Disturbo ossessivo-compulsivo - Trattamento

Farmaci usati per il disturbo ossessivo-compulsivo

In passato, il disturbo ossessivo-compulsivo era considerato una condizione resistente al trattamento. I metodi psicoterapeutici tradizionali basati sui principi psicoanalitici raramente avevano successo. Anche i risultati dell'uso di vari farmaci erano deludenti. Tuttavia, negli anni '80, la situazione è cambiata con l'emergere di nuovi metodi di terapia comportamentale e farmacoterapia, la cui efficacia è stata confermata da studi su larga scala. La forma più efficace di terapia comportamentale per il disturbo ossessivo-compulsivo è il metodo dell'esposizione e della prevenzione della risposta. L'esposizione consiste nel porre il paziente in una situazione che provoca il disagio associato alle ossessioni. Allo stesso tempo, ai pazienti vengono fornite istruzioni su come resistere all'esecuzione di rituali compulsivi: la prevenzione della risposta.

I principali trattamenti per il disturbo ossessivo-compulsivo sono attualmente la clomipramina o gli inibitori selettivi della ricaptazione della serotonina (SSRI). La clomipramina, essendo un triciclico, è un inibitore della ricaptazione della serotonina.

L'era moderna della farmacoterapia del disturbo ossessivo-compulsivo è iniziata nella seconda metà degli anni '60 con l'osservazione che la clomipramina, ma non altri antidepressivi triciclici (come l'imipramina), era efficace nel disturbo ossessivo-compulsivo. La clomipramina, un analogo 3-cloro dell'imipramina triciclica, è 100 volte più potente nell'inibire la ricaptazione della serotonina rispetto alla sostanza originale. Queste proprietà cliniche e farmacologiche distintive della clomipramina hanno portato all'ipotesi che la serotonina svolga un ruolo nella patogenesi del disturbo ossessivo-compulsivo. La superiorità della clomipramina rispetto al placebo e agli antidepressivi non serotoninergici è stata confermata da numerosi studi in doppio cieco. L'effetto della clomipramina nel disturbo ossessivo-compulsivo è stato studiato in modo più approfondito. La clomipramina è stato il primo farmaco a ricevere l'approvazione della FDA per l'uso negli Stati Uniti per il disturbo ossessivo-compulsivo. La desmetilclomipramina, il principale metabolita della clomipramina, blocca efficacemente la ricaptazione sia della serotonina che della noradrenalina. Con un trattamento a lungo termine, la desmetilclomipramina raggiunge concentrazioni plasmatiche più elevate rispetto al farmaco originale. La maggior parte degli effetti collaterali della clomipramina può essere prevista in base alle sue interazioni con diversi recettori. Come altri antidepressivi triciclici, la clomipramina causa spesso effetti collaterali dovuti al blocco del recettore dell'acetilcolina (ad esempio, secchezza delle fauci o stitichezza). Tuttavia, nausea e tremori sono comuni con la clomipramina quanto con gli SSRI. Impotenza e anorgasmia possono verificarsi anche con la clomipramina. Molti pazienti lamentano sonnolenza e aumento di peso. Di particolare preoccupazione è la possibilità che la clomipramina prolunghi l'intervallo QT e causi convulsioni. Il rischio di convulsioni aumenta significativamente con dosi superiori a 250 mg/die. La somministrazione intenzionale di una dose elevata di clomipramina (sovradosaggio) può essere fatale.

