Disturbo post-traumatico da stress

Il disturbo post-traumatico da stress (PTSD), come il disturbo da stress acuto, è caratterizzato dall'insorgenza dei sintomi immediatamente dopo un evento traumatico. Di conseguenza, i pazienti con PTSD manifestano sempre nuovi sintomi o cambiamenti nei sintomi che riflettono le specificità del trauma.

Sebbene i pazienti con disturbo post-traumatico da stress attribuiscano diversi livelli di significato all'evento, tutti presentano sintomi correlati al trauma. Un evento traumatico che porta allo sviluppo del disturbo post-traumatico da stress di solito comporta l'esperienza di una minaccia di morte (o lesioni) o l'essere presenti alla morte o alle lesioni di altri. Quando si vive un evento traumatico, le persone che svilupperanno un disturbo post-traumatico da stress devono provare intensa paura o orrore. Tali esperienze possono verificarsi sia in un testimone che in una vittima di un incidente, un crimine, un combattimento, un'aggressione, un furto di minori o un disastro naturale. Il PTSD può anche svilupparsi in una persona che ha scoperto di avere una malattia mortale o che subisce sistematicamente abusi fisici o sessuali. È stata osservata una relazione diretta tra la gravità del trauma psicologico, che a sua volta dipende dal grado di minaccia per la vita o la salute, e la probabilità di sviluppare un disturbo post-traumatico da stress.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Quali sono le cause del disturbo da stress post-traumatico?

Si ritiene che talvolta il disturbo da stress post-traumatico si manifesti in seguito a una reazione acuta allo stress. Tuttavia, il disturbo da stress post-traumatico può svilupparsi anche in persone che non hanno manifestato alcun disturbo mentale dopo un'emergenza (in questi casi, il disturbo da stress post-traumatico è considerato una reazione ritardata all'evento). Meno frequentemente, il disturbo da stress post-traumatico si manifesta in persone che hanno precedentemente vissuto un'emergenza a seguito di ripetuti traumi mentali minori. In alcune persone che hanno sperimentato una reazione acuta allo stress, il disturbo da stress post-traumatico si sviluppa dopo il periodo di transizione. In questo caso, le vittime di un'emergenza spesso sviluppano l'idea del basso valore della vita umana.

Lo studio scientifico del disturbo da stress post-traumatico è una tendenza relativamente nuova e probabilmente acquisirà sempre più importanza nella psichiatria forense. Si è parlato del disturbo da stress post-traumatico come di un danno psicologico nei casi di stalking. Traumi infantili, abusi fisici e, in particolare, abusi sessuali su minori sono strettamente associati allo sviluppo della vittima in un adulto autore e abusatore. Il modello del disturbo borderline di personalità suggerisce un nesso causale diretto con traumi prolungati e ripetuti subiti dai caregiver primari durante l'infanzia. Tali traumi prolungati e ripetuti possono interferire notevolmente con il normale sviluppo della personalità. In età adulta, il disturbo di personalità acquisito può essere associato a ripetuti comportamenti disadattivi o violenti che "rievocano" elementi del trauma vissuto durante l'infanzia. Tali individui sono spesso presenti nelle popolazioni carcerarie.

Alcune caratteristiche del disturbo post-traumatico da stress sono associate alla criminalità. Ad esempio, la ricerca di sensazioni forti ("assuefazione al trauma"), la ricerca di punizioni per alleviare il senso di colpa e lo sviluppo di un abuso di sostanze comorbido sono associati alla criminalità. Durante i "flashback" (rivivere esperienze intrusive), una persona può reagire in modo estremamente violento a stimoli ambientali che ricordano l'evento traumatico originale. Questo fenomeno è stato osservato nei veterani della guerra del Vietnam e negli agenti di polizia, che possono reagire violentemente a uno stimolo che riflette una situazione di "campo di battaglia".

Come si sviluppa il disturbo da stress post-traumatico?

Poiché il PTSD è un disturbo comportamentale che deriva dall'esposizione diretta a un trauma, per comprenderne la patogenesi è necessario fare riferimento ai numerosi studi sullo stress traumatico condotti su animali da esperimento e sugli esseri umani.

