Dolore alla spalla

Come per la diagnosi di molte altre condizioni patologiche, l'algoritmo diagnostico per il dolore nella zona della spalla viene semplificato dividendo innanzitutto le possibili condizioni patologiche in due gruppi, a seconda della natura dell'insorgenza della malattia (acuta, graduale).

I. Insorgenza acuta:

1. Sindrome della spalla congelata
2. Amiotrofia brachiale nevralgica
3. Ernia del disco intervertebrale cervicale laterale
4. Lesione metastatica della colonna cervicale
5. Malattie infiammatorie della colonna cervicale
6. Herpes zoster
7. "Colpo di frusta"
8. Emorragia epidurale spinale.

II. Inizio graduale:

1. Malattie degenerative e altre patologie della colonna vertebrale a livello cervicale
2. Tumore extramidollare a livello cervicale
3. tumore di Pancoast
4. Siringomielia e tumore intramidollare
5. Artrosi dell'articolazione della spalla
6. Lesioni del plesso brachiale
7. nevralgia posterpetica
8. Neuropatia tunnel del nervo soprascapolare
9. Dolore psicogeno regionale

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Insorgenza graduale del dolore nella zona della spalla

Malattie degenerative e altre patologie della colonna vertebrale a livello cervicale

Nei processi degenerativi della colonna cervicale, raramente si verificano dolore radicolare chiaramente definito e disturbi sensoriali; lo stesso vale per i sintomi motori di debolezza muscolare o perdita dei riflessi. Ciò è spiegato dal fatto che i sintomi, di norma, non sono una conseguenza della compressione delle radici spinali; la fonte del dolore è più spesso le articolazioni intervertebrali, che sono riccamente innervate da fibre sensoriali. Il dolore riferito si verifica nella regione della spalla: questo dolore ha una distribuzione più diffusa, con esso non si verificano disturbi sensoriali o motori segmentali (sintomi di perdita). I movimenti del collo sono limitati, ma non provocano necessariamente dolore. I movimenti della spalla sono liberi; una limitazione del movimento nella spalla può verificarsi con corrugamento secondario della capsula articolare dovuto all'immobilizzazione del braccio prossimale.

L'origine del dolore può essere dovuta ad altre patologie della colonna vertebrale: artrite reumatoide, spondilite anchilosante, osteomielite.

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Tumore extramidollare a livello cervicale

A differenza della patologia spinale degenerativa, i tumori extramidollari tendono a danneggiare la radice nervosa corrispondente in una fase piuttosto precoce della malattia, poiché più della metà dei casi sono neurinomi che originano dalla radice posteriore. I meningiomi si verificano principalmente nelle donne (95%) e sono spesso localizzati sulla superficie posteriore del midollo spinale. Si riscontra dolore radicolare nella zona della spalla, che aumenta con la tosse. Disturbi sensoriali e alterazioni dei riflessi si verificano in una fase precoce della malattia. È estremamente importante rilevare il coinvolgimento di una o due radici nervose, poiché la diagnosi deve essere stabilita prima che compaiano segni di danno al midollo spinale stesso, che possono essere irreversibili. Gli studi elettrofisiologici richiedono notevole competenza ed esperienza. Le radiografie potrebbero non rivelare alterazioni patologiche. Sono necessari l'analisi del liquido cerebrospinale, gli studi di neuroimaging e la mielografia TC.

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Tumore di Pancoast

Il dolore nella zona di innervazione del tronco inferiore del plesso brachiale, ovvero lungo la superficie ulnare del braccio fino alla mano, si manifesta in una fase piuttosto avanzata della malattia. Se il paziente è affetto da sindrome di Horner ipsilaterale, di solito non esiste alternativa alla diagnosi di "tumore di Pancoast" (ad eccezione della siringomielia).