Negli ultimi anni, sono stati condotti studi clinici su antidepressivi di nuova generazione, potenti e selettivi inibitori della ricaptazione della serotonina, nel disturbo ossessivo-compulsivo. Questo gruppo include fluvoxamina, paroxetina, sertralina, fluoxetina e citalopram. A differenza della clomipramina, nessuno di questi farmaci perde la sua selettività bloccando la ricaptazione della serotonina in vivo. Inoltre, a differenza della clomipramina e di altri triciclici, questi farmaci non hanno alcun effetto significativo su istamina, acetilcolina e recettori alfa-adrenergici. Ad oggi, gli studi clinici hanno dimostrato l'efficacia di tutti gli SSRI esistenti nel disturbo ossessivo-compulsivo. Come per la clomipramina, la fluvoxamina si è dimostrata più efficace nel ridurre i sintomi ossessivo-compulsivi rispetto alla desipramina. Negli Stati Uniti, la FDA ha approvato fluvoxamina, fluoxetina, paroxetina e sertralina per l'uso negli adulti con disturbo ossessivo-compulsivo. L'effetto anti-ossessivo della fluvoxamina è stato confermato anche nei bambini. Gli SSRI sono generalmente ben tollerati dai pazienti. Gli effetti collaterali più comuni sono nausea, sonnolenza, insonnia, tremori e disfunzioni sessuali, in particolare anorgasmia. Allo stesso tempo, non ci sono gravi preoccupazioni riguardo alla sicurezza del trattamento e il rischio di overdose è basso.

Gli antidepressivi che non bloccano significativamente la ricaptazione della serotonina (ad esempio, la desipramina) sono generalmente inefficaci nel disturbo ossessivo-compulsivo. A questo proposito, il disturbo ossessivo-compulsivo è in netto contrasto con la depressione e il disturbo di panico, che la maggior parte degli studi mostra rispondere altrettanto bene agli antidepressivi, indipendentemente dal loro grado di selettività per la ricaptazione delle catecolamine. Queste e altre differenze emergono confrontando l'efficacia dei farmaci e della terapia elettroconvulsivante (TEC) nel disturbo ossessivo-compulsivo, nella depressione e nel disturbo di panico. Tuttavia, i tassi di efficacia degli SSRI e della clomipramina nel disturbo ossessivo-compulsivo sono inferiori rispetto alla depressione o al disturbo di panico. Mentre la risposta al trattamento nella depressione e nel disturbo di panico è spesso del tipo "tutto o niente", nel disturbo ossessivo-compulsivo è più graduale e spesso incompleta. Sulla base di rigorosi criteri di efficacia, un miglioramento clinicamente significativo con il trattamento con SSRI o clomipramina può essere riscontrato solo nel 40-60% dei pazienti affetti da disturbo ossessivo-compulsivo.

È probabile che il blocco della ricaptazione della serotonina sia solo il primo passo di una serie di processi che alla fine determinano l'effetto anti-ossessivo. Sulla base di studi elettrofisiologici su animali da laboratorio, i ricercatori hanno suggerito che il meccanismo d'azione degli SSRI nel disturbo ossessivo-compulsivo sia associato a un aumento della trasmissione serotoninergica nella corteccia orbitofrontale, che si osserva con l'uso a lungo termine di questi farmaci.

Poiché attualmente sono disponibili diversi inibitori della ricaptazione della serotonina efficaci, è importante sapere se differiscono nella loro attività anti-ossessiva per poter effettuare una scelta. Una meta-analisi dei risultati degli studi multicentrici mostra che la clomipramina è superiore a fluoxetina, sertralina e fluvoxamina. Tuttavia, i risultati della meta-analisi devono essere considerati con cautela, poiché potrebbero essere influenzati dalle differenze nelle caratteristiche dei pazienti inclusi nei diversi studi. I primi studi multicentrici sulla clomipramina sono stati condotti in un periodo in cui non erano disponibili altri farmaci efficaci, mentre gli studi successivi includevano spesso pazienti resistenti ad altri farmaci (inclusa la clomipramina). Il modo migliore per confrontare l'efficacia dei farmaci è condurre uno studio randomizzato testa a testa in doppio cieco. I risultati di diversi studi di questo tipo che hanno confrontato l'efficacia degli SSRI e della clomipramina sono stati pubblicati di recente. In generale, questi studi non hanno riscontrato un vantaggio della clomipramina rispetto agli SSRI. Per quanto riguarda gli effetti collaterali, i risultati sono stati diversi. Gli SSRI hanno prodotto meno effetti collaterali gravi della clomipramina e sono stati generalmente meglio tollerati della clomipramina.