Asse ipotalamo-ipofisi-surrene

Una delle alterazioni più frequentemente identificate nel disturbo da stress post-traumatico è l'alterazione della regolazione della secrezione di cortisolo. Il ruolo dell'asse ipotalamo-ipofisi-surrene (HPA) nello stress acuto è stato studiato per molti anni. Sono state accumulate numerose informazioni sull'influenza dello stress acuto e cronico sul funzionamento di questo sistema. Ad esempio, è stato riscontrato che, sebbene lo stress acuto aumenti i livelli di fattore di rilascio della corticotropina (CRF), ormone adrenocorticotropo (ACTH) e cortisolo, nel tempo si osserva una diminuzione del rilascio di cortisolo nonostante l'aumento dei livelli di CRF.

A differenza della depressione maggiore, che è caratterizzata da un'interruzione della funzione regolatrice dell'asse HPA, il disturbo da stress post-traumatico rivela un aumento del feedback in questo sistema.

Pertanto, i pazienti con PTSD presentano livelli di cortisolo inferiori, con normali fluttuazioni giornaliere, e una maggiore sensibilità dei recettori linfocitari dei corticosteroidi rispetto ai pazienti con depressione e agli individui mentalmente sani. Inoltre, test neuroendocrinologici mostrano che il PTSD è associato a un aumento della secrezione di ACTH in seguito a somministrazione di CRF e a una maggiore reattività al cortisolo nel test del desametasone. Si ritiene che tali alterazioni siano dovute a una compromissione della regolazione dell'asse HPA a livello dell'ipotalamo o dell'ippocampo. Ad esempio, Sapolsky (1997) sostiene che lo stress traumatico causi nel tempo patologie ippocampali attraverso il suo effetto sulla secrezione di cortisolo, e la morfometria mediante risonanza magnetica mostra che il PTSD è associato a una riduzione del volume ippocampale.

Sistema nervoso autonomo

Poiché l'iperattivazione del sistema nervoso autonomo è una delle manifestazioni principali del disturbo da stress post-traumatico, sono stati condotti studi sul sistema noradrenergico in questa condizione. Quando la yohimbina (un bloccante dei recettori alfa2-adrenergici) è stata somministrata a pazienti con disturbo da stress post-traumatico, si sono verificate immersioni in esperienze dolorose ("flashback") e reazioni di panico. La tomografia a emissione di positroni indica che questi effetti possono essere associati a un aumento della sensibilità del sistema noradrenergico. Queste alterazioni possono essere associate a dati sulla disfunzione dell'asse ipotalamo-ipofisi-surrene (HPA), data l'interazione tra l'asse ipotalamo-ipofisi-surrene (HPA) e il sistema noradrenergico.

Serotonina

La prova più evidente del ruolo della serotonina nel PTSD proviene da studi farmacologici condotti sull'uomo. Esistono anche dati ottenuti in modelli animali di stress che suggeriscono il coinvolgimento di questo neurotrasmettitore nello sviluppo del PTSD. È stato dimostrato che i fattori ambientali possono influenzare significativamente il sistema serotoninergico nei roditori e nelle grandi scimmie. Inoltre, dati preliminari mostrano che esiste una correlazione tra le condizioni esterne di educazione dei bambini e l'attività del sistema serotoninergico in essi. Allo stesso tempo, lo stato del sistema serotoninergico nel PTSD rimane poco compreso. Sono necessari ulteriori studi che utilizzino test neuroendocrinologici, neuroimaging e metodi di genetica molecolare.