Siringomielia e tumore intramidollare

Il sintomo iniziale della siringomielia può essere un dolore radicolare nella zona della spalla, poiché la cavità nel midollo spinale esercita una pressione sia sul corno laterale del midollo spinale (ovvero la parte pregangliare del tratto simpatico periferico) sia sul corno posteriore (ovvero la zona di ingresso delle informazioni sensoriali segmentali nel midollo spinale). Di norma, il dolore non è chiaramente limitato a uno o due segmenti, ma si manifesta diffusamente in tutto il braccio. In questa fase della malattia, si possono osservare sindrome di Horner centrale ipsilaterale e paralisi della sudorazione sulla metà del viso ipsilaterale alla lesione, sulla spalla ipsilaterale e sulle porzioni prossimali del braccio.

Un'altra possibile diagnosi è un tumore intramidollare, solitamente benigno. La chiave per la prognosi sia nella siringomielia che nei tumori intramidollari è la diagnosi precoce: in entrambe le patologie, il danno al midollo spinale è già irreversibile se la diagnosi viene posta quando il paziente presenta già atrofia muscolare segmentale dovuta a danno delle corna anteriori, o paraplegia spastica dovuta a danno del tratto piramidale, o danno trasverso del midollo spinale con caratteristica perdita di sensibilità al dolore e alla temperatura. Gli studi di neuroimaging sono obbligatori, preferibilmente in combinazione con la mielografia.

Artrosi dell'articolazione della spalla

In caso di artrosi dell'articolazione della spalla, può presentarsi dolore riflesso nella zona della spalla, nelle parti prossimali del braccio, senza deficit sensoriali o motori. Caratteristica è la graduale limitazione della mobilità dell'articolazione della spalla e il dolore che si manifesta durante l'abduzione del braccio.

Altre condizioni (simili nella patogenesi): sindrome spalla-mano, epicondilite della spalla.

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Lesioni del plesso brachiale

Traumi, infiltrazioni tumorali, plessopatia da radiazioni e altre patologie che possono essere accompagnate da dolore nella zona della spalla includono la sindrome del muscolo scaleno (i quattro nervi spinali cervicali inferiori che formano il plesso brachiale, una volta usciti dai forami intervertebrali, si trovano prima nello spazio interscalenico tra i muscoli scaleni anteriore e medio), la sindrome del tronco superiore (nervi cervicali V e VI), la sindrome del tronco medio (nervo cervicale VII), la sindrome del tronco inferiore (nervo cervicale VIII e primo nervo toracico) e altre sindromi plessopatiche.

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Nevralgia posterpetica

La nevralgia posterpetica viene spesso confusa con i sintomi dolorosi associati a patologie degenerative della colonna vertebrale, il che è facilitato dall'età avanzata dei pazienti e dal fatto che l'esame radiografico non viene eseguito dopo l'esame clinico, come dovrebbe essere fatto, ma prima di esso. Nella nevralgia posterpetica, il dolore è molto più intenso e debilitante rispetto al dolore da osteocondrosi della colonna vertebrale e non cambia con il movimento o la tosse. Di norma, è possibile rilevare le conseguenze di eruzioni erpetiche esistenti sotto forma di aree di iperpigmentazione localizzate nell'area del segmento corrispondente.

Neuropatia tunnel del nervo soprascapolare

Questa rara sindrome è solitamente associata a traumi o si sviluppa spontaneamente. È caratterizzata da dolore profondo al margine superiore della scapola. L'abduzione della spalla aumenta il dolore. Si evidenzia debolezza del muscolo infraspinato e del muscolo sovraspinato. Un punto doloroso tipico si riscontra nel sito di compressione del nervo.

Dolore psicogeno regionale

Infine, il paziente può presentare dolore regionale locale nella zona della spalla di origine psicogena. Questa condizione è piuttosto comune, ma tale diagnosi deve essere formulata con cautela, come nel caso di sindromi dolorose psicogene di altre localizzazioni. L'assenza di anomalie secondo metodi di ricerca neurologici e integrativi non può garantire pienamente l'assenza di una causa neurologica o somatica della sindrome dolorosa locale. Pertanto, parallelamente alla prescrizione di antidepressivi ad effetto analgesico, è consigliabile condurre un'osservazione dinamica; non vanno trascurati esami e visite ripetute regolari, l'analisi dello stato mentale e l'anamnesi oggettiva, ovvero l'anamnesi raccolta da parenti stretti.