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Fase iniziale del trattamento del disturbo ossessivo-compulsivo

Riconoscere e diagnosticare correttamente il disturbo ossessivo-compulsivo è il primo passo verso un trattamento adeguato. Ad esempio, i pazienti con disturbo ossessivo-compulsivo presentano spesso sintomi di depressione e ansia, e se un medico presta loro attenzione ma non nota le manifestazioni del disturbo ossessivo-compulsivo, il trattamento da lui prescritto sarà inefficace, poiché non tutti gli antidepressivi e solo pochi ansiolitici (e anche in questo caso è altamente discutibile) hanno attività anti-ossessiva. D'altra parte, una terapia efficace nel disturbo ossessivo-compulsivo può essere inefficace nel trattamento di altri disturbi, come i disturbi deliranti nella schizofrenia o il disturbo ossessivo-compulsivo di personalità.

Il trattamento del disturbo ossessivo-compulsivo dovrebbe iniziare con 10-12 settimane di assunzione di uno degli SSRI a dosaggio adeguato. Gli SSRI sono preferiti perché sono meglio tollerati e più sicuri della clomipramina, ma non sono inferiori a quest'ultima in termini di efficacia. Nella scelta di un farmaco del gruppo degli SSRI, è necessario concentrarsi sul profilo degli effetti collaterali attesi e sulle caratteristiche farmacocinetiche. È quasi impossibile prevedere quale farmaco sarà più efficace per un particolare paziente. Nella fase iniziale del trattamento, il problema principale è garantire la compliance del paziente, convincendolo ad assumere il farmaco seguendo scrupolosamente il regime prescritto. Particolari difficoltà sorgono dal fatto che i sintomi, sebbene possano causare grave disagio e compromissione funzionale, persistono per anni e i pazienti si abituano quasi completamente. La dose di SSRI può essere aumentata gradualmente ogni 3-4 giorni durante il trattamento ambulatoriale (e un po' più rapidamente durante il trattamento ospedaliero), ma in caso di comparsa di effetti collaterali (in particolare nausea), la velocità di aumento della dose viene ridotta. Fluoxetina, paroxetina, sertralina e citalopram possono essere somministrati una volta al giorno. Il foglietto illustrativo raccomanda di iniziare la somministrazione di clomipramina e fluvoxamina con due somministrazioni giornaliere, ma nella maggior parte dei casi questi farmaci possono essere somministrati anche una volta al giorno, di solito di notte, perché spesso causano sedazione. Al contrario, la fluoxetina ha un effetto attivante, quindi è preferibile assumerla al mattino in modo che non interferisca con il sonno. Se si verifica insonnia durante l'assunzione di fluvoxamina, il regime posologico deve essere modificato in modo che la maggior parte o l'intera dose giornaliera venga somministrata al mattino.

Sebbene vi sia un consenso tra gli esperti sul fatto che una durata adeguata del trattamento antidepressivo sia di 10-12 settimane, vi è minore consenso sul livello di dose appropriato. Alcuni studi (ma non tutti) a dose fissa di SSRI e clomipramina dimostrano che dosi più elevate sono più efficaci di dosi più basse nel disturbo ossessivo-compulsivo. Nel caso della paroxetina, 20 mg non sono risultati superiori al placebo e la dose minima efficace è stata di 40 mg/die.

Studi sulla fluoxetina nel disturbo ossessivo-compulsivo hanno dimostrato che 60 mg/die sono più efficaci di 20 mg/die, ma sia 20 che 40 mg/die sono risultati più efficaci del placebo. Tuttavia, a 60 mg/die, la fluoxetina aveva maggiori probabilità di causare effetti collaterali rispetto a dosi inferiori. In pratica, si raccomanda di prescrivere fluoxetina a 40 mg/die per circa 8 settimane e solo allora prendere una decisione.

In caso di ulteriore aumento della dose. Per valutare correttamente l'efficacia di un particolare farmaco, è necessario definire i criteri di adeguatezza del trattamento sperimentale. La terapia sperimentale con clomipramina, fluvoxamina, fluoxetina, sertralina, paroxetina e citalopram deve durare 10-12 settimane, con una dose minima giornaliera del farmaco pari rispettivamente a 150, 150, 40, 150, 40 e 40 mg. Sebbene il trattamento sperimentale con fluoxetina alla dose di 40 mg/die per 8-12 settimane sembri adeguato, una conclusione sulla resistenza alla fluoxetina dovrebbe essere motivata solo dopo che la dose è stata aumentata a 80 mg/die (a condizione che il farmaco sia ben tollerato).