Teoria del riflesso condizionato

È stato dimostrato che il disturbo da stress post-traumatico può essere spiegato sulla base del modello del riflesso condizionato dell'ansia. Nel disturbo da stress post-traumatico, un trauma profondo può fungere da stimolo incondizionato e può teoricamente influenzare lo stato funzionale dell'amigdala e dei circuiti neurali associati che generano la sensazione di paura. L'iperattività di questo sistema può spiegare la presenza di "flashback" e un aumento generale dell'ansia. Anche le manifestazioni esterne associate al trauma (ad esempio, i suoni di una battaglia) possono fungere da stimoli condizionati. Pertanto, suoni simili, tramite il meccanismo di un riflesso condizionato, possono causare l'attivazione dell'amigdala, che a sua volta porterà a un "flashback" e a un aumento dell'ansia. Attraverso le connessioni tra l'amigdala e il lobo temporale, l'attivazione del circuito neurale che genera la paura può "rianimare" tracce del ricordo di un evento psicotraumatico anche in assenza di stimoli esterni appropriati.

Tra gli studi più promettenti vi sono quelli che esaminano il potenziamento del riflesso di trasalimento sotto l'influenza della paura. Lo stimolo condizionato era un lampo di luce o un suono, che veniva attivato dopo la presentazione dello stimolo incondizionato, ovvero una scossa elettrica. L'aumento dell'ampiezza del riflesso di trasalimento alla presentazione dello stimolo condizionato ha permesso di valutare il grado di influenza della paura sul riflesso. Questa risposta apparentemente coinvolge il circuito neurale che genera la paura, descritto da LeDoux (1996). Sebbene vi siano alcune discrepanze nei dati ottenuti, essi indicano un possibile collegamento tra PTSD e il riflesso di trasalimento potenziato dalla paura. Metodi di neuroimaging indicano anche il coinvolgimento di formazioni correlate alla generazione di ansia e paura nel PTSD, principalmente l'amigdala, l'ippocampo e altre strutture del lobo temporale.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Sintomi del disturbo da stress post-traumatico

Il disturbo da stress post-traumatico è caratterizzato da tre gruppi di sintomi: rivivere costantemente un evento traumatico; desiderio di evitare stimoli che ricordano il trauma psicologico; aumentata attivazione autonomica, inclusa una maggiore risposta di allarme (riflesso di allarme). Improvvise e dolorose immersioni nel passato, quando il paziente rivive ripetutamente ciò che è accaduto come se fosse appena accaduto (i cosiddetti "flashback"), sono una classica manifestazione del disturbo da stress post-traumatico. Le esperienze ricorrenti possono anche esprimersi in ricordi spiacevoli, sogni difficili, aumentate reazioni fisiologiche e psicologiche a stimoli in qualche modo correlati a eventi traumatici. Per diagnosticare il disturbo da stress post-traumatico, il paziente deve presentare almeno uno dei sintomi sopra menzionati che riflettono il rivivere costantemente un evento traumatico. Altri sintomi del PTSD includono tentativi di evitare pensieri e azioni legati al trauma, anedonia, diminuzione della memoria per gli eventi correlati al trauma, appiattimento affettivo, sentimenti di alienazione o derealizzazione e sentimenti di disperazione.

Il PTSD è caratterizzato da un'esacerbazione dell'istinto di autoconservazione, che è caratterizzato da un aumento e mantenimento di una tensione psico-emotiva interna (eccitazione) costantemente elevata, al fine di mantenere costantemente attivo un meccanismo di confronto (filtraggio) degli stimoli esterni in arrivo con gli stimoli impressi nella coscienza come segni di un'emergenza.

In questi casi, si osserva un aumento dello stress psico-emotivo interno: ipervigilanza (eccessiva vigilanza), concentrazione dell'attenzione, aumento della stabilità (immunità alle interferenze), attenzione alle situazioni che l'individuo considera minacciose. Si osserva un restringimento della capacità di attenzione (una diminuzione della capacità di trattenere un gran numero di idee nell'ambito dell'attività volontaria intenzionale e difficoltà a gestirle liberamente). Un aumento eccessivo dell'attenzione agli stimoli esterni (la struttura del campo esterno) si verifica a causa di una riduzione dell'attenzione alla struttura del campo interno del soggetto, con difficoltà a distogliere l'attenzione.