Il dolore alla spalla può manifestarsi anche in presenza di sindrome dello scaleno anteriore, sindrome del piccolo pettorale, sindrome simpatica cervicale posteriore, dissezione carotidea, carotidinia, tumore del forame giugulare, infezione dello spazio retrofaringeo, patologie della pelle e del tessuto sottocutaneo, emiplegia (una variante della sindrome della spalla congelata); così come in presenza di altre patologie (polimiosite, polimialgia reumatica, osteomielite, fibromialgia, occlusione dell'arteria succlavia). Tuttavia, queste patologie differiscono significativamente nella topografia della sindrome dolorosa e presentano manifestazioni cliniche aggiuntive caratteristiche che ne consentono il riconoscimento.

Dolore acuto nella zona della spalla

Sindrome della spalla congelata

Il termine "spalla congelata" viene solitamente utilizzato per descrivere un complesso di sintomi che si sviluppa più spesso nella fase finale di una patologia dell'articolazione della spalla a progressivo sviluppo (sindrome periartropatica scapolo-omerale). In questi casi, la radiografia dell'articolazione della spalla rivela artrosi e/o depositi di calcio nelle porzioni laterali della capsula articolare. Tuttavia, a volte questa sindrome si sviluppa in modo acuto: compaiono dolore alla spalla e dolore riferito al braccio, costringendo il paziente a evitare movimenti dell'articolazione della spalla. I movimenti del collo non influenzano il dolore o lo aumentano solo leggermente; anche un aumento della pressione del liquido cerebrospinale non influisce sull'intensità del dolore. Quando il braccio è abdotto, si verificano dolore intenso e contrazione riflessa dei muscoli del cingolo scapolare. In questa condizione, le funzioni motorie sono molto difficili da esaminare. I riflessi profondi non sono ridotti, non sono presenti disturbi sensoriali. La sindrome miofasciale è spesso alla base di questo quadro clinico.

In questo caso, il trigger point viene spesso individuato prima nel muscolo sottoscapolare, poi nei muscoli grande e piccolo pettorale, nel gran dorsale e nel tricipite brachiale (meno spesso in altri muscoli). Il movimento dell'articolazione della spalla è limitato dal dolore e dallo spasmo muscolare, che in questo caso fa parte della risposta al dolore. Sono possibili alterazioni secondarie nei tendini e nei tessuti dei muscoli spasmodici.

Amiotrofia brachiale nevralgica (sindrome di Parsonage-Turner)

La malattia si sviluppa in modo acuto. Di norma, è coinvolta la mano dominante (nella maggior parte dei casi, la destra). Sono colpiti principalmente uomini giovani. Il sintomo principale è un dolore intenso nella zona della spalla e nelle parti prossimali del braccio, che può diffondersi lungo la superficie radiale dell'avambraccio fino al pollice. Dopo alcune ore o al secondo giorno di malattia, si verifica una limitazione del movimento della spalla dovuta alla debolezza dei muscoli del cingolo scapolare e al dolore, che aumenta con i movimenti del braccio. Un importante criterio diagnostico differenziale che consente di escludere un'ernia del disco è l'assenza di un aumento del dolore con i movimenti del collo.

Il grado di debolezza muscolare può essere valutato entro la fine della prima settimana di malattia, quando il dolore diventa sordo. Lo stato neurologico rivela sintomi di danno alle fibre motorie della parte superiore del plesso brachiale. La maggior parte dei pazienti presenta paresi dei muscoli deltoide, dentato anteriore e sovraspinato. Può essere coinvolto anche il bicipite brachiale. In rari casi, si riscontra una paresi isolata di un muscolo, ad esempio del dentato o del diaframma. È caratteristico il rapido sviluppo di atrofia muscolare. I riflessi sono generalmente conservati; in alcuni casi, il riflesso del bicipite brachiale può diminuire. Non si osservano disturbi sensoriali (ad eccezione di un dolore transitorio) o sono minimi, il che è spiegato dal fatto che la parte interessata del plesso brachiale contiene principalmente fibre motorie (ad eccezione del nervo ascellare, la cui zona di innervazione si trova sulla superficie esterna della parte superiore della spalla ed è paragonabile per area alla regione del palmo della mano).