Uno studio multicentrico sulla fluvoxamina in adolescenti e bambini di età pari o superiore a 8 anni con disturbo ossessivo-compulsivo ha dimostrato che il trattamento deve essere iniziato a questa età con una dose di 25 mg alla sera. La dose deve poi essere aumentata di 25 mg ogni 3-4 giorni, fino a un massimo di 200 mg/die. Iniziando con una dose di 75 mg/die, la fluvoxamina deve essere assunta due volte al giorno, somministrando la maggior parte della dose alla sera. Dosi inferiori sono generalmente utilizzate negli anziani e nei pazienti con insufficienza epatica.

Terapia a lungo termine per il disturbo ossessivo-compulsivo

Non è ancora chiaro per quanto tempo i pazienti con disturbo ossessivo-compulsivo debbano assumere il farmaco dopo aver risposto a un trial terapeutico. In pratica, la maggior parte dei pazienti continua ad assumere il farmaco per almeno 1 anno e, in alcuni casi, è necessario un trattamento continuativo. Il tasso di ricadute in caso di interruzione improvvisa di un antidepressivo per il disturbo ossessivo-compulsivo è molto elevato: in alcuni studi raggiunge il 90%. Pertanto, è necessario uno studio controllato specifico per determinare se la sospensione graduale del farmaco per un lungo periodo (ad esempio, 6 mesi o più), come solitamente avviene nella pratica clinica, comporti un tasso di ricadute inferiore. Un'alternativa alla sospensione graduale ma costante del farmaco potrebbe essere quella di ridurre la dose a un nuovo livello stabile. Come dimostrano l'esperienza clinica e uno studio recente, la dose di mantenimento nel disturbo ossessivo-compulsivo può essere inferiore a quella necessaria per ottenere l'effetto terapeutico iniziale.

Possono verificarsi effetti avversi con l'interruzione improvvisa di clomipramina, paroxetina, fluvoxamina e sertralina. La sindrome da astinenza è stata segnalata relativamente raramente con l'interruzione improvvisa di fluoxetina, il che è spiegato dalla più lunga emivita del farmaco originale e del suo metabolita norfluoxetina. Il complesso dei sintomi durante l'interruzione di un SSRI è variabile, ma più spesso include sintomi simil-influenzali, vertigini, stordimento, insonnia, sogni vividi, irritabilità e mal di testa, che durano per diversi giorni, a volte più di una settimana. Sebbene non siano stati segnalati effetti collaterali gravi, questi sintomi causano un significativo disagio ai pazienti. Per ridurre il rischio di sindrome da astinenza, si raccomanda di ridurre gradualmente la dose di clomipramina e di tutti gli SSRI ad eccezione della fluoxetina.

Correzione degli effetti collaterali

A causa della natura cronica della malattia, anche lievi effetti collaterali dei farmaci possono avere un impatto significativo sulla compliance e sulla qualità della vita dei pazienti. Come dimostra l'esperienza clinica, con la terapia a lungo termine con clomipramina, i pazienti lamentano più spesso aumento di peso, sonnolenza, disfunzione sessuale (impotenza o anorgasmia), secchezza delle fauci, ritenzione urinaria, stitichezza e tremore. Durante l'assunzione di clomipramina, il livello di transaminasi epatiche nel sangue può aumentare, pertanto è necessario eseguire test epatici almeno una volta all'anno. Le stesse raccomandazioni sono pertinenti in caso di sospetta epatite farmaco-indotta. Quando si aggiunge un farmaco che aumenta la concentrazione plasmatica di antidepressivi triciclici, potrebbe essere necessario ridurre la dose di clomipramina. Con l'uso a lungo termine di SSRI, i pazienti possono lamentare sonnolenza diurna, disturbi del sonno, anorgasmia, aumento di peso (non così frequente come con la clomipramina) e tremore. La sonnolenza è più pronunciata al mattino ed è particolarmente comune durante attività monotone, come la guida. Poiché gli effetti collaterali sono spesso dose-dipendenti, il primo passo per trattarli è ridurre la dose. In alcuni casi, viene prescritto un farmaco aggiuntivo per correggere l'insonnia o la disfunzione sessuale.

