Mal di schiena miogeno

Secondo le statistiche moderne, la causa più comune del mal di schiena è la disfunzione muscolare.

Nella medicina clinica moderna, si distinguono due tipi di dolore miogenico (MP): dolore miogenico con zone trigger e dolore miogenico senza zone trigger. Se i medici hanno più o meno familiarità con il primo tipo ("sindrome del dolore miofasciale" - secondo la terminologia più comune), il secondo tipo, di norma, è terra incognita per la maggior parte dei medici. Quando lo incontrano, nella stragrande maggioranza dei casi, i medici commettono gravi errori diagnostici e, di conseguenza, terapeutici. La prima variante è rappresentata dal classico dolore miogenico, la seconda da un interessante complesso di sintomi chiamato fibromialgia (dolore muscolare generalizzato senza zone trigger) e, probabilmente, forme focali di questa sindrome: cefalea tensiva (TH) senza zone trigger e sindrome del pavimento pelvico (PFS) senza zone trigger. Quella che oggi chiamiamo cefalea tensiva senza zone trigger, negli anni '80 del secolo scorso, il principale specialista nel campo della miologia clinica, il professor Vladimir Janda, la chiamò "ipertonia limbica". Egli attirò l'attenzione dei medici sul fatto che in questo caso non ci sono aree tipiche di compattazione muscolare e che l'intero muscolo è uniformemente dolorante e raccomandò di non perdere tempo con il trattamento manuale di questa sindrome, ma di curare i disturbi funzionali del sistema nervoso centrale (cervello emotivo).

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Sindrome del dolore miogenico (MPS)

La causa più probabile della formazione di una zona trigger miogenica (MTZ) è una violazione delle influenze neuronali sulle fibre muscolari scheletriche. La causa più comune è rappresentata da modalità anomale di funzionamento dei motoneuroni con una predominanza di carichi statici, a partire dall'età scolare. In presenza di patologie somatiche o del sistema muscolo-scheletrico (osteocondrosi della colonna vertebrale, osteoartrosi della colonna vertebrale), influenze riflesse da focolai di irritazione patologica. In caso di patologie organiche o funzionali del sistema nervoso centrale (fattori di stress, depressione, ansia, distonia vegetativa, ecc.), una violazione delle influenze cerebrali sui motoneuroni con conseguenti disturbi funzionali nel sistema motoneurone-fibre muscolari scheletriche.

È noto che se un muscolo contiene una zona trigger miogenica, la sua attività è inibita, manifestandosi con rigidità e debolezza del muscolo interessato. Se la zona trigger è attiva, l'attività muscolare è significativamente inibita. Pertanto, si verifica un disuso riflesso o cosciente del muscolo. La principale conseguenza del disuso nelle fibre muscolari è l'atrofia, in particolare delle fibre a contrazione lenta di tipo I; inoltre, un piccolo numero di fibre va incontro a necrosi e la quantità di tessuto connettivo dell'endomisio e del perimisio aumenta. La tensione di contrazione e la tensione tetanica diminuiscono. Vi è anche una tendenza delle fibre a contrazione lenta a trasformarsi in fibre a contrazione rapida, accompagnata da cambiamenti nelle isoforme delle proteine miofibrillari. Sulle superfici delle fibre inutilizzate, i recettori dell'acetilcolina si diffondono oltre la sinapsi neuromuscolare, il potenziale di riposo della membrana diminuisce. Le terminazioni nervose motorie mostrano segni di degenerazione in alcune aree e la formazione di ramificazioni in altre. Infine, dopo un periodo di inutilizzo, le unità motorie non possono essere completamente reclutate. Insorge quindi il dolore, chiudendo il circolo vizioso per tre volte: aggravando il disuso del muscolo, aggravando la disfunzione cerebrale e interrompendo lo stereotipo motorio.

