Dolore cronico e condizioni di comorbidità

La grande importanza sociale ed economica del dolore cronico è ampiamente riconosciuta. I costi finanziari del solo trattamento del mal di schiena sono tre volte superiori a quelli del trattamento dei pazienti oncologici. È opinione diffusa che lo sviluppo del dolore cronico dipenda in misura maggiore da fattori psicologici che dall'intensità degli effetti nocicettivi periferici.

È stato stabilito che la prevalenza della depressione maggiore tra tutte le persone che si rivolgono all'assistenza sanitaria di base è del 5-10%, e la prevalenza dei disturbi depressivi che non soddisfano i criteri per la depressione maggiore è 2-3 volte superiore. A livello mondiale, la depressione si colloca al quarto posto tra le cause di disabilità e si prevede che entro il 2020 raggiungerà il secondo posto in questa lista, seconda solo al cancro. La depressione (dal latino depressio - soppressione, oppressione) è un disturbo mentale caratterizzato da un umore patologicamente depresso (ipotimia) con una valutazione negativa e pessimistica di sé, della propria posizione nella realtà circostante e del proprio futuro. Le alterazioni dell'umore depressivo, insieme alla distorsione dei processi cognitivi, sono accompagnate da inibizione ideativa e motoria, diminuzione della motivazione all'attività e disfunzioni somatovegetative.

I sintomi depressivi influiscono negativamente sull'adattamento sociale e sulla qualità della vita del paziente.

Uno studio sulla depressione nei pazienti somatici (in ambito terapeutico, cardiologico e neurologico) condotto nel 2002 ha mostrato che il 45,9% dei pazienti presentava sintomi di depressione; il 22,1% dei pazienti presentava disturbi dello spettro depressivo lieve e il 23,8% necessitava di prescrizione obbligatoria di antidepressivi. Allo stesso tempo, non sono state osservate differenze affidabili nella prevalenza della depressione al momento dell'accesso da parte di terapeuti, cardiologi o neurologi. Una diagnosi corretta di depressione viene effettuata solo nel 10-55% dei pazienti nella rete medica generale e solo il 13% di questi riceve una terapia adeguata con antidepressivi.

La relazione (comorbilità) più ampiamente riconosciuta è quella tra dolore cronico e depressione. Una depressione di varia gravità si osserva in circa il 50% dei pazienti con dolore cronico e oltre il 20% dei pazienti soddisfa i criteri per un episodio depressivo maggiore. JB Murray (1997) ritiene che la depressione debba essere ricercata in primo luogo nel dolore cronico, citando l'opinione diffusa secondo cui qualsiasi dolore cronico è causato da depressione grave. Secondo altri autori, l'incidenza della depressione nel dolore cronico varia dal 10% al 100%. La depressione tra i pazienti con dolore cronico è più comune nelle donne. La maggiore controversia non è causata dalla comorbilità tra dolore cronico e depressione, ma dalle relazioni di causa ed effetto tra di essi. Vengono prese in considerazione tre possibili opzioni: il dolore cronico è la causa della depressione, la depressione aumenta la suscettibilità al dolore, dolore cronico e depressione sono associati a meccanismi patogenetici comuni. È stato dimostrato che la presenza di depressione riduce la soglia del dolore e che la presenza di ansia e depressione è associata, in particolare, a cefalee tensive con presenza di zone trigger dei muscoli pericranici e cervicali. Oltre alla depressione, nel dolore cronico si riscontrano spesso disturbi d'ansia sotto forma di disturbo generalizzato, disturbo di panico e disturbo post-traumatico. La combinazione di depressione e ansia è caratteristica delle sindromi dolorose croniche. Nel 40-90% dei pazienti con ansia, la depressione era presente in passato o è presente attualmente. La comorbilità di ansia e depressione è una realtà clinica, caratterizzata da un'elevata prevalenza e non può essere ridotta a coincidenze casuali o errori metodologici. In molti pazienti, i disturbi psicologici si combinano con i sintomi fisici della fevoga: tensione muscolare, iperidrosi, nausea, vertigini, tachicardia, iperventilazione, aumento della minzione e diarrea.

Recentemente, sono apparsi un numero crescente di lavori che indicano la presenza comune di un difetto biochimico nel sistema nervoso centrale nel dolore cronico e nella depressione, in cui il ruolo principale è svolto dall'insufficienza dei sistemi monoaminergici del cervello, confermata dall'elevata efficacia degli antidepressivi nelle sindromi dolorose croniche e dal rilevamento di un'intensa produzione di autoanticorpi contro serotonina, dopamina e noradrenalina in animali da esperimento con sindrome neuropatica. Studi sperimentali hanno dimostrato che la sindrome dolorosa è più grave quando il suo sviluppo è preceduto dallo sviluppo della sindrome depressiva, e non dalla sua regressione.

Il dolore cronico dipende anche dalle caratteristiche dello sviluppo personale, dalla presenza di problemi simili nei parenti stretti e dal fattore "sentieri battuti" dopo infortuni, interventi chirurgici, malattie somatiche.

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