Se un paziente che assume un SSRI soffre di insonnia, è importante escludere la possibilità che ciò sia conseguenza di un trattamento inadeguato della depressione concomitante o di pensieri ossessivi persistenti. Se si escludono queste cause, è consigliabile prescrivere un farmaco per correggere questo effetto collaterale. L'antidepressivo più comunemente usato in questa situazione è il trazodone, un derivato della triazolopiridina (50-100 mg la sera), poiché ha un effetto sedativo senza causare dipendenza. Un'alternativa al trazodone può essere una benzodiazepina con effetto ipnotico. Va tenuto presente che la fluvoxamina può aumentare la concentrazione plasmatica delle triazolobenzodiazepine (ad esempio, alprazolam) inibendone il metabolismo epatico, ma non influenza il metabolismo del lorazepam. Lo zolpidem è strutturalmente diverso dalle benzodiazepine, sebbene sia un agonista del recettore delle benzodiazepine. Presenta un vantaggio rispetto alle benzodiazepine perché, secondo alcuni dati, causa minore dipendenza ed effetto amnesico. Lo sviluppo di disfunzione sessuale nei pazienti che assumono psicofarmaci richiede sempre un esame completo per identificarne la causa. Nei casi in cui può essere associato all'assunzione di farmaci, sono disponibili diverse opzioni. È stato riportato che la ciproeptadina, un antistaminico che blocca anche i recettori 5-HT2, favorisce l'inversione dell'anorgasmia e dell'eiaculazione ritardata causate da farmaci serotoninergici, in particolare la fluoxetina. Tuttavia, durante l'assunzione di ciproeptadina si osserva spesso sonnolenza, che può essere dose-dipendente. Secondo un piccolo studio aperto, l'antagonista del recettore α2-adrenergico yohimbina può contrastare gli effetti avversi di clomipramina e fluoxetina sulla sfera sessuale. È stato anche descritto un caso di regressione della disfunzione sessuale indotta da fluoxetina in un paziente di 50 anni con l'aggiunta di bupropione. Il meccanismo dell'effetto benefico del bupropione sulla funzione sessuale rimane poco chiaro. È stato anche riportato un effetto benefico delle sospensioni del farmaco, come dimostrato da uno studio aperto su 30 pazienti con disfunzione sessuale indotta da SSRI. I pazienti che assumevano paroxetina e sertralina, ma non fluoxetina, hanno riportato un miglioramento significativo della funzione sessuale dopo due giorni di sospensione del farmaco.

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Approcci al trattamento dei casi resistenti del disturbo ossessivo-compulsivo

Nonostante i progressi nella farmacoterapia del disturbo ossessivo-compulsivo, circa il 50% dei pazienti non riesce a ottenere l'effetto desiderato con un singolo farmaco. Inoltre, anche nei casi in cui si osserva un effetto positivo, solo una piccola parte dei sintomi può essere completamente eliminata. A questo proposito, sono necessari nuovi approcci più avanzati per il trattamento del disturbo ossessivo-compulsivo resistente alla terapia farmacologica.

Aumentare la dose e cambiare l'antidepressivo. Se l'SSRI o la clomipramina non sono sufficientemente efficaci, la dose può essere aumentata fino al livello massimo raccomandato, se il farmaco è ben tollerato. Fortunatamente, gli SSRI sono generalmente sicuri anche a dosi elevate. Al contrario, la clomipramina non dovrebbe generalmente essere prescritta a una dose superiore a 250 mg/die senza un attento monitoraggio medico (ad esempio, registrazione ECG regolare) e indicazioni rigorose.

Sebbene la letteratura discuta l'opportunità di prescrivere SSRI quando la clomipramina è inefficace, esistono numerosi esempi di SSRI in grado di migliorare le condizioni di un paziente quando un altro farmaco, inclusa la clomipramina, si è dimostrato inefficace. Gli autori di tali studi raccomandano di prescrivere un nuovo SSRI se un trattamento sperimentale adeguato con un altro rappresentante di questa classe si è rivelato inefficace. Se l'effetto è parziale, si raccomanda generalmente di passare alla terapia di combinazione. Se il paziente non tollera uno degli SSRI, si raccomanda di provare un altro farmaco, scegliendolo tenendo conto dei possibili effetti collaterali.