Uno dei segni significativi del disturbo da stress post-traumatico è la presenza di disturbi percepiti soggettivamente come disturbi della memoria (difficoltà a ricordare, a trattenere questa o quella informazione nella memoria e a riprodurla). Questi disturbi non sono associati a veri e propri disturbi delle funzioni mnemoniche, ma sono causati principalmente dalla difficoltà di concentrazione su fatti non direttamente correlati all'evento traumatico e alla minaccia del suo ripetersi. Allo stesso tempo, le vittime non riescono a ricordare aspetti importanti dell'evento traumatico, a causa di disturbi che si sono manifestati nella fase di reazione acuta allo stress.

Un costante aumento dello stress psico-emotivo interno (eccitazione) mantiene la persona pronta a reagire non solo a un'emergenza reale, ma anche a manifestazioni che, in un modo o nell'altro, sono simili a un evento traumatico. Clinicamente, questo si manifesta con un'eccessiva reazione di paura. Eventi che simboleggiano un'emergenza e/o la ricordano (visitare la tomba del defunto il 9° e il 40° giorno dopo la morte, ecc.) sono accompagnati da un peggioramento soggettivo delle condizioni e da una pronunciata reazione vasovegetativa.

Oltre ai disturbi sopra menzionati, si verificano ricordi involontari (senza un senso di deliberazione) degli eventi più vividi associati all'emergenza. Nella maggior parte dei casi, sono spiacevoli, ma alcune persone (con uno sforzo di volontà) "evocano ricordi dell'emergenza", il che, a loro avviso, le aiuta a sopravvivere alla situazione: gli eventi ad essa associati diventano meno terribili (più ordinari).

Alcune persone con PTSD possono occasionalmente sperimentare flashback, disturbi che si manifestano con l'emergere di rappresentazioni involontarie e molto vivide di una situazione psicotraumatica. A volte sono difficili da distinguere dalla realtà (queste condizioni sono vicine alle sindromi da annebbiamento della coscienza) e la persona può manifestare aggressività al momento del flashback.

I disturbi del sonno sono quasi sempre rilevati nel disturbo post-traumatico da stress. La difficoltà ad addormentarsi, come segnalato dalle vittime, è associata a un afflusso di ricordi spiacevoli dell'emergenza. Si verificano frequenti risvegli notturni e precoci con una sensazione di ansia irragionevole del tipo "probabilmente è successo qualcosa". Si notano sogni che riflettono direttamente l'evento traumatico (a volte i sogni sono così vividi e spiacevoli che le vittime preferiscono non addormentarsi la notte e aspettare il mattino "per dormire sonni tranquilli").

La costante tensione interna in cui si trova la vittima (dovuta all'aggravarsi dell'istinto di autoconservazione) rende difficile modulare l'affetto: a volte le vittime non riescono a trattenere gli scatti d'ira nemmeno per un motivo insignificante. Sebbene gli scatti d'ira possano essere associati ad altri disturbi: difficoltà (incapacità) nel percepire adeguatamente lo stato d'animo emotivo e i gesti emotivi altrui. Le vittime mostrano anche alessitimia (incapacità di tradurre in forma verbale le emozioni vissute da sé e dagli altri). Allo stesso tempo, si nota difficoltà nel comprendere ed esprimere i toni emotivi (rifiuto cortese e pacato, benevolenza cauta, ecc.).

Le persone che soffrono di disturbo post-traumatico da stress possono sperimentare indifferenza emotiva, letargia, apatia, mancanza di interesse per la realtà circostante, desiderio di divertirsi (anedonia), desiderio di imparare qualcosa di nuovo e sconosciuto e una diminuzione dell'interesse per attività precedentemente significative. Le vittime sono solitamente riluttanti a parlare del loro futuro e il più delle volte lo percepiscono in modo pessimistico, senza vedere prospettive. Sono irritate dai grandi gruppi (l'unica eccezione riguarda le persone che hanno vissuto lo stesso stress del paziente stesso) e preferiscono stare da sole. Tuttavia, dopo un po' di tempo, iniziano a sentirsi oppresse dalla solitudine e cominciano a esprimere insoddisfazione nei confronti dei propri cari, rimproverandoli per disattenzione e insensibilità. Allo stesso tempo, emerge un senso di alienazione e distanza dagli altri.