La definizione generalmente accettata di zona trigger miogenica è quella data da J. Travell e D. Simons (1983): si tratta di un'area di aumentata irritabilità, solitamente localizzata all'interno di fasci muscolari scheletrici tesi (compatti) o nella fascia muscolare. È dolorosa se compressa, può riflettere il dolore nelle sue zone caratteristiche e causare disturbi vegetativi e propriocettivi. Il dolore si intensifica con la tensione muscolare, soprattutto in stato di accorciamento, con lo stretching passivo del muscolo, con la compressione della zona trigger miogenica, con la permanenza prolungata del muscolo interessato in stato di accorciamento. In relazione a quest'ultimo, in clinica si osserva spesso il fenomeno patognomonico di un aumento del dolore durante i primi movimenti dopo il riposo, ma con l'attività motoria continua il dolore diminuisce significativamente o scompare. Il dolore si intensifica con un lieve raffreddamento della zona trigger miogenica, che spesso si manifesta il giorno successivo ed è descritto dal paziente come "una corrente d'aria nel collo, nella parte bassa della schiena, ecc.". Il dolore proveniente dalla zona trigger miogenica diminuisce dopo un breve riposo, un lento stretching passivo del muscolo interessato, con l'applicazione di calore locale, dopo movimenti leggeri. Clinicamente, la zona trigger miogenica è divisa in attiva e latente. Le zone trigger miogeniche attive causano dolore spontaneo, mentre quelle latenti, che causano dolore, sono dolorose solo se compresse, senza dolore spontaneo. Entrambe le forme possono trasformarsi l'una nell'altra. È molto importante che la forza d'impatto necessaria per attivare la zona trigger miogenica latente e provocare la sindrome dolorosa dipenda dal grado di allenamento del muscolo interessato: maggiore è la resistenza all'esercizio fisico, minore è la suscettibilità della sua zona trigger alle influenze attivanti.

Il dolore miogeno riflesso da una zona trigger miogenica ha un modello di distribuzione specifico per questo muscolo. Il più delle volte, è distribuito all'interno dello stesso dermatomero, miotomo o sclerotomo, ma può essere parzialmente riflesso ad altri segmenti. Le zone trigger miogeniche satellite si formano nei muscoli che si trovano in zone di irradiazione del dolore da altre zone trigger miogeniche o in zone di irradiazione da organi interni interessati (sensibilizzazione centrale). Anche questo è un modello molto importante.

Il decorso del dolore miogenico

I metodi di trattamento dovrebbero essere suddivisi in due gruppi: metodi di trattamento del dolore e metodi di eliminazione delle zone trigger. La divisione è in gran parte arbitraria, poiché la maggior parte dei metodi ha entrambi gli effetti, ma colpisce principalmente uno o l'altro aspetto.

È un fatto clinico noto che più un muscolo è allenato, più è difficile attivare la sua zona trigger. È anche noto che il dolore miogeno diminuisce con il proseguire dell'attività motoria. È noto che le zone trigger miogene sono molto meno comuni nelle persone impegnate in un lavoro fisico rispetto alle persone con scarsa attività fisica. Nei nostri lavori, abbiamo dimostrato che la causa della formazione di una zona trigger miogena è una violazione degli effetti trofici del motoneurone sulla fibra muscolare, e il metodo più fisiologico ed efficace per eliminare la zona trigger miogena e il dolore miogeno è quello di potenziare gli effetti neurotrofici mediante l'attivazione volontaria delle unità motorie nella modalità di massimo reclutamento. Questa è esattamente la modalità che T. De Lorma (1945) ha selezionato empiricamente per la riabilitazione dei piloti dopo un'immobilizzazione prolungata dell'articolazione del ginocchio.

In caso di dolore intenso, è consigliabile iniziare il trattamento della sindrome dolorosa miogenica (MPS) con l'eliminazione o la riduzione del dolore, poiché solo in seguito è possibile utilizzare metodi di chinesiterapia per eliminare la zona trigger miogenica. Il metodo più efficace ed economico per il trattamento del dolore acuto è la farmacoterapia: FANS (ad esempio diclofenac, lornoxicam) a dosi terapeutiche per 3-7 giorni in combinazione con tizanidina.

