana si divide a sua volta in: tipo I (locale), tipo 2 (diffusa), tipo 3 (sottoretinica), tipo 4 (circolare) e tipo 5 (con spostamento anteriore).

Sintomi del distacco di retina trazionale

Fotopsie e corpi mobili sono solitamente assenti perché la trazione vitreo-retinica si sviluppa in modo insidioso e non è accompagnata da distacco posteriore acuto del vitreo. La progressione delle alterazioni del campo visivo è lenta e può manifestarsi nell'arco di diversi mesi o addirittura anni.

Segnali

• La retina distaccata ha una forma concava, senza rotture.
• Il livello del fluido sottoretinico è inferiore rispetto al distacco di retina regmatogeno e raramente si estende fino alla linea "seghettata".
• La retina è maggiormente sollevata nell'area delle trazioni vitreoretiniche.

La mobilità della retina è notevolmente ridotta e non vi è alcun movimento dei fluidi.

Se il distacco di retina trazionale porta alla formazione di lacrime, acquisisce le proprietà del distacco di retina regmatogeno e progredisce molto rapidamente (distacco di retina trazionale-regmatogeno combinato).

Sintomi del distacco di retina essudativo

Non si osservano fotopsie perché non c'è trazione vitreoretinica, sebbene possano essere presenti corpi mobili in caso di concomitante vitreite. Le alterazioni del campo visivo si sviluppano improvvisamente e progrediscono rapidamente. In alcuni casi di malattia di Harada, entrambi gli occhi sono colpiti.

Segnali

• La retina distaccata ha una forma convessa, senza fratture.
• Spesso la superficie è liscia anziché irregolare.
• Talvolta il livello del fluido sottoretinico è così alto che il distacco della retina può essere osservato con la lampada a fessura, senza lente; la retina potrebbe addirittura essere a contatto con la superficie posteriore della lente.
• La retina distaccata è molto mobile e si osserva il fenomeno dello "spostamento del fluido", in cui il fluido sottoretinico, sotto l'azione della gravità, stacca l'area di retina sotto la quale si è accumulato. Ad esempio, quando il paziente è in posizione eretta, il fluido sottoretinico si accumula nella parte inferiore della retina, ma in posizione supina, la parte inferiore della retina si appiattisce e il fluido sottoretinico si sposta posteriormente, staccando la macula e la parte superiore della retina.
• Aree sparse di noduli pigmentati sottoretinici, come le "macchie di leopardo", vengono riscontrate dopo la risoluzione del distacco di retina. L'esame del fondo oculare può rivelare la causa del distacco di retina, come un tumore coroideo.