Particolare attenzione va prestata alla crescente suggestionabilità delle vittime. Sono facilmente convinte a tentare la fortuna al gioco d'azzardo. In alcuni casi, il gioco crea una dipendenza tale che le vittime spesso perdono tutto, persino il sussidio stanziato dalle autorità per l'acquisto di una nuova abitazione.

Come già accennato, con il disturbo post-traumatico da stress, la persona si trova costantemente in uno stato di tensione interna, che a sua volta riduce la soglia di affaticamento. Insieme ad altri disturbi (umore basso, difficoltà di concentrazione, deficit della memoria soggettiva), questo porta a un calo delle prestazioni. In particolare, nel risolvere determinati problemi, le vittime hanno difficoltà a identificare quello principale, quando ricevono il compito successivo, non riescono a coglierne il significato principale, cercano di scaricare la responsabilità di prendere decisioni responsabili su altri, ecc.

Va sottolineato in particolare che nella maggior parte dei casi le vittime sono consapevoli ("sentono") del loro declino professionale e, per un motivo o per l'altro, rifiutano il lavoro offerto (non è interessante, non corrisponde al livello e allo status sociale precedente, è mal pagato), preferendo ricevere solo l'indennità di disoccupazione, che è molto inferiore allo stipendio offerto.

L'aggravarsi dell'istinto di autoconservazione porta a un cambiamento nel comportamento quotidiano. Alla base di questi cambiamenti ci sono azioni comportamentali, da un lato, volte al riconoscimento precoce delle emergenze, dall'altro, che rappresentano misure precauzionali in caso di un possibile ripetersi di una situazione traumatica. Le misure precauzionali adottate dall'individuo determinano la natura dello stress sperimentato.

Le persone che hanno subito un terremoto tendono a sedersi vicino a una porta o a una finestra in modo da poter uscire rapidamente dalla stanza in caso di necessità. Spesso guardano un lampadario o un acquario per capire se sta per iniziare un terremoto. Allo stesso tempo, scelgono una sedia rigida, poiché le sedie morbide attutiscono l'urto e rendono quindi difficile individuare il momento esatto in cui inizia il terremoto.

Le vittime di bombardamenti, entrando in una stanza, chiudono immediatamente le tende, ispezionano la stanza, guardano sotto il letto, cercando di capire se sia possibile nascondersi lì durante i bombardamenti. Le persone che hanno preso parte ad azioni militari, entrando in una stanza, cercano di non sedersi con le spalle alla porta e scelgono un punto da cui poter osservare tutti i presenti. Gli ex ostaggi, se catturati per strada, cercano di non uscire da soli e, viceversa, se la cattura è avvenuta in casa, non rimangono soli in casa.

Le persone esposte a situazioni di emergenza possono sviluppare la cosiddetta impotenza acquisita: i pensieri delle vittime sono costantemente occupati dall'ansia di una ripetizione dell'emergenza, dalle esperienze associate a quel momento e dal senso di impotenza provato. Questo senso di impotenza rende solitamente difficile modulare la profondità del coinvolgimento personale nel contatto con gli altri. Diversi suoni, odori o situazioni possono facilmente stimolare ricordi di eventi associati al trauma. E questo porta a ricordi della propria impotenza.

Pertanto, le vittime di emergenze sperimentano una diminuzione del livello generale di funzionamento dell'individuo. Tuttavia, una persona sopravvissuta a un'emergenza, nella maggior parte dei casi, non percepisce le deviazioni e i disturbi che presenta nel complesso, ritenendoli nella norma e non richiedenti cure mediche. Inoltre, la maggior parte delle vittime considera le deviazioni e i disturbi che presenta come una reazione naturale alla vita quotidiana e non li associa all'emergenza verificatasi.

