Disturbo ossessivo-compulsivo - Diagnosi

Criteri diagnostici per il disturbo ossessivo-compulsivo

A. Presenza di ossessioni e/o compulsioni

Le ossessioni sono pensieri, impulsi o immagini persistentemente ricorrenti che vengono vissuti in un dato momento come violenti e inappropriati e che causano notevole ansia o preoccupazione. Questi pensieri, impulsi o immagini non sono semplicemente una preoccupazione eccessiva per problemi reali. La persona cerca di ignorare o reprimere questi pensieri, impulsi o immagini, o di neutralizzarli con altri pensieri o azioni. La persona è consapevole che i pensieri, gli impulsi o le immagini ossessivi sono un prodotto della sua mente (e non gli vengono imposti da una fonte esterna).

Le compulsioni sono azioni ripetitive o atti mentali compiuti sotto l'influenza di ossessioni o in conformità con regole rigidamente stabilite. Queste azioni o atti mentali vengono compiuti con l'obiettivo di prevenire o ridurre il disagio o di prevenire eventi o situazioni indesiderabili. Allo stesso tempo, queste azioni o atti mentali non hanno una spiegazione razionale o sono chiaramente eccessivi.

B. Ad un certo stadio dello sviluppo della malattia, la persona si rende conto che le ossessioni o le compulsioni sono eccessive o irrazionali

B. Le ossessioni o le compulsioni causano notevole disagio, occupano molto tempo (più di un'ora al giorno) o interrompono significativamente la vita del paziente.

D. In presenza di un altro disturbo dell'Asse I, il contenuto delle ossessioni o compulsioni non è limitato ai loro temi specifici, come:

• preoccupazione per il cibo (disturbi alimentari)
• strapparsi i capelli (tricotillomania)
• preoccupazione per l'aspetto (dismorfofobia)
• ossessione per l'assunzione di droghe (disturbo da uso di sostanze)
• preoccupazione per la possibile presenza di una malattia grave (ipocondria)
• ossessione per gli impulsi e le fantasie sessuali (parafilia)

E. Il disturbo non è causato dall'azione fisiologica diretta di sostanze esogene o da una malattia generale

Tipi comuni di ossessioni e compulsioni

Ossessioni

• Paura di contaminazione o infezione
• Paura di possibili eventi catastrofici, come incendi, malattie o morte
• Paura di fare del male a se stessi o agli altri
• Bisogno ipertrofico di ordine e simmetria
• Pensieri individualmente inaccettabili di contenuto sessuale o religioso
• Paura superstiziosa

Compulsioni

• Azioni eccessive che comportano pulizia o lavaggio
• Controllo eccessivo (ad esempio delle serrature o delle condizioni degli elettrodomestici)
• Azioni eccessive per riordinare o sistemare le cose in un certo ordine
• Conto ritualizzato
• Attività quotidiane ripetitive (ad esempio, attraversare una porta)
• Raccogliere o accumulare oggetti inutili
• Rituali interni ("mentali") (ad esempio, dire silenziosamente parole senza senso per scacciare un'immagine indesiderata)

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Diagnosi differenziale del disturbo ossessivo-compulsivo

Prima di poter formulare una diagnosi definitiva di disturbo ossessivo-compulsivo, è necessario differenziarlo da diverse altre condizioni comuni. Come già accennato, la presenza di critiche nei confronti della propria condizione (al momento della visita o sulla base dei dati anamnestici) distingue il disturbo ossessivo-compulsivo dai disturbi psicotici primari. Le ossessioni possono essere caratterizzate da paure irrazionali, ma, a differenza dei deliri, non sono opinioni fisse e non convincenti. Per distinguere le ossessioni dai sintomi psicotici, come i deliri di influenza (quando il paziente, ad esempio, afferma che "qualcun altro mi sta inviando messaggi telepatici"), occorre tenere presente che i pazienti con disturbo ossessivo-compulsivo credono che i pensieri ossessivi nascano nella loro testa. Le ossessioni vengono talvolta erroneamente considerate allucinazioni uditive quando il paziente, soprattutto un bambino, le definisce "una voce nella mia testa", ma, a differenza di un paziente psicotico, tale paziente le valuta come pensieri propri.