Studiando la velocità di conduzione nervosa, si evidenzia un rallentamento della conduzione dell'eccitazione lungo il plesso brachiale. Entro la fine della seconda settimana di malattia, l'EMG rivela segni di denervazione dei muscoli coinvolti. Di solito, in questa malattia non si osservano alterazioni del liquido cerebrospinale, quindi, in presenza di un quadro clinico caratteristico, non è necessaria una puntura lombare. La prognosi è favorevole, tuttavia il recupero funzionale può richiedere diversi mesi. La patogenesi non è del tutto chiara.

Ernia del disco intervertebrale cervicale laterale

Un carico eccessivo non è necessario per la formazione di un'ernia del disco a livello cervicale. L'anello fibroso coinvolto nel processo degenerativo è molto sottile e la sua rottura può verificarsi spontaneamente o durante il movimento più comune, ad esempio durante l'estensione del braccio. Il paziente sviluppa dolore radicolare. Il valore diagnostico più elevato è una posizione fissa della testa con una leggera inclinazione in avanti e verso il lato dolorante. I movimenti del collo, in particolare l'estensione, sono più dolorosi di quelli del braccio.

L'esame dei riflessi del braccio nella fase acuta della malattia (quando il paziente non è ancora riuscito ad adattarsi almeno parzialmente al dolore acuto) è solitamente poco informativo; lo stesso vale per l'esame della sensibilità. Non ci sono anomalie nell'esame EMG. Le alterazioni degenerative della colonna vertebrale potrebbero non essere rilevate radiograficamente; una riduzione dell'altezza dello spazio intervertebrale non dovrebbe essere necessariamente prevista in tutti i casi. Le metodiche di neuroimaging (TC o RM) possono rivelare la protrusione o il prolasso del disco intervertebrale. È estremamente importante rilevare la compressione della radice cervicale nell'angolo posterolaterale del canale cervicale o la compressione del midollo spinale stesso, che si manifesta clinicamente con un aumento dei riflessi profondi dell'arto al di sotto del presunto livello di danno e una ridotta sensibilità del tronco. Alcuni pazienti sviluppano il quadro clinico della sindrome di Brown-Séquard.

Lesione metastatica della colonna cervicale

In caso di metastasi alla colonna cervicale, raramente si verifica un dolore radicolare acuto nella zona della spalla senza un precedente periodo di dolore locale piuttosto prolungato. Se l'anamnesi indica un precedente dolore locale, questo viene spesso erroneamente interpretato come una manifestazione di patologia degenerativa della colonna vertebrale (un errore comune).

Formulare una diagnosi corretta basandosi solo sull'anamnesi e sulla valutazione dello stato neurologico è quasi impossibile all'inizio (!). I sintomi sono molto simili alle manifestazioni del processo discogenico. Un'indicazione certa della possibilità di danno metastatico può essere il livello di disturbi segmentali: le ernie discali situate al di sopra del sesto segmento cervicale sono estremamente rare. Gli esami di laboratorio possono fornire informazioni utili, tuttavia, ogni medico conosce casi di stadio metastatico del processo tumorale con valori di VES normali. I più informativi sono la neuroimmagine e la radiografia, sulla base dei cui risultati, se necessario, viene eseguita una mielografia, opportunamente combinata con la neuroimmagine. Nel caso in cui il paziente non presenti una lesione trasversale completa del midollo spinale, non si dovrebbe perdere tempo nella ricerca della localizzazione primaria del processo tumorale. Al paziente viene mostrato un intervento chirurgico, che, da un lato, consente la decompressione del midollo spinale e, dall'altro, il prelievo di materiale per l'esame istologico.