La novocainizzazione della zona trigger miogenica è descritta in dettaglio nei manuali sul trattamento delle zone trigger miofasciali. Consiste nell'introduzione di procaina (novocaina) nella zona trigger miogenica in una quantità di diversi decimi di millilitro in una singola zona trigger miogenica. La procaina (novocaina) è il farmaco meno miotossico tra gli anestetici locali ed è il più utilizzato nella pratica clinica. Per ottenere un effetto analgesico, l'ago deve colpire il centro della zona trigger miogenica, che sarà evidenziato da una risposta spasmodica locale del muscolo. Anche la puntura "a secco" della zona trigger miogenica è un metodo efficace per ridurre il dolore, se l'ago colpisce accuratamente il centro della zona trigger miogenica, come evidenziato da una risposta spasmodica locale del muscolo. Se la procedura non viene eseguita accuratamente, il dolore post-iniezione può essere più pronunciato del dolore miogenico stesso. Lo stesso vale per l'iniezione di un anestetico. Il miglioramento si verifica immediatamente o entro 2 settimane. Tuttavia, nell'intervallo di 2-8 ore successivo alla procedura, il 42% dei pazienti sottoposti a iniezione di anestetico locale e il 100% dei pazienti sottoposti a puntura "a secco" avvertono dolore locale. Si ritiene che il principale fattore terapeutico di entrambe le procedure sia la rottura del centro della zona trigger miogenica da parte della punta dell'ago.

Il trattamento più antico e semplice è l'uso del calore per alleviare il dolore miogenico. Esistono molte opzioni per la termoterapia, che vanno dall'uso di mezzi improvvisati a metodi strumentali. Il meccanismo d'azione del calore consiste nel modificare il flusso sensoriale grazie all'afferenza proveniente dai recettori termici cutanei, inibendo l'afferenza nocicettiva a livello del corno posteriore e, inoltre, migliorando la microcircolazione. Questo metodo è indubbiamente efficace nel ridurre il dolore, ma non elimina il fattore causale (la zona trigger miogenica). Pertanto, la recidiva del dolore si verifica piuttosto rapidamente.

Un altro tipo di effetto termico (raffreddamento) viene utilizzato anche per ridurre il dolore. Alcuni autori lo considerano addirittura più efficace del riscaldamento. Il meccanismo d'azione della procedura è lo stesso del riscaldamento, anche se la durata dell'effetto è insignificante. Più efficace è un metodo combinato di allungamento e raffreddamento del muscolo. Qui emerge un nuovo aspetto importante: lo stretching. È considerato il principale fattore terapeutico, mentre il raffreddamento è un fattore ausiliario. Inoltre, si ritiene necessario che il paziente esegua esercizi dopo la procedura, includendo il muscolo interessato nel massimo volume possibile sullo sfondo del riscaldamento. Pertanto, il principale momento sanogenetico del metodo, chiamato "irrigazione con liquido refrigerante", è lo stretching muscolare e la chinesiterapia.

La compressione muscolare ischemica (o pressione) viene spesso utilizzata per trattare la zona trigger miogenica dei muscoli superficiali. L'essenza della procedura consiste nel comprimere la zona trigger miogenica per circa un minuto fino al raggiungimento della soglia di tolleranza al dolore. Il meccanismo dell'effetto terapeutico della procedura consiste nel creare un flusso nocicettivo "contrappeso" o analgesia da iperstimolazione. Da una prospettiva moderna, si può aggiungere che con metodi di esposizione così intensivi, anche il sistema algico patologico viene destabilizzato, il che ne facilita l'eliminazione con altri metodi. La storia di questo metodo risale all'antico shiatsu orientale e all'agopressione, dove la tecnica della digitopressione su punti specifici viene utilizzata per armonizzare la circolazione dell'energia Qi. L'efficacia della procedura è piuttosto elevata, ma anche le ricadute dolorose sono piuttosto frequenti. Recentemente, è stato segnalato che i processi metabolici potrebbero essere alla base dell'effetto meccanico sulla cellula. Si propone che l'eccitazione di un ipotetico meccanorecettore della membrana cellulare possa innescare una cascata di processi attraverso l'attivazione delle proteine G, portando a cambiamenti nell'espressione genica.

Il massaggio classico è probabilmente il metodo più costoso per il trattamento della zona trigger miogenica in termini di "ore-uomo" per paziente. Inoltre, il massaggio presenta un significativo svantaggio: i massaggiatori non aspettano il rilassamento dei tessuti (a differenza degli specialisti in medicina manuale), il che può causare spasmi muscolari riflessi e aumento del dolore. L'esacerbazione del dolore dopo le sedute di massaggio non è rara nella pratica clinica. Una versione migliorata del massaggio classico è il massaggio longitudinale, il massaggio secondo JHCyriax. Al termine del ciclo di trattamento, il dolore spesso si ripresenta e il trattamento stesso a volte richiede un numero elevato di sedute. Attualmente, la tecnica di stretching passivo dei tessuti molli si è diffusa con il nome di "rilascio miofasciale". Sono comparsi numerosi specialisti che si attribuiscono la paternità della tecnica. Va ricordato che questa tecnica è probabilmente antica quanto l'esperienza terapeutica e che le tecniche moderne sono descritte dagli autori sopra menzionati.