Se gli SSRI o la clomipramina risultano inefficaci, si possono prendere in considerazione altre classi di antidepressivi. Dati preliminari suggeriscono che la venlafaxina sia efficace in alcuni pazienti con disturbo ossessivo-compulsivo. Anche l'inibitore delle monoamino ossidasi fenelzina può essere utile nel disturbo ossessivo-compulsivo, ma è impossibile prevedere in anticipo in quali pazienti sarà efficace sulla base dei dati clinici.

Terapia combinata: aggiunta di un altro farmaco a un SSRI o alla clomipramina.

Se la monoterapia con un SSRI o clomipramina ha prodotto solo un miglioramento parziale, o se due cicli di terapia di prova con diversi SSRI non hanno avuto successo, è indicata la terapia di combinazione. Oggi, la maggior parte delle strategie di terapia di combinazione prevede l'aggiunta di un secondo farmaco in grado di modulare la trasmissione serotoninergica all'SSRI o alla clomipramina precedentemente prescritti, come triptofano, fenfluramina, litio, buspirone, pindololo o un altro SSRI. È anche possibile l'aggiunta di un neurolettico.

Sono stati descritti solo pochi casi in cui l'aggiunta di triptofano, un aminoacido precursore della serotonina, si è rivelata efficace. Le preparazioni orali di triptofano non sono attualmente utilizzate negli Stati Uniti a causa del rischio di sviluppare la sindrome mialgica eosinofila, una malattia molto grave del sangue e del tessuto connettivo con esito potenzialmente fatale.

In piccoli studi aperti, l'aggiunta di d,1-fenfluramina (Pondimen) o dexfenfluramina (Reduca), che aumentano il rilascio di serotonina e ne bloccano la ricaptazione, agli SSRI ha portato a una riduzione dei sintomi del DOC. Tuttavia, non sono stati condotti studi controllati con questi farmaci. Nel settembre 1997, il produttore (Wyeth-Ayerst) ha ritirato i farmaci dal mercato a seguito di segnalazioni di gravi complicanze cardiache. Inoltre, con questi agenti sono possibili gravi complicanze come ipertensione polmonare primaria, effetti neurotossici e sindrome serotoninergica (in associazione con SSRI).

È stato dimostrato che l'integrazione di litio potenzia gli effetti degli antidepressivi nella depressione. Si suggerisce che il litio potenzi gli effetti degli antidepressivi migliorando la trasmissione serotoninergica, aumentando il rilascio presinaptico di serotonina in alcune regioni cerebrali. Nonostante alcuni primi dati incoraggianti, l'efficacia dell'integrazione di litio nel disturbo ossessivo-compulsivo non è stata confermata da studi controllati. Sebbene il litio abbia un beneficio limitato nel disturbo ossessivo-compulsivo, può essere utile in pazienti selezionati, in particolare in quelli con sintomi depressivi significativi.

In due studi in aperto, l'aggiunta di buspirone, agonista parziale del recettore 5-HT1, alla fluoxetina precedentemente prescritta ha determinato un miglioramento nei pazienti con disturbo ossessivo-compulsivo. Tuttavia, questi risultati incoraggianti non sono stati confermati in tre successivi studi in doppio cieco. L'aggiunta di buspirone può essere utile nei pazienti con disturbo ossessivo-compulsivo e concomitante disturbo d'ansia generalizzato.

Il pindololo è un antagonista non selettivo dei recettori beta-adrenergici che presenta un'elevata affinità per i recettori 5-HT1A e blocca l'azione presinaptica degli agonisti dei recettori 5-HT1A. Alcuni studi hanno dimostrato che il pindololo può indebolire o potenziare l'effetto degli antidepressivi nella depressione. Studi simili sul disturbo ossessivo-compulsivo non hanno ancora permesso di giungere a una conclusione definitiva, ma ulteriori studi sono attualmente in corso.