Esistono alcune discrepanze nella letteratura, sia divulgativa che specialistica, dovute all'uso impreciso dei termini "ossessione" e "compulsione". I criteri chiari per l'ossessione e la compulsione necessari per la diagnosi del disturbo ossessivo-compulsivo sono stati forniti in precedenza. È particolarmente importante ricordare che una delle caratteristiche principali delle compulsioni nel disturbo ossessivo-compulsivo è che non generano piacere e, nella migliore delle ipotesi, alleviano solo l'ansia.

Molti pazienti che cercano un trattamento per alimentazione compulsiva, gioco d'azzardo o masturbazione si sentono incapaci di controllare le proprie azioni e sono consapevoli della natura patologica del loro comportamento. Tuttavia, a differenza delle compulsioni, tali azioni erano precedentemente percepite come fonte di piacere. Allo stesso modo, i pensieri ricorrenti di natura sessuale non dovrebbero essere classificati come ossessioni, ma come idee sopravvalutate, se il paziente ne ha tratto una qualche soddisfazione sessuale o ha cercato di ottenere sensazioni reciproche dall'oggetto di tali pensieri. Una donna che afferma di essere ossessionata dai pensieri di un ex amante, pur comprendendo il bisogno di lasciarlo, non soffre certamente di disturbo ossessivo-compulsivo. In questo caso, la diagnosi potrebbe suonare come erotomania (il caso rappresentato nel film "Attrazione mortale"), gelosia patologica o semplicemente amore non corrisposto.

Le esperienze dolorose nella depressione, a volte chiamate "chewing gum depressivo", possono essere erroneamente classificate come pensieri ossessivi. Tuttavia, un paziente con depressione di solito si sofferma su questioni che preoccupano la maggior parte delle persone (ad esempio, la dignità personale o altri aspetti dell'autostima), ma la percezione e l'interpretazione di questi eventi o problemi sono influenzate dal background depressivo dell'umore. A differenza delle ossessioni, le esperienze dolorose sono solitamente definite dal paziente come problemi reali. Un'altra differenza è che i pazienti con depressione sono spesso preoccupati per gli errori passati e per i rimorsi ad essi, mentre i pazienti con disturbo ossessivo-compulsivo hanno maggiori probabilità di essere preoccupati per eventi recenti o premonizioni di pericoli imminenti.

Le preoccupazioni dei pazienti con disturbo d'ansia generalizzato (DAG) possono essere distinte dalle ossessioni per il loro contenuto e l'assenza di compulsioni che risolvono l'ansia. Le preoccupazioni dei pazienti con DAG sono legate a situazioni di vita reale (ad esempio, situazione finanziaria, problemi professionali o scolastici), sebbene il livello di preoccupazione per esse sia chiaramente eccessivo. Al contrario, le ossessioni vere e proprie riflettono solitamente paure irrazionali, come la possibilità di avvelenare inavvertitamente gli ospiti a una cena.

Particolarmente difficile è la diagnosi differenziale tra alcuni tic motori complessi e compulsioni (ad esempio, il toccare ripetutamente). Per definizione, i tic possono essere distinti dalle compulsioni simili ai tic in base al grado di volontarietà e significatività dei movimenti. Ad esempio, quando un paziente tocca ripetutamente un determinato oggetto, sentendo ogni volta l'impulso di farlo, ciò dovrebbe essere valutato come una compulsione solo se il paziente ha eseguito tale azione con il desiderio consapevole di neutralizzare pensieri o immagini indesiderati. In caso contrario, tale azione dovrebbe essere classificata come un tic motorio complesso.

Non è sempre possibile tracciare una linea netta tra le ossessioni somatiche del disturbo ossessivo-compulsivo e le paure caratteristiche dell'ipocondria. Una delle differenze tra questi disturbi, secondo il DSM-IV, è che i pazienti con ipocondria temono di essere già affetti da una grave malattia, mentre i pazienti con disturbo ossessivo-compulsivo hanno maggiori probabilità di temere di potersi ammalare in futuro. Tuttavia, esistono delle eccezioni a questa regola. Ad esempio, alcuni pazienti che temono di essersi già ammalati (ad esempio, di AIDS) presentano manifestazioni cliniche più caratteristiche del disturbo ossessivo-compulsivo. Pertanto, per diagnosticare un disturbo ossessivo-compulsivo in questi casi, è necessario tenere conto di ulteriori segni, in particolare la presenza di compulsioni multiple (ad esempio, la ricerca ritualizzata di linfonodi ingrossati o il lavaggio eccessivamente accurato delle mani). Cercare nuovi medici o sottoporsi a visite ripetute non possono essere considerate vere e proprie compulsioni. La presenza di altri sintomi ossessivo-compulsivi non associati a preoccupazioni somatiche, né al momento né nell'anamnesi, supporta la diagnosi di disturbo ossessivo-compulsivo. Anche i timori irragionevoli di una possibile diffusione della malattia sono più caratteristici del disturbo ossessivo-compulsivo. Infine, il decorso dell'ipocondria è più soggetto a fluttuazioni rispetto al disturbo ossessivo-compulsivo.