È interessante la valutazione delle vittime sul ruolo che l'emergenza ha avuto nelle loro vite. Nella stragrande maggioranza dei casi (anche se nessuno dei loro cari ha sofferto durante l'emergenza, i danni materiali sono stati completamente risarciti e le loro condizioni di vita sono migliorate), ritengono che l'emergenza abbia avuto un impatto negativo sul loro destino ("L'emergenza ha cancellato le loro prospettive"). Allo stesso tempo, si verifica una sorta di idealizzazione del passato (capacità sottovalutate e opportunità mancate). Di solito, nelle emergenze naturali (terremoti, frane, frane), le vittime non cercano i colpevoli ("volontà di Dio"), mentre nei disastri provocati dall'uomo si sforzano di "trovare e punire i colpevoli". Sebbene l'ambiente microsociale (vittima inclusa) attribuisca "tutto ciò che accade sotto la luna" alla "volontà dell'Onnipotente", sia nelle emergenze naturali che in quelle provocate dall'uomo, si verifica una graduale disattualizzazione del desiderio di trovare i colpevoli.

Allo stesso tempo, alcune vittime (anche se ferite) affermano che l'emergenza ha avuto un ruolo positivo nelle loro vite. Affermano di aver rivalutato i propri valori e di aver iniziato ad "attribuire veramente valore alla vita umana". Descrivono la loro vita dopo l'emergenza come più aperta, in cui fornire assistenza ad altre vittime e pazienti gioca un ruolo importante. Queste persone sottolineano spesso che, dopo l'emergenza, i funzionari governativi e il contesto microsociale hanno mostrato preoccupazione per loro e fornito loro un grande aiuto, il che li ha spinti a intraprendere "attività filantropiche pubbliche".

Nella dinamica dello sviluppo dei disturbi nella prima fase della PSR, l'individuo è immerso nel mondo delle esperienze associate all'emergenza. L'individuo sembra vivere nel mondo, nella situazione, nella dimensione che si erano verificati prima dell'emergenza. Sembra che stia cercando di tornare alla vita passata ("di tornare a tutto com'era"), cerca di capire cosa è successo, cerca il colpevole e cerca di determinare il grado della sua colpa in ciò che è accaduto. Se l'individuo è giunto alla conclusione che l'emergenza è "la volontà dell'Onnipotente", allora in questi casi non si forma un senso di colpa.

Oltre ai disturbi mentali, in situazioni di emergenza si verificano anche alterazioni somatiche. In circa la metà dei casi si osserva un aumento della pressione sia sistolica che diastolica (di 20-40 mm Hg). È importante sottolineare che l'ipertensione osservata è accompagnata solo da un aumento della frequenza cardiaca, senza deterioramento delle condizioni mentali o fisiche.

Dopo un'emergenza, le malattie psicosomatiche (ulcera peptica del duodeno e dello stomaco, colecistite, colangite, colite, stitichezza, asma bronchiale, ecc.) spesso peggiorano (o vengono diagnosticate per la prima volta). Va notato in particolare che le donne in età fertile spesso soffrono di mestruazioni premature (meno spesso ritardate) e aborti spontanei nelle prime fasi della gravidanza. Tra i disturbi sessuologici, si nota una diminuzione della libido e dell'erezione. Spesso le vittime lamentano freddo e formicolio a palmi, piedi, dita delle mani e dei piedi, sudorazione eccessiva delle estremità e deterioramento della crescita delle unghie (sfaldamento e fragilità). Si nota anche un deterioramento della crescita dei capelli.

Col tempo, se una persona riesce a "digerire" l'impatto di un'emergenza, i ricordi della situazione stressante diventano meno rilevanti. Cerca attivamente di evitare persino di parlare dell'esperienza, per non "risvegliare ricordi difficili". In questi casi, a volte emergono irritabilità, conflitti e persino aggressività.

I tipi di risposta sopra descritti si verificano principalmente in situazioni di emergenza in cui vi è una minaccia fisica alla vita.

Un altro disturbo che si sviluppa dopo il periodo di transizione è il disturbo d'ansia generalizzato.

Oltre alla reazione acuta da stress, che di solito si risolve entro tre giorni dall'emergenza, possono svilupparsi disturbi di livello psicotico, che nella letteratura russa vengono chiamati psicosi reattive.