In alcuni pazienti con disturbo ossessivo-compulsivo resistente alla monoterapia con SSRI, i medici prescrivono due SSRI contemporaneamente. Tuttavia, questa strategia ha scarso supporto empirico o teorico. I benefici della prescrizione di due SSRI rispetto a un dosaggio elevato di un farmaco sono difficili da spiegare sulla base delle attuali conoscenze sulla farmacodinamica di questi agenti. Sono necessari studi clinici controllati in doppio cieco che confrontino l'efficacia di due farmaci con la monoterapia con SSRI ad alto dosaggio.

Sebbene gli antipsicotici da soli siano inefficaci nel DOC, si stanno accumulando prove che una combinazione di un SSRI e un antipsicotico possa essere utile in alcuni pazienti con disturbo ossessivo-compulsivo correlato ai tic. Studi in doppio cieco controllati con placebo hanno dimostrato che l'aggiunta di aloperidolo alla fluvoxamina in pazienti resistenti agli antidepressivi può determinare un miglioramento. Uno studio ha randomizzato pazienti resistenti alla monoterapia con fluvoxamina a ricevere aloperidolo o placebo in aggiunta a una dose fissa di fluvoxamina per 4 settimane. La combinazione di aloperidolo e fluvoxamina ha portato a una maggiore riduzione dei sintomi del DOC nei pazienti con tic comorbidi. Secondo dati preliminari, il neurolettico atipico risperidone (risperidone), che blocca sia i recettori dopaminergici che quelli serotoninergici 5-HT2, è in grado di ridurre il disturbo ossessivo-compulsivo se aggiunto agli SSRI.

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Trattamenti nuovi e sperimentali per il disturbo ossessivo-compulsivo

Esistono diversi altri trattamenti utilizzati nel DOC. Il più importante è la clomipramina per via endovenosa, l'unico trattamento con evidenze empiriche più o meno convincenti. È stato recentemente avviato uno studio per valutare l'efficacia dell'inositolo, precursore del "secondo messaggero", nel DOC. Sono attualmente in corso studi clinici su agenti immunomodulatori (ad esempio, prednisolone, plasmaferesi, immunoglobuline per via endovenosa) o agenti antibatterici (ad esempio, penicillina) in pazienti con PANDAS.

I trattamenti non farmacologici per il disturbo ossessivo-compulsivo includono la terapia elettroconvulsiva (TEC) e gli interventi neurochirurgici. La TEC, considerata il trattamento "gold standard" per la depressione, è considerata di efficacia limitata nel disturbo ossessivo-compulsivo, nonostante le segnalazioni aneddotiche della sua efficacia nei casi farmacoresistenti. In alcuni casi, i benefici della TEC sono stati di breve durata.

Le moderne tecniche neurochirurgiche stereotassiche non devono essere equiparate agli interventi neurochirurgici piuttosto rudimentali precedentemente utilizzati. Studi recenti dimostrano che la distruzione stereotassica del fascicolo del cingolo (cingulotomia) o del ramo anteriore della capsula interna (capsulotomia) può portare a un significativo miglioramento clinico in alcuni pazienti con disturbo ossessivo-compulsivo, senza gravi effetti collaterali. Tuttavia, rimangono senza risposta diverse domande relative al trattamento neurochirurgico del disturbo ossessivo-compulsivo:

1. Qual è la vera efficacia del trattamento chirurgico (rispetto al placebo)?
2. Quale tecnica (cingolotomia, capsulotomia, leucotomia limbica) è più efficace e sicura?
3. Quali sono gli obiettivi più appropriati da raggiungere?
4. È possibile prevedere l'efficacia della chirurgia stereotassica sulla base di dati clinici?

Attualmente, la psicochirurgia stereotassica dovrebbe essere considerata come ultima risorsa per i pazienti affetti da grave disturbo ossessivo-compulsivo che non hanno risposto a 5 anni di trattamento documentato, coerente e adeguato con più SSRI o clomipramina, terapia comportamentale, almeno due regimi di trattamento combinati (inclusa una combinazione di SSRI e terapia comportamentale), una prova di un IMAO e un nuovo antidepressivo (ad esempio, venlafaxina) o TEC (se è presente depressione).