Malattie infiammatorie della colonna cervicale

La spondilite è diventata una patologia piuttosto rara. La spondilite causa dolore locale e riferito nella zona della spalla. La diagnosi si basa su radiografie o dati di neuroimaging. La discite intervertebrale può essere una conseguenza del trattamento chirurgico di un'ernia del disco. Il paziente avverte dolore a qualsiasi movimento della colonna vertebrale e dolore radicolare riferito. Di solito non si verificano alterazioni neurologiche, ad eccezione dell'immobilizzazione riflessa della parte interessata della colonna vertebrale. La diagnosi si basa sull'esame radiografico.

Circa il 15% di tutti gli ascessi epidurali si verifica a livello cervicale. Le manifestazioni cliniche di un ascesso epidurale sono molto pronunciate. Il paziente avverte un dolore acuto e insopportabile, che porta all'immobilizzazione della colonna vertebrale. I sintomi di compressione del midollo spinale si sviluppano rapidamente, sovrapponendosi ai sintomi radicolari meno pronunciati. Gli esami di laboratorio rivelano marcate alterazioni "infiammatorie" e un aumento significativo della VES. L'esecuzione di studi di neuroimaging è problematica, poiché il livello di localizzazione della lesione è difficile da determinare clinicamente. Il metodo migliore è la tomografia computerizzata in combinazione con la mielografia, che consente di prelevare il liquido cerebrospinale per l'esame. Nei rari casi in cui la compressione epidurale è causata da un tumore o un linfoma, l'esame citologico del liquido cerebrospinale fornisce informazioni importanti.

Herpes zoster

Nei primi 3-5 giorni di malattia, quando non si verificano eruzioni vescicolari in un determinato segmento, è difficile o addirittura impossibile diagnosticare l'herpes zoster, poiché in questa fase l'unica manifestazione è il dolore radicolare. Il dolore nella zona della spalla ha solitamente un carattere urente, paragonabile alla sensazione di ustione cutanea; il dolore è costante e non aumenta con il movimento o con l'aumento della pressione del liquido cerebrospinale (ad esempio, tossendo). Entro la fine della prima settimana, la diagnosi di eruzioni cutanee diventa semplice. In rari casi, sono possibili sintomi di perdita della sfera motoria: perdita dei riflessi profondi e paresi segmentale.

"Colpo di frusta"

Questa specifica lesione alla colonna cervicale si verifica negli incidenti automobilistici quando un'auto in movimento o ferma viene tamponata da un'auto che viaggia a velocità elevata. L'auto a bassa velocità prima accelera bruscamente, poi decelera bruscamente, causando, di conseguenza, un'iperestensione del collo del passeggero (lesione da iperestensione), rapidamente sostituita da una flessione eccessiva. Ciò porta a danni principalmente alle articolazioni e ai legamenti intervertebrali.

Poche ore o il giorno successivo alla lesione, compare dolore lungo la parte posteriore del collo, costringendo il paziente a tenere fermi collo e testa; il dolore si irradia alla spalla e al braccio. Questa condizione dolorosa può durare diverse settimane. I riflessi sono intatti, non ci sono disturbi sensoriali, gli studi elettrofisiologici e radiologici non rivelano alcuna patologia. La diagnosi viene formulata tenendo conto dell'anamnesi specifica. È piuttosto difficile valutare oggettivamente la reale durata e gravità del dolore.

Emorragia epidurale spinale

L'emorragia epidurale spinale è una rara patologia caratterizzata da insorgenza improvvisa di dolore intenso, spesso con componente radicolare, e rapido sviluppo di paraplegia o tetraplegia inferiore. La causa più comune è la terapia anticoagulante. Nel 10% dei casi, è presente un'anomalia vascolare (solitamente un angioma cavernoso). Un terzo di tutti i casi di emorragia si sviluppa a livello tra i segmenti C5 e D2. La RM o la TC rivelano un ematoma. La prognosi dipende dalla gravità e dalla durata del deficit neurologico.

La diagnosi differenziale comprende la mielite trasversa acuta, l'occlusione dell'arteria spinale anteriore, l'emorragia subaracnoidea acuta, la dissezione aortica e l'infarto del midollo spinale.