Il decorso del disturbo da stress post-traumatico

La probabilità di sviluppare sintomi, così come la loro gravità e persistenza, sono direttamente proporzionali alla realtà della minaccia, nonché alla durata e all'intensità del trauma (Davidson, Foa, 1991). Pertanto, molti pazienti che hanno subito un trauma prolungato e intenso con una reale minaccia per la vita o l'integrità fisica sviluppano reazioni acute da stress, contro le quali può svilupparsi nel tempo un disturbo da stress post-traumatico. Tuttavia, molti pazienti non sviluppano disturbo da stress post-traumatico a seguito di manifestazioni di stress acuto. Inoltre, la forma conclamata di disturbo da stress post-traumatico ha un decorso variabile, che dipende anche dalla natura del trauma. Molti pazienti sperimentano remissioni complete, mentre altri manifestano solo sintomi lievi. Solo il 10% dei pazienti con disturbo da stress post-traumatico – probabilmente coloro che hanno subito il trauma più grave e prolungato – ha un decorso cronico. I pazienti incontrano spesso ricordi del trauma, che possono provocare un'esacerbazione dei sintomi cronici.

Criteri diagnostici per il disturbo da stress post-traumatico

A. La persona ha vissuto un evento traumatico in cui erano presenti entrambe le condizioni.

1. La persona ha partecipato o è stata testimone di un evento che ha comportato morte effettiva o minaccia di morte, gravi danni fisici o una minaccia all'integrità fisica propria o di altri.
2. La persona ha sperimentato intensa paura, impotenza o terrore. Nota: nei bambini, questo stato può essere sostituito da un comportamento inappropriato o da agitazione.

B. L'evento traumatico è oggetto di esperienze in corso, che possono assumere una o più delle seguenti forme.

1. Ricordi ricorrenti, intrusivi e opprimenti del trauma sotto forma di immagini, pensieri, sensazioni. Nota: i bambini piccoli possono avere giochi costanti la cui trama è legata al trauma vissuto.
2. Sogni ricorrenti e angoscianti che includono scene dell'evento vissuto. Nota: i bambini possono fare sogni spaventosi senza alcun contenuto specifico.
3. La persona agisce o si sente come se stesse rivivendo l'evento traumatico (sotto forma di esperienze di rivivenza, illusioni, allucinazioni o episodi dissociativi come i "flashback", anche al risveglio o durante l'intossicazione). Nota: i bambini possono rivivere ripetutamente episodi traumatici.
4. Intenso disagio psicologico quando si è esposti a stimoli interni o esterni che simbolizzano o assomigliano a un evento traumatico.
5. Reazioni fisiologiche al contatto con stimoli interni o esterni che simbolizzano o assomigliano a un evento traumatico.

B. Evitamento persistente degli stimoli associati al trauma, nonché una serie di manifestazioni generali assenti prima del trauma (sono richiesti almeno tre dei seguenti sintomi).

1. Il desiderio di evitare di pensare, sentire o parlare del trauma.
2. Il desiderio di evitare azioni, luoghi, persone che possano ricordarti il trauma.
3. Incapacità di ricordare dettagli importanti della lesione.
4. Una marcata limitazione degli interessi e del desiderio di partecipare a qualsiasi attività.
5. Distacco, isolamento.
6. Indebolimento delle reazioni affettive (compresa l'incapacità di provare sentimenti d'amore).
7. Sensazioni di disperazione (mancanza di aspettative riguardo alla carriera, al matrimonio, ai figli o alla durata della vita futura).

D. Segni persistenti di aumentata eccitabilità (non presenti prima della lesione), che si manifestano con almeno due dei seguenti sintomi.

1. Difficoltà ad addormentarsi o a rimanere addormentati.
2. Irritabilità o scoppi d'ira.
3. Difficoltà di concentrazione.
4. Maggiore attenzione.
5. Riflesso di sussulto rafforzato.

D. La durata dei sintomi specificati nei criteri B, C, D non è inferiore a un mese.

E. Il disturbo provoca un disagio clinicamente significativo o interrompe il funzionamento del paziente in ambito sociale, professionale o in altri ambiti importanti.