Gli attacchi di panico possono essere osservati nel disturbo ossessivo-compulsivo, ma la diagnosi aggiuntiva di disturbo di panico non dovrebbe essere fatta a meno che non si verifichino spontaneamente. Alcuni pazienti con disturbo ossessivo-compulsivo hanno attacchi di panico scatenati da stimoli temuti, ad esempio se un attacco si verifica in un paziente con una paura ossessiva di contrarre l'AIDS se vede inaspettatamente tracce di sangue. A differenza di un paziente con disturbo di panico, tale paziente non teme l'attacco di panico in sé, ma piuttosto le conseguenze dell'infezione.

È in corso un dibattito sulla relazione tra comportamenti autolesionistici "compulsivi" e DOC. Attualmente, i comportamenti autolesionistici (ad esempio, cavarsi gli occhi, mangiarsi le unghie in modo grave) non dovrebbero essere considerati compulsioni tali da consentire una diagnosi di disturbo ossessivo-compulsivo. Analogamente, i comportamenti che provocano lesioni fisiche ad altri non rientrano nel quadro clinico del DOC. Sebbene i pazienti con DOC possano avere timori ossessivi di commettere un atto aggressivo in obbedienza a stimoli irrazionali, di solito non li mettono in pratica. Quando si valuta un paziente con idee aggressive, il medico deve decidere, sulla base del ragionamento clinico e dell'anamnesi, se questi sintomi siano ossessioni o fantasie di una personalità potenzialmente aggressiva. Se il paziente produce queste idee volontariamente, non dovrebbero essere considerate ossessioni.

La relazione tra disturbo ossessivo-compulsivo e tratti compulsivi di personalità causa spesso problemi diagnostici. Storicamente, la distinzione tra disturbo ossessivo-compulsivo e disturbo ossessivo-compulsivo di personalità (DOC) è sempre stata confusa nella letteratura psichiatrica. Il DSM-IV crea confusione nosologica tra disturbo d'ansia di Asse I e disturbo di personalità di Asse II offrendo una terminologia simile per entrambe le condizioni. Sebbene alcuni pazienti con DOC presentino tratti di personalità caratteristici del DOC – in particolare perfezionismo (il desiderio di perfezione), fissazione sui dettagli, indecisione – la maggior parte dei pazienti con DOC non soddisfa pienamente i criteri per il DOC, che includono anche avarizia nell'esprimere i sentimenti, avarizia, eccessiva preoccupazione per il lavoro a scapito del tempo libero. La ricerca mostra che non più del 15% dei pazienti con DOC può essere diagnosticato con DOC (Goodman et al., 1994). Il tipico paziente con DOCP è un maniaco del lavoro e allo stesso tempo un severo caposquadra che disprezza il sentimentalismo in famiglia e insiste affinché la famiglia segua i suoi desideri senza discutere. Inoltre, questa persona non critica il proprio comportamento ed è improbabile che chieda volontariamente aiuto a uno psichiatra. In senso stretto, i criteri diagnostici per il DOCP non includono ossessione e compulsione. L'accumulo compulsivo è generalmente considerato un sintomo del disturbo ossessivo-compulsivo, sebbene sia menzionato anche come criterio per il DOCP. È importante sottolineare che se una persona è interessata a tutte le sfumature del lavoro che svolge, è laboriosa e tenace, ciò non significa che soffra di DOCP. Anzi, questi tratti della personalità sono molto utili in molte situazioni, inclusa la formazione medica.

In questa discussione, abbiamo adottato un approccio conservativo alla fenomenologia del disturbo ossessivo-compulsivo. Poiché il disturbo ossessivo-compulsivo rappresenta l'intersezione di disturbi affettivi, psicotici ed extrapiramidali, non sorprende che nella pratica clinica il clinico possa incontrare difficoltà nel definire e classificare il disturbo. Poiché i criteri diagnostici standardizzati per la malattia mentale devono essere affidabili, la loro validità deve essere supportata da test empirici.

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