Tra i metodi manuali di terapia per MB e MTZ, il più fisiologico è il metodo di rilassamento muscolare postisometrico proposto da KXewit (1981), la cui essenza risiede nel lento allungamento del muscolo in combinazione con un lavoro isometrico minimo. Il metodo è altamente efficace se eseguito correttamente, il che richiede un tempo significativo. L'efficacia del metodo è dovuta sia all'attivazione del controllo del cancello del dolore dovuto all'aumentata afferentazione propriocettiva (lungo le fibre Aa e Ab), sia all'aumento dell'attività metabolica della fibra muscolare durante lo stretching passivo e il lavoro isometrico. Quando si esegue il rilassamento postisometrico, è possibile utilizzare il meccanismo di rilassamento muscolare spinale reciproco mediante contrazione alternata di agonisti e antagonisti proposto da Knott M. (1964) e Rubin D. (1981). Questo metodo, chiamato metodo di facilitazione propriocettiva, può causare un forte dolore nei muscoli antagonisti a causa della loro tensione in stato di accorciamento.

La fisioterapia per il dolore miogenico comprende l'uso di ultrasuoni, correnti modulate sinusoidalmente, campi magnetici alternati e radiazioni laser. È stato riportato che la stimolazione magnetica diretta e ripetuta del muscolo è altamente efficace nel trattamento del dolore miogenico.

La mobilitazione delle proprie riserve di difesa antinocicettiva, l'attivazione delle proiezioni corticali discendenti, l'ottimizzazione dello stereotipo motorio vengono intensamente sviluppate dagli specialisti del biofeedback con buoni risultati terapeutici.

Tra i più recenti successi in medicina, è necessario menzionare la creazione di una forma speciale di tossina botulinica di tipo A e il suo utilizzo per il trattamento del dolore miogenico. La tossina botulinica, bloccando irreversibilmente l'esocitosi nella terminazione presinaptica della sinapsi neuromuscolare, provoca la denervazione chimica del topo, che si traduce nell'eliminazione della zona trigger miogenica e nella cessazione del dolore miogenico. Il metodo di trattamento è semplice da eseguire e non richiede molto tempo. Solo per il trattamento della zona trigger miogenica dei muscoli profondi, come scaleno, ileopsoas e piriforme, è necessario un controllo radiografico durante la procedura. L'effetto del farmaco dura circa 3-4 mesi (minimo). Il dolore ricompare dopo la reinnervazione delle fibre muscolari che hanno formato la zona trigger miogenica. Gli svantaggi del metodo sono l'elevato costo della tossina botulinica e la possibilità di sviluppare anticorpi contro di essa. Tuttavia, se confrontiamo il costo della procedura di iniezione di tossina botulinica con il costo del trattamento con altri metodi per 3-4 mesi (il periodo di efficacia della tossina botulinica), aggiungendo a questo il costo del tempo impiegato per viaggi e procedure, il costo del trattamento con tossina botulinica sarà probabilmente inferiore a quello dei metodi tradizionali. Attualmente, i metodi di trattamento con tossina botulinica sono stati sviluppati e vengono utilizzati con successo per i seguenti tipi di dolore miogenico e combinato: sindrome dello stretto toracico, sindrome algica degli adduttori della spalla (periartrite scapolo-omerale), cefalea tensiva, emicrania, cefalea cervicogenica, disfunzione dolorosa dell'articolazione temporo-mandibolare, dolore miogenico agli arti (incluso il dolore causato dalla zona trigger miogenica del piriforme e dell'ileopsoas), dolore nelle neuropatie tunnel miogeniche. Le distonie muscolari focali, spesso accompagnate da un dolore lancinante e intrattabile (torcicollo spasmodico, emispasmo facciale, paraspasmo, blefarospasmo), spasticità post-ictus con dolore, vengono trattate efficacemente con la tossina botulinica, che è l'unico farmaco efficace in queste situazioni.