Il disturbo è classificato come acuto se la durata dei sintomi non supera i tre mesi; cronico se i sintomi persistono per più di tre mesi; ritardato se i sintomi compaiono non prima di sei mesi dall'evento traumatico.

Per diagnosticare il PTSD, devono essere presenti almeno tre dei sintomi elencati. Devono essere presenti almeno due dei sintomi di aumentata eccitabilità (insonnia, irritabilità, aumentata eccitabilità, aumento del riflesso di sussulto). Il PTSD viene diagnosticato solo se i sintomi osservati persistono per almeno un mese. Prima di raggiungere un mese, viene diagnosticato un disturbo acuto da stress. Il DSM-IV identifica tre tipi di PTSD con decorso diverso. Il PTSD acuto dura meno di tre mesi, il PTSD cronico dura più a lungo. Il PTSD ritardato viene diagnosticato quando i suoi sintomi diventano evidenti sei o più mesi dopo il trauma.

Poiché un trauma grave può causare una vasta gamma di reazioni biologiche e comportamentali, il paziente sopravvissuto può sviluppare altri disturbi somatici, neurologici o mentali. I disturbi neurologici sono particolarmente probabili quando il trauma ha comportato non solo un impatto psicologico, ma anche fisico. I pazienti che hanno subito un trauma sviluppano spesso disturbi affettivi (tra cui distimia o depressione maggiore), altri disturbi d'ansia (ansia generalizzata o disturbo di panico) e tossicodipendenza. La ricerca ha rilevato una connessione tra alcune manifestazioni mentali delle sindromi post-traumatiche e lo stato premorboso. Ad esempio, i sintomi post-traumatici si verificano più spesso negli individui con ansia premorbosa o manifestazioni affettive rispetto agli individui mentalmente sani. Pertanto, l'analisi dello stato mentale premorboso è importante per comprendere i sintomi che si sviluppano dopo un evento psicotraumatico.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Diagnosi differenziale

Nella diagnosi di PTSD è necessaria cautela per escludere altre sindromi che possono svilupparsi dopo la lesione. È particolarmente importante riconoscere disturbi neurologici o somatici trattabili che possono contribuire allo sviluppo di sintomi post-traumatici. Ad esempio, una lesione cerebrale traumatica, l'abuso di droghe o i sintomi di astinenza possono essere la causa di sintomi che compaiono immediatamente dopo la lesione o diverse settimane dopo. L'identificazione di disturbi neurologici o somatici richiede un'anamnesi dettagliata, un esame fisico approfondito e talvolta un esame neuropsicologico. Nel PTSD classico non complicato, la coscienza e l'orientamento del paziente non sono compromessi. Se un esame neuropsicologico rivela un deficit cognitivo non presente prima della lesione, è necessario escludere un danno cerebrale organico.

I sintomi del disturbo da stress post-traumatico possono essere difficili da distinguere da quelli del disturbo di panico o del disturbo d'ansia generalizzato, poiché tutte e tre le condizioni comportano una marcata ansia e una maggiore reattività del sistema nervoso autonomo. Stabilire una relazione temporale tra lo sviluppo dei sintomi e l'evento traumatico è importante nella diagnosi del disturbo da stress post-traumatico. Inoltre, il disturbo da stress post-traumatico è caratterizzato dal persistente rivivere gli eventi traumatici e dal desiderio di evitarne qualsiasi ricordo, cosa non tipica del disturbo di panico e del disturbo d'ansia generalizzato. Il disturbo da stress post-traumatico deve spesso essere differenziato dalla depressione maggiore. Sebbene queste due condizioni possano essere facilmente distinte per la loro fenomenologia, è importante non trascurare la depressione comorbida nei pazienti con PTSD, che può avere un impatto importante sulla scelta terapeutica. Infine, il PTSD dovrebbe essere differenziato dal disturbo borderline di personalità, dal disturbo dissociativo o dalla simulazione deliberata, che possono avere manifestazioni cliniche simili al PTSD.

[ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ]